CANCERUL BRONHOPULMONAR

NUME / PRENUME
 INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE
ACORDATE PACIENTILOR CU CANCER BRONHOPULMONAR

I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI RESPIRATOR

I.2.SEMNE SI SIMPTOME IN TUMORILE MALIGNE GENERALITATI
I.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

I.4. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME SI PROBLEME ALE PACIENTILOR CU

CANCER BRONHOPULMONAR

I.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EFECTUAREA ACTELOR DE INVESTIGATIE

I.6. FORME ANATOMO CLINICE

I.7.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN APLICAREA INTERVENTIILOR

AUTONOME SI DELEGATE

I.8.EDUCATIE PENTRU SANATATE

I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA PLAMANILOR
Plamanii, in numar de doi,sunt organe esentiale pentru respiratie, plasati fiecare pe cate o
patre a toracelui si separati prin inima si alte organe ale mediastinului.Textura plamanilor este,usoara,
poroasa,spongioasa; plamanul pluteste in apa ;cand este manipulat la degete se simt crepitatii,datorita
prezentei aerului in alveole.Deasemeni,este foarte elastic; de aici apare starea de retractie a acestor
organe atunci cand sunt indepartate din cavitatea toracica inchisa. Suprafata sa este
neteda,stralucitoare impartita in numeroase zone poliedrice,care indica lobulii organului:fiecare
dintre aceste arii sunt strabatute de numeroase striuri fine.
La nastere plamanii au o culoare alb-roz;la adult culoarea lor este mai inchisa,cu numeroase
pete gri;pe masura ce persoana inainteaza in varsta,aceste pete devin negre.
1
Coloratia inchisa se datoreaza unor granule de carbon care se depoziteaza in tesutul alveolar, la
suprafata organului. Aceasta cantitate creste odata cu inaintarea in varsta si este mai abundenta la
barbati decat la femei. Ca regula,marginea posterioara a plamanilor este mai ichisa la culoare decat
marginea anterioara. De obicei, plamanul drept cantareste aproximativ 625 g, iar cel stang 567 g; dar
exista mari variatii de greutate, care se datoreaza cantitatii de sange sau lichid seros pe care il contin.
Plamanii barbatilor sunt mai grei decat cei ai femeilor, iar proportia comparativ cu greutatea
corporala fiind de 1/37 la inceput si ajungand,in cele din urma,la 1/43.
Fiecare plaman are o forma conica,iar la examinare prezinta un apex,o baza,trei margini si doua
suprafete. Apexul are o forma rotunjita si se intinde pena la baza gatului,ajungand pana la 2,5 si 4 cm
deasupra nivelului capatului sternului si a primei coaste.Artera subclavie formeaza un sat la trcerea sa
in fata pleurei,sant care se intinde deasupra si lateral de apex.
Baza plamanului este larga,concava si se afla deasupra suprafetei concave a diafragmului,care
separa plamanul drept de lobul drept al ficatului si plamanul stang de lobul stang al ficatului,stomac
si splina.Intrucat diafragmul se intinde mai sus pe partea dreapta decat pe partea stanga,concavitatae
de la baza plamanului drept este mai profunda decat cea de pe partea stanga.Lateral si in spate,baza
plamnaului este limitata de o margine subtire si ascutita care se proiecteaza pe o oarecare distanta in
sinusul frenico-costal al peurei,intre coastele inferioare si insertiile costale ale diafragmului.
Suprafata costala este neteda,convexa si corespunde formei cavitatii toracice,fiind mai adanca in
fata dect in spate.Se afla in contact cu pleura costala si prezinta santuri abia detectabile
corespunzatoare coastelor.Suprafata mediastinala se afla in contact cu pleura mediastinala.Prezinta o
cavitate adanca impesiunea cardiaca determinata de inima si pericard;deasupra si in spatele acestei
cavitati exista o depresiune tiunghiulara numita hil,unde structurile care formeaza radacina
plamanilor intra si ies din aceasta.
La plamanul drept imediat deasupra hilului exista o sructura sub forma de arc care contine vena
azigos;in timp ce se indreapta catre sus si apoi se arcuieste lateral la mica distanta de apex,se
formeaza un sant mai larg pentru vena cava superioara si vena dreapta brahiocefalica.In
spate,aproape de apex,exista o sructura care contine artera brahiocefalica.In spatele hilului si a
insertiei ligamentului pulmonar exista un sant pentru esofag;acest sant devine mai putin evident in
portiunea inferioara,datorita inclinatiei partii inferioare a esofagului spre stanga liniei mediane.In
afara si in dreapta partii inferiorre a santului esofagian,se afla o cavitae adanca,pentru portiunea
extrapericardica a partii toracice a venei cave inferioare.
2
La plamanul drept, imediat deasupra hilului,exista o zona curba produsa de arcul aortic,care se
intinde in sus spre apex,unde se gaseste un sant pentru artera subclavie.In spatele hilului si a
ligamentului pulmonar exista un sant vertical produs de aorta descendenta,si in fata acestuia,aproape
de baza plamanilor,partea inferioara a esofagului determina o impresie de umbra.Marginea inferioara
este si ascutita acolo unde separa baza de suprafata costala si se extinde in sinusul frenico-costal;in
zona mediana unde se separa baza de suprafata mediastenala marginea este mai groasa si
rotunjita.Marginea posterioara este larga si rotuljita si se afla in profunzimea concavitatii pe ambele
parti ale coloanei vertebrale. Plamanul stang este impartit in doi lobi,unul superior si altul inferior, de
o fisura interlobulara, care se intinde de la suprafata costala la cea mediastina a plamanului,atat
deasupra cat si sub hil. Plamanul drept este impartit in trei lobi, superior,mijlociu si inferior de catre
doua fisuri interlobulare. Una dintre acestea separa lobul inferior de cel mijlociu si superior, si
corespunde aproape in totalitate fisurii plamanului stang. Directia sa este,totusi mai verticala si
intalneste marginea inferioara la apoximativ 7,5 cm in spatele extremitatii anterioare. Cealalta fisura
separa lobul superior de cel mijlociu.si isi are originea in fisura anterioara, langa marginea
posterioara a plamanului si avand un traseu orizonal anterior, intretaie imaginea anterioara,la acelasi
nivel cu capatul sternal al carilajului costal patru; la nivelul suprafetei mediastinale poate fi urmata
posterior, pana la hil. Lobul mijlociu,cel mai mic lob al plamanului drept, are forma de pana si
include partea inferioara a imaginii anterioare si partea anterioara a bazei plamanului. Putin deasupra
centrului suprafetei mediastinale a fiecarui plaman si mai aproape de marginea posterioara decat de
cea anterioara, se gaseste radacina, prin care plamanul este conectat cu inima si traheea. Radacina
este formata din bronhia principala, artera pulmonara, venele pulmonare, arterele si venele
bronsice,plexurile nervoase pulmonare, vasele limfatice si testul conjunctiv, toate acestea fiind
incluse intr-o reflectie a pleurei.Radacina plamanului drept se afla in spatele venei cave superioare si
o parte a atriului drept si sub azigos.
Radacina plamanului stang trece pe sub arcul aortic si in fata aortei descendente ;nervul
frenic,artera si vena pericardo-frenica,si plexul pulmonar anterior se afla in portiunea anterioara,iar
nervul vag si pulmonar posterior in spate;inferior feta de acesta se gaseste ligamentul
pulmonar.Structurile preincipale care formeaza radacina pulmonara a fiecarui plaman sunt aranjate
intr-o maniera similara anteroposterior pe ambele parti:portiunile superioareale celor doua vene
pulmonare in fata;artera pulmonara la mijloc,iar bronhiile inpreuna cu vasele bronsice in spate.

3
De sus in jos,pe ambele parti,aranjarea lor difera astfel:-pe partea dreapta pozitionarea lor
este:bronhia superioara,artera pulmonata,bronhia inferioara,vena pulmonara.-pe partea stanga
pozitionarea lor este:artera pulmonara,bronhia,venele pulmonare.Venele pulmonare situate mai
inferior se afla sub bronhii,in portiunea cea mai inferioara a hilului.

STRUCTURA PLAMANILOR

Acestia sunt formati dintr-o membrana externa seroasa,un tesut areolar subseros si substanta
pulmonara sau parenchim.Membrana seroasa este pleura pulmonara;este subtire,transparenta
si imbraca organul pana la radacina.Tesutul areolar contine o portiune importanta de fibre
elastice; se gaseste pe intreaga suprafata a plamanului,patrunzand si intre lobi.Parenchimul
este compus din lobuli secundari,care,desi sunt in legatura stransa intre ei prin tesut areolar
interlobular,acestia sunt distincti unul de altul.
Lobulii secundari variaza in marime,cei de la suprafata sunt mai mari,au forma piramidala,cu
baza intoarsa spre suprafata;cei din interior sunt mai mici si au forme variate.Fiecare lobul
secundar este format din mai multi lobuli primari,care reprezinta unitatile anatomice ale
plamanilor.Lobulii primari sunt formati din canalul alveolar,spatiile aeriene conectate cu
acestea si vasele de sange,limfaticele si nervii care le deservesc.Artera pulmonara transporta
sangele fata oxigen pana la plamani;se divide in mai multe ramuri care insotesc fiecare
ramificatie bronsica si care se termina intr-o retea densa de capilare in peretele alveolar.In
plaman ramurile artereipulmonare se gasesc,de obicei,deasupra si in fata bronhiei,iar vena
dedesubt.
Capilarele pulmonare formeaza plexuri care se afla in imediata apropiere a epiteliului,in
peretele septal al alveolelor.In septul dintre alveole reteaua capilara formeaza un singur
stratCapilarele formeaza o retea foarte fina,peretele lor fiind foate subtire.
Arterele lobulilor din zona sunt independente una de alta,dar venele formeaza anastomoze
.Venele pulmonare isi au originea in capilarele pulmonare,se unesc apoi in ramuri mai mari
care strabat parenchimul pulmonar,independent de arterele pulmonare si bronhii.Dupa ce
comunica liber cu alte ramuri formeaza vase largi,care vor avea legaturi cu arterele si
bronhiile si pe care le insotesc pana la hilul organului.In final se varsa in atriul drept al
inimii,sangele oxigenat fiind apoi distribuit in tot organismul prin aorta.

4
 Arterele bronsice transporta sange pentru nutritia plamanului;ele deriva din aorta toracica sao
din arterele intercostale si,insotind bronhiile,sunt distribuite glandelor bronsice si peretiilor
bronhiilor mari si a vaselor pulmonare.Cele care servesc bronhiile formeaza un plex capilar in
stratul muscular ,din care ramurile pornesc pentru a forma un plex secundar in stratul mucos a
acestei plexuri si comunica cu mici trunchiuri venoase care se varsa in venele pulmonare.
Plamanii sunt deserviti de plexurile pulmonare anterior si posterior,formate din ramuri ale
simpaticului si vagului. Fibrele nervoase din aceste plexuti insotesc bronhiile,furnizand fibre
eferente muschiului bronsic si fibre aferente membranei mucoasei bronsice si probabil
alveolelor pulmonare. De-a lungul acestor nervi se gasesc microganglioni.

