HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL PACIENTE NN

FECHA DE INGRESO:
DIAGNOSTICO PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE
GRAVE/ SXDOLOROSO ABDOMINAL
MANEJO MEDICO
ESTUDIOS REALIZADOS BH, QS, ES, GA, RX ABDOMINAL

FIHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE NN ESPEDIENTE 0000

SEXO MASCULINO EDAD 55 AOS
ESCOLARIDAD UNIVERISIDAD ESTADO CIVIL CASADO
OCUPACION JUBILADO RELIGION CATOLICO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

1. DIABETES 2. HIPERTENSIN 3.
TUBERCULOSIS 4. CNCER 5.
ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7.
ALERGIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PACIENTE ORIGINARIO DE JALPA VERACRUZ,
PATOLOGICOS HABITA EN CASA PROPIA, CONTRUIDA DE
1. ALIMENTACIN 2. INTOLERANCIA A MATERIAL CON TECHO DE CONCRETO, CUENTA
ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA
ACTIVIDAD FSICA 6.HABITOS SEXUALES TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO.
7. DESARROLLO SOMTICO Y MENTAL
8. USO DE MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACION,

1. EX ALCOHLICO 2. EX TABAQUISMO 3. CARDIOPATIA ISQUEMICA EN EL 2009 CON
EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS COLOCACION DE 3 STENS DE FORMA
EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6. PARTICULAR, EN TRATAMIENTO DESDE
ENFERMEDADES VENREAS 7. ENTONCES CON CLOPIDOGREL, AAS, CRESTOR
SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONAS DE FORMA IRREGULAR. PO DE
10. OTRAS INFECCIONES 11. APENDICECTOMIA A LOS 13 AOS DE EDAD.
PALUDISMO 12. PARSITOS 13. DIAGNOSTICO DE DISLIPIDEMIA HACE 3 AOS,
DISENTERAS 14. ALERGIA 15. HTA DIAGNOSTICADA HACE 3 AOS EN
PADECIMIENTOS ARTICULARES 16. TRATAMIENTO CON METOPROLOL
OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18.
OTROS PADECIMIENTOS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS NO APLICA

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO PREGUNTADO Y NEGADO

TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA,
NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS,
TUBERCULOSIS
CARDIOVASCULAR HTA DIAGNOSTICADA HACE 3 AOS EN
HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL, TRATMIENTO CON METOPROLOL
PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS,
SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE,
ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA
GASTROINTESTINAL REFIERE CONSUMO DE COMIDA RICA EN
NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO, GRASAS EL 17 DE SEPTIEMBRE Y
DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA, POSTERIORMENTE INICIA CON DOLOR
ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA, ABDOMINAL COMPAADO DE VOMITO
MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL,
HEPATITIS
NEFROUROLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR
LUMBAR, INFECCION URINARIA,
ENFERMEDADES VENEREAS
ENDOCRINO METABOLICO DIAGNOSTICO DE DISLIPIDEMIA HACE 3 AOS
DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA,
AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA,
CORTICOTERAPIA
INMUNOHEMATOLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS,
SIDA
NERVIOSO PREGUNTADO Y NEGADO
CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES,
ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION,
MENINGITIS

