PROCESO DE CDIGO: BA-PS-TH-13

UNIVERSIDAD NACIONAL CONVOCATORIA DE VERSIN: 1

AUTNOMA ALTOANDINA CONTRATACIN VIGENCIA: A partir 20 de setiembre de
DE TARMA ADMINISTRATIVA 2017
PGINA: 1 de 8

ANEXO 01

Tarma,..de..de 2017

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
Seor:
PRESIDENTE DE LA COMISIN ORGANIZADORA
Presente.-

Yo, ...
identificado con documento nacional de identidad N ....,
me presento ante ustedes para postular a la plaza vacante del curso de
...... del proceso de
CONVOCATORIA DE CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N 004-CAS-
2017-UNAAT PARA DOCENTES A TIEMPO COMPLETO. Cumpliendo con los requisitos
solicitados en el Perfil de la plaza a la cual postulo, presento los documentos requeridos
para la evaluacin correspondiente.

Atentamente,

Nombres y Apellidos:
N de DNI:

Adjunto: Un sobre que contiene los documentos requeridos en las Bases del
Concurso.
N total de folios:.

1
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PGINA: 2 de 8

ANEXO 02
DECLARACIN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Yo
Identificado con DN N. domiciliado en ..,
distrito de ...., provincia..,
departamento.., postulante al proceso de CONVOCATORIA DE
CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N 004-CAS-2017-UNAAT PARA
DOCENTES A TIEMPO COMPLETO, al amparo del principio de Veracidad establecido en el
artculo IV. Numeral 1.7 del ttulo Preliminar de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General, y de lo dispuesto en el Art. 42 y Art. 242 de la referida norma.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que a la fecha ( ) (Si o No), tengo familiares laborando en la UNAAT, los cuales sealo a
continuacin: N

N APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) DEPENDENCIA EN LA QUE LABORA O PARENTESCO

NOMBRES COMPLETOS DEL FAMILIAR PRESTA SERVICIOS EL FAMILIAR

a) Vnculo Matrimonial

b) Hasta el Cuarto Grado de

Consanguinidad

c) Hasta el segundo grado de afinidad

(En caso falte espacio, srvase consignarlo en hoja adicional)

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Art. 441 y Art. 438
del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen
una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Tarma,......................... de............................... de 2017

______________________
Nombres y Apellidos:
N de DNI:

2
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ANEXO 3

DECLARACIN JURADA SIMPLE DE GOZAR DE BUENA SALUD FISICA Y MENTAL

Yo, .., natural de ., identificado con DNI

N , con domicilio en , distrito de ..,
provincia de .., departamento ....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, gozo de buena salud fsica y mental, para el desempeo de mis labores acadmicas y
dems actividades institucionales.

Los datos contenidos en esta Declaracin Jurada, son verdaderos, para lo cual se me podr
solicitar la presentacin de la documentacin pertinente, en el momento que lo requieran.

Tarma, , de ., de 2017

______________________
Nombres y Apellidos:
N de DNI:

3
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ANEXO 4

DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES NI PENALES

POR DELITOS DOLOSOS.

Yo, ., de profesin.
Identificado (a) con DNI N, Domiciliado (a)
en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, no tengo antecedentes policiales ni penales por delitos dolosos, para lo cual se me podr
solicitar la presentacin de la documentacin pertinente, en el momento que lo requieran.

Doy fe que esta declaracin corresponde a la verdad.

Tarma,, de. de 2017

______________________
Nombres y Apellidos:
N de DNI:

4
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ANEXO 5

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR

CON EL ESTADO.

YoIdentificado con DNI

N...., domiciliado en .,distrito de
, provincia, departamento ............;
postulante al proceso de CONVOCATORIA DE CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS N 004-CAS-2017-UNAAT PARA DOCENTES A TIEMPO COMPLETO, al
amparo del principio de Veracidad establecido en el artculo IV. Numeral 1.7 del ttulo
Preliminar de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y el Texto
nico Ordenado, Decreto Legislativo N 1272 y de lo dispuesto en el Art. 42 y Art. 242
de la referida norma.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

a) No estar incurso en ninguna de las incompatibilidades establecidas en la Ley Universitaria,

el Estatuto de la Universidad o sus Normas Conexas.
b) No estar impedido para el ejercicio de las funciones pblicas y de tener hbiles mis
derechos civiles y laborales.
c) No haber sido destituido en ninguna Entidad de la Administracin Pblica.
d) No encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM, Ley
N 28970.
e) No haber sido destituido, despedido o habrseme resuelto el contrato por falta
administrativa grave.
f) No haber sido condenado, sentenciado o estar procesado judicialmente por los delitos de
terrorismo, apologa del terrorismo, violacin de la libertad sexual y trfico ilcito de drogas,
Ley 29988.
g) No haber sido sancionado por INDECOPI por haber plagiado una obra intelectual,
mediante resolucin administrativa con calidad de Cosa Decidida.
h) Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado, de percibir otro ingreso del
Estado distinto a la actividad docente o por ser miembro nicamente de un rgano
colegiado, y resultar ganador del presente proceso de seleccin, me obligo a dejar de
percibir dichos ingresos durante el periodo de contratacin administrativa de servicios.
i) No tener proceso judicial de ninguna naturaleza con la UNAAT.

5
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j) Declaro no encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente

documento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones respectivas.

Tarma,.........................de.................................de 2017

______________________
Nombres y Apellidos:
N de DNI:

6
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ANEXO 6
DECLARACIN JURADA DE PRESENTACION DEL POSTULANTE

El que suscribe....
Identificado con DN N. domiciliado en
.., distrito de
...., Provincia..
Departamento...... Postulante a la CONVOCATORIA DE CONCURSO
PBLICO PARA EL CONTRATO DE DOCENTES.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que la siguiente informacin de mi representada se sujeta

a la verdad:

CURRICULUM VITAE
I. DATOS PERSONALES
1. Apellidos y Nombres
2. Lugar y Fecha de Nacimiento
3. Nacionalidad
4. Estado Civil
5. Domicilio
6. Correo Electrnico
7. Telfonos
8. Documentos de Identidad
II. FORMACION ACADMICA
Grados Acadmicos (se otorgar puntaje al mayor grado):
- Magister
- Doctor
Ttulos Profesionales:
- Licenciado o equivalente (se otorgar puntaje al que corresponda a la plaza en
concurso)
- Especialidad u otro ttulo profesional.
ACTUALIZACIN Y CAPACITACIN
Otros Estudios de Postgrado
- Estudios de doctorado
- Estudios de maestra
- Capacitacin en Educacin Superior

7
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Congresos, seminarios y cursos

- Internacional
Organizador o ponente
Asistente
- Nacional
Organizador o ponente
Asistente
- Institucional
Organizador o ponente
Asistente
III. PUBLICACIONES Y DISTINCIONES
a) Publicaciones:
De libros:
- Autor de libro
- Autor de captulo en libro
De artculos cientficos:
- En revistas de circulacin internacional
- En revistas de circulacin nacional
- Como resmenes en congresos
- Artculos de divulgacin
- Manuales y guas
b) Premios, menciones, grados o ttulos honorficos
Internacional
Nacional
Institucional
IV. EXPERIENCIA ACADMICA Y PROFESIONAL
a) Experiencia en docencia universitaria
b) Experiencia Profesional
Experiencia en gestin universitaria
Experiencia profesional
c) Actividades de proyeccin social
d) Participacin en proyectos de investigacin
Registrado en DINA
Por cada proyecto de investigacin:
- Responsable
- Integrante
- Colaboradores