I.2.SEMNE SI SIMPTOME IN TUMORILE MALIGNE GENERALITATI

Considerat ca fiind boala secolului,cancerul a castigat ata de mult teren in fata altor boli probabil
tocmai datorita simptomatologiei sale nespecifice si deloc spectaculoase,o simptomatologie usor
de ignorat sau chiar insensibila. Faptul ca boala canceroasa prezinta simptome nespecifice, usor
de asociat de catre pacient cu alte afectiuni sau pur si simplu greu de sesizat face ca aceasta boala
sa fie adesea diagnosticata tardiv, pacientul prezentandu-se destul de tarziu la medic.
Cancerul nu doare (exceptand unele cancere cum ar fi cancerul de oase) in stadiul incipient
decat tardiv,cand apare pe organele din jur si pe nervi sau metastazeaza in acestea sau la distanta.
Cand pacientul simpte durere,se prezinta la medic,insa este un pic cam tarziu.
De cele mai multe ori,bola neoplazica se manifesta la inceput prin semne si simptome
nespecifice,pentru ca in evolutie sa apara manifestari clinice specifice localizarii si tipului de
cancer.
Din aceasta cauza,semne generale de tipul astenie ,febra,scadere in greutate,sangerare oculta,
manifestari hemoragice-urinare (hematurie), digestive (hematemeza,melena), respiratorii
(hemoptizie), vaginale (menometroragii) pot fi un semn se alarma pentru un cancer reno-urinar
(de rinichi,vezica urinara), gastrointestinal (de esofag,stomac,colon,rect), bronho-pulmonar sau
genital (vaginal,uterin) marirea ganglionilor (adenopatie) ,durere, febra de origine
necunoscuta,tulburari de tranzit intestinal (constipatie,diaree sau alternanta lor), modificarea
caracterelor tusei la un fumator cronic,dispnee-cancer pulmonar, durere la masticatie si
deglutitie,disfonie (raguseala) persistent,modificari aparute la nivelul cavitataii bucale-cancer de
gat, cefalee persistenta,varsaturi in jet,tulburari de vedere,deficit motor- in tumori cerebrale,

5
 balonare, disconfort abdominal, sangerari in postmenopauza, tulburari de mictiune-cancer ovarian
(sau tulburari digestive,urinare), modificari de forma, consistenta, dimensiuni, culoare ale
scanului, scurgeri mamelonare anormale,adenopatie axiala-cancer de san (sau noduli benigni),
modificari maligne ale alunitelor-cancer de piele.
Aceste semne si simptome sunt manifestari de alarma care trebuie sa indemne pacientul sa
consulte un medic,insa diagnosticul de cancer necesita investigatii paraclinice si examen
anatomopatologic.

I.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

Cancerul bronhopulmonar (CBP) a devenit la sfritul secolului XX una din principalele

cauze mondiale de deces, cauz care ins, poate fi prevenit. CBP este o tumor de extrem
gravitate, n care semnele clinice apar tardiv, cu evoluie asimptomatic n majoritatea
cazurilor (7/8 din cazuri). Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc la diagnostic Intr-o etap
terapeutic util, media de supravieuire este de 6-18 luni i doar aproximativ 20% din
pacieni triesc mai mult de 1 an. In momentul diagnosticului, 55% dintre pacieni se prezint
cu metastaze, circa 30% cu boal avansat loco-regional i doar 15% in stadii localizate. In
ceea ce privete supravieuirea la 5 ani, pentru pacienii cu stadii localizate ale bolii aceasta
este de numai 48%, cobornd dramatic la 18% pentru cei cu boal avansat loco-regional i
fiind practic nul pentru cei cu boal metastatic.
Rata de supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observndu-se o cretere fa
de cea din anii 60 (8%), cretere datorat progreselor in prevenie i tratament. Dar rata de
supravieuire la 5 ani, la pacienii in stadiul I, este de aproximativ 70%, respectiv 90% in
stadiul IA. Pacienii cu rat crescut de supravieuire sunt cei diagnosticai in stadii precoce,
rezecabile, fapt ce indic necesitatea diagnosticului in astfel de stadii, preclinice i detecia, ca
i tratarea, leziunilor preneoplazice. CBP este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un
raport B/F de 2-6/1, raport care tinde s scad. De asemenea, CBP este mai frecvent in mediul
urban fa de mediul rural. Vrsta medie la diagnostic este de 50 de ani la brbai i peste 60
de ani la femei.
Cancerul pulmonar este reproducerea necontrolata a unor celule anormale,in interitoriul
plamanilor,este o forma de cancer destul de agresiva si rapid evolutiva.

6
Celulele anormale,numite celule canceroase,se grupeaza formand ciorchine sau excrescente
numite tumora. Daca celulele canceroase se inmultasc in plaman,excrescenta formata se
numeste tumora pulmonara primara. Daca celulele canceroase se repara si trec in sange sau
in circulatia limfatica,se pot fixa si creste in alte zone ale corpului (de exemplu in oase) si
genereaza o tumora secundara sau metastaza.
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer din lume,cu incidenta maxima la
barbati,si pe locul doi la femei,dupa cancerul mamar,In Romania sunt diagnosticate anual
10.000 de cazuri noi si se estimeaza ca in orice moment o teime din pacientii oncologici
sufera sau dezvolta aceasta forma de boala. Fumatorii si fostii fumatori au un risc crescut de a
se imbolnavii:statisticile arata ca peste 90% dintre persoanele diagnosticate cu cancer
pulmonar au fost sau sunt fumatori curenti.Doar 15-20% dintre fumatori dezvolta cancer
pulmonar.Exista numerosi factori care maresc riscul de aparitie a bolii, ca expunerea la un
fond chimic la locul de munca sau in mediul in care traiesc azbest,arsenic,produse petroliere,
gaze de esapament, fibre sintetice. Se crede si ca o dieta saraca in consum de fructe si legume
poate contribuii la dezvoltarea cancerului.
In timp ce principala cauz a CBP este bine cunoscut (fumatul), alte cauze acioneaz
sinergic cu aceasta in creterea riscului (radonul, expunerile ocupaionale, poluarea, dieta).5
Date noi susin rolul determinanilor genetici in riscul de apariie al CBP. In timp ce
epidemiologia tradiional!" a stabilit carcinogenitatea fumului de igar, epidemiologia
molecular! Tncearc s caracterizeze secvena modificrilor moleculare si celulare care apar
pe msur ce celulele non-maligne se transforme in celule maligne i s defineasc factorii
care determin susceptibilitatea la fumul de igar. Biomarkerii expunerii, doza,
susceptibilitatea i leziunile genetice permit investigaiilor epidemiologice s defineasc cile
specifice carcinogenezei umane.

7
Factorii etiologici in cancerul bronhopulmonar sunt evidenial in schema de mai jos :

FIGURA 1

FACTORI ETIOLOGICI IN CANCERUL BRONHOPULMONAR

8
 ANATOMOPATOLOGIE

Din cauza multitudinii de forme histologice i a necesitatii de a corela un anumit tip

histologic cu un anumit prognostic, Organizaia Mondiala a Sntatii, n 2004, a revizuit
clasificarea histologic a tumorilor pulmonare maligne din 1999. Datorit prognosticului,
evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou grupe majore, cu importana
clinic practic:

- non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fr celule mici), care cuprinde
carcinomul scuamos, adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari;

- small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici).

Tabelul 1. Clasificarea anatomopatologic a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004).

Carcinom cu celule scuamoase Carcinom papilar (epidemoid )

Carcinom cu celule dare
Carcinom cu celule mici
Carcinom bazaloid

Carcinomul cu celule mici

combinate

Adenocarcinom Adenocarcinom, tip mixt

Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhioloalveolar
Nonmucinos
Mucinos
Combinat Adenocarcinom
solid mucipar
Adenocarcinom fetal
Carcinom mucinos

9
Carcinom cu celule Chistadenocarcinomul mucinos Adenocarcinom

mari (macrocelular) cu celul in inel cu pecete Adenocarcinomul cu

celule dare
Carcinom neuroendocrin cu celule mari
Carcinom neuroendocrin cu celule mari combinat
Carcinom bazaloid
Carcinom limfoepiteliom like
Carcinom cu celule dare
Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid
Carcinom adenoscuamos

Carcinom sarcomatoid Carcinom pleomorf

Carcinom cu celule fusiforme
Carcinom cu celule gigante
Carcinosarcomul Blastom
pulmonar
Carcinoid tipic Carcinoid
Carcinoid atipic
Carcinom mucoepidermoid

Tumori de gland Carcinom adenoid chistic

salivar Carcinom epitelial-mioepitelial

Carcinom scuamos in situ
Hiperplazia adenomatoas atipic
Hiperplazia pulmonar difuz idiopatic cu celule
Leziuni preinvazive
neuroendocrine

10
CARCINOM CU CELULE MICI
Carcinomul cu celule
mici combinat
-----------------------------------

Adenocarcinom fetal

Carcino
m
mucinos

Chistadenocarcinomul

------------------------
Adenocarcinom cu
celula in inel

Carcinom neuroendocrin cu
celule mari combinat

Fig. 2 Clasificarea anatomopatologic a tumorilor pulmonare maligne (OMS 2004).

11
In ultimii 20 de ani n SUA, Europa Occidentala i Japonia, cel mai frecvent tip histologic de
CBP este adenocarcinomul (40%), urmat de carcinomul scuamos (25%), carcinomul cu celule
mici (20%) i carcinomul cu celule mari (10-15%), celelalte tipuri reprezentnd aproximativ
5% din adenocarcinoamele diagnosticate la tineri (< 40 ani), 45% apar la sexul feminin i de
asemenea un procent important (27%), la femeile nefumatoare (ceea ce sugereaza intervenia
unor factori de risc diferie de fumatul activ, pentru aceasta categorie). Carcinoamele
epidermoide i cu celule mici sunt semnificativ mai rar ntlnite la femeile din grupele de
vrsta< 46 ani.

In Romnia, pe locul inti se situeaza, deocamdata, carcinomul epidermoid (45%),

urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) i carcinoamele cu celule
mici (20%).

Clasificarea OMS/IASLC furnizeaza criterii mai precise de clasificare a displaziilor in

displazii uoare, moderate i severe. In afara categoriilor de displazie scuamoasa i carcinom
in situatii, la grupul leziunilor preinvazive au fost adaugate inca doua leziuni i anume,
hiperplazia adenomatoasa atipica (AAH) i hiperplazia difuza idiopatica a celulelor
neuroendocrine (DIPNECH).

12
FIG. 3 LEZIUNI PREINVAZIVE: A) DISPLAZIE USOAR; B) DISPLAZIE MODERAT;
C) DISPLAZIE SEVER; D) CARCINOM IN SITU; E) I F) HIPERPLAZIE
ADENOMATOAS ATIPIC; G) I H) HIPERPLAZIE IDIOPATIC DIFUZ A
CELULELOR NEUROENDOCRINE.

Aceste leziuni se caracterizeaz prin:

a. displazia uoar: cretere uoar a grosimii epiteliului, uor pleiomorfism, extinderea

zonei bazale prin aglomerare celular n 1/3 inferioar a epiteliului, orientarea vertical! a
nucleilor i absena mitozelor;

b. displazia moderat: ngroare moderat a epiteliului, anizocitoz i pleiomorfism

moderate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celular n 2/3 inferioare ale
epiteliului, orientarea vertical! a nucleilor i prezena mitozelor n 1/3 inferioar a
epiteliului;

c. displazia sever: cretere marcat a grosimii epiteliului, anizocitoz i pleiomorfism

marcate, extinderea zonei bazale prin aglomerare celular spre 1/3 superioar a
epiteliului, maturaie celular deficitar, nuclei neregulai, orientai vertical n 1/3
inferioar a epiteliului, prezena mitozelor n 2/3 inferioare ale epiteliului;

d. carcinom in situ: creterea marcat a dimensiunilor celulare i pleiomorfismului, lipsa

maturaiei, aglomerare celular care intereseaz Tntreaga grosime a epiteliului, lipsa
orientrii nucleare, nuclei neregulai cu cromatin grosier, inegal, prezena mitozelor
n Tntreaga grosime a epiteliului;

e. hiperplazia adenomatoas atipic (AAH): leziune bronhiolo-alveolar de dimensiuni

mici (<5mm) constnd din pneumocite de tip II cuboidale cu minime atipii, care
prolifereaz de-a lungul pereilor alveolari, cu prezena de spaii Tntre celulele adiacente,
localizat aproape exclusivm periferia pulmonar;

/. hiperplazia idiopatic difuz a celulelor neuroendocrine (DIPNECH): epiteliul

bronhiolo-alveolar este Tnlocuit de celule proliferative neuroendocrine care formeaz
cuiburi la baza epiteliului; hiperplazia neuroendocrin apare eel mai frecvent ca o
hiperplazie reactiv la prezena fibrozei i/sau inflamaiei.

13
I.4. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME SI PROBLEME ALE PACIENTILOR CU
CANCER BRONHOPULMONAR

Manifestable clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n

raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii. Unii pacieni prezint o
leziune asimptomatic care este descoperit accidental la radiografia toracic, Tns cele mai
multe cancere sunt diagnosticate datorit dezvoltrii unui semn sau simptom nou sau
nrutirii simptomatologiei existente.

Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi
clasificate in 4 categorii:

1) manifestri datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice;

2) manifestri datorate metastazelor la distant!;

3) simptome generale nespecifice;

4) sindroame paraneoplazice.

