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Prctica clnica
Guas de
Guas de Prctica clnica

Encefalopata Heptica en la Enfermedad Heptica Crnica: Guas de


Prctica clnica 2014 de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepticas y la Asociacin Europea para el Estudio del Hgado.

American Association for the Study of Liver Diseases*,


European Association for the Study of the Liver*,

Prembulo caciones menores (Tabla 1). La clasificaciones y las recomen-


Estas recomendaciones proporcionan una propuesta basada en daciones se basan en tres categoras: la fuente de evidencia en
la evidencia. Estn basadas en lo siguiente: (1) la revisin for- los niveles I, II y III; la calidad de las pruebas clasificada en:
mal y anlisis de la literatura mundial ms reciente publicada alta (A), moderada (B), o de baja calidad (C); y la fuerza de las
sobre el tema; (2) las polticas de la Asociacin Americana para recomendaciones clasificada como fuerte (1) o dbil (2).
el Estudio de las Enfermedades Hepticas/Asociacin Europea
para el Estudio del Hgado (AASLD/ EASL) en el desarrollo Revisin de la literatura y anlisis
conjunto y uso de guas de prctica clnica; y (3) la experiencia
A continuacin se describen las bases de datos bibliogrficas
de los autores en el tema especificado.
y estrategias de bsqueda. Las bases de datos de la literatura
Estas recomendaciones sugieren enfoques diagnsticos, tera- estaban a disposicin de todos los miembros del grupo de es-
puticos y preventivos preferentes destinadas para uso clnico. critura (es decir, los autores), que seleccionaron referencias
Pretenden ser flexibles, en comparacin con los estndares de dentro de su campo de especializacin y experiencia y las cla-
atencin, que han de ser seguidas de manera estricta en todos sificaron segn el sistema GRADE [1]. La seleccin de las refe-
los casos. Las recomendaciones especficas se basan en infor- rencias de la gua se basa en validar la adecuacin del diseo de
macin relevante publicada. Para caracterizar completamente los estudios para los fines indicados, un nmero relevante de
la evidencia que avala las recomendaciones, el Subcomit de pacientes en estudio, y la confianza en los centros participantes
Guas de Prctica Clnica ha adoptado la clasificacin utilizada y autores. Se prefirieron las referencias con datos originales y
por el grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommenda- se excluyeron de la evaluacin adicional aquellas que resulta-
tion, Assessment, Development, and Evaluation), con modifi- ron insatisfactorias en cualquiera de estos aspectos. Es posi-
ble que haya limitaciones en este enfoque cuando se necesitan
Recibido 28 de mayo de 2014; aceptado 28 de mayo de 2014 recomendaciones sobre problemas poco frecuentes o sobre
* Correspondencia: EASL Ofce, 7 rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland. Tel.:
+41 22 807 0360; fax: +41 22 328 0724. los que los resultados originales son limitados. En tales casos,
Direccin e-mail: easlofce@easlofce.eu. puede ser necesario contar con referencias con menor calidad

Coautores: Coordinador: Hendrik Vilstrup. Colaboradores de las guas de prctica cl- o con una calificacin baja. Los estudios realizados hace ms
nica: Piero Amodio, Jasmohan Bajaj, Juan Cordoba (Fallecido), Peter Ferenci, Kevin D.
Mullen, Karin Weissenborn, Philip Wong. AASLD/EASL Practice Guideline Subcommit- de 30 aos por lo general no han sido considerados para esta
tee on Hepatic Encephalopathy: Jayant A. Talwalkar (Chair, AASLD), Hari S. Conjeeva- gua, dados los importantes cambios en el tratamiento de las
ram, Michael Porayko, Raphael B. Merriman, Peter LM Jansen, Fabien Zoulim.
Esta gua ha sido aprobada por la American Association for the Study of Liver Diseases
complicaciones de la cirrosis (insuficiencia renal, infecciones y
y la European Association for the Study of the Liver y representa la posicin de ambas sangrado por varices [SV]).
asociaciones.
Estas guas han sido desarrolladas por AASLD y EASL y se han publicado simultanea-
mente en Hepatology (volumen 60, 2) and the Journal of Hepatology (volumen 61, n- Introduccin
mero 3).
Abreviaturas: AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases; ACLF, La encefalopata heptica (EH) es una complicacin frecuente
insuficiencia heptica aguda sobre crnica; BCAAs, aminocidos de cadena ramificada; y una de las manifestaciones ms debilitantes de la enfermedad
CFF, test Critical Flicker Frequency; DM, diabetes mellitus; EASL, European Associa-
tion for the Study of the Liver; ECR, ensayo clnico controlado y randomizado; ECG, heptica, que afecta gravemente la vida de los pacientes y la
Escala de coma de Glasgow; EEG, electroencefalografa; EH, encefalopata heptica; de sus cuidadores. Por otra parte, en los adultos, el deterio-
EHA, enfermedad heptica alcohlica; EHE, EH encubierta; EHC, enfermedad heptica
crnica; EHM, encefalopata heptica mnima; EHMS, EH manifiesta totalmente sinto-
ro cognitivo asociado a la cirrosis resulta en la utilizacin de
mtica EPS, encefalopata portosistmica; GI, gastrointestinal; GRADE, the Grading of ms recursos sanitarios que en cualquier otra manifestacin
Recommendation Assessment, Development, and Evaluation; GPB, gliceril fenilbuta- de la enfermedad heptica [2]. El progreso en este rea se ha
rato; IHA, insuficiencia heptica aguda;; ICT, test Inhibitory Control; ISHEN, Interna-
tional Society for Hepatic Encephalopathies and Nitrogen Metabolism; IV, intravenoso;
visto obstaculizado por una patognesis compleja que an no
LOLA, L-ornitina L-aspartato; MH, mielopata heptica; TH, transplante heptico; est totalmente aclarada. Aparte de estos factores biolgicos, el
RM, resonancia magntica;; HP, hipertensin portal; PHES, Puntuacin Psicomtrica obstculo ms grande es que no existen normas universalmen-
de Encefalopata Heptica; PP, presin portal; PSS, derivacin portosistmica; TCR,
Continuous Reaction Time; TC, Tomografa computarizada; TIPS, derivacin porto- te aceptadas para la definicin, diagnstico, clasificacin o el
sistmica transyugular intraheptica; SV, sangrado por varices; VHC, virus hepatitis C; tratamiento de la EH, sobre todo como resultado de los estu-
WHC, Criterios West Haven; MT, memoria de trabajo. dios clnicos insuficientes y de la falta de definiciones estanda-
rizadas. El manejo clnico tiende a ser dependiente de las nor-
mas locales y puntos de vista personales. Esta es una situacin

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Por favor, citar este artculo como: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study
of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.05.042
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Tabla 1. Sistema GRADE de evidencia.

Grado Evidencia
I Ensayos randomizados y controlados
II-1 Ensayos controlados no randomizados
II-2 Estudios analticos de cohortes o caso-control
II-3 Analisis de series temporales, ensayos clnicos no controlados
III Opiniones de expertos, estudios epidemiolgicos descriptivos
Evidencia (Ca- Descripcin
lidad)
Alta Es improbable que ms investigacin cambie la confianza atribuida a la estimacin del efecto A
Moderada Es probable que una mayor investigacin tenga una influencia importante en la confianza atribuida a la estimacin del B
efecto y pueda modificarla
Baja Es muy probable que ms investigacin tenga una influencia importante en la confianza atribuida a la estimacin del C
efecto y es probable que pueda modificarla. Toda estimacin del efecto es incierta
Recomendacin
Fuerte Los factores que influyen en la fuerza de la recomendacin incluyen la calidad de las pruebas, los resultados importantes 1
para el paciente y los costes
Dbil Hay variabilidad en preferencias y valores, o una mayor incertidumbre. La recomendacin se hace con menos certeza, 2
mayor coste o consumo de recursos

desfavorable para los pacientes y contrasta con la severidad de cuencias muy conocidas en el cuerpo y, en particular, en el fun-
la patologa y con el alto nivel de estandarizacin en otras com- cionamiento del cerebro. Las alteraciones cerebrales, que pueden
plicaciones de la cirrosis. La falta de nomenclatura y de consis- producir efectos en el comportamiento, cognitivos y motores,
tencia en los estndares generales hace que las comparaciones se denominaron encefalopata portosistmica (EPS) [3] y poste-
entre los estudios y las poblaciones de pacientes, introduzca riormente fueron incluidas en el trmino EH [4]. A menos que
un sesgo, y dificulte el progreso en la investigacin clnica de la enfermedad heptica subyacente se trate con xito, la EH se
la EH. Los ltimos intentos de estandarizar la nomenclatura asocia a peor supervivencia y un alto riesgo de recurrencia [5,6].
se publicaron en 2002 y las sugerencias para el diseo de en- Incluso en su forma ms leve, la EH reduce la calidad de vida
sayos de EH en 2011. Debido a que existe una necesidad de relacionada con la salud y es un factor de riesgo para episodios
recomendaciones sobre el manejo clnico de la EH, la EASL y de EH severa [7-9].
la AASLD acordaron crear estas guas de prctica clnica. Est
ms all del alcance de estas guas explicar detalladamente
Definicin de encefalopata heptica
las teoras de la patogenia de la EH, as como el manejo de
la encefalopata resultante de la insuficiencia heptica aguda
(IHA), que ha sido publicado recientemente como directrices. La encefalopata heptica es una disfuncin cerebral causada por
Ms bien, su objetivo es dar a conocer la terminologa y re- insuficiencia heptica y/o PSS; se manifiesta con un amplio espec-
tro de anormalidades neurolgicas o psiquitricas que van desde
comendaciones estandarizadas para todos los trabajadores de alteraciones subclnicas al coma
la salud que tratan pacientes con EH, independientemente de
su disciplina mdica, y centrarse en los pacientes adultos con
enfermedad heptica crnica (EHC), que son, con diferencia, Esta definicin, en concordancia con las versiones anteriores
los escenarios ms frecuentes. [10,11], se basa en el concepto de que las encefalopatas son alte-
Tal como se han diseado estas guas de prctica clnica, raciones difusas de la funcin cerebral [5] y que el adjetivo he-
los autores encontraron una cantidad limitada de pruebas de ptica implica una conexin causal con la insuficiencia heptica
alta calidad para extraer de la literatura existente. Hay muchas y/o derivacin vascular periheptica [6].
razones para esto; el carcter evasivo de la EH es uno de ellos,
as como la falta de trminos generalmente aceptados y utili- Epidemiologa
zados para la descripcin y categorizacin de la EH. Esto hace
La incidencia y prevalencia de la EH estn relacionadas con la
muy necesaria una gua de prctica clnica para la futura me-
gravedad de la insuficiencia heptica subyacente y la PSS [12-15].
jora de los estudios clnicos y, posteriormente, la calidad de la
En los pacientes con cirrosis, la EH manifiesta totalmente sinto-
gestin de los pacientes con EH. Con la evidencia disponible,
mtica (EHMS) es un evento que define la fase descompensada
estas directrices abarcan las opiniones, cuidadosamente con-
de la enfermedad, como el SV y ascitis [7]. La encefalopata hep-
sideradas de los autores. Aunque no todos los lectores pueden
tica manifiesta tambin se puede encontrar en sujetos sin cirrosis
necesariamente estar de acuerdo con todos los aspectos de las
con PSS extensa [8,9].
directrices, su creacin y la adhesin a ellas es el mejor camino
a seguir, con futuros ajustes cuando haya aparicin de nuevas La manifestacin de EH puede no ser un hallazgo clnico eviden-
evidencias. te y hay varias herramientas que se utilizan para su deteccin,
que influyen en la variacin de las tasas de incidencia y de pre-
valencia.
Definicin de la enfermedad/condicin
La prevalencia de EHMS en el momento del diagnstico de la
Resumen cirrosis es del 10%-14% [16-18], del 16%-21% en aquellos con
La enfermedad heptica avanzada y la derivacin portosistmica cirrosis descompensada [7,19], y del 10%-50% en pacientes con
(PSS), lejos de ser un trastorno aislado del hgado, tienen conse- derivacin portosistmica transyugular intraheptica (TIPS)

