Se deja expresa constancia que el uso del formato de Permiso de Trabajo en Altura de Minera Las Bambas S.A.

por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artculo 27 del Decreto Supremo 024-2016-EM -
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operacin minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalizacin de la relacin contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Lugar de trabajo.
UBICACIN rea especfica.
Punto de referencia, el cual define puntualmente la ubicacin. (Si es aplicable).
ALCANCE DEL TRABAJO Ttulo de la actividad.
Equipos a ser utilizados Nmero de identificacin, etc.
Cdigo de la orden de trabajo.
Contexto: Breve descripcin del alcance de trabajo (Ej. tomar como referencia la orden de
trabajo).
Qu tipo de altura est involucrada en la actividad?
Grupo de trabajo involucrado.
Tiempo de duracin de la actividad.
Verificar las referencias del permiso con la orden de trabajo.

PREPARADO POR Nombre: Firma: Fecha:

(Planificador de TEA)
MTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Armado / Desmontaje de
PEMT Jaula para personal Restriccin de cadas
Andamio
Cada libre limitada
Detencin de cadas Escalera porttil Trabajo en techos

Retiro de Rejillas de piso

(grating)
CONTROLES CRITICOS En el lugar
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS Si, No, N/A
Planificador de TEA:
Especficamente se refiere a los equipos requeridos para la tarea de TEA:
Mencionar los equipos a utilizarse, incluido andamios, PEMT, EPP de TEA
para restriccin de cadas o detencin de cadas, escaleras, equipos que
previenen la cada de objetos, lneas de vida horizontales y verticales,
tecles, poleas, etc.
Tomar como referencia la lista de verificacin de controles crticos
(pgina 02 del permiso) a fin de evaluar cuales son aplicables para la
actividad.
Referencia / PETS, dibujos, diagramas, ltima inspeccin si se requiere.
Referencia a la evaluacin del riesgo del equipo de la planta si es
necesario es decir, est aprobado para el uso del sitio?
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio Asesor tcnico de TEA:
Asesora y aprueba los equipos y controles seleccionados por el
planificador de TEA.

Supervisor del grupo de trabajo:

Deber asegurar que todo el equipo identificado por el planificador de
TEA (el cual es asistido por el asesor tcnico) se encuentren disponibles e
implementados, tengan sus tarjetas o check list de inspeccin
debidamente firmadas en el da, encontrarse operativos para ser
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

utilizados, ser utilizados correctamente de acuerdo a la tarea a realizarse,

almacenarse correctamente luego de ser utilizadas.

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Proveer detalles de las condiciones del ambiente de trabajo y como

podra impactar en nuestra actividad de TEA terreno, condiciones del
piso, etc.
Cules sern los mtodos de TEA usados para el acceso hacia el rea de
trabajo colocar detalles, incluyendo la estrategia de definicin de
puntos de anclaje?
Cules sern los mtodos de TEA usados para la ejecucin de la tarea
colocar detalles, incluyendo la estrategia de definicin de puntos de
anclaje?
Cules sern los mtodos de TEA usados para el descenso desde el rea
de trabajo colocar detalles, incluyendo la estrategia de definicin de
puntos de anclaje?
Qu estructuras, equipos, equipos mviles y otras condiciones, del
ambiente de trabajo, podran afectar nuestro ascenso, ejecucin y
Ambiente de trabajo seguro descenso durante nuestra actividad de TEA?
Son suficientes los controles de proteccin de cada?
Cmo se encuentran las condiciones del piso, plataformas, techos,
estructuras de soporte, etc.
Los espacios son limitados o restringen el movimiento de nuestro
personal y equipos?
Tomar en consideracin la visibilidad del rea, condiciones del clima y
hora.
Otras actividades que se realizan en los alrededores impactarn en la
preparacin o ejecucin de la tarea de TEA ej: actividades simultneas
al momento de iniciar o durante la tarea de TEA?
Existen actividades paralelas, en la parte superior o inferior, durante la
realizacin de nuestra tarea?
Se requieren otros permisos de trabajo adicionales, aislamiento, trabajo
en caliente, etc.?
Se requiere de barricadas y sealizacin?
Se requiere de un observador de TEA, requisitos del observador
Se requiere de elementos que previenen la cada de equipos o
herramientas? Ej. drizas, bolsas, etc.
Se requieren de elementos para levantar/izar herramientas, equipos o
Manejo de cada de objetos
materiales? Ej: poleas, gras, etc.
Se estn considerando todos los ngulos de trayectoria de cada de
objetos?
Es necesario tomar referencias de los requerimientos de calidad del
trabajo para la cada de objetos?
Qu competencias de TEA son requeridas?
Es necesario contar con un certificado mdico para trabajos en altura
hasta y mayores a 15m?
Qu competencias o licencias especiales son requeridas? Ej. andamios,
PEMT, gras, rigger, licencia para personal electricista, etc.
Para qu tarea son requeridas competencias o licencias adicionales? Ej.
soldadores, electricistas, etc.
Personas competentes para
Qu otras competencias o licencias adicionales son requeridas? Ej.
desempear la tarea
espacios confinados, trabajos en caliente, primeros auxilios, etc.
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Se requieren competencias de instalacin de vas de acceso o lneas de