EXPLORACION FISICA

IMPRESIN GENERAL PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO,

ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION COOPERADOR DIFICIL CON BUENA RESPUESTA
TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA, A ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN
DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, DECUBITO SUPINO, ESTADO NUTRICIONAL
ESTADO DE HIDRATACION APARENTEMENTE ADECUADO A SU TALLA Y
EDAD, MUCOSA ORAL MENIHIDRATADA
CABEZA NORMOCEFALO CON BUENA IMPLANTACION
DIAMETROS LONGITUDINALES Y DE PABELLONES AURICULARES, GLOBO
TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, OCULAR SIMETRICO, FOSAS NASALES
OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS, PERMEABLES, CAVIDAD BUCAL CON MUCOSA
CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS ORAL SEMIHIDRATADA
DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL,
AMIGDALAS, FAUSES
CUELLO CUELLO SIMETRICO, TRAQUEA CENTAL MOVIL
SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, DESPLAZABLE, SIN DATOS DE EDEMA, SIN
INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, DATOS DE ADENOPATIAS, TIROIDES NO
CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO, PALPABLE, SIN DATOS DE INJURGITACION
FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE YUGULAR
MOVILIDAD, SOPLO
TORAX TORAX SIMETRICO, CON BUENA AMPLEAXION
ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, Y AMPLEXACION,BUENA ENTRADA Y SALIDA DE
CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS
TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS
RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PATOLOGICOS
PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ,
TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS,
LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS,
SILENCIOS, SOPLOS
ABDOMEN ABDOMEN PLANO, BLANDO DEPRESIBLE, CON
SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION PRESENCIA DE CICATRIZ QUIRURGICA, NO SE
COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, PALPA VICEROMEGALIA. PERISTALSIS
ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO PRESENTE, DOLOR A LA PALPASION PROFUNDA
DE OLA, PERISTALSIS CON DEFENSA MUSCULAR, REBOTE POSITIVO
APARATO GENITAL DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO, CON
TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO PRESENCIA DE SONDA FOLEY
VAGINAL
SISTEMA NERVIOSO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO, CON BUEN
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA TONO MUSCULAR, REFLEJOS PRESENTES EN
MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO, EXTREMIDADES PELVICAS Y TORACICAS.
MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL, BABINSKY (-) FUERZA MUSCULAR 5/5 EN
SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION ESCALA DE DANIELS, MARCHA NO VALORABLE
ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES

PADECIMEINTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 55 AOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

EN EL 2009 CON COLOCACION DE 3 STENS DE FORMA PARTICULAR, EN TRATAMIENTO DESDE
ENTONCES CON CLOPIDOGREL, AAS, CRESTOR DE FORMA IRREGULAR. PO DE APENDICECTOMIA A
LOS 13 AOS DE EDAD. DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIA HACE 3 AOS, HTA DIAGNOSTICADA HACE 3
AOS EN TRATAMIENTO CON METROPOLOL QUE PRESENTA EL DIA 17 POSTERIOR A LA INGESTA
DE COMIDA RICA EN GRASA, DOLOR ABDOMIAL ARDOROSO, TRANSFICTIVO VA 8/10 EL CUAL
AGUDIZA A 10 ACOMPAADO E VOMITOS EN VARIAS OCACIONES MOTIVO POR EL CUAL ES
LLEVADO A UN HOSPITAL. SE DOCUMENTAN TRIGLICERIDOS 550, AMILASA Y LIPASA 10 VECES
AUMENTANDO Y EN TAC Y RX SE DOCUMENTA PANCREATITIS BALTHAZAR C.
 HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE NN
FECHA DE INGRESO:
DIAGNOSTICO HERNIA VENTRAL
MANEJO LABORATORIO, MEDICAMENTOS Y
SOLUCIONES
ESTUDIOS REALIZADOS BH, QS, ES, AMISALA Y LIPASA, TP, TPT

FIHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE NN ESPEDIENTE 0000

SEXO MASCULINO EDAD 65 AOS
ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA ESTADO CIVIL VIUDO
OCUPACION PESCADOR RELIGION CATOLICO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

2. DIABETES 2. HIPERTENSIN 3.
TUBERCULOSIS 4. CNCER 5.
ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7.
ALERGIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PACIENTE ORIGINARIO DE CENTRO, HABITA EN
PATOLOGICOS CASA DE LA HIJA CONTRUIDA DE LAMINA,
2. ALIMENTACIN 2. INTOLERANCIA A CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA
ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO.
ACTIVIDAD FSICA 6.HABITOS SEXUALES
7. DESARROLLO SOMTICO Y MENTAL
8. USO DE MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS TABAQUISMO -, ALCOHOLISMO +, REFIERE

2. EX ALCOHLICO 2. EX TABAQUISMO 3. ANTECEDENTES DE PODE LAPE HACE 30
EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS AOS,NIEGA LOS DEMAS.
EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6.
ENFERMEDADES VENREAS 7.
SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONAS
10. OTRAS INFECCIONES 11.
PALUDISMO 12. PARSITOS 13.
DISENTERAS 14. ALERGIA 15.
PADECIMIENTOS ARTICULARES 16.
OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18.
OTROS PADECIMIENTOS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS NO APLICA

