AYUDAN LAS EVALUACIONES

ECONOMICAS A TOMAR DECISIONES

EN SALUD?

QUE APORTA EL PAGO POR

RESULTADOS EN LA CALIDAD DE
ATENCION?

AUTORES:

BENEDETTO, Mara
CAMBRA, Macarena
MOTA, Lana
SILVA FONTES, Layta
WECKESSER, Federico
 Ayudan las evaluaciones econmicas a tomar decisiones en salud?

1. Introduccin:

Las evaluaciones econmicas, tambin entendidas como evaluaciones de tecnologas sanitarias en

un sentido amplio, son el conjunto de procesos que tienen como finalidad determinar el impacto que
tienen las diferentes tecnologas mdicas. El concepto engloba aspectos mdicos, sociales y tambin
econmicos.

Las evaluaciones son procesos que permiten objetivar aquellas percepciones que tenemos de la
prctica clnica. Dichos instrumentos nacen de dos premisas: 1) finitud de los recursos, 2) aumento
desmesurado en los ltimos aos de la oferta tecnolgica.

Adems de analizar por ejemplo el costo efectividad de determinadas prestaciones, servicios o

bienes a utilizar, permite generar autorevisin continua y perseguir de esta manera la continua
generacin de evidencia de calidad, lo que resulta en una toma de decisiones apoyada por
informacin. Es decir, a travs de este proceso, se permite definir no slo que procesos-bienes y
servicios es adecuado prestar de acuerdo al presupuesto que se tiene, sino que adems permite
separar aquellas tecnologas (entendidas en el sentido amplio anteriormente citado) que no aportan
beneficios clnicos demostrables o bien sus beneficios son dudosos.

Realizar evaluaciones en salud, no es sinnimo de recortar gastos; Por el contrario, permite generar
una optimizacin econmica, que tiene en pos, la bsqueda de calidad y el uso sustentable de
recursos.

Para poder lograr este objetivo, es necesario primero poder identificar las tecnologas en Salud que
se nos ofrecen (esto es realizado a travs del contacto con los proveedores sanitarios). Los
proveedores sanitarios son todos aquellos que intervienen en la produccin de un servicio o bien de
salud, ya sea, desde los profesionales a aquellos que se encargan de producir las mquinas o
servicios asociados (includo el paquete de prestaciones mdicas). Lo siguiente que debe realizarse
es hacer una bsqueda orientada de la evidencia disponible, lo cual funciona a modo de marco
terico permitiendo identificar cules son las intervenciones - servicios que son efectivas/os para
poder realizar como se dijo anteriormente decisiones sustentadas. Como tercer paso, algunos
proponen un anlisis de contexto; Esto significa: ver cul es el medio en el que nos encontramos, los
aspectos legales, institucionales, y otras variables como por ejemplo la poblacin que consultar.
Seguidamente, viene un proceso donde la decisin debe ser tomada. Una vez definidas cules son
las tecnologas mdicas que son incorporadas y cules son descartadas, debe recurrirse al
anteltimo paso: la instrumentacin tecnolgica. Finalmente, si bien las evaluaciones parecen
estticas, no implican que deben ser permanentes. Es de buena prctica la continua auditora de las
tecnologas implementadas a travs de planes de revisin y de anlisis de impacto. Esto es muy
importante ya que permite identificar fallas en la cadena de aplicacin.

Podemos sintetizar este apartado diciendo:

Las evaluaciones econmicas permiten un uso sustentable de los recursos, que de por s son
limitados (finitos).
No implican recorte presupuestario, sino una mejor utilizacin basada en la evidencia
disponible.
Permiten mejorar la calidad de atencin mdica, sin incrementar de manera drstica los
costos.

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 Discrimina entre tecnologas que tienen valor demostrado de aquellas que simplemente no lo
son.
Es un proceso dinmico (y no esttico) ya que permite la continua autoevaluacin. Las
evaluaciones permiten modificar decisiones de acuerdo a resultados.

