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Jornal de Pediatria
Copyright by Sociedade Brasileira de Pediatria
Editoriais

Candida colonization in the nursery


Colonizao por Candida no berrio
Paolo Manzoni1, Michael Mostert2, E. Jacqz-Aigrain3, Mauro Stronati4, Daniele Farina1

N esta edio, Pinhat et al.1 relatam sobre um estudo de por semana) para cada paciente apresentam maiores taxas
coorte no qual recm-nascidos prematuros de muito baixo de incidncia de colonizao do que as unidades que no
peso foram submetidos a vigilncia microbiolgica estrutura- seguem essa poltica. Sabe-se ainda que nos recm-nascidos
da, e descrevem o perfil e as caractersticas da colonizao prematuros a colonizao origina-se tanto de fonte adquirida
fngica nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) (transmisso horizontal) quanto endgena, e tambm a
e os fatores de risco associados a esses prematuros. partir de mes colonizadas (transmisso vertical). Essas duas
modalidades distintas de transmisso podem sobrepor-se
A colonizao fngica (principalmente por Candida) ocorre
ao longo do tempo, dificultando a determinao da origem
com frequncia em recm-nascidos prematuros e acarreta
e da frequncia de colonizao em
srios problemas tanto para sua conduta
ambientes de cuidados neonatais.
quanto para seu diagnstico2.
Alm disso, a definio de colo-
Semelhante a todos os outros tipos
Veja artigo relacionado nizao ainda no est totalmente
de pacientes admitidos em uma unidade
na pgina 211 estabelecida: a mais utilizada coloni-
de terapia intensiva (UTI), os recm-
zao definida como o isolamento de
nascidos prematuros apresentam um
Candida spp. a partir de, no mnimo,
risco maior do que o habitual de
uma cultura de vigilncia durante o
serem colonizados durante o perodo
perodo de internao na UTIN, mas
de internao na UTI, tornando-se
fica evidente que esta definio um tanto controversa e
um motivo de preocupao devido alta probabilidade
est longe de ser definitiva.
de progresso para disseminao sistmica j relatada
nesses pacientes3-5. Entre todos os organismos fngicos, os prematuros so
colonizados em sua maioria (se no somente) pelas vrias
A frequncia estimada de colonizao por Candida em
Candida spp. Os mecanismos de colonizao envolvem
pacientes recm-nascidos durante o perodo de internao
principalmente a adeso do fungo ao hospedeiro. As dife-
na UTIN varia de 10 a 60% de todos os recm-nascidos de
rentes etapas de adeso incluem a formao de abscessos
muito baixo peso1. Embora o risco de infeco fngica diminua
superficiais, a invaso dos tecidos profundos com formao
com a utilizao de leite materno fresco6, este ltimo no
de microabscessos nos rgos e a disseminao sistmica.
protege o recm-nascido do risco de colonizao fngica do
Todas essas etapas dependem do nmero de organismos
trato intestinal7.
fngicos, da sua virulncia e das caractersticas da resposta
Observa-se uma grande variabilidade nos relatos das do hospedeiro. A adeso realmente o fator-chave para a
frequncias de colonizao fngica em UTINs devido a colonizao. Diversos fatores regulam esse processo, incluindo
vrios fatores. Inconsistncias nas polticas de cultura de a glicose (que aumenta a expresso de receptores fngicos
vigilncia dificultam a comparao das taxas de incidncia CR3), esteroides (que aumentam a expresso de gentipos
de diferentes unidades e instituies: como resultado, as fngicos) e gentica (uma vez que existem diferentes nveis
UTINs que realizam culturas semanalmente (ou duas vezes de expresso do gene adesina INT-1).

1. MD. Neonatology and Neonatal Intensive Care Unit (NICU), SantAnna Hospital, Torino, Itlia.
2. MD. Department of Paediatrics, University of Torino, Itlia.
3. MD, PhD. Department of Paediatric Pharmacology and Pharmacogenetics, Clinical Investigation Center Inserm, Hospital Robert Debr, Paris, Frana.
4. MD. Neonatology and NICU, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itlia.
No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste editorial.
Como citar este editorial: Manzoni P, Mostert M, Jacqz-Aigrain E, Stronati M, Farina D. Candida colonization in the nursery. J Pediatr (Rio J). 2012;88(3):18790.
http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2201