Manifestable clinice ale CBP determinate de creterea tumoral local i diseminarea

intratoracic sunt multiple, unele mai frecvente n anumite tipuri histologice (Tabelul 2).

Tabelul 2. Manifestble clinice ale CBP determinate de creterea tumoral local i

diseminarea intratoracic.18

Manifestri clinice Frecvena (%)

SCLC NSCLC
Tuse 50-76 40
Dispnee 34-40 30-40
Durere toracic 35-36 25-40
Hemoptizie 15-23 15-35
Pneumonie 21-25 13-24
Paralizie de corzi vocale 15 Neobinuit
Sindromul venei cave superioare (SVCS) 12 < 10
Pleurezie 10-15 15
Sindrom Pancoast-Tobias Rar 3
Pericardit Neobinuit Rar

14
 In ceea ce privete manifestarile de extensie extratoracic, se apreciaz c aproximativ
60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare i c 1/3 din acestea au simptome
determinate de metastaze. Se Tntlnesc la 60% din pacienii cu SCLC (la care apar precoce) i
la 30-40% din pacienii cu NSCLC stadiul IV (la care sunt mai tardive). Ele pot fi
asimptomatice sau produc tulburri In raport cu localizarea i mrimea lor. CBP poate
metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos central,
osul, ficatul i glandele suprarenale. Manifestarile nespecifice sunt comune att SCLC, ct i
NSCLC, avnd semnificaie de prognostic nefavorabil (Tabelul 3).

Tabelul 3. Manifestble clinice nespecifice ale CBP.

Frecvena (%)
SCLC NSCLC
Anorexie 30 30

Scdere ponderal 35-52 45-52

Astenie 23-42 35

Febr 11-15 7-16

Anemie 11-15 16-20

Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase i foarte variate. Apar la

aproximativ 10-20% din pacieni. Guichard le definete ca pe o serie de tulburri nespecifice
ce intereseaz diverse organe i sisteme, produse in stadii relativ incipiente ale bolii. Ele sunt
datorate secreiei de hormoni ectopici de ctre esutul tumoral. Evoluia acestor sindroame
este legat de cea a tumorii: pot precede manifestable respiratorii ale cancerului pulmonar,
dispar dup rezecia tumoral i reapar in caz de recidiv sau metastazare. Manifestrile
paraneoplazice apar mai frecvent in SCLC i mai rar n carcinomul epidermoid i
adenocarcinom. Cuprind urmtoarele categorii majore: endocrine, neurologice,
cardiovasculare, musculoscheletale i cutanate ( TABLELUL 4 )

15
 Tabelul 4. Manifestble paraneoplazice ale CBP.

Sindroame Frecventa clinic (%) Comentarii

Endocrine
Sindromul Bartter 5-10 Exclusiv cu SCLC
Factorul atrial natriuretric 10 -
ACTH ectopic 3-7 Cel mai frecvent n SCLC
Hipercalcemia 10 Obinuit Tn carcinomul scuamos
Ginecomastia 6 Mai mult n carcinomul cu celule mari

Ali hormoni - Fr manifestri clinice

Neurologic
Sindromul Eaton-Lambert 6 Exclusiv cu SCLC
Neuropatia senzitiv subacut Rar Exclusiv cu SCLC
Degenerarea cerebral subacut Rar Exclusiv cu SCLC
Encefalopatia limbic Rar Exclusiv cu SCLC
Sindromul paraneoplazic vizual Rar Exclusiv cu SCLC
Mielopatia necrotic subacut Rar Exclusiv cu SCLC
Cutanate $/' musculoscheletale
Osteoartropatia pulmonar < 10 Mai frecvent n adenocarcinom
hipertrofic
Acanthosis nigricans Rar -
Dermatomiozit Rar -
Cardiovasculare $/' hematologice
Endocardita trombotic abacterian Neobinuit Mai frecvent Tn adenocarcinom

Tromboflebite migratorii Neobinuite Mai frecvente n adenocarcinom

Hipercoagulare 10-15 -
Renal

Glomerulonefrite Rare -

Sindrom nefrotic Rar

-
 16

SEMNE SI SIMPTOME

Dispneea(dificultate la respiratie);
Modificarea caracterisicilor tusei la un fumator;
Persistenta tusei;
Durere toracica;
Modificarea sputei(culoare,cantitate);
Prezenta sangelui in sputa;
Infectii respiratorii repetate,greu tratabile;
Oboseala;
Pierderea apetitului;
Scadere ponderala nejustificata;
Febra.
Tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic,si daca isi modifica
principalele catacteristici(daca devine mai violenta,mai chinuitoare,mai frecventa,daca isi
modifica tonalitatea).O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru
pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei.

Hemoptizia (expectoratie sanghinolenta) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate

fi chiar primul simptom care trimite pacientul la medic.Chiar daca sunt doar striuri
sanghinolente pacientul trebuie sa fie alarmat.

Durerile toracice apar la 1/4 din bolnavi.Durerea este adesea cronica,surda si se localizeaza
difuz,fiind datorata afectarii,prin invazie tumorala,a structurilor din jurul plamanilor.

Dispneea poate fi cauzata de tumora in sine,care prin dimensiunile ei ajunge sa relizeze o

compresie pe structurile arborelui respirator,insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de
extinderea si invadarea parenchimului pulmonar,functionalitatea acestuia fiind compromisa.
Infectii repetate pulmonare si de tract superior,cum ar fi pneumonii sau bronsite,pot reprezenta
un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar.
17
I.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EFECTUAREA ACTELOR DE INVESTIGATIE

Diagnosticul paraclinicm cancerul bronhopulmonar (CBP) are urmtoarele objective:

- confirmarea diagnosticului;
- stabilirea tipului histologic;
- realizarea unui bilan de extensie.

Trei metode de diagnostic furnizeaz informaii maxime n evaluarea CBP: examenul

radiologic, tomografia computerizat (CT), bronhoscopia i citologia sputei. Celelalte metode
sunt indicate innd seama de datele clinice i de cele ale explorrilor necesare stadializrii
CBP i a stabilirii indicaiei chirurgicale.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic este metoda cea mai larg folosit pentru diagnosticul CBP.
Radiografia pulmonar simpl este adesea completat de tomografia convenionala,
tomografia computerizat (CT), rezonana magnetica nucleara (RMN) i foarte rar de
bronhografie, astzi.

In majoritatea cazurilor, radiografia convenionala toraco-pulmonar este prima care

sugereaza diagnosticul de CBP. Tomografia computerizat (CT) este extrem de util in
caracterizarea formaiunilor tumorale, in stabilirea extensiei tumorale, in evidenierea
adenopatiilor (in numai 64% din cazuri evideniate prin examen radiologic standard, in 80%
din cazuri prin tomografie convenionala i in 95% din cazuri prin CT), ct i asupra prezenei
metastazelor (hepatice, suprarenaliene).

In diagnosticul cancerului bronhopulmonar i in bilanul preterapeutic, examenul CT

nativ i cu substana de contrast are un rol esenial, permind evidenierea i delimitarea
corect a tumorii, a adenopatiilor mediastinale i a eventualelor determinri secundare
tumorale; precizeaz relaiile tumorii i ale adenopatiilor mediastinale cu bronhiile, vasele,
peretele toracic i alte structuri ale mediastinului. Practic alturi de endoscopia bronic,
tomografia computerizat permite aprecierea corect a stadiului in care se afl potenialul
neoplasm bronhopulmonar, in funcie de care se stabilete atitudinea terapeutic ulterioar.

18
 STADIUL IA: - TUMOR P E RI FE R I C ~ 2 CM, FR ADENOPATII;

FIG. 4 RADIOGRAFIE PULMONARTN INCIDENT POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR (< 2CM), DE INTENSITATE COSTAL, OMOGEN LOCALIZATTN T4
INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR STNG

FIG. 5 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS (< 2CM) LOCALIZAT LA NIVELUL LIS (T1N0M0)

19
STADIUL IB: - TUMOR DE 4 CM, SITUAT LA NIVELUL LSS, FR ADENOPATII SAU
IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE.

FIG. 6 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL,

FIG. 7 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS CU DIAMETRUL ~ 4CM LOCALIZAT N LSS

(FR ADENOPATII SAU IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE) IMPRECIS DELIMITAT
LOCALIZAT N K SUPERIOAR A CMPULUI PULMONAR STNG

20
 STADIUL II A: - TUMOR SITUAT LA NI V EL UL LID, CU DETERMINRI
GANGLIONARE - Nl;

FIG. 8 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL, IMPRECIS DELIMITAT LOCALIZAT N 1/3
INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT

FIG. 9 CT TORACIC (FEREASTR DE PLMN): IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA

NIVELUL LID

21
FIG. 10 CT TORACIC (FEREASTR DE MEDIASTIN): Nl (GANGLIONI HILARI HOMOLATERALI)

22
 STADIUL II B: - TUMOR SITUAT LA N I V E L U L LSD, FR DETERMINARE GANGLIONAR, CU
INVAZIA PERETELUI TORACIC;

FIG. 11 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR:

OPACITATE MACRO- NODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL

FIG. 12 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LSD CU INVADAREA

CUTIEI TORACICE, FR AFECTARE GANGLIONAR LOCALIZAT IN T4 SUPERIOAR A
CMPULUI PULMONAR DREPT(T3N0M0 - STADIUL M
23
STADIUL IIIA: - TUMOR SITUAT IN INTERITORIUL LSD, CU DETERMINRI GANGLIONARE -
T3N2M0;

FIG. 13 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL IMPRECIS DELIMITAT, LOCALIZAT N
PATEA SUPERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT

FIG.14 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS SITUAT IN VECINTATEA VENEI CAVE;

ADENOPATIE LA NIVELUL CARINEI (T3N2M0 - STADIUL IIIA)

24
 STADIUL I I I B : - FORMAIUNE TUMORAL DREAPT, CU ADENOPATII N2 51 INVAZIA
VENEI CAVE;

FIG. 15 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR OPACITATE NTINS,

OMOGEN DE INTENSITATE COSTAL LOCALIZAT N H INFERIOAR A CMPULUI PULMONAR
DREPT CU LRGIREA MEDIASTINULUI.

FIG.16 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS CE INVADEAZ VENA CAV, DETERMINARE N2

(ADENOPATIE HILAR I MEDIASTINAL), PLEUREZIE DREAPT (T4N2M0 - STADIUL IIIB)

25
 STADIUL IV: - TUMOR LOB S U P E R I O R DREPT, CU METASTAZ DE SUPRARENAL
DREAPT - Ml;

FIG. 17 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE

MACRONODULAR, DE INTENSITATE SUBCOSTAL, IMPRECIS DEUMITAT, LOCALIZAT N %
SUPERIOAR A CMPULUI PULMONAR DREPT (STNGA); CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LA
NIVELUL LSD (DREAPTA).

FIG. 18 CT ABDOMINAL: METASTAZ LA NIVELUL GLANDEI SUPRARENALE DREAPTE

(Ml- STADIUL IV)

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are azi un rol semnificativ n diagnosticul si tratamentul CBP.

26
Investigaiile care utilizeaz izotopi emind un singur foton sunt cunoscute sub numele de
tomografie computerizat cu emisie a unui singur foton (single photon emission computer
tomograf - SPECT). In cazul n care radioizotopul este un emitor de pozitroni, atunci se
aplic termenul de tomografie cu emisie de pozitroni (PET).

Indicaiile clinice curente pentru FDG-PET In imagistica neoplasmelor pulmonare sunt:

- diferenierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitary masele

pulmonare i opacitatile slab conturate) benigne de cele maligne;

- stadializare, in special in CBP fr celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor

mediastinale, al metastazelor extratoracice;

- monitorizarea posterapeutic a pacienilor cu CBP.

FIG. 19 NODUL PULMONAR SOLITAR: A) CT - NODUL PULMONAR PARAAORTIC STNG; B) FDG-PET

ARAT O CAPTARE CRESCUT A FDG; BIOPSIA A PUS DIAGNOSTICUL DE CANCER BRONHO-PULMONAR
FR CELULE MICI (NSCLC).27

Prin comparaie cu CT, RMN are ca avantaje lipsa iradierii i neutilizarea contrastului
iodat.