2. Cules son las intervenciones que verdaderamente son necesarias?

La necesidad de incorporar una determinada intervencin no slo viene dada por sta sino que
depender de cada pas, de la accesibilidad a los recursos en trminos de precios, de caractersticas
epidemiolgicas y del grado de aplicabilidad que tenga la medida.

3. Cules son los tipos de evaluaciones econmicas que existen?

En la literatura mdica, existen diversos estudios que tratan el concepto evaluaciones econmicas
desde distintas aristas. Algunas de ellas son muy conocidas: 1) costo efectividad, 2) costo beneficio,
3) costo minimizacin y 4) costo utilidad.

Una de las ms utilizadas es el costo efectividad, es decir, se mide cuntos recursos son consumidos
(en trminos monetarios), y se ve qu unidad de efecto tiene una determinada intervencin. Es decir,
se obtiene una medida (por ejemplo: cuntas muertes son evitadas, mmHg disminuidos por $
gastado). Muchas veces se acude a distintas herramientas como por ejemplo los cocientes
incrementales de costo efectividad, que no son ni ms ni menos comparaciones entre dos
intervenciones que tratan la costo efectividad.

Otra opcin es el costo beneficio. Dicho tipo de evaluacin tiene en cuenta, al igual que la anterior,
los recursos utilizados en trminos monetarios pero en vez de medir las consecuencias de su
intervencin en trminos de unidad de efecto, las mide en trminos econmicos. La ventaja es que
permite medir en forma directa si la intervencin es til ya que los costos y beneficios estn
valorizados de la misma manera. Uno de los grandes problemas del costo beneficio es que no tiene
en cuenta las decisiones subjetivas.

Por otro lado, en algunos casos se apela al costo minimizacin. Se analizan solo los costos, se
asume que las consecuencias son iguales. Es importante que los estudios que tienen en cuenta este
concepto deben tener el mismo desenlace (outcome / resultados): Se elige aquella intervencin que
es menos costosa.

Finalmente, el costo utilidad tiene en cuenta la decisin subjetiva (hecho que no es tenido en cuenta
por el costo beneficio). De esta manera, se mide cuntos recursos son utilizados por la eleccin de
una decisin personal. Son tiles en los casos en los cuales las alternativas comparadas producen
resultados de diferentes tipos o cuando el aumento de la sobrevida se logra a expensas de una
reduccin en la calidad de esos aos ganados. Un ejemplo clsico que representa el costo utilidad
son los QALY (quality adjusted life years: aos de vida ajustados por calidad).

4. Cul es la utilidad de las evaluaciones econmicas en la prctica clnica?

En esta seccin intentaremos ilustrar acerca de la utilidad que tiene el uso de las evaluaciones
econmicas en la prctica mdica diaria, especialmente enfocada desde la toma de decisiones
hospitalarias y no en el manejo del paciente (individuo). Es importante que la toma de decisiones a
nivel hospitalaria no slo viene dada por decisiones que involucran teraputicas (medicacin,
tratamientos activos), sino que involucra tambin procesos propios del manejo de gestin.

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Por ejemplo, en el siguiente artculo se plantea como objetivo determinar las diferencias entre la
generacin de residuos patognicos de un hospital general previo a la implementacin de un
programa de capacitacin y a posteriori, evaluando el impacto en la reduccin en basura en trminos
de costo efectividad. La conclusin del trabajo es que: la intervencin es costo efectiva. Esto significa
fundamentalmente que la no aplicacin del programa representa un costo de oportunidad perdido, ya
que el dinero adicional que genera la mayor produccin de basura, impide el desvo de estos
recursos hacia otros fines (por ejemplo otros programas sanitarios). Los resultados en trminos
cuantitativos de esta intervencin fueron: 21,869 Kg 0.5 kg/cama/da de residuos patognicos. El
estudio es estadsticamente significativo ya que tiene una p < 0.05 (p=0.04). En trminos econmicos
la implementacin de la intervencin repercuti en una diferencia de $39,630.6 USD en el ao de la
intervencin. Es decir, vemos que con simples intervenciones como por ejemplo la implementacin
de planes de simple capacitacin acerca de los residuos patognicos, permiti una reduccin de la
emisin hospitalaria y por tanto gener una disminucin de los costos.