2 Journal of Hepatology 2014 vol. xxx | xxx-xxx

Por favor, citar este artculo como: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study
of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.05.042
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[20,21]. Las cifras acumuladas indican que EHMS ocurrir en raras ocasiones, se pueden producir dficits transitorios focales
el 30%-40% de los pacientes con cirrosis en algn momento de neurolgicos [53]. Las convulsiones son muy raramente reporta-
su evolucin clnica y en varias ocasiones en el caso de los su- das en la EH [54-56].
pervivientes [22]. La EH mnima (EHM) o encubierta (EHE) se La disfuncin extrapiramidal, como hipomimia, rigidez muscu-
produce en el 20% -80% de los pacientes con cirrosis [23-27,81]. lar, bradicinesia, hipocinesia, monotona y la lentitud del habla,
La prevalencia de la EH con hipertensin portal preheptica no temblores similares al parkinson y la discinesia con movimientos
cirrtica (HP) no est bien definida. voluntarios disminuidos, son hallazgos comunes; sin embargo,
El riesgo del primer ataque de EHMS es del 5%-25% en los 5 raramente ocurre la presencia de movimientos involuntarios
aos despus del diagnstico de cirrosis, dependiendo de la como tics o corea [52,57].
presencia de factores de riesgo, como otras complicaciones a la La asterixis o flapping suele estar presente en etapas de tempra-
cirrosis (EHM o EHE, infecciones, SV, o ascitis) y, probablemen- nas a medias de EH que preceden al estupor o coma y en reali-
te, diabetes y hepatitis C [28-32]. Los sujetos con un ataque pre- dad, no es un temblor, sino un mioclono negativo que consiste
vio de EHMS tuvieron un riesgo acumulado del 40% de EHMS en la prdida de tono postural. Es fcilmente provocada por ac-
recurrentes en 1 ao [33], y los sujetos con EHMS recurrentes ciones que requieren tono postural, como la hiperextensin de la
tuvieron un riesgo acumulado de 40% de otra recurrencia den- mueca con los dedos separados o la compresin rtmica de los
tro de los 6 meses, a pesar del tratamiento con lactulosa. Incluso dedos del examinador. Sin embargo, la asterixis se puede obser-
las personas con cirrosis y solamente disfuncin cognitiva leve var en otras reas, tales como los pies, las piernas, los brazos, la
o electroencefalograma (EEG) de bajo voltaje desarrollan lenta- lengua y prpados. La asterixis no es patognomnica de EH, ya
mente aproximadamente un ataque de EHMS por cada 3 aos de que se puede observar en otras enfermedades [57] (por ejemplo,
supervivencia [34,35]. uremia).
Despus de TIPS, la incidencia de 1 ao acumulativa media de En particular, los signos mentales (ya sea cognitivos o conduc-
EHMS es 10%-50% [36,37], y es influenciada en gran medida por tuales) y motores de la EH no se pueden expresar o no progresan
los criterios adoptados de seleccin del paciente [38]. Se obtuvie- en paralelo, en cada individuo, por lo que es difcil estadiar la
ron datos comparables mediante ciruga de PSS [39]. gravedad de la EH.
Esto da una idea de la carga para el sistema sanitario en caso de La mielopata heptica (MH) [58] es un patrn especfico de
pacientes con EH que representaron aproximadamente 110.000 EH posiblemente relacionado con la derivacin fija portocava,
hospitalizaciones anuales (2005-2009) [40] en los Estados Uni- caracterizado por anormalidades motoras severas que exceden
dos. Aunque los nmeros en la Unin Europea (UE) no estn la disfuncin mental. Los casos de paraplejia con espasticidad
disponibles, se espera que estas predicciones sean similares. Por progresiva y debilidad de las extremidades inferiores con hipe-
otra parte, la carga de la EHC y la cirrosis se est incrementando rreflexia y alteraciones mentales relativamente leves persistentes
rpidamente [41,42], y se necesita tener ms casos para definir o recurrentes han sido reportados y no responden a la terapia
mejor la epidemiologa de la EH. estndar, incluyendo bajada de amonio, pero pueden revertir con
el trasplante heptico (TH) [59].
Presentacin clnica La EH persistente puede presentarse con signos extrapiramidales
La encefalopata heptica produce un amplio espectro de mani- y/o piramidales, que se superponen parcialmente con MH, en
festaciones inespecficas neurolgicas y psiquitricas [10]. En su el que el examen postmortem del cerebro revela atrofia cerebral
expresin ms leve [43,44], la EH altera pruebas psicomtricas [60]. Esta condicin antes se denominaba degeneracin hepa-
orientadas a la atencin, la memoria de trabajo (MT), la veloci- tolenticular, un trmino actualmente considerado obsoleto. Sin
dad psicomotora y la capacidad visuoespacial, as como medi- embargo, este parkinsonismo asociado a la cirrosis que no res-
das electrofisiolgicas del cerebro y otras medidas funcionales ponde a la terapia de bajada de amoniaco puede ser ms comn
[45,46]. de lo que se pensaba originalmente en pacientes con enfermedad
heptica avanzada, que se presenta en aproximadamente el 4%
A medida que progresa la EH, los familiares del paciente pueden
de los casos [61].
reportar cambios en la personalidad como apata, irritabilidad,
y desinhibicin [47], y pueden ocurrir alteraciones evidentes Aparte de estas manifestaciones menos habituales de la EH, es
en la conciencia y la funcin motora. Las alteraciones del ciclo ampliamente aceptado en la prctica clnica que todas las formas
sueo-vigilia con excesiva somnolencia diurna son frecuentes de EH y sus manifestaciones son completamente reversibles, y
[48], mientras que la reversin completa del ciclo sueo-vigilia esta hiptesis sigue siendo una buena base operativa para las es-
es menos observada [49,50]. Los pacientes pueden desarrollar trategias de tratamiento. Sin embargo, la investigacin sobre los
desorientacin progresiva en tiempo y espacio, comportamiento pacientes con EH trasplantados hepticos y en pacientes despus
inadecuado, y el estado confusional agudo con agitacin o som- de la resolucin de los episodios repetidos de EHMS arroja dudas
nolencia, estupor, y, finalmente, coma [51]. El reciente consenso sobre la reversibilidad completa. Algunos dficits mentales, apar-
del ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy te de los atribuibles a otras causas relacionadas con el trasplante,
and Nitrogen Metabolism) utiliza la aparicin de desorientacin pueden persistir y son mencionados ms tarde bajo el trasplante
o asterixis como el inicio de la EHMS [65]. [135]. Del mismo modo, los episodios de EHMS pueden estar
asociados con dficits acumulados persistentes en MT y apren-
En pacientes no comatosos con EH, se pueden observar anoma-
dizaje [14].
las del sistema motor, como hipertona, hiperreflexia, y signo de
Babinski positivo. Por el contrario, en el coma pueden disminuir,
e incluso desaparecer, los reflejos profundos del tendn [52], Clasificacin
aunque todava se pueden observar los signos piramidales. En La encefalopata heptica debe clasificarse de acuerdo a los

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Tabla 2. WHC y descripcin clnica.


WHC incluyen- ISHEN Descripcin Criterios operativos sugeridos Comentarios
do EHM
No afectado Sin encefalopata en absoluto, ni antece- Resultados diagnsticos normales
dentes de EH
Alteraciones psicomtricas o neuropsi- Resultados anormales de las pruebas No hay criterios universa-
colgicos de pruebas que exploran las psicomtricas o neuropsicolgicas les para el diagnstico. Se
Mnimo funciones psicomotoras de velocidad/eje- establecidas sin manifestaciones necesitan estndares locales
cutivas o alteraciones neurofisiolgicas y clnicas y especializacin
sin evidencia clnica de cambio mental.
Encubierta Falta de conciencia trivial. A pesar de estar orientado en tiempo Hallazgos clnicos por lo
Euforia o ansiedad. y espacio (ver ms abajo), el paciente general no reproducibles
Capacidad de atencin disminuida. parece tener algn deterioro con-
Grado I
Deterioro de la capacidad de sumar o ductual/cognitivo con respecto a su
restar estndar en el examen clnico, o para
Ritmo de sueo alterado los cuidadores
Letargo o apata. Desorientado por el tiempo (por lo Hallazgos clnicos variables
Desorientacin en el tiempo. menos tres de los siguientes estn pero reproducibles hasta
Cambio de personalidad obvio. equivocados: da del mes, da de la cierto punto
Grado II
Comportamiento inadecuado . semana, mes, temporada o ao) los
Dispraxia otros sntomas mencionados
Asterixis
Manifiesta Somnolencia o semi-estupor. Desorientado tambin para el espa- Hallazgos clnicos reproduci-
Respuesta a los estmulos cio (por lo menos tres de los siguien- bles hasta cierto punto
Grado III Confusin tes errneamente reportado: pas,
Gran desorientacin estado [o regin], ciudad o lugar)
Comportamiento extrao los otros sntomas mencionados
Coma No responde ni a los estmulos de Estado comatoso general-
Grado IV
dolor mente reproducible

Todas las condiciones han de estar relacionadas con insuficiencia hepticay/o PSS.

cuatro factores siguientes [10]. Tabla 3. Factores precipitantes para EHMS, en orden de frecuencia (de
mayor a menor)
(1) De acuerdo con la enfermedad de base, la EH se subdi-
Episdico Recurrente
vide en
Infecciones* Trastorno electroltico
Tipo A ocasionada por IHA
Tipo B ocasionado principalmente por derivacin por- Sangrado GI Infecciones
tosistmica o shunting Sobredosis de diu- Sin identificar
rticos
Tipo C como consecuencia de la cirrosis. Las manifes-
Trastorno electro- Estreimiento
taciones clnicas de los tipos B y C son similares, mien- ltico
tras que el tipo A tiene caractersticas distintas y, en Estreimiento Sobredosis de diurticos
particular, puede estar asociada con un aumento de la Sin identificar Sangrado GI
presin intracraneal y el riesgo de herniacin cerebral.
La gestin de EH tipo A se describe en las recientes gui- Modificado de Strauss E, da Costa MF The importance of bacterial infec-
delines sobre IHA [62,63] y no se incluye en este docu- tions as precipitating factors of chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis.
Hepato- gastroenterology 1998;45:900904.
mento.
*Series de casos ms recientes sin publicar confirman el papel dominante de
las infecciones.
(2) De acuerdo con la gravedad de las manifestaciones, la
continuidad de la EH se ha subdividido arbitrariamente.
Para propsitos clnicos y de investigacin, un se pro- (4) De acuerdo con la existencia de factores precipitantes, la
porciona un esquema de clasificacin (Tabla 2). Se debe EH se subdivide en
usar cuando sea posible clasificaciones operativas que se No precipitada o
refieren a impedimentos funcionales definidos y tienen Precipitada, y los factores precipitantes deben ser especi-
como objetivo aumentar la fiabilidad intra e inter-eva- ficados. Los factores precipitantes pueden ser identifica-
luador. dos en prcticamente todos los episodios de la EH epis-
dica tipo C y deben ser buscados activamente y tratados
(3) De acuerdo a su evolucin en el tiempo, la EH est sub-
cuando se encuentren.
dividida en:
Recientemente se ha sugerido una quinta clasificacin, de
EH episdica;
acuerdo a si el paciente tiene insuficiencia heptica aguda so-
EH recurrente. EH que denota episodios de EH que se
bre crnica (ACLF) [64]. Aunque la gestin, el mecanismo, y el
producen con un intervalo de tiempo de 6 meses o me-
impacto pronstico difieren, esta clasificacin sigue siendo un
nos;
rea de investigacin.
EH persistente. Que denota un patrn de alteraciones
de comportamiento que estn siempre presentes y en-
tremezcladas con recadas de EH manifiesta.