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO PREGUNTADO Y NEGADO

TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA,
NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS,
TUBERCULOSIS
CARDIOVASCULAR EL PACIENTE SE REFIERE SANO
HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL,
PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS,
SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE,
ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA
GASTROINTESTINAL PREGUNTADO Y NEGADO
NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO,
DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA,
ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA,
MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL,
HEPATITIS
NEFROUROLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR
LUMBAR, INFECCION URINARIA,
ENFERMEDADES VENEREAS
ENDOCRINO METABOLICO PREGUNTADO Y NEGADO
DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA,
AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA,
CORTICOTERAPIA
INMUNOHEMATOLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS,
SIDA
NERVIOSO PREGUNTADO Y NEGADO
CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES,
ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION,
MENINGITIS

EXPLORACION FISICA

IMPRESIN GENERAL PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO,

ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION COOPERADOR CON BUENA RESPUESTA A
TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA, ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN
DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, DECUBITO SUPINO, ESTADO NUTRICIONAL
ESTADO DE HIDRATACION APARENTEMENTE ADECUADO A SU TALLA Y
EDAD
CABEZA NORMOCEFALO CON BUENA IMPLANTACION
DIAMETROS LONGITUDINALES Y DE PABELLONES AURICULARES, GLOBO
TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, OCULAR SIMETRICO, FOSAS NASALES
OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS, PERMEABLES
CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS
DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL,
AMIGDALAS, FAUSES
CUELLO CUELLO SICILINDRO CORTO, TRAQUEA CENTAL
SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, MOVIL DESPLAZABLE, SIN DATOS DE EDEMA,
INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, SIN DATOS DE ADENOPATIAS, TIROIDES NO
CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO, PALPABLE, SIN DATOS DE INJURGITACION
FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE YUGULAR
MOVILIDAD, SOPLO
TORAX TORAX SIMETRICO, CON BUENA AMPLEAXION
ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, Y AMPLEXACION, BUENA ENTRADA Y SALIDA
CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS
TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS
RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PATOLOGICOS
PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ,
TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS,
LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS,
SILENCIOS, SOPLOS
ABDOMEN ABDOMEN PLANO, BLANDO DEPRESIBLE, NO SE
SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION PALPA VICEROMEGALIA. PERISTALSIS
COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, PRESENTE, NO HAY DOLOR A LA PALPASION
ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO PROFUNDA CON DEFENSA MUSCULAR
DE OLA, PERISTALSIS
APARATO GENITAL DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO
TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO
VAGINAL
SISTEMA NERVIOSO SIN ALTERACIONES
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA
MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO,
MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL,
SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION
ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES

PADECIMEINTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 65 AOS DE EDAD LA CUAL INICIA SU PADECIMIENTO HACE 3 MESES

VISTO POR UNA CONSULTA NY SE LE DETECTA Y ES PROGRAMADO PARA CIRUGIA, EN DIAS
POSTERIORES REFIERE DOLOR ABDOMINAL DESPUES DE COMER
 HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL PACIENTE NN

FECHA DE INGRESO:
DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA
MANEJO
ESTUDIOS REALIZADOS BH, QS, ES, AMISALA Y LIPASA, TP, TPT

FIHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE NN ESPEDIENTE 0000

SEXO MASCULINO EDAD 25 AOS
ESCOLARIDAD UNIVERSITARIA ESTADO CIVIL SOLTERO
OCUPACION NN RELIGION CATOLICO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

3. DIABETES 2. HIPERTENSIN 3.
TUBERCULOSIS 4. CNCER 5.
ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7.
ALERGIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PACIENTE ORIGINARIO DE CENTRO, HABITA EN
PATOLOGICOS CASA DE LA HIJA CONTRUIDA DE LAMINA,
3. ALIMENTACIN 2. INTOLERANCIA A CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA
ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO
ACTIVIDAD FSICA 6.HABITOS SEXUALES
7. DESARROLLO SOMTICO Y MENTAL
8. USO DE MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS PREGUNTADO Y NEGADO.

