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Captulo 16

COMA

Estado de inconscincia com durao superior a 6 horas

Incapaz de abrir voluntariamente os olhos

Sem ciclo sono-viglia

Insensvel ao estmulo verbal ou doloroso

A excitao baseia-se no sistema reticular ativador ascendente no tronco


enceflico. Os neurnios so originrios da ponte dorsal e do mesencfalo,
conectam-se com tlamo e seguem para vrias reas do crtex, que processa,
integra e contextualiza informaes para gerar conscincia.

Causas

Leses estruturais

Edema cerebral difuso com hipertenso intracraniana

Hidrocefalia aguda hiperbrica

Encefalopatias toxico metablicas

Estado de mal epilptico

Histria

Incio

Agudo, considere acidente vascular cerebral, convulso ou


envenenamento
Gradual, considere expanso de massa ou inflamao

Procurar

Histria de medicaes (incluindo anticoagulantes)


Histria psiquitrica
Fatores de risco cardiovasculares
Histria de trauma
Causas potenciais baseadas no histrico do paciente

Precedido por cefaleia severa:


hemorragia subaracnide aneurismtica
hemorragia intracraniana parenquimatosa
trombose do seio venoso cerebral
hipotenso intracraniana idioptica
apoplexia pituitria
derrame cerebelar
Histrico de convulses:
o estado convulsivo ou no convulsivo epilepticus
exposio toxina
o envenenamento por monxido de carbono
o envenenamento por cianeto
o agentes hipoglicemiantes
o organofosforados
efeito de medicao / overdose
o bupropiona
o gamma-hidroxibutirato
o baclofeno
o antidepressivos tricclicos
o carbamazepina
o propoxifeno
o se histria de transtorno hemorrgico, considere hemorragia intracerebral
ou hematoma subdural
o se histria de estado hipercoagulvel, considere a trombose do seio
venoso cerebral

Exame Fsico

Exames Complementares

Diagnstico Diferencial
CONSCINCIA SONO/VIGLIA MOTOR AUDIO VISO COMUNICAO EMOO

COMA No No Apenas No No No No
resposta
reflexa e
postural

ESTADO No Sim Ao estmulo Sbita Sbita No No


VEGETATIVO doloroso

Localiza dor Vocalizao


Localiza sons Fixao varivel
ESTADO Busca visual Choro e
MNIMO DE Parcial Sim objetos Segue Verbalizao e riso
CONSCINCIA comandos Perseguio gestos variveis
Movimentos variavelmente visual inteligveis
automticos inconsistentes

Afonia/ Anartria

LOCKED-IN Movimentos
Completa Sim Quadriplegia Sim Sim Preservada
SYNDROME oculares verticais
e Blinking Reflex
presente

Condutas

A estabilizao inicial inclui ( 2 )


o mantendo oxigenao> 96%
o protegendo as vias areas (pode precisar de intubao)
o estabelecendo acesso IV
o dando soluo salina se hipotensiva
o dando glicose se hipoglicmico
administrao rotineira de "coma cocktail" ( tiamina , naloxona ,
glicose, flumazenil , fisostigmina ) no recomendado

as consideraes de tratamento emprico podem incluir ( 2 )

o IV terapia antimicrobiana (aps a puno lombar se indicado)



considerar meningite, encefalite e abscesso cerebral como causas de
coma
contra-indicaes para puno lombar
o abscesso cerebral
o coagulopatia
o Instabilidade hemodinmica ou respiratria grave
Os pacientes com sepse podem apresentar encefalopatia sem hipotenso,
hipoxia ou infeco do sistema nervoso central (devido ao aumento da
permeabilidade vascular e neuroinflamao)
realizao de tomografia computadorizada (TC) antes da puno lombar
recomendada, mas a terapia para infeces suspeitas no deve ser adiada
o Tiamina ou terapia hormonal (rara)
se suspeita, o tratamento deve ser iniciado antes que os resultados dos
testes laboratoriais estejam disponveis
o As causas da deficincia de tiamina incluem
desnutrio e alcoolismo
Cncer
cirurgia bariatrica
hiperemese gravdica
o tratamento para envenenamento

Complicaes e Prognstico

Complicaes

As complicaes mdicas incluem ( 1 )


o necessidade de traqueostomia
o necessidade de gastrostomia permanente para a nutrio
o gesto da bexiga e do esvaziamento intestinal
o lceras de presso

Prognstico

os pacientes podem se recuperar de coma ou progredir para ( 3 )


o estado minimamente consciente (pode progredir atravs do estado
confusional para aumentar a independncia)
o sndrome de viglia permanente sem resposta (> 3 meses se no
traumtico,> 1 ano se traumtico)
o sndrome do bloqueio
o morte cerebral
A extenso ea velocidade de melhoria variam amplamente e dependem da
causa do coma (por exemplo, os pacientes podem melhorar rapidamente
aps o tratamento com coma hipoglucmica, mas podem ter recuperao
lenta e limitada aps leso cerebral grave grave)