4 Journal of Hepatology 2014 vol. xxx | xxx-xxx

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Tabla 4. Diagnstico diferencial de EH.
EH manifiesta o estado confusional agudo
Diabetes (intoxicacin, retirada, Wernicke)
Alcohol (benzodiacepinas, neutolpticos, opioides)
Drogas
Neuroinfecciones (hiponatremia e hipercalcemia)
Trastornos electrolticos
Epilepsia no convulsiva
Trastornos psiquitricos (fallo orgnico e inflamacin)
Otras presentaciones
Demencia (primaria y secundaria)
Lesiones cerebrales (traumtico, neoplasias, hidrocefalia de presin normal)
Apnea obstructiva del sueo

La hiponatremia y la sepsis pueden tanto producir encefalopata per se como precipitar EH mediante interacciones con los mecanismos fisiopatolgicos. En la
enfermedad heptica terminal se pueden solapar, encefalopata urmica y EH.

Tabla 5. Descripcin de EH y ejemplo clnico. Diagnstico y pruebas diagnsticas


Tipo Grado Criterio tem- Espontneo o Evaluacin clnica
poral precipitado
MHE Juzgar y medir la gravedad de EH se plantea como un continuo
A Encubierta Episdico [65]. Las pruebas diagnsticas in situ son desde escalas clnicas
1 Espontneo
2 simples a sofisticadas herramientas lgicas psicomtricas y neu-
B Recurrente rofisiolgicas; sin embargo, ninguna de las pruebas actuales son
3 Manifiesta Precipitado
4 Persistente (Especfico) vlidas para todo el espectro [11,66]. La prueba apropiada y las
opciones diagnsticas difieren de acuerdo con la agudeza de la
El paciente de EH debe caracterizarse por un componente de cada una presentacin y el grado de deterioro [67].
de las cuatro columnas. Ejemplo de una descripcin recomendada de un
paciente con EH: El paciente tiene EH, Tipo C, grado 3, recurrente, preci-
pitada (por infeccin urinaria). La descripcin puede ser complementado Diagnstico y pruebas diagnsticas de EH
con clasificaciones operativas (por ejemplo, la escala de Coma de Glasgow o
el desempeo psicomtrico). El diagnstico de la EHMS se basa en el examen clnico y la
decisin clnica. Las escalas clnicas se utilizan para analizar su
gravedad. Las pruebas especficas cuantitativas slo son necesa-
Diagnstico diferencial
rios en entornos de estudio clnico. El gold-estndar es el criterio
El diagnstico requiere la deteccin de signos sugestivos de West Haven (WHC, Tabla 2, incluye la descripcin clnica). Sin
EH en un paciente con insuficiencia heptica grave y/o PSS embargo, son herramientas subjetivas con limitada fiabilidad
que no tenga otras causas alternativas evidentes de disfuncin interobservador, especialmente para la EH de grado I, debido
cerebral. El reconocimiento de los factores precipitantes para a una ligera hipocinesia, enlentecimiento psicomotor, y la falta
la EH (por ejemplo, infeccin, sangrado, y estreimiento) apo- de atencin que puede ser fcilmente pasados por alto en el exa-
ya el diagnstico del EH. El diagnstico diferencial debe consi- men clnico. Por el contrario, la deteccin de desorientacin y
derar los trastornos comunes que alteren el nivel de conciencia asterixis tiene una buena fiabilidad entre evaluadores y, por lo
(Tabla 4). tanto, se eligen como sntomas marcadores de EHMS [67]. La
orientacin o escalas mixtas se han utilizado para distinguir la
Recomendaciones gravedad de EH [68,69]. En los pacientes con nivel de conciencia
significativamente alterado, la escala de coma de Glasgow (ECG,
1. La encefalopata heptica debe ser clasificada de acuerdo con Tabla 6) es ampliamente empleada y suministra una descripcin
el tipo de enfermedad subyacente, la gravedad de las manifes- operativa y robusta. El diagnstico de la disfuncin cognitiva no
taciones, la evolucin en el tiempo, y los factores precipitantes
(GRADE III, A, 1) es difcil. Se puede establecer a partir de la observacin clnica, as
2. Se requiere un estudio diagnstico, teniendo en cuenta otros como de pruebas neurofisiolgicas o neurofisiolgicas. La difi-
trastornos que pueden alterar la funcin cerebral y simular EH cultad consiste en asignarlas a la EH. Por esta razn, la EHMS to-
(GRADE II-2, A, 1) dava sigue siendo un diagnstico de exclusin en esta poblacin
de pacientes que a menudo es susceptible a anormalidades en el
Cada caso y episodio de EH debe describirse y clasificarse de
estado mental resultantes de medicamentos, abuso de alcohol o
acuerdo con los cuatro factores, y esto se debe repetir en inter-
uso de drogas, efectos de la hiponatremia, y enfermedad psiqui-
valos relevantes de acuerdo con la situacin clnica. Las reco-
trica (Tabla 4). Por lo tanto, tal como se indica clnicamente, est
mendaciones se resumen en la Tabla 5.
justificada la exclusin de otras etiologas mediante pruebas de
laboratorio y radiolgicas en un paciente con alteracin del esta-

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Tabla 6. ECG [169].


ECG
1 2 3 4 5 6
Apertura No respuesta Abre los ojos por Abre los ojos por Abre los ojos es- n.a. n.a.
ocular estmulo doloros orden verbal pontneamente
Respuesta No realiza sonidos Sonidos incom- Utiliza palabras Conversa, desorien- Orientado, conversa n.a.
verbal prensibles inapropiadas tado con normalidad
Respuesta No realiza movi- Extensin a est- Flexin anormal Flexin/retirada a Localiza estmulo Cumple rdenes
motora mientos mulos dolorosos estmulos(decorti- estmulo doloroso doloroso verbales
(descerebracin) cacin)

La escala consta de tres pruebas: respuestas visuales, verbales, y motoras. Se consideran los tres valores por separado, as como su suma. La puntuacin ms
baja posible de ECG (la suma) es de 3 (coma profundo o la muerte), mientras que la ms alta es de 15 (persona completamente despierta). Abreviatura: n.d.,
no aplicable.

do mental en EH. no estn capacitados para evaluar formalmente aptitud para


conducir y tampoco son representantes legales. Por lo tanto,
deben actuar en el mejor inters de ambos, el paciente y la so-
Pruebas diagnsticas para EHM y EHE
ciedad, mientras se apliquen las leyes locales [78].
La Encefalopata Heptica Mnima (EHM) y la EHE se definen
Sin embargo, los mdicos no pueden evadir la responsabilidad
por la presencia de disfuncin cerebral clnica o diagnostica
de asesorar a los pacientes diagnosticados con EH sobre las
en pacientes no desorientados que presentan EHC y que no
posibles consecuencias y peligros de conducir un vehculo y,
muestran asterixis. El trmino mnimo conlleva que no hay
a menudo, el mejor consejo es dejar de conducir hasta que las
ningn signo clnico, cognitivo o de otra naturaleza de EH. El
autoridades de trfico responsables hayan autorizado formal-
trmino encubierta incluye EH mnima y de grado 1. Las es-
mente al paciente para la conduccin segura. En los casos dif-
trategias de diagnstico se pueden dividir principalmente en
ciles, el mdico debe consultar con las autoridades que tienen
dos tipos: psicomtricas y neurofisiolgicas [70,71]. Debido
la experiencia para poner a prueba la capacidad de conduccin
a que la enfermedad afecta a varios componentes de la fun-
y la autoridad para revocar el permiso de conducir.
cin cognitiva, que no puede ser alterada en el mismo grado, el
ISHEN sugiere el uso de al menos dos pruebas, dependiendo A continuacin se presenta un listado de las estrategias diag-
de la poblacin de referencia y la disponibilidad, preferible- nosticas ms consolidadas. La recomendacin vara depen-
mente combinada con una de las pruebas comnmente acep- diendo de las logstica, disponibilidad de pruebas, las normas
tadas que sirva como comparador. locales, y el coste [65,66,71].
Las pruebas diagnsticas de MHE y EHE son importan- (1) Prueba del sndrome de encefalopata portosistmica
tes porque pueden pronosticar el desarrollo de EHMS, indicar (EPS). Esta batera de pruebas consta de cinco pruebas
una mala calidad de vida, indicar un posible estatus socioeco- de lpiz y papel que evalan la velocidad de procesa-
nmico bajo, y ayuda a aconsejar a pacientes y cuidadores so- miento cognitivo y psicomotor y la coordinacin motora
bre la enfermedad. La ocurrencia de EHM y EHE en pacientes visual. Las pruebas son relativamente fciles de adminis-
con EHC parece alcanzar el 50% [72], por lo que lo ideal sera trar y tienen buena validez externa [76]. La prueba se
realizar pruebas diagnosticas a todos los pacientes en situa- conoce comnmente como la Puntuacin Psicomtrica
cin de riesgo. Sin embargo, esta estrategia podra ser costosa Encefalopata Heptica (PHES), siendo esta ltima la
[73], las consecuencias del screening no siempre son claras y suma de todos los subtests de la batera. Se puede obte-
no siempre se recomienda el tratamiento. Un enfoque operati- ner de la Escuela de Medicina de Hannover (Hannover,
vo podra ser realizar pruebas diagnosticas a los pacientes que Alemania), que tiene la propiedad intelectual (Weissen-
tienen mala calidad de vida o en los casos en los que existen born.karin@mh-hannover.de). La prueba diagnstica se
quejas de pacientes y familiares [74]. Un diagnstico positivo desarroll en Alemania y fue adaptada para su uso en
de EHM o EHC antes de la interrupcin del tratamiento para muchos otros pases. Para los pacientes analfabetos, se
la EH identificar a los pacientes en riesgo de recurrencia de ha utilizado como una subprueba la prueba de conexin
EH [33,75]. Por otra parte, ninguna de las pruebas disponibles de figuras en lugar de la prueba de conexin de nmeros
es especfica para la condicin [76], y es importante realizar [79].
pruebas diagnosticas nicamente a los pacientes que no pre- (2) El test Critical Flicker Frequency (CFF) es una herra-
sentan factores de confusin, como trastornos neuropsiqui- mienta psicofisiolgica definida como la frecuencia
tricos, psicofrmacos, o el consumo actual de alcohol. con la que una luz fundida (presentada desde 60 Hz a
La prueba diagnstica debe ser realizada por un examinador la baja) aparece parpadeante al observador. Los estudios
entrenado para adherirse a las instrucciones que acompaan han demostrado su reduccin con el empeoramiento de
a las herramientas de prueba. Si el resultado de la prueba es la cognicin y mejora despus de la terapia. La prueba
normal (es decir, negativo para EHM o EHE), se recomienda CFF requiere de varios ensayos, visin binocular intacta,
repetir la prueba a los 6 meses [77]. El diagnstico de EHM o ausencia de ceguera rojo-verde, y equipo especializado
EHE no significa automticamente que el sujeto presente ries- [80,81].
go para conducir un vehculo [78]. Los profesionales sanitarios (3) El test de del tiempo de reaccin continuo (CRT) se