RMN are ca indicaie situaiile in care CT nu furnizeaz suficiente elemente i

anume:

- diferenierea intre tumor i atelectazia de insoire: in RMN atelectazia

obstructive poate fi semnalat prin retracia lobului a crui ventilaie este alterat,
determinand apariia
27
unor limite concave, n timp ce tumora provoac un efect de masa" i limitele ei sunt deci
convexe;

- invazia cardiac, parietal i mediastinal: prin utilizarea de cmpuri Tnalte, seciuni

fine, orientri multiplanare, nolle secvene ale imaginii de flux, RMN i-a atestat
superioritatea, putnd aduce dovezi fiabile de agresivitate local (deplasarea structurilor
traheobronice sau vasculare si n special vizualizarea structurilor tumorale burjonante,
intraluminale - bronhii principale, trahee, artere pulmonare);

- informaii asupra strii prilor moi, ale anurilor, gurilor de conjugare, invaziei
intrarahidiene;

- evaluarea invaziei ganglionare.

FIG. 20 RMN - MAS TUMORAL LA NIVELUL LSD CU INVAZIA STRUCTURILOR

MEDIASTINALE

28
 BRONHOSCOPIA

Bronhoscopia este metoda de elecie n vizualizarea direct a modificrilor

macroscopice traheobronice. Completat cu tehnici de recoltare a materialului pentru
examinri cito-histologice (puncie, aspiraie, brosaj, biopsie), aceasta permite afirmarea cu
certitudine a diagnosticului de malignitate n CBP. Astzi indicaiile bronhoscopiei s-au
extins, ea fiind utilizat n mod curent i n tratamentul endobronic al CBP.

Bronhoscopia const n vizualizarea direct a arborelui traheobronic cu ajutorul

bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai util investigate
diagnostic! la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite:

1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom

in situ i carcinom microinvaziv);
2. stabilirea tipului histopatologic;
3. stadializarea TNM;
4. evaluarea extensiei i operabilitatii cazului.

Exist o serie de repere, ample n diversitate, legate de aspectele endoscopice ale

neoplasmului bronhopulmonar.

Elementele fundamental, eseniale, ale semiologiei endoscopice n neoplasmul

bronhopulmonar aparin n egal msur modificrilor de tip proliferativ-vegetant i
leziunilor infiltrative.

Compresiunea ganglionar sau tumoral extrabronic, rigiditatea bronic

juxtatumoral, pintenii cu aspect neregulat, etalat, se intlnesc frecvent n patologia
neoplazic endobronic; ele sunt ins mult mai dificil de interpretat ca entitati de sine
stttoare, intr-o msur mai mare sau mai mic putndu-se intlni i n alte afeciuni precum:
sarcoidoza, tuberculoza, supuraii, silicoza etc. Modificrile endobronice ale neoplasmului
bronhopulmonar pot fi clasificate n semne directe i indirecte determinate de tumor sau
adenopatii i semne de insoire a procesului tumoral, modificri asociate cel mai frecvent
(Fig.21)

29
FIG. 21 MODIFICRILE ENDOBRONICE ALE CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Aceste modificri constau n:

1. semne directe (ale procesului tumoral propriu-zis):
- vegetable endoluminale;
- stenoza endobronic dat de infiltraia neoplazic;
2. semne indirecte ale neoplasmului bronhopulmonar:
- compresiunea extrinsec;
- rigiditatea bronic (n cursul ciclului inspir/expir);
- alterri de static (n atelectazii instalate lent);

3. semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici;

4. semne de nsoire ale bronhiilor \ esutului pulmonar juxtatumoral:
- inflamaie/hipersecreie;
- esut de granulaie n caz de afeciuni concomitente sau anterioare neoplasmului.

1. SEMNE DIRECTE (ALE PROCESULUI TUMORAL PROPRIU-ZIS)

a) Vegetaiile endoluminale se caracterizeaz (form, culoare, dimensiune) prin: - forma
diferit: conopidiform - cu anfractuozitati

30
- talie mare; mamelonat - mici denivelri pe fond infiltrativ

difuz;

polilobat - multiple formaiuni tumorale cu suprafa neted

insertie comuna ;
 FIG. 22 VEGETATII TUMORALE CONOPIDIFORME

FIG.23 VEGETAII MAMELONATE

Culoare :

glbui - au aspect encefaloid;

negricioase componenta antracotic;

roii - vascularizaie crescut;

aspect mixt

31
FIG. 24 TUMOR CU ASPECT ENCEFALOID
FIG. 25 INFILTRAIE NEOPLAZIC I DEPUNERE ANTRACOTIC

FIG. 26 VASCULARIZAIE CRESCUT

dimensiune: milimetrice - neoplasm in situ;

- mici burjoni pe fond infiltrativ difuz;

talie mare (mai mari de 1-1,5 cm);

- situate n broniile mari i trahee;

- realizeaz obstrucii variabile de lumen, pn

la atelectazie total;
 greu de apreciat pentru tumorile inserate la nivelul pereilor laterali

32
FIG. 27 BURJONI NEOPLAZICI MILIMETRICI FIG. 28 NEOPLASM IN SITU

FIG. 29 STENOZ TOTAL A LSD

DE RETINUT! - Localizarea anomaliei radiologice difer de cea a tumorii propriu-zise,

care este situata mai sus - aceasta impune atenie la impingerea bronhoscopului pentru
a preveni sngemrile.

b) Stenoza endobronsic dat de infiltraia parietal bronsic poate avea urmtoarele

aspecte:

- tumori infiltrativ burjonante;

- mucoas neted / neregulat,ingrosat, umflata" excentric sau circumferenial;

- burelet mucos, dur, dar de cele mai multe ori imobil cu respiraia;

- frecvent asociaz compresia extrinsec.

33
 FIG. 30 INFILTRATIE NEOPLAZIC

2. SEMNE INDIRECTE ALE NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

a) Compresiunea extrinsec prezint urmtoarele caracteristici: -

insoeste frecvent infiltraia neoplazic accentund stenoza bronsic;

- este dat de extensia extraparietal a tumorii si/sau de invazia neoplazic

ganglionar;

- este vizibil la nivelul pintenilor sau peretelui bronsic.

FIG. 31 COMPRESIE EXTRINSEC I INFILTRATIE

 b) Rigiditatea bronic se caracterizeaz prin:

- dispariia mobilitatii bronice ce nsoete ciclurile inspir-expir;

- frecvent patognomonica" pentru infiltraia peretelui bronic de tip neoplazic.

c) Alterrile de static ale axului traheobronic:

- apar n obstrucii /stenoze endobronsice neoplazice ce se instaleaz lent, pn la

atelectazii totale.

FIG. 32 AX TRAHEOBRONSIC TRACTIONAT SPRE DREAPTA (ATELECTAZIE LSD)

3. SEMNE INDIRECTE ALE INVAZIEI NEOPLAZICE A GANGLIONILOR

LIMFATICI
Aceste semne constau in:
- compresiuni parietale sau ale pintenilor
juxtatumoral
regional;
la distan!;

- perei bronici neregulai;

- pinteni lrgii, etalai;
- uneori nu au expresie endobronsic

35
-.4. SEMNE DE INSOIREIN CBP Semnele de insoire pot fi reprezentate de:

- procese inflamatorii/hipersecretante/supurative retrostenotice;

- esut de granulaie la nivelul mucoasei bronsice - reactiv, inflamator (biopsia

bronsic il difereniaz de esutul burjonant tumoral);

- semne ale unei afeciuni concomitente sau preexistente:

tuberculoz

supuraii

silicoz

sarcoidoz

bronsiectazii etc.

FIG. 33 TESUT DE GRANULAIE

36
 n concluzie, practic clasificnd principalele anomalii endoscopice prezente
n neoplasmul bronhopulmonar, putem enumera urmtoarele modificri (dup Ryosuka
Ono):

1. TUMOR .polipoid nodular cu necroz

2. INFILTRATIE mucoas neregulata, palid -luciu diminuat - ectazii vasculare

3. OBSTRUCTIA LUMENULUI BRONSIC tumor infiltraie

4. STENOZA BR0NSIC infiltraie compresie

5. COMPRESIA EXTRINSEC adenopatie tumora

FIG. 34 TUMORI POLIPOIDE

FIG 35 TUMORI NODULARE

37
FIG.36 TUMORI CU NECROZ

FIG. 37 INFILTRATIE NEOPLAZICA

38
a
b
c

FIG. 38 OBSTRUCTIA LUMENULUI BRONSIC PRIN TUMOR (A,B) 1 INFILTRATE,COMPRESIE (C)

FIG. 39 STENOZ TRAHEAL (INFILTRATE, COMPRESIE, TUMOR)

FIG. 40 COMPRESIE EXTRINSEC (PRIMITIVA DREAPT)

39
 Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim:

1) Laser-fluorescena: const n iluminarea esuturilor bronhopulmonare cu lumin laser

dup administrarea unei substane (derivat de hematoporfirin - PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se
fixeaz pe celula tumoral;

2) Auto-fluorescena (LIFE): utilizeaz proprietatea pe care o au esuturile de a emite radiaii

fluorescente cnd sunt supuse la diverse tipuri de lumin (violet sau albastr). esutul
displazic are un nivel de fluorescena mult redus, fcnd astfel uoar detectarea lui. Metoda
are randament, dar este foarte scump; ea permite diagnosticul intr-o proporie crescut a
carcinomului in situ (multiple studii europene sunt n desfurare, existnd numai rezulate
pariale ale acestora);

3) Ecobronhoscopia apreciaz extinderea intraluminal i intramural a tumorii, permind

analiza tumorilor foarte mici, de cativa mm. Astfel Kurimoto et al. au demonstrat c
ecobronhoscopia este o metod foarte bun pentru analiza leziunilor mici. Herth et al. au
demonstrat c utilizarea n leziunile de mici dimensiuni a ecobronhoscopiei alturi de
bronhoscopia cu autofluorescenta a crescut specificitatea (n ceea ce privete diagnosticul de
malignitate) de la 50% la 90%. Combinarea celor 2 metode a fost dovedit ca eficient n
studii prospective i a devenit baza tratamentului endobronic curativ n unele instituii;

4) Magnification bronchovideoscope este o combinaie a 2 sisteme: un sistem video pentru o

inalt mrire a imaginii i un sistem de fibre optice pentru orientarea bronhoscopului; acest
sistem realizeaz vizualizarea reelei vasculare, permind diferenierea intre displazie i alte
leziuni preinvazive;

5) Confocal fluorescence microscopy (CFM) permite identificarea structurilor celulare i

subcelulare, oferind imagini cu inalt rezoluie;

6) Narrow-band Imaging (NBI) permite de asemenea examinarea reelei microvasculare a

mucoasei bronice, difereniind displazia de alte leziuni bronice;

7) Optical Coherence Tomography (OCT) reprezint o modalitate de obinere a unor imagini

cu inalt rezoluie in timp real; OCT identified caracteristicile microscopice ale cililor,
glandelor, criptelor, limfaticelor i vaselor; spre deosebire de ecobronhoscopie imaginea este
limitat in adncime (aproximativ 2 mm in comparaie cu aproximativ 5 mm pentru
ecobronhoscopul de 30 MHz);

8) Bronhoscopia virtual (VB) permite obinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea

distribuiei i localizrii tumorii in arborele traheo-bronic i a raporturilor cu structurile
mediastinale.

40
EXAMENUL DE SPUT

Examenul citologic al sputei este o metod excelent n diagnosticul CBP. Aceast

metod se bazeaz pe capacitatea de exfoliere celular de la nivelul tumorii bronice i pe
identificarea celulelor maligne n sput sau lichidul de spltur bronic, dup fixarea i
colorarea preparatului. Evaluarea citologic are o mare valoare diagnostic!, dar valoarea
predictiv pozitiv sau negativ ca i acurateea diagnostic depind n mod sigur de erori
simple, de prezervarea esutului, de calitatea procesului i experina observatorului.

Alte metode folosite n diagnosticarea cancerului bronhopulmonar sunt: biopsia prin

aspiraie percutan transbronic, markerii tumorali, mediastinoscopia, biopsia ganglionilor
periferici, puncia biopsie medular, toracotomia.
I.6. FORME ANATOMO-CLINICE

CARCINOMUL SCUAMOS

Reprezint aproximativ 1/3 din CBP, fiind cea mai frecvent form histopatologic din
Romnia (45%), spre deosebire de literatura occidentala unde reprezint doar 25-30%. Deriv
din celulele ciliate ale epiteliului bronic ca urmare a iritaiei locale i a efectelor
carcinogenice ale fumului de igar. Carcinoamele epidermoide provin eel mai frecvent din
bronhiile principal i sunt asociate cu metaplazie epidermoid. Ritmul de cretere al tumorii
este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 90-130 zile. Examenul macroscopic pe seciuni
descrie tumori cenuiu-albicioase, cu arii uscate, solzoase, care corespund ariilor keratinizate.

