sistemiche(IRC, COLESTASI, paraneoplastico, sclerodermia, sclerosi multipla, zoster, DM, distiroidismo, addison, sideropenia, allergie, parassitosi, HIV, farmaci, forme psicogene) Febbre mediterranea familiare AR, pz giovani, attacchi ricorrenti di FEBBRE,POLISIEROSITE(PLEURITE,PERITONITE), dolore addominale, atrite, eritema arti inferiori+ sviluppo precoce AMILOIDOSI AA. Malattia autoinfiammatoria da mutazione piria(prot coinvolta sintesi Il1 e infiammazione) Morbo di Still dell' adulto FEBBRE elvata e intermittente, ARTRITE FR-, RASH ROSA SALMONE al tronco, sierosite, linfadenopatia, epatosplenomegalia, interstiziopatia polmonare dopo episodio FARINGITICO. FERRITINA elevata Connettiviti indifferenziate malattie che hanno caratteristiche di alcune connettiviti definite ma non soddisfano tutti i criteri e non presentano le manifestazioni viscerali pi gravi. Connettiviti miste connettiviti che manifestano contemporaneamente le caratteristiche cliniche di LES, miosite e sclerodermia + anticorpi anti URNP a titolo elevato. Connettiviti overlap simultanea presenza di due connettiviti definite LES connettivite sistemica ad eziologia ignota con prevalentemente attivazione B e produzione di Auto Ab e formazione di immuno complessi Profilio immunoistochimico LES ANA, anti dsDNA, anti Sm, anti RNP, anti istone, anti fosfolipidi, anti eritrociti, anti piastrine, anti neuronali, anti ribosomiali Clinica LES astenia, febbre, malessere, anoressia, calo ponderale, POLIARTRITE intermittente non erosiva, RASH MALARE, FOTOSENSIBILIT, lupus discoide, lopecia, porpora, eritema nodoso, ulcere, livaedo, PANCITOPENIA, NEUROLES(neuropatia NC, miastenia gravis, cefalea, ansia, depressione, epilessia, psicosi, corea, mielite), GNF, POLISIEROSITE(pleurite, pericardite, peritonite), infiltrati polmonari, ENDOCARDITE VERRUCOSA di LIEBMAN-SACKS, vasculiti, pancreatite, epatopatia lupica, SDR DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI Stadi GNF lupica mesangioproliferativa -> focale segmentale, mebranoproliferativa -> membranosa -> glomerulosclerosi Sclerosi sistemica SDR infiammatoria sistemica caratterizzata da ispessimento cutaneo e coinvogimento multiorgano per attivazione dei fibroblasti e accumulo di collagene con attivazione endoteliale e vasculopatia. Forma diffusa(Anti SCL70) e SDR CREST(Ab-anticentromero) SDR CREST Calcinosi, Raynaud, dismotilit Esofagea, Sclerodattilia, telangectasie Clinica sclerosi sistemica diffusa Raynaud, ispessimento e atrofia cutenei, calcinosi, prurito, HTN polmonare e fibrosi, dismotilit esofagea e intestinale, fibrosi miocardica, disfunzione diastolica, crisi sclerodermica e HTN maligna Spondiloentesoartriti siero - Artropatie infiammatorie caratterizzate da coinvolgimento di sinovia e entesi a livello vertebrale e periferico, FR- in individui HBL27+, tipicamente giovani maschi Clinica tipica spondiloentesoartriti siero - SACROILEITE, SPONDILITE, sinovite, artrite, ENTESITE, DATTILITE,congiuntivite, UVEITE, IBD, psoriasi, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, ulcere orali e genitali, prostatie, URETRITE, cervicite, cheratoderma blenorragico, BAV, insuff aortica, fibrosi polmonare Forme definite di Spondiloentesoartriti siero - spondilite anchilosante, artrite psoriasica(PSORIASI, ONICOPATIA, ARTRITE MUTILANTE MCF), artrite associata a IBD, Sdr di reiter(post infezione intestinale o genitourinaria ARTRITE+URETRITE+CONGIUNTIVITE), SPA indifferenziata, sdr SAPHO(sinovite, acne, pustolosi palmoplantare, iperostosi e osteite) Reumatismo articolare acuto dopo 3 settimane da infezione da streptococco gruppo A: POLIARTRITE, CARDITE(miocardite, pericardite, endocardite)+COREA+CUTE(eritema marginato, eritema nodoso) Artrite reumatoide poliartrite cronica primaria a carattere progressivo ed erosivo associata a FR+ e sintomi sistemici. tipicamente donne 40-60aa Deformit tipiche AR deformazione a collo di cigno, deformit ad asola, dita a martelletto, pollice a zeta, mani a colpo di vento, dito a scatto, sdr tunnel carpale. Clinica AR ARTRITE(sopratutto piccole articolazioni mani e piedi), RIGIDIT, noduli reumatoidi,Anemia infiammatoria, osteoporosi, sdr di caplan(AR+silicosi), sdr di felty(AR+pancitopenia e splenomegalia), aumento rischio linfoma, sdr tunnel carpale Criteri classificativi AR 4/7: Rigidit mattutina >1h, tumefazioni >3 articolazioni, tumefazione polsi e caviglie, artrite simmetrica, noduli reumatoidi, FR+, alterazioni RX TX AR CS+MTX(inibitore DHFR e sintesi purine) o antimalarici(clorochina, idrossiclorochina, sia accumulano nei tessuti pigmentati e nei leucociti inibendo sintesi PG) o sulfasalazina/ciclofosfamide/AZT,Biologici(infliximab, rituximab, adalimumab, enteracept, anakirna) effetti collaterali MTX tossicit epatica, disturbi GE, trombocitopenia, mielosopressione, rash, fibrosi polmonare effetti collaterali Ciclofosfamide cistite emorragica(per produzione di acroleina, si neutralizza con MESNA), mielosopressione, GE, allopecia TX HCV Interferone peghilato(emivita pi lunga, somministrazione sub cutanea) 1 volta a settimana + Ribavirina 1/die effetti collaterali IFN sdr simil influenzale, mielosoppressione, labilit emotiva, tiroidite, allopecia, rash, diarrea effetti collaterali ribavirina ANEMIA EMOLITICA, nausea, vomito, rash, tosse, lipotimia Fattori prognostici HCV genotipo 1(+ frequente in italia) e 4 prognosi negativa Sdr colestatica ITTERO(aumento bilirubina diretta), PRURITO(auccumulo acido colico e chenodesossicolico), FECI IPOCOLICHE E URINE IPERCROMICHE(per presenza di bilirubina nelle urine e diminuizione urobilinogeno nelle feci), MALASSORBIMENTO LIBIPIDICO(steatorrea, deficit vit ADEK, ipocalcemia, emorragie, secchezza cutanea) Metabolismo della bilirubina eme->eme ossigenasi-> biliverdina->bilirubina coniugata nel fegato con acido glucuronico-> urobilinogeno e stercobilinogeno secreti con bile e urine o recuperati DD ittero PREEPATICO(Emolisi, eritropoiesi inefficace),INTRAEPATICO(tumori, cirrosi biliare primitiva, colangiti sclerosanti, epatiti, trombosi vene sovraepatiche, cirrosi, sepsi gram -, sdr linfoproliferative), EXTRAEPATICO(colangiti ricorrenti, k vie biliari, compressione estrinseca vie biliari, sarcomi, parassiti(cloronochis, ascaris), colelitiasi) schistosoma parassita trasmissione per via cutanea larve in africa e sub ameica. si riproduce in mesenteriche da sdr acuta(dermatite, rash, broncospasmo, diarrea, febbre, adenomegalia) e forma cronica(MALASSORBIMENTO INTESTINALE, GNF, HTN POLMONARE E CPC, FIBROSI E CALCIFICAZIONI URINARIE) approccio clinico ascite ECO ADDOME(se vie biliari dilatate extraepatico se no intraepatico), se extraepatico ERCP clinica insufficienza epatica acuta ITTERO, EDEMI, ASCITE, SPLENOMEGALIA, EMORRAGIE(deficit vit K), splenomegalia, sdr epatorenale, peritonite batterica spontanea, sdr epatopolmonare ed encefalopatia portosistemica fisiopatologia ascite ipoalbuminemia, Htn portale, ostruzione linfatica vasocostrizione renale per ipereattivazione SRAA Tx ascite restrizione idrosalina+controllo peso, diuretici(spironolattone max 400 e furosemide max 160), se refrattaria paracentesi evacuativa, ambumina, TIPS Diagnosi Cirrosi biliare primitiva clinica(prurito, ittero, feci ipocoliche e urine ipercromiche)+ ANTICORPI ANTI MITOCONDRIO + ANA(aspecifici) Clinica epatiti virali acute Fase prodromica(anoressia, nausea, vomito, astenia malessere, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, febbre, farigodinia, colestasi ) poi fase itterica(ittero, epatomegalia dolente, colestasi) clnica epatiti virali croniche spesso asintoamatiche alla prima infezione o con sintomatologia aspecifica(malessere, astenia, cefalea) poi progressione a malattia cronica, cirrosi e insufficienza epatica HAV trasmissione oro fecale, non cronicizza, anticorpi anti IgM (spariscono dopo alcune settimane) e anti IgG(persistono per tempo indefinito), esiste vaccino immunomarcatori HBV e loro significato clinico HBsAg(primo a comparire, la sua presenza indice precoce di avvenuta infezione), HBeAg(indice qualitativo di replicazione virale attiva, esiste una variante escape che non lo produce), HBcAg, anti HBcAb(IgM marker di infezione acuta, IgM marker di immunit duratura), anti HBsAb(marker di immunit acquisita), anti HBeAb(indicano cessata replicazione virale), HBV DNA(indice di replicazione virale) HBV clinica trasmissione per via parenterale, sessuale e verticale, incubazione 30- 180 giorni, unico a DNA, cronicizza nel 5% dei casi HCV clinica virus a RNA, 50% dei casi cronicizza, trasmissione parenterale, sessuale e verticale, 4 genotipi(1-4 prognosi peggiore) immunomarcatori HCV non sono dimostrabili con le comuni metodiche, richedono ELISA o PCR: anti HCV igM(marker di replicazione virale acuta), HCV RNA(marker quantitativo pi specifico di replicazione viral) HDV ha bisogno della coinfezione con HBV per infettare, incubazione 30-180 gg, trasmissione via parenterale, tipica al frma fulminante HEV trasmissione orofecale, periodo di incubazione 14-60 gg, forma fulminante sopratutto nelle gravide Da cosa dipendono le manifestazioni cliniche e l'evoluzione del danno epatico acuto nelle epatiti virali? dalla risposta citopatica dell' ospite Marker laboratoristici di epatite virale acuta aumento ALT, AST, bilirubina, neutro e linfopenia, aument gamma globulina, INR un importante fattore prognostico se aumentato segno di insufficienza epatica acuta per necrosi massiva del fegato complicanze delle epatiti acute epatite fulminante, vasculiti, pancreatite, polmonite atipica, miocardite, neuropatia periferica e mielite trasversa, anemia aplastica epatite fulminante necrosi epatica massiva con encefalopatia, ascite, edema, ira, collasso vasculiti legate alle epatiti HBV-> PAN, HCV ->CRIOGLOBULINEMIA quadro immunologico HBV cronica HBsAg +, ANtiHBcIgG+, HBeAg+ quadro immunologico HBV guarito antiHBc+, AntiHbS+, HBeAG-, DNA - TX HBV acuta IFN pegilato+ inibitori nucleosidici(lamivudina) o nucleotidici(adenofovir, entecavir) della trascirttasi inversa per 48 settimane effetti collaterali lamivudina in caso di sospensione l'epatite si pu riattivare creando resistenza, crampi, aumento transamminasi indicazione alla terapia nell' HBV pz con ALT elevate o cirrosi documentata, NON si trattano i portatori inattivi Virus epatotropi HCA-HBV,HCV,HDV,HEV, EBV, CMV, HSV, VZV, coxsackie, virus febbre gialla Febbre gialla flavirus, trasmesso da zanzara aedes aegypti, incubazione 3-6 giorni, ITTERO+EMORAGGIE+PROTEINURIA e febbre Cause di insufficienza epatica Infettive(virus epatotropi, leptospirosi, parassiti, echinoccoco), epatopatia autoimmune, farmaci(paracetamolo, pillola, FANS, antibiotici, antiepilettici, anestetici, antidepressivi, antifunginei, calcio antagonisti),tossici, alcool, CBC, ostruzione vene sovraepatiche, malattie metaboliche(vilson, emocromatosi) Leptospirosi spirocheta trasmessa