6 Journal of Hepatology 2014 vol. xxx | xxx-xxx

Por favor, citar este artculo como: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study
of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.05.042
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basa en el registro repetido del tiempo motor de reac- y uno de los siguientes: computerizada (CRT, las TIC, escanear
cin (presionando un botn) a los estmulos auditivos o Stroop) o neurofisiolgico (CFF o EEG) [66]. En los estu-
(a travs de auriculares). El resultado ms importante de dios de rutina o de un solo centro clnicos, los investigadores
la prueba es el ndice de CRT, que mide la estabilidad de pueden usar pruebas para evaluar la gravedad de la ES con los
los tiempos de reaccin. El resultado de la prueba puede que estn familiarizados, siempre que se disponga de datos de
distinguir entre, deterioro orgnico cerebral y metabli- referencia normativos y las pruebas hayan sido validadas para
co y no est influido por la edad o el sexo del paciente, y su uso en esta poblacin de pacientes [66].
no hay aprendizaje o efecto de agotamiento. El software
y hardware necesario son simples [82].
Pruebas de laboratorio
(4) El test Inhibitory Controlx (ICT) es un examen compu-
Los niveles altos de amonio en sangre no aaden ningn diag-
terizado de la inhibicin de la respuesta y la memoria
nstico, estadificacin, o valor pronstico en pacientes con EH
de trabajo [83], y se puede descargar gratuitamente en
con EHC [87]. Sin embargo, los niveles normales de amonio en
http://www.hecme.tv. Se considera que la prueba del ICT
un paciente con EHMS pueden sugerir el diagnstico de EH.
tiene una buena validez, pero requiere pacientes alta-
Para los medicamentos que bajan el amonaco, las mediciones
mente funcionales. Las normas para las pruebas tienen
repetidas de amoniaco puede ser til para probar la eficacia.
que ser validadas ms all de los pocos centros que lo
Puede haber desafos logsticos para medir con precisin el
han utilizado.
amonaco en la sangre, lo cual debe ser tenido en considera-
(5) La prueba de Stroop evala la velocidad psicomotora y la cin. El amonaco se puede analizar en sangre venosa, arterial,
flexibilidad cognitiva por la interferencia entre el tiempo o en plasma, por lo que se deben utilizar los valores normales
de reaccin de reconocimiento a un campo de color y pertinentes. Estn disponibles mltiples mtodos estn dispo-
un nombre escrito de color. Se ha desarrollado software nibles, pero las mediciones slo debe ser empleado cuando las
de aplicaciones mviles (apps para smartphone o ta- normas de laboratorio permiten anlisis fiables.
blet) basado en la prueba de Stroop. Recientemente un
estudio que lo compara con el test en lpiz y papel ha
demostrado que tambin identifica la disfuncin cogni- Escner cerebral
tiva en cirrticos [84]. Otros estudios estn en curso para La tomografa computerizada (TC) o resonancia magntica
evaluar su potencial para la deteccin de EHM y EHE. (RM) u otra modalidad de exploraciones de imagen no con-
(6) El test SCAN es un examen computerizado que mide la tribuyen a la informacin de diagnstico o clasificacin. Sin
velocidad y precisin para realizar una tarea de memoria embargo, el riesgo de hemorragia intracerebral es de al menos
de reconocimiento de dgitos de complejidad creciente. 5 veces mayor en este grupo de pacientes [88], y los sntomas
La prueba de exploracin ha demostrado tener valor pueden ser indistinguibles, por lo que un escner cerebral sue-
pronstico [85]. le ser parte del estudio diagnstico de la primera EH y en sos-
pecha clnica de otra patologa.
(7) El examen de electroencefalografa puede detectar cam-
bios en la actividad cerebral cortical a travs del espec-
tro de EH sin la cooperacin del paciente o riesgo del Recomendaciones
efecto de aprendizaje [70]. Sin embargo, es no especfico
y puede estar influida por trastornos metablicos conco- 3. La EH se debe tratar como un continuo que va desde la funcin
mitantes, como la hiponatremia, as como por frmacos. cognitiva intacta con la conciencia intacta hasta el coma (GRA-
DE III, A, 1)
Posiblemente, la fiabilidad del EEG puede aumentar con
4. El diagnstico de EH se realiza a travs de la exclusin de otras
el anlisis cuantitativo. Este especficamente debe incluir causas de disfuncin cerebral (GRADE II-2, A, 1)
la frecuencia de fondo con frecuencia dominante media 5. La EH se debe dividir en varias etapas de gravedad, lo que refle-
o anlisis de banda espectral [60]. Adems, en la mayo- ja el grado de autonoma del paciente y la necesidad de aten-
ra de situaciones, EEG requiere un marco institucional y cin (GRADE III, B, 1)
experiencia en la evaluacin neurolgica, y el coste vara 6. La encefalopata heptica manifiesta se diagnostica mediante
entre los hospitales. criterios clnicos y se puede clasificar segn el WHC y la ECG
(GRADE II-2, B, 1)
Aunque las pruebas descritas anteriormente se han utilizado
7. El diagnstico y la clasificacin de EHM y EHE se pueden rea-
para la prueba de EHM y EHE, no es, con mayor frecuencia, lizar usando varias pruebas neurofisiolgicas y psicomtricas
una pobre correlacin entre ellos porque es una disfuncin que se deben realizar por examinadores experimentados
multidimensional [86]. El efecto de aprendizaje se observa a (GRADE II-2, B, 1)
menudo con las pruebas psicomtricas y no est claro si la te- 8. Se podran utilizar pruebas diagnsticas de EHM y EHE en los
rapia actual de EH juega un papel en el rendimiento de la prue- pacientes que ms se beneficien, tales como aquellos con de-
ba. Por lo tanto, la interpretacin de estas pruebas y la consi- terioro de la calidad de vida, problemas laborales o que presen-
ten riesgo para la seguridad pblica (GRADE III, B, 2)
deracin de los resultados para su manejo posterior necesita
9. El aumento de amoniaco en sangre por s solo no supone nin-
una comprensin de la historia del paciente, la terapia actual, gn diagnstico, estadificacin, o valor pronstico en la EH
y el efecto de las actividades diarias del paciente, si se detectan en pacientes con EHC. Un valor normal requiere reevaluacin
signos de EH. Para estudios multicntricos, el diagnstico de diagnstica (GRADE II-3, A, 1)
MHE o EHE por consenso debe utilizar al menos dos de las
estrategias actuales de pruebas validadas: papel y lpiz (PSAH)

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Tratamiento Adems de los otros elementos del enfoque de cuatro vertien-


Principios generales tes para el tratamiento de la EH, el tratamiento farmacolgico
especfico es parte del manejo. La mayora de los medicamen-
Actualmente, solamente la EHMS es tratada de forma rutina-
tos no han sido estudiados mediante estudios aleatorizado,
ria [10]. La encefalopata heptica mnima y EHE, como su
controlado y se utilizan en base a los datos observacionales.
nombre indica, no es evidente en el examen clnico de rutina
Estos agentes incluyen los disacridos no absorbibles, tales
y se diagnostica principalmente mediante las tcnicas diagns-
como lactulosa, y antibiticos como la rifaximina. Otras te-
ticas descritas en el apartado anterior. A pesar de su naturale-
rapias, como la de aminocidos orales de cadena ramificada
za sutil, EHM y EHE pueden tener un efecto significativo en
(BCAA), L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa (IV),
la vida diaria del paciente. Algunas circunstancias especiales
tambin se han utilizado los probiticos, y otros antibiticos.
pueden suponer la indicacin de (por ejemplo, el deterioro en
En el hospital, se puede utilizar una sonda nasogstrica para
las habilidades de conduccin, el rendimiento en el trabajo, ca-
administrar terapias orales en pacientes que no pueden tragar
lidad de vida, o quejas cognitivas). El trasplante de hgado se
o tienen riesgo de aspiracin
menciona entre las recomendaciones de tratamiento.