vida?
Se requiere de un observador de TEA?
Se han confirmado y asegurado las competencias de los roles del
planificador, asesor tcnico y supervisor, en el personal participante?
Se requiere asesoramiento tcnico especializado?

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Se encuentran disponibles los equipos anti-trauma para cada

trabajador?
Participarn ms de 02 personas en la actividad?
Plan de respuesta para
Qu nivel de rescate ser requerido?, Suspensin de trauma.
rescate y traumas
Se tomaron consideraciones para casos en donde el personal pueda
perder la conciencia o sufrir lesiones graves y esta no pueda realizar un
auto rescate?
APROBACIN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta a Trauma
apropiada

APROBACIN TCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los mtodos y controles crticos
son adecuados

APROBACIN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles crticos aplicados y
mtodo de trabajo aprobado

CROQUIS DE TRABAJO (LAYOUT) CLCULO DE LA DISTANCIA DE CADA

Proporcionar un croquis de la zona de trabajo, incluidas las barreras, restriccin los [A]: Altura del Anclaje
espacios de trabajo, actividades concurrentes por encima del suelo

[B]: Longitud de La
lnea de vida

[C]: Distancia de
Desaceleracin

[D]: Estatura del

Trabajador

[E]: Factor de
Seguridad

E no debe ser menor

de un (1) metro

Para el acceso, uso de la lnea vertical con

anclaje frontal en arns, para minimizar la
distancia de cada libre a 2 metros
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operacin minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalizacin de la relacin contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

LISTA DE VERIFICACIN DE CONTROLES CRTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT Jaulas de Trabajo Restriccin de cadas