El siguiente estudio analiz la implementacin de un sistema informatizado de historia clnica. El

enfoque es el de costo beneficio. La implementacin fue realizada en un hospital de tercer nivel de
atencin de Korea (alta complejidad). Este estudio midi los costos y beneficios a lo largo de un
perodo inicial de 8 aos (incluye costos de adaptacin del sistema a la prctica). El sistema gener
ahorros importantes debido a que se redujeron las reas de almacenamiento de historias clnicas,
disminuy el consumo de papel y adems disminuy el nmero de personas encargadas de estos
sectores. Otro estudio analiz en forma similar:

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Si bien este estudio no es una verdadera evaluacin econmica, examina y confirma la teora
planteada en el caso anteriormente. La implementacin de una historia clnica es una intervencin
que tiene costo beneficio ya que reduce el costo monetario. Adems, algunos han argumentado que
presumiblemente hay costo efectividad ya que la atencin mejora en trminos de calidad.

5. Conclusin y discusin:

El objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es maximizar el nivel de salud de la poblacin

a la que se considera. Desgraciadamente los recursos econmicos disponibles para tal fin no suelen
ser suficientes para cubrir todas las necesidades que en este mbito se presentan. Por esta razn, se
deben realizar anlisis econmicos, comparando opciones para tomar decisiones basadas en la
evidencia y establecer acciones para poder maximizar el beneficio producido con los recursos
disponibles.

Es importante destacar que las evaluaciones econmicas, per s, no son determinantes a la hora de
tomar decisiones sino que funcionan a modo de herramienta auxiliar. Existen diferentes tipos de
evaluaciones econmicas, y en general en la literatura no se presentan a modo de evaluaciones
completas (es decir no comparan dos intervenciones entre s y/o no miden costos (input) vs
consecuencias generadas por la implementacin de la medida (output).

Respondiendo a la pregunta original de este escrito, las evaluaciones econmicas s son de utilidad y
ayudan efectivamente para la toma de decisiones pero no son el nico eje que debe ser considerado.
Hemos visto casos donde la aplicacin de estas medidas result tanto costo efectiva como
beneficiosa, y si no se hubieran realizado los estudios correspondientes, no se habra determinado
las ventajas (o desventajas) de haber aplicado una determinada medida.

De esta manera, a modo de cierre, dejamos en claro que las evaluaciones sirven para el monitoreo
continuo de cada medida que se implementa y son importantes en el costo de oportunidad. Muchas
veces se aplicarn medidas que se desconoce si verdaderamente tiene sentido aplicar. De esta
manera, las evaluaciones econmicas no slo nos ayudan a discernir entre aquello que vale la pena
y no hacer, sino que tambin nos permite optimizar el rendimiento hospitalario para de esta manera
poder utilizar los recursos de una manera ms estratgica, lo que termina por dar mejoras en la
calidad de atencin y procesos hospitalarios.

Bibliografa:

Sitios Web:

1. http://www.msal.gob.ar/pngcam/tecnologias.htm
2. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9229&Itemid=41687
&lang=es)
3. http://www.who.int/whr/2010/10_chap04_es.pdf

Artculos seleccionados:

1. Costo efectividad en el manejo de los residuos peligrosos biolgico infecciosos en un

Hospital General. Agenor Alberto Llad-Verdejo, Jos Flix Garca-Rodrguez.
2. Cost - benefit analysis of electronic medical record system at terciary care hospital. Choi, Lee,
Rhee. 2013 Sep; 19 (3). 205-214.
3. Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits,
savings, and costs. Hillestad, Bigelow, Bower, Girosi, et. al. Health Aff (Milwood); 2005 - Sep.
1103 - 17.