Disacridos no absorbibles
Recomendaciones
La lactulosa se utiliza generalmente como tratamiento inicial
de la EHMS. Un gran metaanlisis de ensayos clnicos no apo-
Las recomendaciones generales para el tratamiento de EHMS
episdico tipo C incluyen las siguientes:
y completamente lactulosa como agente teraputico para el
tratamiento de la EH, pero por razones tcnicas, no incluy
10. Un episodio de EHMS (ya sea espontneo o precipitado) debe
ser tratado de forma activa los ensayos ms grandes, y estos agentes siguen siendo am-
(GRADE II-2, A, 1) pliamente utilizados [90]. La falta de efecto de la lactulosa debe
11. Se recomienda la profilaxis secundaria despus de un episodio conducir a la bsqueda clnica de factores precipitantes no re-
de EH manifiesta conocidos y causas que compiten por el deterioro del cerebro.
(GRADE I, A, 1) Aunque se supone que los efectos prebiticos (siendo el fr-
12. No se requiere profilaxis primaria para la prevencin de episo- maco una sustancia no digerible que promueve el crecimiento
dios de EHMS, excepto en pacientes con cirrosis con alto riesgo de microorganismos beneficiosos en los intestinos) y la natu-
conocido para desarrollar EH
raleza acidificante de la lactulosa tiene un beneficio adicional
(GRADE II-3, C, 2)
del efecto laxante, los estudios sin influencia de la cultura no lo
13. La EHMS recurrente intratable, junto con insuficiencia hepti-
ca, es una indicacin para TH
han corroborado [75,91]. Adems, los ensayos ms recientes
(GRADE I) con lactulosa fueron abiertos. Las consideraciones de costes
Enfoque especfico para el tratamiento de EHMS solo benefician al argumento a favor de la lactulosa [92]. En
Se recomienda el enfoque de cuatro vertientes para la gestin de
algunos centros, se prefiere lactitol a la lactulosa, en base en
EH (GRADE II-2, A, 1): pequeos metaanlisis de ensayos aun ms pequeos [93,94].
14. Inicio de la atencin a pacientes con alteracin de la conciencia En poblaciones con alta prevalencia de intolerancia a la lacto-
15. Se deben buscar y tratar causas alternativas de alteracin del sa, se ha recomendado el uso de la lactosa [95]. Sin embargo, el
estado mental nico ensayo que muestra que los enemas de acidificantes de
16. Identificacin de los factores precipitantes y su correccin heces (lactosa y lactulosa) fueron superiores a los enemas de
17. Inicio de tratamiento emprico de la EH agua no tiene potencia suficiente [96]. El uso de la preparacin
(GRADE II-3, A, 1) de polietilenglicol [97] necesita validacin adicional.
La dosificacin de la lactulosa debe iniciarse [98], cuando se
cumplan los tres elementos primeros del enfoque de cuatro
Comentarios en la estrategia de manejo vertientes, con 25 ml de jarabe de lactulosa cada 12 h hasta
que se producen al menos dos evacuaciones blandas o sueltas
Los pacientes con grados ms altos de EH que estn en riesgo
por da. Posteriormente, la dosis se titula para mantener dos
o no pueden proteger sus vas respiratorias necesitan un se-
o tres evacuaciones por da. Esta reduccin de la dosis debe
guimiento ms intensivo y se han de manejar idealmente en
ser implementada. Es una concepcin errnea de que la falta
una unidad de cuidados intensivos. Otras causas alternativas
de efecto de pequeas cantidades de lactulosa se remedie con
de encefalopata no son infrecuentes en los pacientes con ci-
dosis mucho mayores. Existe el peligro de sobredosificacin
rrosis avanzada. Tcnicamente, si estn presentes otras causas
de lactulosa que conduce a complicaciones como aspiracin,
de encefalopata entonces el episodio de encefalopata no pue-
deshidratacin, hiponatremia, irritacin grave de la piel peria-
de ser llamado EH. En el mbito clnico, se trata tanto la EH
nal, y el uso excesivo incluso puede precipitar EH [99].
como no EH.
El control de los factores precipitantes en la gestin de EHMS
es de suma importancia, ya que casi el 90% de los pacientes Rifaximina
pueden ser tratados con solo la correccin del factor precipi- La rifaximina se ha utilizado para la terapia de EH en un n-
tante [89]. Una especial atencin a esta cuestin sigue siendo mero de ensayos [100] comparndolo con placebo, con otros
clave en la gestin de la EH. antibiticos, disacridos no absorbibles, y en estudios de rango
de dosis. Estos ensayos mostraron efecto de rifaximina que era
equivalente o superior a los agentes con buena tolerabilidad.
Terapia para episodios de EHMS
La terapia cclica a largo plazo durante 3-6 meses con rifaxi-

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mina para los pacientes con EHMS tambin se ha estudiado La realizacin de una derivacin portosistmica regula el gen
en tres ensayos (dos en comparacin con los disacridos no de la glutaminasa intestinal por lo que los inhibidores de glu-
absorbibles y otro con la neomicina) que muestra la equivalen- taminasa intestinal pueden ser tiles al reducir las cantidades
cia en la mejora cognitiva y descenso de amonaco. Un estudio de amoniaco producido por el intestino.
multinacional [101] con los pacientes que tuvieron dos episo-
dios anteriores de EHMS para mantener la remisin mostr la
Neomicina
superioridad de la rifaximina vs. placebo (en el marco de uso
de lactulosa en el 91%). No hay datos slidos para apoyar el Este antibitico todava tiene sus defensores y fue ampliamen-
uso de rifaximina sola. te utilizado en el pasado para el tratamiento de la EH; es un
inhibidor conocido de la glutaminasa [107].

Otras terapias
Metronidazol
Muchos frmacos se han utilizado para el tratamiento de la
EH, pero los datos para apoyar su uso son limitados, prelimi- Como terapia a corto plazo [108], el metronidazol tambin tie-
nares, o no existen. Sin embargo, la mayora de estos medica- ne defensores de su uso. Sin embargo, a largo plazo la ototoxi-
mentos se puede utilizar con seguridad a pesar de su limitada cidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad hace que el uso conti-
eficacia probada. nuo de estos agentes a largo plazo sea poco atractivo.

BCAAs Flumazenilo
Un meta-anlisis actualizado de ocho ensayos controlados Este medicamento no se utiliza con frecuencia. Mejora transi-
aleatorios (ECA) indica que las formulaciones orales enrique- toriamente el estado mental en EH sin mejora en la recupera-
cidas con BCAA mejoran las manifestaciones de la EH epis- cin o la supervivencia. El efecto puede ser de importancia en
dica si EHMS o EHM [102,130]. No hay efecto de los BCAA situaciones marginales para evitar la ventilacin asistida. Del
IV sobre los ataques episdicos de EH [127]. mismo modo, el efecto puede ser til en situaciones de diag-
nstico diferencial difcil para confirmar reversibilidad (por
ejemplo, cuando la terapia estndar inesperada falla o cuando
Recolectores metablicos de amoniaco se sospecha de toxicidad por benzodiazepinas).
Estos agentes, a travs de su metabolismo, actan como sus-
titutos de urea excretados en la orina. Estos frmacos se han
Laxantes
utilizado para el tratamiento de errores innatos del ciclo de
la urea durante muchos aos. Diferentes formulaciones estn Los laxantes simples solos no tienen las propiedades prebiti-
disponibles y presentes como agentes prometedores de in- cas de los disacridos, y no se estn realizando publicaciones
vestigacin. La ornitinafenilacetato ha sido estudiada para la en este tema.
EH, pero se esperan ms informes clnicos [103]. El Gliceril
fenilbutarato (GPB) se prob en un reciente ECA [104] en pa- Albmina
cientes que haban sufrido dos o ms episodios de EH en los
Un ECA reciente sobre pacientes EHMS con rifaximina a los
ltimos 6 meses y que se mantuvieron con la terapia estndar
que se administraba albmina IV diaria o solucin salina no
(lactulosa rifaximina). El brazo GPB experiment menos
mostr ningn efecto sobre la resolucin de la EH, pero esta-
episodios de EH y hospitalizaciones, as como ms tiempo
ba relacionado con una mejor supervivencia despus del alta
hasta el primer evento. Estn en marcha ms estudios clnicos
[109].
sobre el mismo principio y, de ser confirmado, puede dar lugar
a recomendaciones clnicas.
Recomendaciones
L-ornitina L-aspartato (LOLA)
Un ECA en pacientes con EH persistente demostr mejora 18. Identificar y tratar los factores precipitantes de EH (GRADE II-2,
por LOLA IV en pruebas psicomtricas y niveles venosos pos- A, 1)
tprandiales de amoniaco [105]. La suplementacin oral con 19. La lactulosa es la primera opcin para el tratamiento de EHMS
LOLA es ineficaz. episdica (GRADE II-1, B, 1)
20. La rifaximina es un complemento eficaz a la terapia con lactu-
losa para la prevencin de la recurrencia EHMS (GRADE I, A, 1)
Probiticos
21. Los BCAA orales pueden ser utilizados como un agente alterna-
Un estudio reciente, abierto, de lactulosa, probiticos, o nin- tivo o adicional para tratar a pacientes que no responden a la
gn tratamiento en pacientes con cirrosis que se recuperaron terapia convencional (GRADE I, B, 2)
de EH encontr un menor nmero de episodios de la EH en 22. LOLA IV puede ser utilizado como un agente alternativo o adi-
los brazos de lactulosa o probiticos en comparacin con el cional para tratar a pacientes que no responden a la terapia
convencional (GRADE I, B, 2)
placebo, pero no hubo diferencias entre cualquiera de las in-
tervenciones. No hubo diferencias en las tasas de readmisin 23. La neomicina es una opcin alternativa para el tratamiento de
EHMS (GRADE II-1, B, 2)
en cualquiera de las ramas del estudio [106]
24. El metronidazol es una opcin alternativa para el tratamiento
de EHMS (GRADE II-3, B, 2)
Inhibidores de la glutaminasa

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Finalizacin de la terapia profilctica