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Alm disso, a umidade do ambiente, assim como o tipo O monitoramento da colonizao por Candida em pacien-
de espcie fngica (C. albicans adere mais do que C. tro- tes admitidos na UTIN crucial, uma vez que a colonizao
picalis ou C. glabrata) e sua capacidade distinta de formar um forte e confivel marcador de uma possvel infeco
biofilmes em cateteres venosos so variveis cruciais a serem invasiva, da a importncia da deteco precoce para que se
consideradas nesse processo8. possa responder questo de identificao de quais pacientes
colonizados acabaro por evoluir para infeco.
Em prematuros admitidos na UTIN, os stios de coloniza-
o mais comumente acometidos so o trato gastrointestinal Em todas as UTIs, a colonizao por Candida spp. provou
(no estudo de Pinhat et al.1, 89% dos casos ocorreram na ser um fator de risco independente para a infeco invasiva
mucosa retal), trato urinrio, pele, cateter venoso central por Candida e candidemia14. A literatura mostra que entre
(CVC), cnula endotraqueal e qualquer outro dispositivo todos os pacientes admitidos na UTI, aqueles que foram co-
mecnico. lonizados apresentam maior probabilidade de acometimento
por doena fngica invasiva aps a progresso de colonizao
A superlotao da UTIN, uma baixa proporo enfermei-
para disseminao sistmica. Alm disso, pacientes na UTI
ro/paciente e prticas precrias de higiene encontram-se
colonizados por diferentes organismos apresentam proba-
associadas ao incio da colonizao fngica. Outros fatores
bilidades diferentes de desenvolvimento de doena invasiva
de risco independentes para o desenvolvimento de coloni-
dependendo do nmero de fatores inerentes ao tipo de
zao incluem o parto vaginal, como apontado por Pinhat
paciente, ao micro-organismo envolvido e s caractersticas
et al.1, ruptura da pele, distrbios da microbiota intestinal,
da colonizao (p. ex.: stios e intensidade)15.
uso de dispositivos mecnicos mantidos em posio por
tempo excessivo e uso de certos medicamentos (p. ex.: Os fatores de risco associados ao paciente na progresso
antibiticos e esteroides) que intensificam o crescimento de de colonizao para infeco (Tabela 1) incluem a gravi-
Candida spp. Em especial, a durao do tratamento com dade das condies clnicas de base (expressas atravs
antibiticos de amplo espectro um potente fator capaz dos diversos escores de APACHE, CRIB, APGAR), cirurgia
de, independentemente, promover o crescimento de fungos, concomitante (principalmente no trato gastrointestinal),
conforme mensurado atravs do ndice de colonizao em profilaxia antifngica concomitante, presena de ruptura
pacientes no neutropnicos que permaneceram por mais da pele ou mucosa, ruptura da barreira intestinal, uso de
de 7 dias na UTI9. medicao concomitante, presena de dispositivos mecnicos
ou a necessidade de procedimentos invasivos.
O recm-nascido prematuro um modelo interessante
Os fatores de risco associados aos organismos na pro-
para a avaliao do momento de incio da colonizao fngica
gresso de colonizao para infeco (Tabela 2) incluem o
em uma UTI. A maioria dos pacientes admitidos na UTI
stio anatmico (tipo de stio), a intensidade da colonizao
est exposta a organismos fngicos, alguns pacientes so
(o nmero de stios envolvidos e o nmero de colnias), o
realmente colonizados e somente uma minoria desenvolve
momento desse processo e as espcies envolvidas.
disseminao sistmica originria da colonizao perifrica.
Relatos de pacientes admitidos em UTIs no neonatais (p. Calcula-se que 5-30% de todos os recm-nascidos pre-
ex.: UTI cirrgica) revelam que o risco de colonizao maturos colonizados desenvolvero infeco invasiva por
maior na presena de cateter intravenoso central ou perif- Candida durante o perodo de internao na UTIN16. Um
rico, cateter vesical, ventilao mecnica e na ausncia de estudo retrospectivo envolvendo mais de 200 recm-nascidos
nutrio enteral10. Isso vale tambm para recm-nascidos prematuros de muito baixo peso e colonizados demonstrou
prematuros admitidos em UTINs. que os nicos fatores de risco significativos na progresso
para infeco invasiva por Candida foram a colonizao do
O momento das etapas de colonizao foi elucidado
CVC (p < 0,001) e a colonizao de mltiplos stios (pelo
atravs de diversos estudos que apontaram um pico de
menos trs stios) (p = 0,001). Um menor peso ao nascer
colonizao entre o 14 e 28 dia de vida em recm-
correlacionou-se inversamente progresso, porm apenas
nascidos de muito baixo peso admitidos na UTIN11, e que
com significncia limtrofe (p =0,06). interessante notar
o risco global para colonizao se modifica ao longo do
que a profilaxia com fluconazol foi o nico fator de proteo
tempo de internao na UTIN. Tem sido demonstrado que
significativo (p = 0,03)16.
o perodo durante o qual os pacientes permanecem com o
CVC em posio, esto em tratamento com antibiticos de O stio anatmico da colonizao um potencial preditor
amplo espectro e recebem nutrio parenteral total (NPT) de invasividade. Na literatura, o isolamento da Candida
aumenta o risco de colonizao12. No estudo de Pinhat spp. a partir do trato urinrio17 e de amostras endotra-
et al.1, a mdia de internao foi de 30,5 dias (20,27), queais18 tem sido associado a uma maior probabilidade de
sendo o incio da colonizao, em mdia, aos 11,13 dias progresso para infeco invasiva por Candida.
(8,82). Esses dados esto de acordo com outros relatos Da mesma forma, a intensidade da colonizao, geralmen-
que descrevem que a colonizao por Candida inver- te expressa pelo nmero de stios no contguos envolvidos
samente proporcional idade gestacional, ocorrendo na concomitantemente, um preditor de invasividade19. Em
pele (primeira semana na UTIN) e no trato gastrointestinal recm-nascidos prematuros, a colonizao concomitante de
(segunda semana na UTIN) antes do trato respiratrio mais de trs stios se traduz em uma probabilidade 6,1
(terceira semana na UTIN). Nessa viso, mais provvel vezes maior de progresso15, e a colonizao concomitante
que a C. albicans colonize mltiplos stios do que a C. de mais de quatro stios aumenta em at 12,1 vezes as
parapsilosis13. chances de progresso para disseminao sistmica20.
Colonizao por Candida no berrio - Manzoni P et al. Jornal de Pediatria - Vol. 88, N 3, 2012 189