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 Qu aporta el pago por resultados para la mejora de la
calidad de atencin?

1. Introduccin:

El trmino pago por resultado se refiere a una forma particular de incentivo que se ha utilizado
alrededor del mundo por muchos aos, con una amplia experiencia en la negociacin entre
aseguradores y prestadores, compensa a los mdicos de acuerdo a una evaluacin del rendimiento a
partir de distintas metas que definan la calidad del trabajo del mdico y el nivel de satisfaccin de los
pacientes.
La calidad de atencin en salud consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas en una
forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos.
El objetivo es que con esta estrategia, el mdico se sienta motivado para mejorar la calidad de
atencin.
La calidad en salud no obedece exclusivamente a una sola caracterstica, es multifactorial y es
apreciada y valorada en forma diferente, por lo que los expertos del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos, resolvieron definir la calidad en salud en trminos de sumatoria de los resultados de
todas las dimensiones que la soportan: efectividad, oportunidad, seguridad, eficiencia, equidad y
atencin centrada en el paciente.
La calidad es completamente subjetiva, por lo que la medicin de la misma se dificulta. Es necesario
definir calidad segn el contexto en el que estamos trabajando, el paciente, el mdico y el
financiador.
Muchas veces, para los mdicos calidad se define por los resultados clnicos segn consensos y
medicina basada en la evidencia, pero desde el punto de vista del paciente la calidad est dada por
la comodidad, la accesibilidad y lo ms importante de todo es la relacin mdico-paciente. Por ltimo,
pero no menos importante, el financiador que es el que define la calidad ptima segn los recursos
que dispone. Pero todos se reducen a la gratificacin por la prestacin de determinados servicios
para fomentar mayor cobertura, mejor calidad o mejores resultados sanitarios.
Evaluaciones descritas por la OMS, indican que los sistemas de incentivos al desempeo han
mejorado la prestacin mdica y/u hospitalaria, frente a un conjunto de medidas que varan segn el
entorno, pero que incluyen indicadores de calidad como la adhesin a las mejores prcticas clnicas
como por ejemplo el control de la tensin arterial de los pacientes y la reduccin de las tasas de
complicaciones por la diabetes. Sin embargo, existen indicios de que estos incentivos no siempre se
han traducido en una mejora de la prestacin de los proveedores. Todo eso nos lleva a hacer las
siguientes preguntas: Vale la pena realizar pagos adicionales para garantizar la mejora del nivel de
desempeo? Esta es la cuestin que vamos a tratar de responder en el presente trabajo.

2. El pago por resultado, mejora la calidad de la asistencia?

El pago por resultado, tericamente permite generar un feedback entre el proveedor que se
desempea segn los objetivos de calidad de la financiadora logrando un mejor rendimiento en la
atencin, disminuyendo costos segn el financiador y aumentando la calidad segn el mdico.
El modelo de pago por resultado en el sistema de salud se basa en la premisa de qu monto final
recibira el mdico proporcional a cada meta alcanzada, como por ejemplo, al nmero de pacientes
que recibieron cuidados preventivos, al nmero de estudios complementarios innecesarios, a la
evaluacin de la escala de dolor y cmo actuar ante cada nivel, a un porcentaje de pacientes
enfermos crnicos que recibieron un adecuado tratamiento mdico. Adems un ejemplo de estudio
publicado en el The Journal of the American Medical Association en 2013, realizado durante un
periodo de 12 meses, mostr que al pagarse $200 de ms a los mdicos de un hospital por cada
paciente de alto riesgo de TEP-TVP que recibieran profilaxis hizo aumentar en un 12% el uso de