Prevencin de la encefalopata heptica manifiesta Hay una poltica casi uniforme para continuar tratamien-
Tras un episodio de EHMS to indefinido despus de que revertir con xito un ataque de
No hay ensayos aleatorizados, controlados con placebo, de EHMS. El concepto puede ser que una vez que se alcanza los
lactulosa para el mantenimiento de la remisin de EHMS. Sin umbrales para EHMS, los pacientes estn en alto riesgo de epi-
embargo, todava es ampliamente recomendado y practicado. sodios recurrentes. Este riesgo parece empeorar a medida que
Un solo ECA monocntrico, abierto, de lactulosa demostr la funcin heptica se deteriora. Sin embargo, lo que a menudo
menos recurrencia de EH en pacientes con cirrosis [33]. Un ocurre son episodios recurrentes de EHMS de una lista cono-
ECA reciente apoya lactulose como prevencin de EH poste- cida de factores precipitantes. Si un factor recurrente precipi-
rior al sangrado gastrointestinal (GI) [110]. tante puede ser controlado, tales como infecciones recurrentes
La rifaximina aadida a la lactulosa es el agente mejor do- o hemorragias varicosas, entonces la recurrencia de EH puede
cumentado para mantener la remisin en pacientes que ya no ser un riesgo y la terapia de EH puede ser descontinua-
han sufrido uno o ms episodios de EHMS mientras estaban do. An ms influyente sobre el riesgo para ms episodios de
en tratamiento con lactulosa despus del episodio inicial de EHMS es la funcin heptica en general y hbitos corporales.
EHMS [101]. Si los pacientes recuperan significativamente funcin heptica
y la masa muscular desde el momento en que tuvieron episo-
dios de EHMS, pueden ser capaces de detener la terapia es-
Encefalopata heptica despus TIPS tndar para EH. Hay muy pocos datos sobre este tema, pero
Una vez TIPS fue popularizado para tratar las complicaciones las pruebas positivas para MHE o EHE antes de interrumpir
de HP, se seal su tendencia a causar la aparicin de EH, o el tratamiento farmacolgico predice pacientes en riesgo para
menos comnmente la EH intratable y persistente. Ante la EH EH recurrente.
como una complicacin de un procedimiento TIPS, los mdi-
cos tenan un gran dilema. Inicialmente, la rutina era de usar
el tratamiento estndar de EH para prevenir la EH post-TIPS. Recomendacin
Sin embargo, un estudio ilustra que ni rifaximina ni lactulosa
previnieron la EH post-TIPS mejor que el placebo [111]. Una 28. En circunstancias donde los factores precipitantes se han con-
seleccin de cuidadosa de casos ha reducido la incidencia de trolado bien (por ejemplo, las infecciones y SV) o la funcin he-
EH grave post-TIPS. Si esto ocurre, la reduccin de del dime- ptica o el estado nutricional ha mejorado, se puede suspen-
tro de la derivacin dimetro puede revertir la EH [112]. Sin der la terapia profilctica (GRADE III, C, 2)
embargo, la causa original para la colocacin de TIPS puede
volver a aparecer.
Otra cuestin importante con TIPS se refiere a la presin portal
Tratamiento de EH mnima y encubierta
(PP) deseada despus de la colocacin de stents. Una presin
demasiado baja a causa del gran dimetro del stent puede con- Aunque no es estndar para ofrecer terapia para MHE y EHE,
ducir a EH intratable, como se seal anteriormente. Hay una se han realizado estudios utilizando varios modos de terapia.
falta de consenso sobre la conveniencia de tratar de reducir La mayora de los estudios han durado menos de 6 meses y
PP en un 50% o por debajo de 12 mmHg. Este ltimo se aso- no reflejan el curso general de la condicin. Los ensayos clni-
cia con ms episodios de encefalopata [113]. Es ampliamente cos abarcan toda la gama, desde ensayos pequeos abiertos a
utilizado para el tratamiento de EH post-TIPS como en otros estudios ms grandes, aleatorizados y controlados utilizando
casos de recurrencia de EH, incluidos los casos que no pueden varios tratamientos como los probiticos, lactulosa y rifaximi-
ser manejados por la reduccin del dimetro de la derivacin. na. La mayora de los estudios han demostrado una mejora en
el estado cognitivo subyacente, pero el modo de diagnstico
Encefalopata heptica secundaria a la derivacin portosistmi- ha variado considerablemente entre los estudios. Una minora
ca (PSSs) de los estudios utilizaron criterios de valoracin clnicamen-
te relevantes. Se demostr, en un estudio abierto [115], que la
Episodios recurrentes de EH manifiesta en pacientes con fun-
lactulosa puede prevenir el desarrollo del primer episodio de
cin heptica preservada deben conducir a una bsqueda de
la EHMS, pero el estudio debe ser replicado en otro ms am-
una gran PSS espontnea. Ciertos tipos de derivaciones, como
derivacin esplenorrenal, pueden ser embolizados con xito plio y ciego antes de poder hacer recomendaciones firmes. Los
con la rpida eliminacin de EH manifiesta en una fraccin de estudios que utilizan lactulosa y rifaximina han mostrado una
los pacientes con buen estado de la funcin heptica, a pesar mejora en la calidad de vida [34,116] y tambin en el rendi-
del riesgo para su posterior SV [114]. miento de la simulacin de conduccin [117]. Los probiticos
tambin se han utilizado, pero la naturaleza de etiqueta abier-
ta, cantidades variables y tipos de organismos, y los diferentes
Recomendaciones resultados que sean difciles de recomendar como opciones
teraputicas en este momento [118-121].
25. Se recomienda lactulosa para la prevencin de episodios recu-
rrentes de EH despus del episodio inicial (GRADE II-1, A1) Debido a los mltiples mtodos utilizados para definir MHE y
26. Se recomienda rifaximina como un complemento a la lactulosa EHE, variando puntos finales, ensayos de tratamiento a corto
para la prevencin de episodios recurrentes de EH despus del plazo, y diferentes agentes utilizados en los ensayos hasta la
segundo episodio (GRADE I, A, 1) fecha, no se recomienda el tratamiento de rutina para MHE
27. No se recomienda tratamiento profilctico de rutina (lactulosa o en esta etapa. Las excepciones podran hacerse caso por caso,
rifaximina) para la prevencin de EH post-TIPS (GRADE III, B, 1)
usando tratamientos que estn aprobados para EHMS, sobre
todo para los pacientes con EHE y EH de West Haven Grado I.

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Por favor, citar este artculo como: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study
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Prctica clnica
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Guas de
pacientes con cirrosis avanzada. Si se corrige la hiponatremia
Recomendacin severa, debe hacerse lentamente.
Existe consenso en que se debe evitar la nutricin baja en pro-
tenas en pacientes con EH. Un cierto grado de restriccin
29. El tratamiento del MHE y EHE no se recomienda de forma ruti-
naria, los casos debern ser evaluados indivualmente (GRADE
de protenas puede ser inevitable en los primeros das de tra-
II-2, B, 1) tamiento de la EHMS, pero se debe prolongar. Es preferible
sustituir por suplementos basados en leche o protena vege-
tal BCAA a la reduccin de la ingesta total de protenas. La
formulas nutricionales orales enriquecidos con BCAA pueden
Nutricin
ser utilizado para tratar EH y generalmente mejora el estado
La modulacin del metabolismo del nitrgeno es crucial para nutricional de los pacientes con cirrosis [126], pero los BCAA
la gestin de todos los grados de EH, y las opciones nutricio- IV para un episodio de EH no tienen ningn efecto [127]. Los
nales son relevantes. Las directrices detalladas recientes para estudios sobre el efecto de BCAA orales han sido ms alenta-
la nutricin de los pacientes con EH se explican en otras par- dores [128,129] y se confirman por un meta-anlisis reciente
tes [122]. La malnutricin est a menudo infradiagnosticada, de 11 ensayos [130]. En ltima instancia, los efectos de estos
y aproximadamente el 75% de los pacientes con EH sufren de aminocidos pueden llegar a tener efectos ms importantes en
desnutricin proteico-calrica de moderada a severa con pr- la promocin de la conservacin de la masa corporal magra
dida de los depsitos de la masa muscular y energa. La res- que un efecto directo sobre la EH.
triccin proteica crnica es perjudicial, porque las necesidades
de protenas de los pacientes son relativamente mayores que la
de los pacientes sanos y estn en riesgo metablico de ayuno Recomendaciones
acelerado. La desnutricin y la prdida de masa muscular es
un factor de riesgo para el desarrollo de EH y otras complica- 30. La ingesta de energa diaria debe ser de 35 a 40 kcal/kg de peso
ciones de la cirrosis. La sarcopenia se ha mostrado como un corporal ideal (GRADE I, A, 1)
importante indicador pronstico negativo en pacientes con 31. La ingesta de protenas debe ser 1,2 a 1,5 g/kg/da (GRADE I, A, 1)
cirrosis [123,124]. Todos los pacientes deben someterse a una
32. Se les debe ofrecer comidas pequeas o suplementos nutricio-
evaluacin del estado nutricional mediante la realizacin de nales lquidos distribuidos uniformemente a lo largo del da y
la historia diettica, con medidas prcticas y tiles de estado un aperitivo nocturno (GRADE I, A, 1)
nutricional como datos antropomtricos y medidas de la fuer-
33. Se les debe ofrecer comidas pequeas o suplementos nutricio-
za muscular. En el paciente sin ropa, hay que prestar especial nales lquidos distribuidos uniformemente a lo largo del da y
atencin a las estructuras musculares alrededor de los hom- un aperitivo nocturno (GRADE II-2, B, 2)
bros y los msculos de los glteos. Las fuentes de error son
la retencin de agua y la obesidad. Aunque el ndice de masa
corporal rara vez es til, el ratio de estatura/creatinina puede
Trasplante heptico (TH)
ser til, as como la tcnica de bioimpedancia. Tcnicas ms
avanzadas, como la absorciometra de energa dual de rayos X El trasplante de hgado sigue siendo la nica opcin de trata-
TC/RM, rara vez son tiles para fines clnicos. El paciente debe miento para EH que no mejora con cualquier otro tratamiento,
someterse a una evaluacin estructurada de la dieta, preferi- pero no est exenta de riesgos. La gestin de estos potenciales
blemente por un dietista u otro personal especialmente capa- candidatos a trasplante como se realiza en los Estados Unidos
citado. La mayora de los pacientes cumplen criterios para te- ya ha sido publicado [131,132], y las directrices europeas estn
rapia nutricional. La terapia consiste en realimentar mediante en marcha. La encefalopata heptica por s misma no se con-
hiperalimentacin moderada, como se indica a continuacin. sidera una indicacin para TH a no ser que se asocie con una
Las comidas pequeas se distribuirn de manera uniforme a lo pobre funcin heptica. Sin embargo, existen casos en los que
largo del da y se debe recomendar un snack tarde en la noche la EH compromete gravemente la calidad de vida del paciente
[125] para evitar el ayuno. La glucosa puede ser la fuente de y no mejora a pesar del tratamiento mdico pero que pueden
caloras ms fcilmente disponible, pero no debe ser utilizada ser candidatos a TH a pesar buen estado heptico. Grandes
como nutricin nica. La hiperalimentacin debe adminis- PSS pueden causar trastornos neurolgicos y EH persistente,
trarse por va oral a los pacientes que puedan cooperar, por incluso despus del TH. Por lo tanto, se deben identificar las
sonda gstrica a los pacientes que no pueden tomar la cantidad derivaciones y considerar la embolizacin antes o durante el
necesaria, y parenteral a otros pacientes. La terapia nutricional trasplante [133]. Tambin la hiponatremia severa debe corre-
debe iniciarse sin demora y monitorizarse durante las visitas girse lentamente durante el estudio diagnstico del trasplante,.
de mantenimiento. Se recomienda el uso de un suplemento La encefalopata heptica debe mejorar despus del trasplante,
multivitamnico general, aunque no hay datos firmes en los mientras que los trastornos neurodegenerativos empeorarn.
beneficios de suplementos de vitaminas y minerales. El reem- Por lo tanto, es importante distinguir la EH de otras causas
plazo especfico de micronutrientes se administra si se confir- de deterioro mental, como la enfermedad cerebrovascular de
man las prdidas, y se debe considerar la suplementacin de vasos pequeos y enfermedad de Alzheimer. Se debe llevar a
zinc cuando se trata la EH. Si se sospecha Wernicke, se deben cabo la resonancia magntica y la espectroscopia del cerebro,
administrar grandes dosis de tiamina por va parenteral y antes y el paciente debe ser evaluado por un experto en neuropsico-
de cualquier administracin de glucosa. Se debe ajustar la ad- loga y enfermedades neurodegenerativas [134]. Los pacientes,
ministracin de grandes cantidades de fluidos no salinos a fin cuidadores y profesionales de la salud deben ser conscientes
de evitar la induccin de la hiponatremia, particularmente en de que el trasplante puede inducir el deterioro de la funcin