Carcinomul scuamos poate fi de dou feluri:

- bine difereniat, cu cretere lent, foarte rar metastazeaz la distan!, frecvent

metastazeaz n ganglionii hilari i mediastinali;

- slab difereniat, cu tendin mai mare la metastaze extratoracice (ficat, suprarenale,

SNC).

Microscopic se caracterizeaz prin proliferare neoplazic alctuit din plaje i

cordoane de celule mari, poliedrice, poligonale, cu citoplasma clar, nucleii sunt ovoizi,
polimorfici sau monstruoi i uneori sunt prezente necroze intinse prin cheratinizare.

FIG. 41 CARCINOM EPIDERMOID CU KERATINIZARE FORMARE DE PERLE EPITELIALE

 Formele bine difereniate cresc relativ lent i disemineaz tardiv la distanta
comparativ cu formele nedifereniate. Tumora are localizare preferenial centrala (80% din
cazuri), n bronhiile mari, iar cavitaia datorit necrozei este un semn radiologic frecvent.
Produce iritaie bronic (tuse, hemoptizie) i obstrucie bronic cu pneumonie
postobstructiv, descuameaz uor ceea ce face ca bronhoscopia i examenul sputei s fie
eseniale pentru diagnosticul pozitiv. Extensia se face prin invazie directa sau pe cale
limfatic la ganglionii bronici loco-regionali (hilari i mediastinali). Metastazeaz mai puin
i mai tardiv hematogen (ficat, os, suprarenale). Aproximativ jumtate din cazuri nu prezint
extensie extratoracic. Manifestrile paraneoplazice sunt mai puin frecvente i sunt
reprezentate de hipercalcemie i osteoartropatia hipertrofic.

Radiologic carcinomul scuamos este situat frecvent central; exist i forme periferice
(pn la o treime din cazuri); au tendin la escavare (necroz centrala cu apariia de
hemoptizii).

FIG. 42 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDENT POSTERO-ANTERIOAR:

OPACITATE DE INTENSITATE SUBCOSTAL, IMPRECIS DELIMITAT, LOCALIZAT LA
NIVELUL HEMITORACELUI DREPT
FIG.43 TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT AXIAL: MAS TUMORAL ANTERIOR SI LATERAL DE
ARTERA PULMONAR SI PRIMITIVA DREAPT

FIG. 44 CT CEREBRAL: METASTAZE CEREBRALE N CARCINOMUL EPIDERMOID

FIG.45 METASTAZE LA NIVELUL GLANDEI SUPRARENALE DREPTE N CARCINOMUL
EPIDERMOID.

FIG.46 ECOENDOSCOPIE: GLAND SUPRARENAL STNG MRIT DE VOLUM

(FNA METASTAZ DE CARCINOM EPIDERMOID)
 Endoscopic carcinomul scuamos se prezint ca o formaiune burjonant cu sau fr
esut de necroz la suprafa, cu sau fr infiltraii n jur, cu sau fr compresiune. in cele mai
multe cazuri invadeaz parenchimul pulmonar dup ce s-a dezvoltat intrabronic.
FIG. 47 BRONHOSCOPIE: TUMOR POLIPOID CU
NECROZ N SUPRAFAT SITUAT N PRIMITIVA
DREAPT; BIOPSIE:CARCINOM EPIDERMOID.
 Carcinomul scuamos poate beneficia de tratamentul chirurgical radical i este radio i
chimiorezistent.

ADENOCARCINOMUL

Se afl pe locul al ll-lea ca frecven in Romnia (25%) i este subtipul histologic

predominant in SUA i Uniunea European! (30-45%). Incidena adenocarcinomului a crescut
cu 10% in ultimii 25 de ani in Europa.

Este forma de CBP cu prevalena cea mai mare la brbaii tineri (< 50 de ani) i la
sexul feminin indiferent de vrst, la nefumtori i la fotii fumtori. Ritmul de cretere al
tumorii este relativ lent, timpul de dedublare fiind de 160 zile. Din punct de vedere
macroscopic, adenocarcinomul se prezint ca o mas lobulat alb-cenuie, situat de obicei
periferic, mai ferm cnd tumora conine o reacie desmoid semnificativ. Aceste tumori
intereseaz frecvent pleura, producnd determinri secundare in cavitatea pleural, ce pot
mima un mezoteliom. Suprafaa de seciune este uneori lucioas datorit mucusului secretat
de tumor. Cteodat este prezent asocierea cu o cicatrice impregnat de pigment antracotic.
 FIG. 48 ADENOCARCINOM FIG. 49 ADENOCARCINOM PULMONAR
-
CUIBURI DE CELULE TUMORALE, CU NUCLEI
MARI, HIPERCROMATICI, SITUATE TNTR-O
STROM DENS, HIPERPLAZIC

Histologic, tumora este caracterizata de cordoane de celule cilindrice i cubice

multistratificate cu nuclei bazali monstruoi i prezinta secreie de mucus sau formare de
glande. Adenocarcinoamele au origine periferica provenind din epiteliile de acoperire ale
bronhiilor mici sau din glandele mucoasei bronice i bronhiolare incluse n zone de fibroz
sau cicatrici vechi; tumora poate prezenta calcosferite. Adenocarcinoamele tind sa
metastazeze precoce la nivelul ganglionilor loco-regionali i la distanta, cel mai frecvent
determined metastaze cerebrale.

Pacienii cu adenocarcinom pot avea asociat un istoric de boal pulmonar interstiiala

cronic (sclerodermie, poliartrita reumatoida, sarcoidoza, tuberculoz, pneumonie interstiiala,
alte boli pulmonare necrozante). Termenul de carcinom cicatricial este utilizat pentru
adenocarcinoamele care apar n asociere cu cicatricile pulmonare datorate bolilor cronice i
probabil c, neoplazia se dezvolt ca urmare a leziunilor pulmonare determinate de boala de
baz.

In mod obinuit (aproximativ 75% cazuri) adenocarcinomul apare la periferia

parenchimului pulmonar, adesea asimptomatic (nodul solitar), examenul radiologic fiind
metoda de selecie pentru diagnostic; frecvent se intlnete imagine bipolara (invazia
ganglionilor regionali).
FIG. 50 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE ROTUND, CU
DIAMETRUL DE APROXIMATIV 2 CM, DE INTENSITATE COSTAL, LOCALIZAT SUBCLAVICULAR DREPT

FIG. 51 CT TORACIC: MAS HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LOBAREI INFERIOARE

DREPTE (SEGMENT POSTEROBAZAL); EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC: ADENOCARCINOM
 Endoscopic adenocarcinomul este vizibil in cazul formelor localizate central, putnd
determina cel mai spectaculos aspect: burjoni mici, multipli sau de dimensiuni diferite,
sngerri pe un fond infiltrativ difuz al peretelui bronic pe arii intinse, cu etalri i fixri de
pinteni, cu procese compresive extrinseci importante ca mrine i intindere.

FIG. 52 BRONHOSCOPIE: TUMOR INFILTRATIV-VEGETANT CE OBSTRUEAZ CVASITOTAL BRONHIA

PE CICATRICE POST TBC; BIOPSIE:ADENOCARCINOM

Evoluia local este fr cavitaie, cu interesare pleural i parietal. Tumora prezint o

slab sensibilitate la chimio i radioterapie.

CARCINOMUL BRONHIOLO-ALVEOLAR (BAC)

Carcinomul bronhiolo-alveolar (BAC) este un subtip al adenocarcinomului, care a fost

intens studiat in ultimii ani datorit dinamicii ascendente a incidenei i ratei crescute de
rspuns la inhibitorii tirozin-kinazici ai factorului de cretere epidermal (EGFR-TKI).
Clasificarea OMS 1999 este mult mai restrictive in ceea ce privete definiia BAC, aceast
categorie incluznd numai tumorile non-invazive in care celulele maligne disemineaz de-a
lungul structurilor alveolare preexistente. Definiia BAC pur implic absena invaziei
stromale, pleurale sau a spaiilor vasculare, aceste tumori fiind clasificate ca i
adenocarcinoame mixte cu pattern predominant bronhiolo-alveolar. BAC cuprinde 3
subtipuri: mucinos, non-mucinos sau mixt. Prezenta definiie a BAC este mult mai restrictive
comparativ cu alte definiii utilizate de anatomopatologi, dar prezint o mare importan
clinic deoarece studiile arat c majoritatea pacienilor cu BAC solitare, non-invazive, cu
dimensiuni < 2cm pot fi tratai doar prin rezecie. in timp ce carcinoamele bronhiolo-alveolare
ale celulelor Clara tip II (non-mucinos) se prezint de obicei sub
form de noduli solitari i au prognostic favorabil, carcinoamele bronhiolo-alveolare
mucinoase tind s disemineze i s formeze noduli satelii sau condensri pneumonice i
prezint un prognostic nefavorabil. AAH este considerat precursor al BAC non-mucinoase.

Nu au fost definite leziuni preinvazive pentru BAC mucinoase.

FIG. 53 A) BAC NON-MUCINOS: CELULE CUBICE/CILINDRICE CU CRETERE DE-A LUNGUL

PERETILOR ALVEOLARI; B) BAC: CELULE CUBICE/CILINDRICE (DIFERENJIERE TIP CELULE
CLARA) CU NUCLEI ORIENTAI BAZAL SI CITOPLASM EOZINOFIL ; C) ADENOCARCINOM
MIXT CU PATTERN PREDOMINANT BRONHIOLO-ALVEOLAR CU COMPONENT INVAZIV LA
NIVELUL UNEI CICATRICI CENTRALE; D) ADENOCARCINOM MIXT: CICATRICEA CENTRAL
PREZINT O COMPONENT ACINAR INVAZIV

Din punct de vedere clinic carcinomul bronhioloalveolar se caracterizeaz prin tuse

iritativ, insuficien respiratorie grav. Radiologic carcinomul bronhiolo-alveolar poate fi
periferic (nodul unic, noduli multipli, difuz), cu aspect de condensare pneumonica sau
carcinomatoz diseminat, care se preteaz la diagnostic diferenial cu metastazele de
adenocarcinom de pancreas, colon, sn, stomac, rinichi.
FIG. 54 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: MULTIPLE OPACITTI
MICRONODULARE DE TIP ALVEOLAR, CONFLUENTE HILAR SI PERIHILAR, BILATERALE SI DISEMINATE
APICATE LA BAZE

FIG. 55 CT TORACIC: MAS INTINS DE ESUT MOALE CTRE SOLID, CU INVAZIE CTRE PLEUR I
TRUNCHIUL BRAHIOCEFALIC LA NIVELUL LSD; LA NIVELUL HEMITORACELUI STNG, LOB INFERIOR,
ALT MAS DE ESUT MOALE, NEREGULAT, STRUCTUR OMOGEN; AMBELE CMPURI PULMONARE
PREZINT MICROARII ROTUND-OVALARE CU DIAMETRUL CUPRINS TNTRE 0,5 - 1,5 CM, CU MARGINI
NEREGULATE; FIBROZ PERIHILAR I INTERSTIIAL DIFUZ
FIG. 56 BRONHOSCOPIE: FORMATIUNE ALBICIOAS, MOALE, CE OBSTRUEAZ COMPLET
SEGMENTARA BAZAL POSTERIOAR A LIS; PINTENE INTERLINGULOCULMINAL ETALAT;
BIOPSIE: CARCINOM BRONHIOLOALVEOLAR

Carcinomul bronhiolo-alveolar localizat periferic determin hipersecreie bronic ( > 500

ml/zi), frecvent seromucoas, care explic diseminarea bronhogen. Diagnosticul pozitiv se
realizeaz prin LBA, care evideniaz celule maligne. Carcinomul bronhioloalveolar
solitar,bine difereniat, are un prognostic mai bun dect alte forme, pe cnd forma difuz
sau multinodular nu rspunde la terapie.