dai topi epr via oro fecale, alto tropismo tubuli renali, 1ma fase di setticemia e sintomi sistemici(mialgie, cefalea, anoressia, nausea e vomito, compromissione del sensorio) 2a fase con NEFRITE TUBULO INTERSTIZIALE, SDR COLESTATICA, INSUFF EPATICA, MENINGITE. tx benzilpennicillina o ceftriaxone per 7gg. Epatiti autoimmuni esordio insidioso, sintomi sistemici(astenia, malessere, anoressia, artralgie, ittero), sintomi autoimmuni(rash artriti, vasculiti, gnf, eritema nodoso, pleurite, pericardite)+ TRANSAMINASI ALTE+ AUTONANTICORPI Tipologie di epatiti autoimmuni tipo 1(giovani donne, ANA+, p-ANCA+), tipo 2(bambini, po mediterranee, ANTI LKM+), tipo 3(ANTI SMA+ ANTI SLA+) Modalit con cui i farmaci danno epatopatia Idiosincrasica(immunomediata, imprevedibile, infrequente, non corrlata alla dose), diretta(per produzione di ROSS o metaboliti tossici che danneggiano gli epatociti, prevedibile, dose dipendente, alterazioni morfologiche caratteristiche, tempo di latenza breve) Epatopatia alcolica l' alcool causa statosi, epatite e cirrosi, sono importanti la quantit e la durata dell' abuso(maschio >60-80g/die x 10 anni, femmina >20- 40g/die). l'alcool una tossina epatica diretta. TX: astinenza alcoolica, nutrizione, glucocorticoidi, trapianto Clinca della insufficienza epatica ronica INSUFF EPATICA ACUTA +CIRROSI(fegato indurito, irregolare)+ HTN PORTALE(circoli colalterali superficiali,emorroidi, varici esofagee),prurito(per la colestasi), disfunzione endocrina(ginecomastia, ipotrofia testicolare, eritema palmare, riduzione del pilifero, diabete) dupuytren, unghie bianche Quando una cirrosi viene definita scompensata? quando presente una complicanza come l' ascite o le emorragie da varici. sopravvivenza inferiore al 20% in 5 anni Diagnosi di cirrosi LABORATORIO(aumento AST/ALT, deficit funzionalit epatica, aumento bilirubina)+ clinica(se presente spesso patognomonica)+ eventualmente Eco e biospia per conferma Fisiopatologia dell' Encefalopatia portosistemica clinica Insufficienza epatica-> accumulo di prodotti azotati -> effetto inibitorio sul SNC Clinica dell' EPS I(APRASSIA COSTRUTTIVA, fetor epaticus, confusione, alterazioni dell' umore e del sonno, difficolt a parlare) II(AXTERIXIS, sonnolenza, comportamento improprio, disorientamento spazio temporale)III(Ipereflessia, Babinski+, Sopore, disorientamento ), IV(coma) Fattori precipitanti EPS emorragia intestinale, stipsi, diuretici, disidratazione, sdr epato renale, BDZ, pasto proteico abbondante Diagnosi EPS CLINICA+EEG(attivit a onde lente) Prognosi EPS Di solito regredisce con la terapia senza residuati nelle forme di insufficienza epatica cronica mentre particolarmente mortale nelle forme acute e fulminanti TX EPS TX CAUSALE+CLISTERI(acqua+olio e glicerina)/LATTULOSIO(lassativo osmotico)+ RESTRIZIONE PROTEICA+NEOMICINA 4-6g/die/Rifaxamina. Evitare BDZ. nelle forme fulminanti CS e trapianto epatico d'emergenza TX varici esofage Primo episodio(Terlipressina/acido tranaxemico/omeprazolo, Sclerosi, legatura, sonda di Sengstaken Blakemore) recidive(TIPS) Diagnosi ulcera da H.Pylory Breath test con urea, ricerca antigene fecale, gastroscopia con biopsia(sono GRAM - e quindi si colorano di rosso) Emocromatosi Malattia ereditaria, SOVRACCARICO PRIMITIVO DI FERRO nei tessuti: INSUFFICIENZA EPATICA(fegato ingrandito, nodulare, colore ocra), IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA, DM, IPOGONADISMO,INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA,sintomi aspecifici(letargia, artralgie). diagnosi clinica, tx con salassi DD emocromatosi Malattie che danno secondariamente accumulo di