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profilaxis antitrombtica, comparado al 6% de aquellos hospitales que no implementaron dicha forma
de incentivo.
Para que el modelo funcione, es importante que los proveedores de los servicios de salud que
utilicen esta forma de pago tomen las decisiones, determinan cmo se ajustan los incentivos por
desempeo a su financiacin sanitaria global y a las estrategias de la prestacin de servicios, y
cmo, dnde y para qu se deben pagar los incentivos.
Los programas que se han difundido han facilitado el desarrollo de mltiples diseos en el sistema de
pago de los servicios de salud, con el objeto de mejorar la calidad y el equilibrio de costo-efectividad.
Asimismo, se han generado varias discusiones sobre a quin se otorga el incentivo y por el
cumplimiento de qu metas debe ofrecerse. La literatura revisada, describe estudios sobre los
efectos del pago por desempeo en instituciones de salud y con profesionales en esta rea,
encontrando que muestran algn beneficio en:
Mejoramiento de la calidad.
Atencin centrada en el paciente.
Resultados clnicos.
Costo efectividad.
Coordinacin.
Continuidad.
Gestin del recurso humano.
No obstante, an se requieren de estudios para evaluar a largo plazo su efectividad e impacto en
acceso y continuidad. De forma adicional se registra una gran variedad de efectos no planeados
como el motivacional que puede retribuir y/o desmotivar, llevando a la alteracin en las relaciones
laborales, la prdida de trabajo en equipo, la prdida del inters individual, la alteracin del clima
laboral.
Hay dos preocupaciones sobre los programas de incentivos al rendimiento. En primer lugar, si se
introduce el pago por rendimiento mediante diferentes programas independientes, el resultado podra
ser que hubiera una competencia entre los incentivos por el rendimiento, en la que cada programa
competira para obtener los proveedores que hicieran su trabajo en lugar de los de otros programas.
Ante la incgnita, si el pago por resultado mejora la calidad, segn la evidencia encontrada, los
incentivos no generan un cambio permanente, sino que este depende de la persistencia del estmulo,
del tipo de incentivo, de los objetivos, de la alineacin con la misin y visin empresarial, as como
con la manera de realizar las mediciones.

3. Gua de pasos de planeamiento de incentivos:

Pieter Van Herck realiz la introduccin y gua de pasos para la implementacin de un modelo que
denomin Modelo para implementacin y monitoreo de Incentivos por Calidad (MIMIQ). Este
modelo hace nfasis en la medicin de calidad en la que fundamenta la organizacin bsica para
plantear los incentivos, presentando una gua con los elementos esenciales y caractersticas bsicas
para implementar el programa. Las fases son:
a) Fase de desarrollo:
Calidad de atencin: seleccionar los indicadores de calidad prioritarios, poblacin foco del programa
combinando con indicadores (estructura, proceso y resultado) para definir las metas y objetivos
segn la mejor evidencia, ajustando el posible riesgo y realizando frecuentes evaluaciones crticas
para monitorear los resultados incluidos, los no esperados o no intencionales.
Incentivos: El impulso para actuar, comportarse y cambiar en el campo profesional se vincula con la
satisfaccin en el trabajo personal, el reconocimiento y el estatus, la oferta de recursos y las
oportunidades financieras y no financieras, pretendiendo que los mdicos presten un servicio
profesional con altos estndares y rendimiento expresado en resultados, considerando que el
incentivo puede afectar el comportamiento tanto de manera positiva como negativa. Las actividades
propuestas seran crear incentivos claros y evidentes relacionados con indicadores de calidad y con
los recursos existentes, definir la estructura de incentivos con base en bonificaciones y/o sanciones y