CARCINOMUL CU CELULE MARI

Este tipul histologic eel mai puin frecvent, reprezentnd aproximativ 9% din
totalitatea cancerelor pulmonare. Originea acestei tumori se gsete n glandele mucoasei
bronice, mai ales din bronhiile periferice. Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei
mase mari, necrotice, eel mai frecvent periferic, invadnd pleura i structurile vecine.
FIG. 57 CARCINOM CU CELULE MARI FIG. 58 CARCINOM CU CELULE MARI

Histologic, este caracterizat prin prezena de celule mari fr difereniere scuamoas

sau glandular, cu nuclei de dimensiuni mari i nucleoli proemineni, citoplasm abundent,
margini celulare bine definite.

Prezint 2 subtipuri :

- cu celule gigante: celule mari, bizare, multinucleate, cu citoplasm abundent i

nuclei caracteristici ca dimensiune (foarte mari);

- cu celule dare.

In prezent carcinomul cu celule mari include, n afara variantei clasice de carcinom cu

celule mari, 5 variante i anume: carcinomul neuroendocrin cu celule mari (LCNEC),
carcinomul bazaloid, carcinomul limfoepitelioid-like, carcinomul cu celule dare i carcinomul
cu celule mari cu fenotip rabdoid; dou dintre aceste variante, LCNEC i carcinomul
bazaloid, se asociaz cu un prognostic nefavorabil. Varianta limfoepiteloid este asociat
infeciei cu virusul Epstein-Barr i cu modificrile genei bcl-2; tumora se compune dintr-un
amestec de celule mari cu nuclei veziculoi, nucleoli proemineni, limfocite, plasmocite,
granulocite. Peste 90% din carcinomul cu celule gigante este asociat cu alte tipuri histologice,
ca de exemplu: adenocarcinom sau carcinom epidermoid. Cel mai frecvent se prezint ca o
tumor periferic cu agresivitate medie (timp de dedublare de 86 zile) i cu condiii de
rezecabilitate chirurgical. Tumora atinge dimensiuni mari la diagnostic (50% > 4 cm i 10%
> 8 cm). Radiologic, carcinomul cu celule mari se localizeaz central sau mai frecvent
periferic. Are dimensiuni mari i format polilobat.
FIG.59 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDEN POSTERO-ANTERIOAR: OPACITATE
MACRONODULAR, DE INTENSITATE COSTAL, LOCALIZAT LSD, IMPRECIS DEUMITAT, CE
INVADEAZ CUTIA TORACIC (EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC: CANCER CU CELULE MARI)

FIG. 60 CT TORACIC: IMAGINE HIPERDENS LOCALIZAT LA NIVELUL LOBULUI INFERIOR

STNG, SEGMENT APICAL INFERIOR DREPT I POSTEROBAZAL (EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC :
CARCINOM CU CELULE MARI)
 Endoscopic se caracterizeaz prin polimorfism structural.

FIG. 61 BRONHOSCOPIE: FORMATIUNE TUMORAL INFILTRATIV-VEGETANT, BINE

VASCULARIZAT, CE OBSTRUEAZ BRONHIA CVASITOTAL; BIOPSIE: CARCINOM CU CELULE
MARI

Evoluia este asemntoare cu a carcinomului pavimentos, cu excavare i diseminare

hematologic relativ tardiv. Ocazional apar sindroamele neuroendocrine, caz n care se
descrie carcinomul cu celule neuroendocrine mari, neoplasm cu malignitate intermediara cu
prognostic apropiat de carcinomul cu celule mici i care pare s rspund la chimioterapia
similara celei utilizate pentru carcinomul cu celule mici.

CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC)

Reprezint 20 - 25% din cancerele pulmonare i aproximativ 28.000 de cazuri noi apar
n SUA, n fiecare an. Locul de origine al tumorii ar fi celulele Kulchitzky cu activitate
neuroendocrin, care se gsesc printre celulele exocrine ale glandelor submucoase bronice,
carcinomul fiind inclus n spectrul tumorilor pulmonare cu caracteristici neuroendocrine.
Studiile histopatologice au artat prezena n celulele SCLC a granulelor neurosecretorii utile
n sinteza de amine biogene (prezente n celulele sistemului APUD), peptide hormonale i
factori de cretere. Comparativ cu alte linii celulare ale CBP, majoritatea liniilor celulare de
SCLC exprim concentraii crescute ale enzimei sistemului APUD (L-DOPA decarboxilaza),
ale peptidei de eliberare a gastrinei (GRP) i enolazei neuron-specifice (NSE), toate fiind
markeri ai diferenierii neuroendocrine. SCLC este considerata o entitate patologica distincta
datorita caracteristicilor biologice agresive (ritm de cretere foarte rapid cu un timp de
dedublare de aproximativ 30 de zile), a potenialului metastatic precoce cu diseminare rapida
pe calea limfatica i hematogena (ceea ce exclude n majoritatea cazurilor intervenia
chirurgicala), a sensibilitatii crescute la chimioterapie i a prognosticului nefavorabil.
Originea n celulele neurosecretorii explic frecvena mare a sindroamelor paraneoplazice
endocrine.

Carcinomul cu celule mici apare n 90% din cazuri ca o masa centrala, moale, friabil,
albicioasa, necrotica, putnd obstrua lumenul bronic. Localizarea tipic a SCLC este
peribronica cu infiltrarea submucoasei i a esuturilor peribronice. Sub 5% din cazuri se
prezint cu localizri periferice.

FIG. 62 CARCINOM CU CELULE MICI FIG. 63 CARCINOM CU CELULE MICI

Microscopic, SCLC reprezint o proliferare de celule mici (< 21um) cu caracteristici

morfologice unice i distincte, citoplasm srac, margini prost definite, cromatin fin
granular n sare s/ piper, absena nucleolilor i un numr crescut de mitoze. Are cretere
rapid i metastazeaz precoce n ficat, SNC, os, suprarenale, pancreas, rinichi. Este
considerat a fi o boal sistemica". Din punct de vedere radiologic se caracterizeaza prin
localizare centrala, cu cretere rapid; exista i forme periferice (subpleurale).
FIG. 64 RADIOGRAFIE PULMONAR INCIDENT POSTERO-ANTERIOAR: ADENOPATIE HILAR
BILATERAL (EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC - CARCINOM CU CELULE MICI LA NIVELUL LOBULUI
MEDIU)
FIG. 65 TOMOGRAFIE CONVENTIONAL PS IN INSPIR I EXPIR:
MAS TUMORAL CE PROTRUZIONEAZ N BRONHIE, BINE
DEFINIT; CALIBRU PS ESTE MARCAT REDUS IN EXPIR.
CARCINOM CU CELULE MICI LOCALIZAT LA NIVELUL PS.
 Endoscopic carcinomul cu celule mici manoneaz bronia i infiltreaz peretele
bronic, cu sau fr procese compresive extrinseci, burjoni, necroze.

FIG. 66 BRONHOSCOPIE: TUMOR INFILTRATIV-VEGETANT CE OBSTRUEAZ TOTAL LSD,

SNGERND LA ATINGERI MINIME; BIOPSIE: CARCINOM CU CELULE MICI

Carcinomul cu celule mici are radio- si chimiosensibilitate deosebite, dar prognosticul

este sever datorit metastazrii precoce. Pn la 80% din pacieni mor n primul an de la
momentul diagnosticului pozitiv.
STADIALIZAREA CBP

Clasificarea TNM a CBP, adoptat n 1997 i rmas nemodificat n 2002, folosete

caracteristicile tumorale, prezena adenopatiilor i a metastazelor (Tabelul 5).

TABELUL 5. STADIALIZAREA TNM A CBP

NO Nl N2 N3 Ml

Tl IA MA IMA 1MB IV

T2 IB MB IMA 1MB IV

T3 MB MIA IMA 1MB IV

T4 1MB 1MB 1MB 1MB IV

Ml IV IV IV IV

T (Tumor)
To fr evidena tumorii primare;
Tx tumor primar ce nu poate fi evaluat;
Ti tumor neevideniabil radiologic, cu celule neoplazice n sput;
s bronhoscopic, cu celule neoplazice n aspiratul bronsic carcinom in
Tl situ (nu a depit membrana bazal a epiteliului);
tumor cu diametrul maxim <3cm; inconjurat de parenchim pulmonar sau
pleur visceral;
- fr invazia broniei principale;
- invazie prezent la nivelul segmentarelor sau lobarelor;
- tumor mic <3cm la nivelul segmentarelor, fr invazia bronhiei
principale ;
 - tumor superficiala ce invadeaz peretele bronic, chiar dac se extinde
pn la bronhia principala (dar fr invadarea ei);

T2 - tumor de orice dimensiune cu invadarea pleurei viscerale sau

atelectazie/pneumonie obstructive

- tumor >3cm, dar situat la peste 2cm de carin;

T3 - tumor de orice dimensiune la <2 cm de carin;

- invazia cutiei toracice, diafragmului, fosei supraclaviculare (inclusiv tumorile

apicale), pericardului parietal, pleurei mediastinale

T4 - tumor cu invazia carinei, traheei, mediastinului (inim, vase mari, esofag),

corpurilor vertebrale;
- pleurezie malign;
- pericardit malign. N
(Adenopatie)
No - fr adenopatie malign;
Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai;
Nl - adenopatie - peribronic homolateral, inclusiv extindere direct;
- hilar homolateral, inclusiv extindere direct;

N2 - adenopatie ipsilateral, mediastinal i/sau subcarinal

(intertraheobronic);
N3 - adenopatie -mediastinal contralateral;
-hilar contralateral;
-scalenic (ipsi sau contralateral);
-supraclavicular.
M (Metastaz)
Mo - fr metastaze;

Ml - cu metastaze la distan.
 Clasificarea TNM este folosit n principal att pentru stadializarea NSCLC ct i SCLC.
Limitarea n cazul cancerului cu celule mici const n micile diferene ale supravieuirii pentru
variatele stadii. Muli medici folosesc sistemul Veterans Administrations ce stadializeaz SCLC
n dou categorii: stadiul limitat i extensiv. Stadiul limitat al SCLC este definit ca boal limitat la
un hemitorace i ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, hilari i supraclaviculari ipsilaterali),
care poate fi cuprins intr-un cmp de iradiere toracic. Stadiul extensiv este definit ca boal cu
extindere mrit, n afara zonelor menionate, incluznd ganglionii la distana i orice alt
metastaz: creier, os, mduv osoas. Aceast clasificare nu este foarte clar n ceea ce privete
incadrarea pacienilor cu colecie pleural limitat sau cu adenopatii subclaviculare sau
mediastinale contralaterale. Diagnosticul precoce al CBP semnific diagnosticul n stadiile I sau II
pentru NSCLC i n stadiul limitat pentru SCLC. Desigur, ideal ar fi diagnosticarea leziunilor
preneoplazice i a carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice.

I.7. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN APLICAREA INTERVENTIILOR AUTONOME

SI DELEGATE

Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul actual, insa acest fapt se
datoreaza in principal descoperirii tardive a neoplaziei, adesea intr-un stadiu depasit. Tratamentul
simptomatic si cel paleativ sunt printre singurele modalitati terapeutice aplicabile pacientilor
cu cancer pulmonar. In alegerea tratamentului trebuie sa se tina cont de foarte multe aspecte, in
principal de tipul cancerului (cancer cu celule mici sau cancer non-microcelular), de stadiul
evolutiei si de rezervele functionale ale organismului. Stadializarea este foarte importanta, in
special in cazul cancerului non-microcelular. Tratamentul poate fi chirurgical, chimiostatic sau prin
iradiere si respecta principiile clasice ale tratamentului antitumoral.
Ghidurile internationale recomanda urmatoarele atitudine terapeutice, in functie de stadiul
cancerului:
- Stadiul I: rezectie chirurgicala, terapie adjuvanta (chimio sau/si radioterapie) si chemopreventie;
- Stadiul II: similar stadiului I (rezectie chirurgicala si terapie adjuvanta);
- Stadiul III A: chemoradioterapie de prima intentie si interventie chirurgicala doar in anumite
cazuri, atent selectionate;
- Stadiul III B: chemoterapie si masuri adjuvante care sa reduca dimensiunile si sa incetineasca
dezvoltarea tumorii primare;
- Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala in cazul in care leziunea
maligna este unica si este accesibila rezectiei.
Terapia medicala

Terapia medicala include chimioterapie si radioterapia. Ele se pot dovedi eficiente, insa doar un
procent relativ redus dintre pacienti raporteaza o ameliorare semnificativa a simptomelor. Regresia
tumorii sub tratament medical este inceata si nesigura. Totusi, ambele metode terapeutice pot
prelungi supravietuirea pacientilor si pot imbunatati uneori calitatea vietii acestora, ameliorand
unele simptome.