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Por favor, citar este artculo como: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study
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cerebral y de que no todas las manifestaciones de la EH son La interaccin entre los trastornos concomitantes y la enferme-
totalmente reversibles por el trasplante [135]. dad heptica en relacin con la funcin cerebral
Un problema difcil y no poco comn en el postoperatorio es el La hiponatremia es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo del sndrome confusional. La bsqueda de la causa es desarrollo de la EH en pacientes con cirrosis [140,141]. La in-
a menudo difcil, y el problema puede tener mltiples orgenes. cidencia de EH aumenta [142] y la tasa de respuesta al trata-
Los pacientes con enfermedad heptica alcohlica (EHA) y los miento con lactulosa disminuye [143] con la disminucin de
que tienen EH recurrente antes del trasplante estn en mayor concentraciones de sodio srico.
riesgo. Los efectos txicos de los frmacos inmunosupresores La diabetes mellitus se ha sugerido como un factor de riesgo
son una causa frecuente, generalmente asociada con temblor y para el desarrollo de la EH, especialmente en pacientes con ci-
niveles elevados en la sangre. Otros efectos cerebrales adversos rrosis por virus de la hepatitis C (VHC) [144], pero la relacin
de los frmacos pueden ser difcil de diagnosticar. La confu- tambin puede ser observada en otras etiologas de cirrosis
sin asociada con fiebre requiere una bsqueda sistemtica de [145]
las causas bacterianas o virales (por ejemplo, citomegalovirus).
Un aumento del riesgo de desarrollar EH tambin se ha de-
No es inusual que haya mltiples factores causales. El paciente
mostrado en pacientes con cirrosis con disfuncin renal [146],
debe ser abordado desde una visin amplia y clnica [136].
independientemente de la gravedad de la cirrosis.
Los sntomas neurolgicos se observan en el 21%-33% de los
Implicaciones econmicas/costes pacientes con cirrosis y sepsis y en el 60%-68% de los pacientes
Como indican los datos epidemiolgicos, la carga de la EH con shock sptico [147]. Los pacientes con cirrosis no difieren
est aumentando rpidamente y se encuentran ms casos de de los pacientes sin cirrosis en cuanto a su riesgo de desarrollar
EH, con costes directos sustanciales atribuidos a las hospita- disfuncin cerebral con sepsis [148], aunque se supone que la
lizaciones por EH y a costes indirectos. Los pacientes con EH inflamacin sistmica y la hiperamonemia actan sinrgica-
hospitalizados en Estados Unidos en 2003 generaron cargos mente con respecto al desarrollo de EH
de aproximadamente US $1000 millones [40,137]. La utiliza- La deficiencia de tiamina ocurre predominantemente en pa-
cin de recursos para este grupo de pacientes tambin est cientes con EHA, pero tambin puede ocurrir como conse-
aumentando como consecuencia de las estancias ms largas cuencia de la desnutricin en la fase terminal de la cirrosis por
y los complejos y caros esfuerzos de los hospitales, as como cualquier causa. No se pueden diferenciar si los sntomas de
una mortalidad reportada de los pacientes del 15%. No hay desorientacin cerebral, alteracin de la conciencia, ataxia y
datos directamente comparables de costes de la UE, pero por disartria son el resultado de deficiencia de tiamina o hipera-
inferencia a partir de datos epidemiolgicos, la tasa de eventos monemia por examen clnico [149]. En caso de duda, se debe
debe ser aproximadamente la misma y los costes comparables, dar tiamina IV antes de las soluciones que contienen glucosa.
a pesar de las diferencias de financiacin entre Estados Uni-
dos y UE. Estos costes son una subestimacin, porque no se
cuantifica la atencin ambulatoria, discapacidad y prdida de Efecto de la etiologa de la enfermedad heptica en la funcin
productividad, y el efecto negativo sobre la familia o la red de cerebral
del apoyo paciente [138]. Los datos sobre el efecto de la enfermedad heptica subyacente
El coste de los medicamentos es muy variable para incluir en en la funcin cerebral son escasos, excepto para el alcoholismo
los anlisis, ya que vara mucho de un pas a otro y se deter- y la hepatitis C. En algunos raros casos puede ser el resultado
mina por lo general por lo que las compaas farmacuticas de la enfermedad de Wilson.
creen que el mercado puede soportar. En cuanto a los efectos Incluso los pacientes con trastorno de alcohol y sin enferme-
beneficiosos de la rifaximina, los anlisis de coste-efectividad dad clnica han demostrado que presentan dficit en la me-
en base a los precios actuales de los frmacos favorecen a los moria episdica [150], la memoria de trabajo y las funciones
tratamientos que se basan en lactulosa [92,139], al igual que los ejecutivas [151], las habilidades visioconstructivas [152], y
anlisis de accidentes, muerte/morbilidad y absentismo labo- las habilidades motoras superior e inferior de las extremida-
ral [73] en pacientes con EHM o EHE. Por lo tanto, hasta que des [153]. La disfuncin cognitiva es ms pronunciada en los
los costes de otros medicamentos caigan, la lactulosa continua pacientes con trastorno de alcohol que estn en riesgo de la
siendo el tratamiento ms barato y coste efectivo. encefalopata de Wernicke, como resultado de la desnutricin
o porque ya muestran signos del problema [154]. Por lo tanto,
no queda claro si la alteracin de la funcin cerebral en los
Causas alternativas de estatus mental alterado
pacientes con EHA es el resultado de la EH, la toxicidad del
Trastornos a considerar alcohol, o la deficiencia de tiamina.
Las manifestaciones neurolgicas de la EH son inespecfi- Hay evidencias de que el VHC est presente y se replica dentro
cas. Por lo tanto, los trastornos concomitantes tienen que ser del cerebro [155-158]. Aproximadamente la mitad de los pa-
considerados como una fuente adicional de la disfuncin del cientes con VHC sufren de fatiga crnica, independientemen-
sistema nervioso central en cualquier paciente con EHC. Los te del grado de enfermedad heptica [159,160], e incluso los
ms importantes son: la disfuncin renal, la hiponatremia, la pacientes con enfermedad heptica leve muestran disfuncin
diabetes mellitus (DM), la sepsis y la deficiencia de tiamina cognitiva [161,162], que implican aprendizaje verbal, atencin,
(encefalopata de Wernicke); tambin es de destacar la hemo- funcin ejecutiva y memoria. Del mismo modo, los pacientes
rragia intracraneal (hematoma subdural crnico y sangrado con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria
parenquimatoso). pueden tener fatiga severa y deterioro de la atencin, concen-

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tracin y funcin psicomotora, independientemente del grado Prevencin tras el alta
de la enfermedad heptica [163-168]. (1) La educacin de los pacientes y sus familiares debe in-
cluir (1) efectos de la medicacin (lactulosa, rifaximina,
Medidas de diagnstico para diferenciar entre EH y disfuncin etc.) y sus posibles efectos secundarios (por ejemplo, dia-
cerebral como resultado de otras causas rrea), (2) la importancia de la adherencia, (3) los prime-
ros signos de EH recurrentes, y (4) las acciones a tomar
Como la EH comparte sntomas con todos los trastornos con-
en caso de recurrencia (por ejemplo, medidas anti-estre-
comitantes y las enfermedades subyacentes, es difcil en los ca-
imiento si hay recurrencia leve y derivacin a mdico
sos individuales diferenciar entre sus efectos y los resultantes
de cabecera o al hospital si EH con fiebre).
de otras causas. En algunos casos, el curso temporal y la res-
puesta a la terapia pueden ser el mejor apoyo de la EH. Como (2) La prevencin de la recurrencia: la patologa heptica
se ha mencionado, se debe valorar un nivel de amoniaco nor- subyacente puede mejorar con el tiempo, nutricin, o
mal en sangre en un paciente que se sospecha de EH. Ninguna medidas especficas, pero por lo general los pacientes
de las medidas de diagnstico utilizadas en la actualidad ha que desarrollan EHMS han desarrollado insuficiencia
sido evaluada por su capacidad para diferenciar entre EH y heptica sin muchas esperanzas de mejoras funcionales
otras causas de disfuncin cerebral. El EEG no se vera alte- y con frecuencia son potenciales candidatos de TH. La
rado por DM o el trastornos por alcohol, pero puede mostrar gestin de las complicaciones de la cirrosis (por ejem-
cambios similares a los de la EH en los casos de disfuncin plo, la peritonitis bacteriana espontnea y la hemorragia
renal, hiponatremia, o encefalopata sptica. Las pruebas psi- GI) se debe instituir segn las directrices disponibles. La
comtricas son capaces de detectar dficits funcionales, pero prevencin farmacolgica secundaria se menciona ante-
no son capaces de diferenciar entre diferentes causas de estos riormente.
dficits. Mtodos de imgenes del cerebro han sido evaluados (3) Es necesaria la monitorizacin de manifestaciones neu-
para su uso en el diagnstico de EH, pero los resultados son rolgicas en pacientes con persistencia de EH para ajus-
decepcionantes. Sin embargo, se deben realizar imgenes cere- tar el tratamiento y en pacientes con antecedentes de EH
brales en todos los pacientes con EHC y alteracin inexplicable para investigar la presencia y grado de EHM o EHE o
de la funcin cerebral para excluir lesiones estructurales. En signos de EH recurrentes. La evaluacin cognitiva de-
casos raros, puede ser til la reversibilidad por flumazenilo. pende de la disposicin de datos normativos y recursos
locales. La evaluacin motora debe incluir una evalua-
cin de la marcha y caminar y tener en cuenta el riesgo
Seguimiento
de cadas.
Despus de un ingreso hospitalario por EH, deben ser aborda-
(4) Las implicaciones socioeconmicas de la persistencia de
das las siguientes cuestiones.
EH o EHM o EHE pueden ser muy graves. Incluyen una
disminucin en el rendimiento en el trabajo, el deterioro
Alta del hospital en la calidad de vida y aumento del riesgo de accidentes.
(1) El equipo mdico debe confirmar el estado neurolgico Estos pacientes a menudo requieren apoyo econmico y
antes del alta y juzgar en qu medida los dficits neuro- una amplia atencin del sistema publico de apoyo social
lgicos del paciente pueden ser atribuibles a la EH, o a que puede incluir a sus familiares. Todas estas cuestiones
otras comorbilidades neurolgicas, para la planificacin deben ser incorporados en el plan de seguimiento.
del alta correspondiente. Deben informar a los cuidado- (5) Los objetivos del tratamiento dependern de la monito-
res de que el estado neurolgico puede cambiar una vez rizacin utilizada y el especialista clnico, pero al menos
que la enfermedad aguda se haya asentado y que puede tienen que cubrir dos aspectos: (1) el rendimiento cogni-
cambiar el requerimiento de medicacin tivo (como mnimo la mejora en una prueba aceptada) y
(2) Los factores precipitantes y de riesgo para el desarrollo (2) la autonoma de la vida diaria (capacidades bsica y
de la EH deben ser reconocidos. El manejo clnico futuro operativas).
debe planificarse de acuerdo con (1) el potencial para la (6) Aspectos nutricionales: la prdida de peso con la sarco-
mejora de la funcin heptica (por ejemplo, hepatitis al- penia puede empeorar la EH y, en consecuencia, la prio-
cohlica aguda, hepatitis autoinmune, y hepatitis B), (2) ridad nutricional es proporcionar suficientes protenas y
la presencia de derivacin portosistmica (que puede ser energa para favorecer un equilibrio positivo de nitrge-
adecuada para la oclusin), y (3) caractersticas de los no y el aumento de la masa muscular, segn lo recomen-
factores precipitantes (por ejemplo, la prevencin de la dado anteriormente.
infeccin, evitar las hemorragias recurrentes GI, diurti- Derivacin portosistmica: la oclusin de una derivacin do-
cos, o estreimiento). minante puede mejorar la EH en pacientes con EH recurren-
(3) (3) Las consultas ambulatorias al alta se deben planificar tes, SV y el buen funcionamiento heptico [114]. Debido a que
para ajustar el tratamiento y prevenir la reaparicin de la experiencia actual es limitada, los riesgos y los beneficios
los factores precipitantes. Se enlazar con la familia del deben sopesarse antes de emplear esta estrategia
paciente, el mdico general, y otros cuidadores en el ser-
vicio de salud primaria, para que todas las partes involu-
Sugerencias para futuras investigaciones
cradas entiendan cmo manejar la EH especfica de cada
paciente y prevenir hospitalizaciones repetidas. Esta seccin se ocupa de la investigacin sobre la gestin de
la EH. Sin embargo, este tipo de investigacin debe basarse

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Guas de

Tabela 7. reas sugeridas para pesquisa futura sobre a EH.