ferro(talassemia, anemia sideroblastica, trasfusioni, porfiria cutanea tarda) Morbo di Wilson difetto della ceruloplasmina, accumulo di rame nei tessuti: ANELLO DI KEYSER FLEISHER(nella cornea), CIRROSI, LESIONE DEI GANGLI DELLA BASE(distonia, incordinazione, tremore), perdita di memoria, alterazioni del comportamento, crisi epilettiche, aborti ripetuti, amenorrea, nefro e coleitiasi, osteoartrite, microematuria. tx zinco o trientina(chelanti del rame) Classificazione della diarrea Osmotica, secretoria, infiammatoria o essudativa, da alterata motilita. Acuta(<2sett)/cronica(>2sett) Cause di diarrea INFETTIVE(salmonella, shigella, campylobacter, e.coli, yersinia, coleria, clostridium, s.aureus, tbc, norovirus, rotavirus, CMV, adenovirus, giardia, ameba)IATROGENE(Digitale, diuretici, lassativi, colchicina, CT, antibiotici, FANS, colinergici) ENDOCRINOPATIE(Ipertiroidismo, addison, DM, carcinoide), INFIAMMATORIE(diverticolite, IBD),NEOPLASTICHE, MALASSORBIMENTO,SDR INTESTINO IRRITABILE Diagnosi di diarrea ANAMNESI accurata(viaggi, cibi ingeriti, interventi chirurgici)+COPROCULTURA+ESAME FECI(leucociti, muco, sangue), test specifici(colonscopia, calprotectina fecale, enzimi pancreatici, curva da carico, enzimi tiroidei, breath test lattosio, anticorpi anti gliadina/transglutamminasi) DD ascite CAUSE EPATICHE(cirrosi, epatiti, sdr budd chiari, HCC),CAUSE CARDIOVASCOLARI(ostruzione vena cava inferiore, insuff cardiaca congestiza, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva, vasculite)CAUSE RENALI(sdr nefrosica),CAUSE GE(Malnutrizione, enteropatia protido disperdente, pancreatite, whipple), CAUSE INFETTIVE(peritonite)CAUSE GINECOLOGICHE(sdr di megis, endometriosi, k ovaio), traumi, ipotiroidismo, febbre mediterranea familiare Stenosi polmonari dispnea e palpitazione sotto sforzo, SDOPPIAMENTO FISSO S2, soffio 3/6 HCV causa crioglobulinemia di tipo II+III la digitale non d blocco di branca cosa no impatta la prognosi del pz con BPCO mancata adesione alla terapia con broncodilatatori quando opportuno fare test funzionale al TSH? adenoma tossico Cosa NON fa sospettare malignit nodulo tiroideo Isoecogenicit con bordo iperecogeno NTI da farmaci cosa NON vero pu dare IRC, ma solo se bilaterale Paziente con diabete I, creatininemia 1,8 e proteinuria 3,5g/die, cosa vero? pi probabile che il pz muoia per eventi cardio vascolari che non che vada in dialisi IperK, quale segno ECG NON presente allungamento QT ipertrofia cardiaca concentrica(sovraccarico di pressione) H/R aumentato(aumento spessore>aumento raggio), massa miocardica normale Ipertrofia eccentrica(sovraccarico di volume) H/R diminuito(aumento raggio> aumento spessore), massa cardiaca normale Ivabradina Derivato del Verapamil, trattamento sintomatico dellangina pectoris cronica stabile in pazienti con normale ritmo sinusale che abbiano una controindicazione o una intolleranza ai beta-bloccanti. uso dello spironolattone nel cardiopatico, quale NON vera migliora la sopravvivenza di pazienti con ipertrofia sx pz con BPCO, in terapia con O2, cosa fai se PaO2>60mmHg? tolgo O2 Dispepsia, calo ponderale, rash vescioloso erpetiforme, cos'ha? Celiachia adulto(anticorpi anti transglutaminasi) Non una manifestazione della sdr di Sjogren Pancreatite cosa da versamento pleurico trasudatizio? pericardite costrittiva pz asmatica che prende per errore beta bloccanti. Arriva in ps con crisi asmatica, cosa le do? Ipratropio bromuro quale di queste NON d acidosi metabolica con anion gap aumentato? Acidosi tubulare renale ipertensione mascherata. In che soggetti non pi frequente? Donne/anziani in quale di queste NON trovo