Carcinoamele non-microcelulare neoperabile sunt printre cele mai frecvente cancere pulmonare
care se trateaza astfel. Combinatia de chimioterapice cu radioterapia pare a fi in prezent singura
alternativa pentru acest grup de pacienti.

Radioterapia este o alternativa doar in cazurile depasite chirurgical, atunci cand tumora s-a extins
sau cand are o localizare ce nu permite rezectia ei. Radioterapia aplicata local, ca unica forma de
tratament a fost asociata cu o supravietuire la 5 ani de 13-39% pentru pacientii diagnosticati in
stadii incipiente (T1 sau T2).

Combinatia de chimioterapie si radioterapie se recomanda in urmatoarele situatii:

- Carcinom cu celule mici in stadiu initial (tumora cu evolutie lenta si restransa la o zona anume
din parenchimul pulmonar).
- Tratarea metastazelor extratoracice.

Tratamentul combinat pare a avea o rata mai mare de succes, supravietuirea pacientilor fiind mai
lunga. Cele mai studiate combinatii de chimioterapice si radioterapie includ cisplatina/ vinblastina
si cisplatina/ etopozid. Carcinomul non-microcelular se trateaza cel mai frecvent prin combinarea
cisplatinei sau carboplatinei cu genmcitabina, paclitaxel, etopozid, docetaxel. Carcinomul cu celule
mici este tratat cu cisplatina si etopozid.
Daca se dovedeste ca nodulii ganglionari sunt infiltrati, cancerul va fi clasificat in stadiul II sau III
si se va recurge la administrarea ulterioara de chimioterapie adjuvanta. Aceasta poate creste
supravietuirea la 5 ani cu pana la 15 ani. Regimurile standard in aceasta situatie includ
administrare compusilor pe baza de platina: cisplatina sau carboplatina. Studii recente au
demonstrat beneficiile administrarii chemoterapiei ca adjuvant dupa excizia chirurgicala, pentru
carcinoamele pulmonare non-microcelulare aflate in stadii incipiente.
Chimioterapia poate induce remisie pentru 50% din cancerele cu celule mici si pentru 15- 40% din
cancerele non-microcelulare. In situatia in care apar reactivari maligne se va incerca un regim
chimioterapic diferit care sa poata ameliora simptomele. In ciuda faptului ca initial cancerul cu
celule mici are un raspuns favorabil la chimioterapie, dupa 1-2 ani, cel mai adesea, va reaparea.
Riscul recurentei este cu atat mai crescut cu cat afectiunea initiala a fost mai extinsa.

Chimioterapicele sunt medicamente cu actiune sistemica. Ele pot fi foarte toxice pentru tesuturile
normale, sanatoase, acesta fiind principlul motiv care impune prudenta crescuta in administrarea
lor. Nefrotoxicitatea, ototoxicitatea sau mielotoxicitatea sunt doar cateva din reactiile de care
specialistii se tem atunci cand prescriu un astfel de tratament pacientilor. In plus, chimioterapicele
interactioneaza cu alte medicamente, efectele lor adverse potentandu-se reciproc. De exemplu,
administrarea carboplatinei cu anticoagulante sau chiar cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina,
ibuprofen) poate creste foarte mult riscul sangerarilor, iar adminsitrarea concomitenta cu
aminoglicozide creste riscul de aparitie a nefrotoxicitatii.

Reactii adverse :
Nici un chimioterapic si nici radioterapia nu sunt sigure in sarcina, deoarece sunt asociate cu
aparitia unor malformatii congenitale grave, uneori chiar incompatibile cu viata. Cele mai
frecvente reactii adverse ale chimioterapiei includ:
- Greturi si varsaturi;
- Caderea parului;
- Probleme tegumentare;
- Aparitia leziunilor de cavitate bucala;
- Astenie.

Greturile si varsaturile asociate terapiei pot fi atat de intense incat impun un tratament particular.
Pentru prevenirea lor se vor administra antiemetice
Radioterapia nu are efecte sistemice atat de intense precum chimioterapia. Ea este aplicata tintit, pe
o anumita zona, deci si reactiile ei vor fi mai limitate. Sunt lezate in principal tesuturile din jurul
tumorii, precum si cele supraiacente ei. Extinderea reactiilor adverse variaza foarte mult in functie
de zona supusa iradierii.
Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical, reprezentat de rezectia tumorii, este preferat pentru pacientii

diagnosticati intr-un stadiu incipient de cancer non-microcelular (in special). Din pacate insa, acest
tip de cancer este doar rar diagnosticat intr-un stadiu care sa permita o astfel de abordare
terapeutica. In 60-80% din situatii pacientii sunt diagnosticati cand deja cancerul s-a extins si chiar
a metastazat.

Tratamentul paleativ si ingrijiri terminale

Ingrijirile paleative sunt adresate ameliorarii simptomelor si imbunatatirii calitatii vietii fara a
se incerca sa se vindece cauza de baza a bolii. Astfel de ingrijiri sunt adresate pacientilor pentru
care nu exista o alta alternativa terapeutica si care nu pot fi ajutati in alt mod. Deoarece
mortalitatea prin cancer pulmonar se mentine foarte crescuta si nu exista un tratament curativ
pentru acesta, scopurile reale ale terapiei sunt atinse prin tratamentul paleativ: imbunatatirea
calitatii vietii. De cele mai multe ori medicul, insa si familia pacientului sau chiar acesta, recunosc
momentul in care este necesara instituirea unui astfel de terapii, chiar daca ea semnifica de fapt
acceptarea finalului tragic al bolii.
Ori de cate ori este posibil, asistenta medicala trebuie sa ii explice pacientului inca de la
inceput ca acest moment va sosi, la un moment dat, in cursul evolutiei bolii. Tranzitia de la
atitudinea activa, de lupta impotriva bolii la atitudinea pasiva, de acceptare, trebuie sa fie cat mai
usoara. Planificarea instituirii acestei terapii trebuie facuta de catre medicul curant alaturi de
asistenta medicala ,de pacient si de un membru al familiei, aceasta fiind persoana care va acorda
sprijin moral si fizic pacientului. Pacientul are dreptul sa i se explice ce urmeaza sa se intample,
pentru a nu se simti singur si pierdut in fata a ceea ce va urma.
Tratamentul paleativ poate fi urmat si la domiciliu, si nu necesita internarea intr-un spital sau
intr-un centru special, daca pacientul nu doreste acest lucru. In cadrul metodelor paleative sunt
incluse si diverse tratamente medicamentoase care pot suprima durerea, disconfortul, dispneea. In
cadrul schemelor terapeutice sunt incluse: administrarea de oxigen, de metadona, morfina sau
codeina (analgezice opioide foarte puternice). Se pot administra si analgezice obisnuite, insa
eficienta acestora este discutabila. Pacientii cu dureri neoplazice reprezinta o categorie speciala de
bolnavi care pot primi medicatie antialgica puternica, de tipul morfinei. Anxietatea, insomniile,
depresia sunt tratate in functie de recomandarile unui medic psihiatru, iar uneori se poate apela si
la terapii complementare.
 Tratamentul CBP, n special al histotipului fr celule mici (NSCLC), a inregistrat
progrese importante n ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetrii fundamentale, rezultate
reflectate n predicia rspunsului la tratament i n dezvoltarea terapiilor intite. Tratamentul
se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i prognostic.
Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n
scop curativ sau paleativ.

Tabelul 6. Tratamentul CBP n funcie de stadiu

Stadiul 0 Definirea stadiului Tratament Optiuni

Tis + NO Chirurgie Terapie endoscopic
12, + NO + MO
Stadiul 1

1. Chirurgie
2. Chimioterapie
postoperator
Stadiul II T1, T2 + N1 + M0 1. Chirurgie
T3 + NO + MO 2. Chimioterapie
postoperator
3. Radioterapie (+/-)
Stadiul III IMA: T1, T2 1. Chirurgie +/- Brahiterapie, laserterapie
+ N2 + M0 T3 + N1, Chimioterapie pentru leziuni obstructive
N2 + M0 neoadjuvant Tratament paliativ
1MB: Orice 2. Chimioterapie/
T + N3 + M0 T4 + Radioterapie
Orice N + MO postoperator

1. Chimioterapie 2. Chirurgie in caz de metastaz

Stadiul IV Radioterapie 1. unic

Orice T + Orice N + Ml Chimioterapie 2. Tratament paliativ
Radioterapie

In ultimii ani s-au adaugat noi terapii moleculare in tratamentul NSCLC - inhibitorii receptorului
factorului de cretere epidermal (EGFR), ageni care au ca int celulele vasculare endoteliale,
inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii farnesil-transferazei, retinoizi, inhibitorii
proteosomilor i inhibitorii kinazei ra//MAP (protein-kinaze activate mitotic) - precum i
tratamentul endoscopic paleativ. Aceste progrese notabile in diagnosticul pozitiv si tratamentul
neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguranta o imbunatatire a supravietuirii pentru pacienti
in urmatorii ani.

I.8.EDUCATIE PENTRU SANATATE

Cancerul, cea mai inspaimantatoare boala cu care ne confruntam in prezent, poate fi

prevenit. Desi apare "din senin", fara avertismente, avem la indemana numeroase metode
de a-l preveni.
Numerosi factori care duc la aparitia cancerului sunt cunoscuti si pot fi eliminati din
viata de zi cu zi. De fapt, 90% dintre cazurile de cancer sunt provocate de factori de mediu
sau comportamentali.
Fumatul, spre exemplu, este principala cauza a aparitiei cazurilor de cancer. Daca toti
fumatorii ar renunta la viciu, numarul de decese s-ar reduce considerabil.
Alta problema majora sunt cazurile de cancer de colon, de cele mai multe ori fatale, care
insa pot fi depistate la timp prin colonoscopie si tratate.
Efectuarea colonoscopiei la timp are un rol esential in aceste cazuri.
Aceeasi situatie este valabila in cazul cancerului de col uterin, care poate fi depistat la timp
prin testele Papanicolau. In plus, femeile care doresc sa se protejeze de acest tip de cancer
isi pot face si vaccinul impotriva cancerului de col uterin.
Cancerul de san poate fi depistat prin mamografii, iar cel piele poate fi prevenit prin
expunerea cu moderatie la soare.

Iata cateva reguli pentru prevenirea cancerului:

- O alimentatie bogata in fibre, adica un consum de legume proaspete, fructe si cereale.

- Includerea produselor pe baza de soia in alimentatie. Boabele de soia contin o varietate de
compusi care lupta impotriva cancerului.
- Consumarea de ceai verde care este bogat in substante cu proprietati anticancerigene.
- Este recomandat consumul de struguri cu regularitate. Cercetarile arata ca anumite
 substante care se gasesc in struguri, pot ajuta in stoparea formarii de celule canceroase si in
inhibarea dezvoltarii celulelor care sunt deja maligne.
- Consumul de usturoi si ceapa. Cercetarile au demonsrat ca mancatorii de ceapa si usturoi au
cu 60% mai putine sanse sa dezvolte cancer pe zona aparatului digestiv spre deosebire de cei
care consuma rar aceste legume.
- Includerea de broccoli in alimentatie. Este recomandat mancat crud, in salate. Planta tanara
de broccoli, este mai bogata in substante anticanceroase decat planta matura.
- Consumul des de rosii. Un studiu realizat in Italia, a aratat ca oamenii care consuma rosii
crude de cel putin sapte ori pe saptamana, in medie, injumatatesc riscul de a dezvolta cancer
la stomac, vezica sau colon.
- Nu uitati sa introduceti sfecla in meniu. Intr-un studiu de laborator in cadrul caruia s-au
testat sase fructe si legume, sfecla s-a dovedit a fi cea mai bogata in beta-cyanin, un puternic
anticancerigen.
- E recomandat sa se bea apa pura, deoarece apa de la robinet este tratata cu clor. Clorurile
care se gasesc in apa pot inhiba actiunea hormonului sexual estrogen si acest lucru poate duce
la aparitia unor forme de cancer la nivel hormonal.
- Importante sunt si exercitiile fizice facute cu regularitate. Persoanele active au sanse reduse
de a dezvolta tumori canceroase.
- Minimizati contactul sau expunerea la chimicale precum spray-urile fixative pentru par,
produsele de curatat, vopseaua proaspata sau pesticidele.
- Insa nu trebuie uitat nici de vizita periodica la medic.

