N Dx Tujuan Intervensi Rasional

o
1 Gangguan Setelah dilakukan a. Laksanakan a. Mencegah luka dari
integritas kulit tindakan perawatan luka trauma mekanik dan
b.d adanya luka keperawatan sesuai dengan memberi lingkungan
dm selama 324 jam, perskripsi medik. fisiologis yang sesuai
integritas jaringan untuk penyembuhan
klien membaik, b. Oleskan luka
dengan kriteria preparat antibiotik b. Membantu mencegah
hasil: topikal dan timbulnya sepsis
memasng balutan c. Nutrisi yang
sesuai ketentuan memadai dapat
a. Jaringan
medik. menunjang
secara umum
regenerasi jaringan
tampak utuh dan
yang rusak
bebas dari tanda- c. Berikan d. Sejauh mana
tanda infeksi dan, dukungan nutrisi perubahan luka dan
tekanan dan yang memadai. adakah tanda
trauma.
kejanggalan pada
luka
d. Kaji
b. Luka yang
luka/ulkus dan
terbuka berwarna
laporkan tanda
merah muda
kesembuhan yang
memperlihatkan
repitelisasi dan buruk.
bebas dari infeksi.

c. Luka yang
baru sembuh
teraba lunak
dan licin.-
Bersihkan
luka/ulkus
setiap hari.

2 Gangguan Setelah di a. Timbang berat a. Mengkaji masukan

nutrisi kurang lakukan tindakan badan tiap hari makanan adekuat
dari kebutuhan keperawatan b. Berikan makanan b. Pemberian makanan
tubuh b.d selama 1x24 cair yang melalui oral lebih
glukoneogenesis jam,kebutuhan mengandung zat baik jika pasien
nutrisi dapat makanan dan sadar dan fungsi
terpenuhi,dengan elektrolit jika gastro intestinal baik
kriteria hasil : pasien dapat c. Mengidentifikasi
a. Nafsu makan mentoleransinya dari kekuranagan
meningkat melalui oral dan penyimpangan
pasien c. Catat porsi dari kebututhan
menghabiskan makan yang di terapeutik
porsi makan habiskan klien
3 Resiko injuri b/d -mengidentifikasi a. Hindarkan a. Untuk
alat-alat yang meminimalisir
gangguan faktor-faktor
dapat terjadinya
penglihatan resiko injuri menghalangi cedera
aktivitas b. Meminimalkan
- Memodifikasi
pasien resiko cedera
lingkungan sesuai b. Gunakan bed c. Membantu
yang rendah dalam
petunjuk untuk
c. Orientasikan penglihatan
meningkatkan untuk klien
pemakaian d. Agar tidak
keamanan dan
alat bantu terjadi injuri
penggunaan penglihatan
ex. Kacamata
sumber-sumber
d. Bantu pasien
secara tepat dalam
ambulasi atau
perubahan
posisi

4 Kekurangan Mendemonstrasik a. Pantau tanda- a. Hypovolemia

volume cairan an hidrasi adekuat tanda vital dapat
tubuh dibuktikan oleh b. Kaji nadi dimanifestasikan
berhubungan tanda vital stabil, perifer, oleh hipotensi
dengan diuresis nadi perifer dapat pengisian dan takikardia
osmotik diraba, turgor kapiler, turgor b. Merupakan
kulit dan kulit, dan indikator dari
pengisian kapiler membran tingkat
baik, haluaran mukosa dehidrasi, atau
urine tepat secara c. Pantau volume sirkulasi
individu, dan masukan dan yang adekuat
kadar elektrolit keluaran, catat c. Memberikan
dalam batas berat jenis perkiraan
normal. urine kebutuhan akan
d. Timbang cairan
berat badan pengganti,
setiap hari fungsi ginjal,
e. Berikan terapi dan keefektifan
cairan sesuai dari terapi yang
indikasi diberikan.
d. Memberikan
hasil pengkajian
yang terbaik dari
status cairan
yang sedang
berlangsung dan
selanjutnya
 dalam
memberikan
cairan pengganti

e. Tipe dan jumlah

dari cairan
tergantung pada
derajat
kekurangan
cairan dan
respons pasien
secara
individual.