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relacionar el incentivo tanto para el nivel de mejora en el desempeo como para los logros en
desempeo.
Hay tres posibilidades de recompensar: solo a los proveedores que cumplan o superen las metas,
recompensar proveedores diferencialmente por porcentaje de logros alcanzados o recompensar
proveedores en forma continua en proporcin al nivel de cambio en el desempeo, es decir, en
funcin del porcentaje de mejora en comparacin con el desempeo anterior.
b) Comunicacin.
En esta fase fundamental, se transmite la naturaleza y racionalidad de los cambios y que la
informacin sea directa, repetitiva con el profesional, haciendo nfasis en el componente de calidad
deseado como el incentivo.
c) Implementacin.
Se puede utilizar una prueba piloto en un rea limitada, en un proveedor nico, con datos ya
existentes con inclusin de datos nuevos o comenzar con una referencia baja de rendimiento e irla
incrementando. Adems, implementar un programa por fases permite probar las medidas antes de la
implementacin, ofreciendo tiempo para engranar la iniciativa y evaluar el impacto a pequea escala
antes de aplicarlo a todo el grupo.
d) Evaluacin del programa.
Evaluar tanto el contenido del programa comparando los datos disponibles para definir si se
cumplieron los objetivos, la sostenibilidad de los cambios realizados y el retorno de la inversin.

4. Evidencia:

Una revisin de la Colaboracin Cochrane incluy 2 trabajos para la evaluacin del pago por
resultado. En ambos trabajos, se observ un aumento en la tasa de vacunacin e inmunizacin,
luego de la implementacin de pago por resultado en vacunacin antigripal. A modo de conclusin, el
pago por resultados arroj datos positivos, pero no es extrapolable debido al contexto, ya que se
evalu, que la poblacin no fue estudiada al azar, por lo que la muestra no era representativa.

5. Conclusin:

Muchas han sido las iniciativas dentro de los sistemas de salud que pretenden reducir costos
mientras se eleva la calidad, sin embargo este objetivo ha sido difcil de alcanzar. De forma inicial, se
plante el pago por resultado para aumentar el volumen de servicios ofrecidos, sin embargo con el
tiempo surgi el nuevo enfoque que busca incrementar los estndares de calidad y la contencin del
costo. Los programas planteados dentro de esta segunda generacin ofrecen un diseo ms amplio
para guiar los esfuerzos hacia la fragmentacin del cuidado, las complejidades del sector salud y la
necesidad evidente de incentivos mucho ms fuertes.
Un buen diseo integra sus objetivos con las normas de la prctica mdica, involucrando a los
pacientes, proveedores, metas de desempeo, balanceando los incentivos negativos y positivos.
El tema ha suscitado mltiples e importantes debates, que exponen desde la tica por qu pagar
por el cumplimiento del deber de los profesionales de la salud hasta la explicacin que un incentivo
es un premio para los profesionales que tengan un mejor desempeo con sus pacientes, siendo un
reconocimiento a su esfuerzo en respuesta a las necesidades y obtencin de mejores resultados.
Los programas han sido tiles para promover el alcance de objetivos en los sistemas de salud,
siendo implementados en el mbito internacional con el fin de mejorar la calidad de la atencin y
alcanzar las metas predefinidas.
La estrategia es efectiva a corto plazo en situaciones clnicas especficas, como estn descritas en la
literatura, as que se considera que puede ser til en el alcance de metas, considerndola una
herramienta apta para promover la motivacin necesaria para alcanzar objetivos medibles en un
lapso de tiempo inmediato.
A modo de conclusin, el objetivo est ligado a un enfoque en la salud y la prctica clnica basada en
la evidencia, donde la calidad de la atencin se ha ampliado ms all de la efectividad clnica,

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incluyendo la seguridad del paciente, el acceso al cuidado, la equidad, la oportunidad, la continuidad,
coordinacin, atencin centrada en el paciente y eficiencia.

Bibliografa:

- Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches - Cromwell, Trisolini, Pope,
Mitchell, & Greenwald, 201.
- Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sergison M,Leese B, Pedersen L, Sutton M.
Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;3:CD000531.
- Pieter Van Herck Van Herck - Modelo para implementacin y monitoreo de Incentivos por
Calidad (MIMIQ).
- Target payments in primary care: effects on profesional practice and health care outcomes
Antonio Giuffrida, Toby Gosden, Frode Forland, Ivar Kristiansen, Michelle Sergison, Brenda
Leese, Lone Pedersen, Matthew Sitton (1999).