3. EX ALCOHLICO 2. EX TABAQUISMO 3.
EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS
EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6.
ENFERMEDADES VENREAS 7.
SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONAS
10. OTRAS INFECCIONES 11.
PALUDISMO 12. PARSITOS 13.
DISENTERAS 14. ALERGIA 15.
PADECIMIENTOS ARTICULARES 16.
OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18.
OTROS PADECIMIENTOS
 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS NO APLICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO PREGUNTADO Y NEGADO

TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA,
NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS,
TUBERCULOSIS
CARDIOVASCULAR EL PACIENTE SE REFIERE SANO
HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL,
PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS,
SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE,
ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA
GASTROINTESTINAL PREGUNTADO Y NEGADO
NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO,
DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA,
ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA,
MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL,
HEPATITIS
NEFROUROLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR
LUMBAR, INFECCION URINARIA,
ENFERMEDADES VENEREAS
ENDOCRINO METABOLICO PREGUNTADO Y NEGADO
DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA,
AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA,
CORTICOTERAPIA
INMUNOHEMATOLOGICO PREGUNTADO Y NEGADO
ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS,
SIDA
NERVIOSO PREGUNTADO Y NEGADO
CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES,
ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION,
MENINGITIS

EXPLORACION FISICA

IMPRESIN GENERAL PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO,

ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION COOPERADOR CON BUENA RESPUESTA A
TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA, ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN
DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, DECUBITO SUPINO, FACIE DE DOLOR
ESTADO DE HIDRATACION
CABEZA NORMOCFALO.
DIAMETROS LONGITUDINALES Y MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA, PUPILAS
TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, REACTIVAS Y ESCLERTICA NORMAL
OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS,
CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS
DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL,
AMIGDALAS, FAUSES
CUELLO NO SE PALPAN GANGLIOS.
SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, GLNDULA TIROIDES NORMAL.
INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO,
FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE
MOVILIDAD, SOPLO
TORAX SIMTRICO.
ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, NO SE OBSERVAN DEFORMIDADES SEAS.
CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/MINUTO.
TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO REGULAR DEL TIPO COSTO ABDOMINAL.
RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PALPACIN: EXPANSIN DE BASES Y VRTICES
PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ, CONSERVADOS.
TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS, VIBRACIONES VOCALES POSITIVAS.
LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS, PERCUSIN: SONORIDAD PULMONAR.
SILENCIOS, SOPLOS EXCURSIN DE BASES NORMAL(4 CM).
AUSCULTACIN: MURMULLO VESICULAR Y
RESPIRACIN BRNQUICA NORMALES.
NO SE AUSCULTAN RUIDOS RESPIRATORIOS
AGREGADOS. TA: 130/85MMHG.
FC: 90/MINUTO.
PULSOS: PALPABLES, SIMTRICOS TODOS.
AUSCULTACIN: R1, R2, NORMOFONTICOSEN
4 FOCOS.
ABDOMEN SIMTRICO SIN DEFORMIDADES NI CICATRICES.
SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION PRESENTA REACCIN DE DEFENSA, DOLOR Y
COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, SIGNO DE IRRITACIN PERITONEAL, BLUMBERG
ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO (+)POSITIVO; PUNTO DE MCBURNEY(+).
DE OLA, PERISTALSIS
APARATO GENITAL PUO PERCUSIN DUDOSAMENTE POSITIVO
TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO DEL LADO DERECHO.
VAGINAL PUNTOS RENOURETERALES POSITIVOS DEL
LADO DERECHO
SISTEMA NERVIOSO SIN ALTERACIONES
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA
MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO,
MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL,
SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION
ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES
 PADECIMEINTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO DE 25 AOS DE EDAD RELATA QUE APROXIMADAMENTE HACE CINCO

HORAS COMENZ CON UNA MOLESTIA EN EPIGASTRIO QUE SE FUE ACRECENTANDO HASTA
HACERSE FRANCAMENTE DOLOROSA, DE TIPO CLICO QUE DUR DOS HORAS PARA LUEGO
LOCALIZARSE EN FOSA ILACA DERECHA HACINDOSE DE TIPO PUNZANTE. NO SE ACOMPAO DE
NAUSEAS, VMITOS NI DIARREA. PRESENTA ADEMS FIEBRE OBJETIVADA POR EL PACIENTE DE
APROXIMADAMENTE 38OC. EL PACIENTE RELATA HABER TOMADO AAS CON LO CUAL NO CEDI
EL DOLOR. HACE CINCO DAS ATRS EL PACIENTE RELATA HABER TENIDO EPISODIOS SIMILARES EN
FID PERO MENOS INTENSOS QUE CEDAN CON REPOSO.