leucociti nelle feci? Tossinfezione da stafilococco giovane donna che soffre cronicamente di dolori addominali, pi volte portata sul tavolo operatorio senza trovare nulla, terapia in acuto? ? febbre mediterranea familiare colchicina semeiotica della stenosi aortica. Cosa NON c Aumentata intensit di S2 quale tra questi un effetto collaterale dellisoniazide? Neuropatia periferica IRC, quali alterazioni si trovano nel metabolismo lipidico?Aumento di LDL e riduzione HDL metabolismo calcio-fosforo nellIRC. Cosa vero? lescrezione renale di Ca aumentata perch c ipercalcemia nella sarcoidosi? Aumento dellattivazione della vitamina D valori per definire lipertensione nel caso di automisurazione del pz a casa: 135/85 Quale parametro ha valore doppio nel punteggio CHADSVASC? stroke Esame urine con cilindri ialini: da quale patologia viene dato? GNF a lesioni minime Diagnosi di Acromegalia dosaggio di IGF-1 dopo OGTT Insufficienza respiratoria con ipercapnia, qual falsa? generalmente non viene corretta con la somministrazione di O2 Quale di questi non ha il fattore reumatoide positivo? Morbo di Still delladulto Quale dei seguenti trattamenti non indicato nella terapia di una aritmia a QRS larghi? Verapamil Markers espressi nella leucemia linfatica cronica CD19, 20, 21, CD23, CD5(in minor misura) Manifestazione singola meno frequente a livello cerebrale in caso di HIV con CD4 < 200 Aspergillosi Quale tra le seguenti non una conseguenza dellelevato regime trasfusionale in un bambino talassemico in assenza di terapia ferrochelante ipotiroidismo Quale dei seguenti non rientra nei presidi terapeutici in caso di crisi ipercalcemica Diuretici tiazidici alcolosi+ anemia suggerisce? sferocitosi ereditaria Non causa di ginecomastia Uso surrettizio e continuato di furosemide per ottenere un calo ponderale Quale delle seguenti affermazioni relative alla misurazione della pressione arteriosa non corretta: Lutilizzo di un manicotto troppo stretto pu favorire misurazioni pi basse del reale Tutte le seguenti cardiopatie congenite possono sopravvivere in assenza di correzione fino allet adulta, tranne Atresia tricuspide Quale dei seguenti reperti obiettivi non caratteristico della cardiomiopatia dilatativa in fase di scompenso emodinamico? Galoppo presistolico(IV tono) La biopsia endomiocardica utile in tutte le seguenti tranne cardiomiopatia ipertrofica Quale dei seguenti agenti pi frequentemente coinvolto nella superinfezione polmonare postinfluenzale Streptococcus pneumoniae Paziente con adenopatia ilare bilaterale, malattia interstiziale polmonare ed eritema nodoso. La biopsia renale mostra la presenza di granulomi non caseificanti e le indagini batteriologiche sono negative. Le manifestazioni renali in questo paziente possono comprendere: Nefropatia ipercalcemica, isostenuria, GNF da immunocomplessi, malattia granulomatosa interstizio PZ con setticemia viene dato antibiotico e CR sale del doppio, qual la causa pi probabile dell' IRA? NTA,NTI,GNF IRA con macroemoglobunuria e microalbuminuria dopo infezione causa pi probabile GNF post infettiva Esame urine nefropatia tubulo interstiziale eosinofiluria, isostenuria, proteinuria in range nefrosico, microematuria, piuria sterile + cilindri granulari ordine di progressiva scomparsa degli elementi figurati nel sangue periferico Granulociti piastrine eritrociti Quale delle seguenti manifestazioni non si associa alla emoglobinuria parossistica notturna Anomalie morfologiche caratteristiche nello striscio di sangue periferico La presenza di leucociti in un campione di feci o di muco rettale compatibile con tutte le seguenti tranne Giardia