Iata o serie de lucruri care trebuie evitate pentru prevenirea cancerului:

- Nu fumati si evitati sa stati in incaperi unde se fumeaza. Daca sunteti fumator, este
momentul sa va lasati!
- Nu consumati alimente care contin grasimi saturate, hidrogenate sau partial hidrogenate,
evitati consumul de zahar, cafea, cofeina. Alcoolul este bine sa fie consumat in cantitati
moderate; un consum excesiv creste riscul de cancer pe sectorul superior al tubului digestiv,
ficat, prostata, sani sau colon.
- Nu consumati alimente care au un continut ridicat de sare. Limitati consumul de sare dar
si consumul de proteine de origine animala
BIBLIOGRAFIE GENERAL

1. Alberg A, Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. CHEST 2003;123:21S-49S.

2. Schwarz MI, Epstein PE. Pulmonary Medicine and Critical care. Knowlegde self -assessment
Programe, Atlanta 1999.

3. Tarlea A. Epidemiologia i factorii de rise n cancerul bronhopulmonar. Ed. Universul, Bucuresti

2000, 15-22.

4. Ghilezan N. Oncologie general!. Ed. Medical, Bucureti 1992, 15-31.

5. Gherasim L (sub redacie). Medicin Intern, volumul I, ediia a 11-a - Bolile aparatului
respirator. Ed. Medical, Bucureti 2002, 433-479.

6. Hammond E. Smoking in relation to the death rates of one million men and women. Natl Canc
Inst Monogr, 1966;19:127.

7. Hecht S. Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review, J Nat Cancer Inst
1999;91(14):1194-1210.

8. Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeicik S, Bellach S. Pet Birds as an Independent Risk Factor

for Lung Cancer. Case Control Study, BMJ 1992;305:986-989.

9. Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitar Carol Davila", Bucureti 2008.

10. Zander D, Farver C. Pulmonary pathology (A Volume in the Series Foundations in Diagnostic
Pathology), Churchill Livingstone 2008.

11. Stockwell H, Goldman A, Lyman Noss C, Armstrong E. Environmental Tobacco Smoke and
Lung Cancer Risk in NonSmoking Women. J Nat Cancer Inst 1992;84:1417-1422.

12. Liu NS, Spitz MR, Kemp BL et al. Adenocarcinoma of the lung in young patients. Cancer
2000;88:1837-41.

13. Lienert T, Serke M, Schonfeld N et al. Lung cancer in young females. Eur Respir J
2000;16:986-90.

14. World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors. 3rd. ed.
Geneva 1999.

15. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Ed. Universal, Bucureti 2000, 47-
68.

16. Brambilla E. Preinvasive bronchial lesions: molecular pathology Handout IAP Nagoya 2000,
450-454.
17. Bliss D, Battey J, Linnoila R et al. Expression of the atrial natriuretic factor gene in small cell
lung cancer tumors and tumor cell lines. J Nat Cancer Inst, 1990;82:305-308.

18. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4 th ed, 1997, Williams &
Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-
1162; vol. 2.

19. DeVita Jr, Hellman, Rosenberg. Cancer, Principles and Practice of Oncology, 5 th ed, 1997,
Lippincott-Raven. Lung Cancer, Clinical Features, 866-868; Paraneoplastic syndromes, 2397-
2418.

20. Pazdur R, Lawrence R, William J, Lawrence D. Cancer Management: A multidisciplinary

Approach, Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes, 2004;959-980.

21. Bild E, Miron L. Terapia cancerului: ghid practic. Elemente fundamentale de diagnostic i
tratament multimodal. Editura Tehnopress, lai, 2003, 72-94.

22. Grancea V. Bazele radiologiei i imagisticii medicale. Ed. Med Amaltea, 1996, 105-109.

23. Zaharia C, Tarlea A, Lupescu I, Georgescu 5. Diagnosticul imagistic al cancerului

bronhopulmonar. Ed. Universal, Bucureti, 2000, 90-158.

24. Hansell DM. Thoracic Imaging in: Part C. Principles of diagnosis and treatment, Respiratory
Medicine, Gibson et al. Saunders, 2003, vol.1, 316-352.

25. Ciprut T. Diagnosticul nodulului pulmonar solitar.Cartea Universitar 2004, 59-100.

26. Pierard P, Vermylen P, Bosschaerts T, Roufosse C, Sculier Jp et al. Synchronous

roentgenographically occult lung carcinoma in patients with resecable primary lung cancer. Chest
2000;117:779-85.

27. The Place for PET: The Online Handbook for Reffering Physicians and Imagers, Medscape,
2005

28. Dwamena B, Sonnad S, Angobaldo J, Wahl R. Metastases from NSCLC: mediastinal staging
in the 1990s. Meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999;213:530-536.

29. Ulmeanu R. Tez de doctorat: Aportul bronhoscopiei i al tomografiei computerizate n

diagnosticul cancerului pulmonar, Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova 2006, 100-179.

30. Tsuboi E. Atlas of Transbronchial biopsy. Igaku-Shoin, Tokyo1970.

31. Cunanan OS. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal; Experience in 300
cases. Chest 1978;73:725.

32. Ulmeanu R, Ulmeanu Dl, Crisan E, Mihlan FD, Stoica R, Ion I, Bleort S, Cordos I, Posea R,
Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spanu I. Interventional bronchology and
extreme measures - the unique lung. Eur Resp Society Annual Congress, Stockholm Final
Programme 2007, 236, 1976, ISSN 0903-1936.

33. Edell ES, Cortese DA. Bronchoscopies phototherapy with hematoporphyrin

derivative for treatment of localized bronchogenic carcinoma; A 5-year experience.
Mayo Clin Proc 1997;62:8.

34. Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs. A Study of the Patterns of the Segmental
Bronchi and Related Pulmonary Vessels. McGraw-Hill, New York 1955.

35. Ulmeanu R, Crian E, Stoica R, Cadar G. Desobstructive lasertherapy Nd-YAG laser with
JET ventilation - Twelve mounth form the debut in Romania, 13 th World Congress for
Bronchology (WCB), 9th International Conference on Bronchoalveolar Lavage. Barcelona, Spain,
20 -23 June 2004, P014: 71.

36. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N. Hematoporphyrin derivative

fluorescence and laser photoradiation in the treatment of lung cancer. Chest
1982;16:1080.

37. Ulmeanu R, Ulmeanu Dl, Crian E, Mihlan FD, Stoica R, Ion I, Alexe M, Grigore P, Bleort S,
Cordo I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spnu V, Tnsescu M,
Constantin N. Bronhoscopia intervenional n situaii limit - plmnul unic, Al XX-lea Congres al
Societatii Romne de Pneumologie, Constanta 29-31 mai 2008, Pneumologia 2008;57(1):145.

38. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Andreescu I. Romanian smoker with lung cancer - a review
of 10836 cases, Eur Respir J 2005, Copenhagen Denmark;26:Suppl.49:320s.

39. Ulmeanu R, Crian E, Mihlan FD, Macri A, Stoica R, Alexe M. The role of fibrobronchoscopy
in undiagnosed hemoptysis - Abstracts - World Congress on the Lung Health and 10 th ERS Annual
Congress -Florence, Italy, august 30-september 3, 2000, ERJ 2000, august, vol 16;suppl31:223s.

40. Marsh BR, Frost JK, Erozan YS, Carter D. Occult bronchogenic carcinoma, endoscopic
localization and television documentation. Cancer 1972;30:1348.

41. Ono R, Edell ES, Ikeda S. Newly developed bronchoscope. In: Recent advances in
bronchoesophagology, p. 49. Inoue T, Fukuda H, Sato T, Hinohara T eds, Elsevier,
Amsterdam 1990.
42. Edell ES, Cortese DA. Bronchoscopic localization and treatment of occult lung
cancer. Chest 1989;96:919.

43. Ono R, Suemasu K, Matsunaka T. Bronchoscopic ultrasonography in the diagnosis of

lung cancer. Jpn J Clin Oncol 1993;23:24.

44. Wang KP, Terry PB. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of
bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1983;127:344.

45. Ulmeanu R, Mihlan FD. The diagnostic contribution of the fiberbronchoscopy in the case of
patients smokers with a long standing cough. Am J Resp Crit Care Med. Abstracts 2002
International Conference, 17-22 may Atlanta, vol.165;8:B9.

46. Ulmeanu R, Crian E, Cipru T, Cordo I, Stoica R, Mihlan FD, Macri A, Paleru C, Saon C,
Alexe M, Grigore P. Why the fibrobronchoscopy (FB) and the CT-scan have the same importance
for establishing the correct staging of lung carcinoma a 4 years study in a respiratory unit, Eur
Respir J 2001, Berlin, Germany;18:Suppl33:325s.

47. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, Sanderson DP, Bernatz PE, Payne WS, Pairolero
PC, Piehler JM, Taylor WF. Roentgenographically occult lung cancer, pathologic findings and
frecquency of multicentricity during a 10-year period, Mayo Clin Proc 1984;59:453.

48. Kondo D, Imaizumi M, Abe T, Naruke T, Suemasu K. Endoscopic ultrasound examination for
mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Chest 1990;98:586.

49. Selecky PA. Evaluation of hemoptysis through the bronchoscope. Chest 1978;73:741.

50. Kusunoki Y, Imamura F, Uda H, Mano M, Horai T. Early detection of lung cancer with laser-
induced fluorescence endoscopy and spectrofluorometry. Chest 2000;118:1776-1782.

51. Miyazu Y, Miyazawa T, Iwamoto Y, Kano K, Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques,
Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of
Appropriate Therapy for bronchial Cancer. J Bronchol 2001;8:10-16.

52. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer.
Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium.
Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

53. Krasnik M, Vilmann P, Larsen S, Jacobsen G. Preliminary experience with a new method of
endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar
lesions. Thorax 2003;58:1083-1086.
54. MacDougall B, Wenerman B. The value of sputum cytology. J Gen Intern Med 1992;7:11-13.

55. Ciuleanu T. Carcinoamele bronhopulmonare: principii i practic. Editura Medical

Universitar "luliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2003;2-74.

56. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4 th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore, vol. II,
1999;1723-1756.

57. Liu N, Spitz M, Kemp B et al. Adenocarcinoma of the lung in young patients. Cancer 2000;
88:1837- 41.
58. Gibbs A, Whimster W. Tumors of the lung and pleura in Fletcher D. Diagnostic histopathology
of tumors, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995;127-151.

59. Colby TV, Koss NM, Travis DW. Tumors of the lower respiratory tract, Atlas of tumor pathology
Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1995.

60. Brambilla E, Travis W, Colby T, Corrin B, Shimosato Y. The New World Health Organization
Classification of Lung Tumors. Eur Respir J 2001;18:1059-1068.

61. Jimenez AI, Fernandez P, Dominguez O et al. Growth and molecular profile of lung cancer
celles expressing ectopic LKB I: down regulation of the phosphattidylinositol B-phosphate kinase
PTEN pathway. Cancer Res 2003;63:1382-1388.

62. Fishback NF, Travis WD, Moran CA et al. Pleomorphic (spindle and giant cell) carcinomas of
the lung: a clinicopathologic study of 78 cases. Cancer 1994;73:2936-2945.

63. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type.
Cancer 1995;75:191-202.

64. Gazdar AF, Kadoyama C, Venzon D et al. Association between histologic type and
neuroendocrine differentiation on drug sensitivity on lung cancer cell lines. N C I Monogr
1992;191-196.

65. Zakowsky MF. Pathology of small cell carcinoma of the lung. Sem in oncol 2003;30:3-8.

66. Robin L, Wittekind C. TNM, clasificarea tumorilor maligne. UICC, Uniunea Internaional! de
Lupt Tmpotriva Cancerului. Ediia a Vl-a, 2002.

67. Morrow P, Kim E. New Biological Agents in the Treatment of Advanced Non-Small Cell Lung
Cancer. Semin Respir Crit Care Med 2005;26(3):323-332.

68. National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer, Small Cell Lung Cancer (PDQ):
Treatment Health Professional Version, last modified 11/09/2006.
64