Tabela 1 - Fatores de risco associados ao paciente na progresso para infeco invasiva por Candida em pacientes colonizados na UTI

Medicamentos Medicamentos
que facilitam que suprimem
Distrbios o crescimento a funo
imunitrios fngico imunolgica Doenas Condies

- Neutropenia - Cefalosporinas - Bloqueadores H2 - Perfurao intestinal focal - Gravidade


- Imunossupresso - Carbapenmicos (e provavelmente - Doenas gastrointestinais - CVC em posio
inibidores de bomba complicadas - Intubao
de prtons) - Bacteriemia prvia
- Esteroides - Hiperglicemia ou diabetes

CVC = cateter venoso central; UTI = unidade de terapia intensiva.

Tabela 2 - Fatores de risco associados aos organismos para infeco invasiva por Candida em pacientes colonizados na UTI

Capacidade de uma
Propriedades Propriedades de virulncia nica subespcie de Padres
de aderncia (capacidade de disseminao) colonizar mltiplos stios de colonizao

- Variabilidade gentica - C. albicans +++ - C. albicans +++ - Candidase cutnea


- C. glabrata ++ - C. parapsilosis + - Colonizao de mltiplos stios
- C. parapsilosis + - Colonizao de CVC
- C. krusei +++ - Intensidade do inculo

CVC = cateter venoso central; UTI = unidade de terapia intensiva.

A suspeita ou quadro documentado de colonizao por devem ser empregadas exclusivamente como uma ferra-
Candida coloca importantes questes de conduta s UTINs, menta de auxlio na descrio e monitoramento da ecologia
e uma ao conjunta com os laboratrios de microbiologia fngica na UTIN, particularmente quando o uso de fluconazol
altamente recomendada devido importncia da cultura adotado como rotina, o que pode, em tese, potencializar
e da identificao das espcies. o surgimento de espcies resistentes de Candida spp. A de-
A profilaxia antifngica com fluconazol provou ser efi- teco de um fungo isolado a partir de um stio que no seja
caz na preveno da colonizao12,21, mas apresentou um sangue, CVC, lquido cefalorraquidiano, lquido peritoneal ou
efeito incerto sobre as taxas de progresso para invaso21. urina (coletados por meio de procedimentos estreis) deve
Uma recente pesquisa conduzida na Europa pelo Consrcio acionar a implementao de uma terapia sistmica com
TINN22 apontou que, no momento atual, mais da metade das antifngicos, uma vez que o tratamento da colonizao em
UTINs europeias adotam estratgias que utilizam fluconazol si no apropriado.
profiltico, e que as indicaes para o uso do fluconazol em
Em casos selecionados, em conformidade com polticas
recm-nascidos e lactentes esto relacionadas preveno
semelhantes adotadas em outros ambientes de cuidados
e ao tratamento de infeces por Candida.
intensivos, pode-se considerar o tratamento preemptivo
A profilaxia com lactoferrina bovina surgiu como uma al- com antifngicos sistmicos tendo como base os dados do
ternativa promissora na preveno de infeces fngicas nas "status da colonizao". Esta pode ser uma soluo vivel a
UTINs, embora no tenha reduzido as taxas de colonizao ser utilizada em recm-nascidos que no esto protegidos por
intestinal por Candida spp23. fluconazol profiltico e apresentam uma colonizao intensa
Culturas de vigilncia nas UTINs so muito teis se e de rpida progresso em stios com uma probabilidade
soubermos administr-las adequadamente. Essas polticas tipicamente elevada de disseminao sistmica.
190 Jornal de Pediatria - Vol. 88, N 3, 2012 Colonizao por Candida no berrio - Manzoni P et al.

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12. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Donowitz
Neonatology and NICU, S. Anna Hospital
Azienda Ospedaliera Regina Margherita, S. Anna, C.so Spezia 60
LG. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and
10126 - Torino - Itlia
infection in preterm infants. N Engl J Med. 2001;345:1660-6.
Tel.: +39 (011) 313.4304, +39 (011) 313.4305,
13. Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, Boyle R, Robinson M, Grossman +39 (011) 313.4308
LB. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less Fax: +39 (011) 313.4888
than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:733-7. E-mail: paolomanzoni@hotmail.com