Aspeto Necessidade Sugestes


Efeito sobre os Demonstrar os efeitos da EH nos doentes 1. Estudos sobre o peso econmico e social entre diferentes sociedades
indivduos e a e na sociedade, a fim de encorajar o 2. Estudos sobre os aspetos culturais na teraputica e adeso ao tratamento
sociedade diagnstico e a teraputica 3. Estudos de histria natural a longo prazo
Melhoria de Melhorar a preciso do diagnstico 1. Estudos para testes de rastreio de alta sensibilidade clinicamente aplicveis que
diagnstico podem servir de orientao acerca de que doentes podem beneficiar de testes
dedicados
2. Desenvolvimento de algoritmos para decidir quando e como aplicar o processo de
diagnstico
3. Estudos sobre fatores concorrentes (ou seja, VHC, delrio, depresso e uso de narc-
ticos no diagnstico)
4. Estudos sobre biomarcadores para detetar a presena e progresso de disfuno
neurolgica
Objetivos do Melhorar o uso adequado de ferramen- 1. Estudos sobre a seleo de quem ir beneficiar da preveno do primeiro episdio
tratamento tas teraputicas em diferentes cenrios de EHO
clnicos 2. Estudos de durao superior a 6 meses para avaliar a adeso e os efeitos continua-
dos sobre a recuperaoa cognitiva
3. Desenvolver protocolos focados em como diagnosticar e tratar os fatores desenca-
deantes
4. Determinar o que deve ser o protocolo padro para investigar novas teraputicas
5. Decidir que teraputicas tm sido adequadamente estudadas e no so uma priori-
dade para estudos adicionais

siempre en la investigacin de la fisiopatologa de la EH. Es mentar escalas de EH que combinen el grado de insuficiencia
necesario tener una visin clara de que la funcin heptica est heptica funcional y PSS con ms de un mtodo psicomtrico.
asociada a una buena funcin cerebral, que alteraciones en la Un rea importante de incertidumbre es si el trmino EHC,
funcin intestinal y la microbiota hacen fracasar la funcin que se introdujo para ampliar EHM hacia grado I de pacientes
heptica, que las funcionalidad cerebral son particularmente orientados, es informativo y clnicamente valioso. Esto tiene
vulnerables a los efectos combinados de los eventos anterior- que ser evaluado por un enfoque basado en datos. Del mismo
mente mencionados, y, finalmente, cules son los factores fue- modo, la distincin entre la insuficiencia heptica aislada y la
ra de este eje que dan lugar a la aparicin de EH (por ejemplo, EH asociada a ACLF debe ser evaluado por datos indepen-
inflamacin, patologa endocrina , o desnutricin). Por lo tan- dientes.
to, los campos de la investigacin en fisiopatologa y manejo
Se necesita una colaboracin cientfica ms estrecha entre
clnico deben permanecer en estrecho contacto. Esta colabo-
hepatlogos clnicos y investigadores del cerebro, incluidos
racin debe dar lugar a nuevas causas y modalidades de trata-
expertos de imagen cerebral funcional. Del mismo modo, se
miento y sintomtico modalidades que necesitan y motivan a
necesitan neuropsiclogos y psiquiatras para aclarar el amplio
los ensayos clnicos.
espectro de sntomas neuropsiquitricos que se pueden obser-
Hay una necesidad grave y no satisfecha de ensayos clnicos var en pacientes con enfermedad heptica. Los diagnsticos
controlados sobre los efectos del tratamiento en todas las di- del sndrome deberan ser clasificados ms precisamente y
ferentes formas de EH. Hay pocos estudios clnicos decisivos, transformado en entidades clasificables basadas en la fisiopa-
aunque el nmero de pacientes y la utilizacin de recursos son tologa y respondiendo a los requerimientos de la prctica de
elevados. No hay datos sobre qu factores y pacientes represen- la hepatologa clnica y la investigacin.
tan los mayores costes, y se necesita investigacin para exami-
Los estudios futuros deben llenar nuestros vacos en el conoci-
nar el efecto las complicaciones relacionadas con el coste. En
miento. Deberan centrarse en la evaluacin de los efectos de la
la actualidad, existe una base insuficiente para la asignacin de
EH en los individuos y la sociedad, cmo se utilizan las herra-
recursos y el establecimiento de polticas prioritarias en rela-
mientas de diagnstico apropiadamente, y definir los objetivos
cin con la gestin de la EH. Muchos de los medicamentos que
teraputicos en cada escenario clnico (Tabla 7).
se evaluaron para la EH varias dcadas atrs fueron estudia-
dos siguiendo un estndar de atencin que, en la actualidad,
es obsoleto. Cualquier estudio del tratamiento de la EH debe Recomendaciones sobre la investigacin futura en la EH
ser reevaluado o repetido con el actual estndar de atencin. La literatura existente tiene una falta de estandarizacin, y
Es fundamental el desarrollo de protocolos para identificar los esta heterogeneidad hace que la puesta en comn de datos sea
factores precipitantes y ACLF. El beneficio de los medicamen- difcil o sin sentido. Las recomendaciones para promover la
tos evaluados recientemente se concentra en la prevencin de consistencia entre el campo han sido publicadas por ISHEN
la recurrencia, y hay una gran necesidad de ensayos sobre la [66]. A continuacin se presenta un resumen de las recomen-
EH episdica. daciones.
Tambin hay una necesidad insatisfecha de la investigacin so-
bre los mtodos de diagnstico que es necesario para formar
Ensayos en pacientes con EHMS episdica
una base para los ensayos clnicos. El diagnstico de EHM y
EHE ha recibido un enorme inters, pero todava no es posible (1) Los pacientes que no se espera que sobrevivan a la hospi-
comparar los resultados entre los estudios y se debe mejorar talizacin, que son enfermos terminales o tienen ACLF
la precisin. Puede ser til para desarrollar, validar y imple- deben ser excluidos

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Guas de
(2) Un algoritmo detallado estndar de atencin debe ser and strengthof recommendations. BMJ 2008;336:924926.
acordado a priori y debe ser instituido y supervisado di- [2] Rakoski MO, McCammon RJ, Piette JD, Iwashyna TJ, Marrero JA, Lok
ligentemente durante todo el ensayo. AS, et al.Burden of cirrhosis on older Americans and their families:
analysis of thehealth and retirement study. Hepatology 2012;55:184
(3) Los pacientes no deben ser introducidos en los ensayos 191.
hasta despus de la institucin de la terapia ptima es- [3] Sherlock S, Summerskill WHJ, White LP, Phear EA. Portal-systemi-
tndar de atencin y slo si persisten sus alteraciones del cencephalopathy. Neurological complications of liver disease. Lan-
estado mental. cet1954;264:453457.
(4) Siempre que el estndar ptimo de la atencin se institu- [4] Fazekas JE, Ticktin HE, Shea JG. Effects of L-arginine on hepatic en-
cepha-lopathy. Am J Med Sci 1957;234:462467.
ya y mantenga, el ensayo de tratamiento se puede iniciar
[5] Kaplan PW, Rossetti AO. EEG patterns and imaging correla-
antes si incluyen un comparador con placebo; esto per- tions inencephalopathy: encephalopathy part II. J Clin Neurophy-
mitira una evaluacin del tratamiento del ensayo como siol2011;28:233251.
adyuvante a la terapia estndar. [6] Conn HO. Hepatic encephalopathy. In: Schiff L, Schiff ER, editors. Di-
(5) A gran escala, los ensayos de tratamiento multicntricos seases ofthe liver. Philadelphia, PA: Lippincott; 1993. p. 10361060.
deben ser evaluados utilizando resultados clnicos ro- [7] DAmico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E. Survival and prog-
bustos, como supervivencia en el hospital y al alta, muer- nosticindicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis
Sci1986;31:468475.
tes relacionadas con el hgado y totales, exhaustividad y
[8] Ding A, Lee A, Callender M, Loughrey M, Quah SP, Dinsmore WW.
la velocidad de recuperacin de la EH, nmero de das Hepaticencephalopathy as an unusual late complication of transju-
en cuidados intensivos, longitud total de la estancia hos- gular intrahe-patic portosystemic shunt insertion for non-cirrhotic
pitalaria, medidas de calidad de vida, y costes asociados. portal hypertensioncaused by nodular regenerative hyperplasia in an
Se pueden emplear marcadores de EH, como las pruebas HIV-positive patient onhighly active antiretroviral therapy. Int J STD
psicomtricas, si las herramientas estandarizadas y vali- AIDS 2010;21:7172.
dadas estn disponibles en todos los centros. Los centros [9] Ito T, Ikeda N, Watanabe A, Sue K, Kakio T, Mimura H, et al. Obli-
teration ofportal systemic shunts as therapy for hepatic encephalopa-
individuales pueden utilizar marcadores adicionales ac-
thy in patientswith non-cirrhotic portal hypertension. Gastroenterol
cesibles y validados si as lo desean. Jpn1992;27:759764.
(6) Los ensayos de prueba de concepto se controlan adicio- [10] Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT.
nalmente usando las herramientas que mejor se relacio- Hepaticencephalopathydenition, nomenclature, diagnosis, and
nan con los objetivos previstos o esperados; esto puede quantication:nal report of the working party at the 11th World Con-
gresses ofGastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35:716
implicar el uso de neuroimagen o la medicin de bio- 721.
marcadores especficos. [11] Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepa-
tol2011;54:10301040.
Ensayos en pacientes con EHM o EHE [12] Rikkers L, Jenko P, Rudman D, Freides D. Subclinical hepatic encepha-
lop-athy: detection, prevalence, and relationship to nitrogen metabo-
Los ensayos en esta poblacin deben ser aleatorizados y con- lism.Gastroenterology 1978;75:462469.
trolados con placebo. [13] Del Piccolo F, Sacerdoti D, Amodio P, Bombonato G, Bolognesi M, Ma-
(1) Los pacientes que reciben tratamiento para la EHMS o pelli D,et al. Central nervous system alterations in liver cirrhosis: the
aquellos con episodios anteriores de EHMS deben ser role ofportal-systemic shunt and portal hypoperfusion. Metab Brain
Dis2002;17:347358.
excluidos.
[14] Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, Wade JB, Gibson DP, Topaz A, et
(2) En estudios monocntricos o de prueba de concepto, al.Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepati-
los investigadores pueden usar pruebas con las que estn cencephalopathy. Gastroenterology 2010;138:23322340.
familiarizados para evaluar la gravedad de EH, siempre [15] Riggio O, Ridola L, Pasquale C, Nardelli S, Pentassuglio I, Moscucci
que se disponga de datos de referencia normativos y las F, et al.Evidence of persistent cognitive impairment after resolution of
pruebas hayan sido validadas para su uso en esta pobla- overthepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:181
183.
cin de pacientes
[16] Saunders JB, Walters JRF, Davies P, Paton A. A 20-year prospective
(3) Se necesita ms informacin sobre la intercambiabilidad study ofcirrhosis. BMJ 1981;282:263266.
y la normalizacin de las pruebas para evaluar la grave- [17] Romero-Gomez M, Boza F, Garcia-Valdecasas MS, et al. Subclinical
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