Andamio
o Conforme con el estndar australiano
AS1576, AS1577 o equivalente
o Seleccionado de acuerdo a su
utilizacin de trabajo Medio o Pesado
o Personal competente calificado de
acuerdo a la complejidad de armado
Ej. Nivel Avanzado para andamios
colgantes, suspendidos
o Rodapis
o Acceso seguro
o Estado del equipo
o Barricada
o Uso de doble lnea de vida
o Estado de lnea de vida / arns
o Equipo de detencin de cadas
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Cada libre limitada
o Inspeccin de puntos de anclaje y
capacidad de carga
o Seleccin de lneas esttica y arns
o Personas competentes en restriccin de
cadas
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas)/ cinturones
o Conforme con el estndar australiano
AS1418 o equivalente
o Personal competente en el tipo y
modelo de PEMT
o Competente en respuesta a
emergencia
o Competente en detencin de cadas
o Superficie plana y slida
o Estado/inspeccin del equipo
o Su uso solo como plataforma de
trabajo
o Canastillo libre de obstrucciones
o Observador
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Detencin de cadas
o Inspeccin de puntos de anclaje y
capacidad de carga
o Seleccin de lneas de vida y arns
conforme con AS1891
o equipo
Estado/inspeccin del equipo
o Competente en detencin de cadas
o Competente en respuesta a
emergencias
o Correas para trauma de suspensin
o Barricada
o Redes de seguridad
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
o Permiso de izaje crtico
o Observador
o Barricada
o Personal competente
Escalera porttil
o Conforme con el estndar
australiano AS1892 o
equivalente
o Estado/inspeccin del
o Suelo estable y nivelado
o Escalera asegurada
o Solamente Trabajo ligero
o Relacin de inclinacin 4:1
o Requerimiento de lnea de
vida.
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
cinturones
o Inspeccin de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Seleccin de lneas esttica
y arneses
o Personal competente en
restriccin de cada
o Barricada
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas) /
cinturones
Retiro de Rejillas de
piso (grating)
o Restriccin de cadas
o Barricadas Fijas
Trabajo en techos
o Restriccin de cadas
o Inspeccin de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Malla / Tablones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) en llamada: Emergencia (ERE) - en el lugar de
Rescate No es posible que el grupo de trabajo ejecute trabajo:
Contactar al ERE solo si el plan no tiene xito el Rescate No es posible que el grupo de trabajo
Completar la Seccin 1 ERE es requerido para el rescate ejecute el Rescate
ERE debe ser contactado antes del inicio del ERE es requerido para el rescate
trabajo Previo Plan de Simulacro
Completar la Seccin 1+2 Debe estar presente en toda la
jornada de trabajo
Completar la Seccin 1+2
SECCIN 1: MTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MTODOS
El especialista de rescate debe considerar las siguientes preguntas al momento de preparar el plan de
rescate:
Informacin general que necesitan ser consideradas por personal rescatista:
Remarcar los pasos que debern ser evaluados por el ERE a fin de preparar el plan de rescate acciones sern completadas
por el ERE antes del inicio de la tarea.
Remarcar los pasos que debern ser evaluados por el ERE para eventos de cada acciones que sern realizadas por el ERE
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

si un rescate es requerido.
PARA EL EQUIPO DE RESPUESTA: describir los riesgos asociados presentes durante el rescate en un evento de cada.
Nmero de personas en riesgo.
Nmero de rescatistas requeridos.
Remarcar todos los peligros presentes en espacios confinados que necesitan ser considerados durante el evento de un
rescate.
Existen algunos otros peligros de la tarea o del ambiente de trabajo que necesitan ser considerados durante un evento de
rescate? (Ej. cidos, electricidad, equipos).
Remarcar el plan que minimice los efectos del trauma, por suspensin, despus de que una persona sea rescatada.

N formulario: 8414651 N de Liberacin: 4 Fecha de Liberacin: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Indicar en el dibujo la siguiente informacin:

Tipos de anclaje a utilizarse durante el rescate.
Localizacin de los puntos de anclaje durante el rescate.
Identificacin y control de bordes afilados.
Rutas de acceso y salida hacia el rea de rescate/trabajo.
Rutas de salida de Camilla/paciente.
rea de apilamiento de equipos.

Mtodos de rescate: ej.,

Descenso asistido.
Descenso por lnea de vida.
Escaleras especiales de emergencia.
Camillas de levante / traslado.
Tcnica de rescate con cuerda.
Se requiere ayuda mecnica?
Sistemas de cuerdas de levante, descenso.

Temas que el ERE debe preguntar acerca del supervisor del grupo de trabajo y del equipo de trabajo:
El supervisor y el grupo de trabajo estn usando mtodos seguros, disponibles y operativos para trabajar en altura?
El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre el plan de rescate?
El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre como contactar al ERE si un rescate es requerido?
El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes que no deben alterar o daar ningn equipo de rescate instalado? Si
alguna alteracin es requerida, se deber contactar al ERE.
El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes de como deber actuarse en los primeros minutos luego de una cada?
(Intento de auto rescate).
El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes de cmo actuar para minimizar y retrasar el trauma por suspensin?

FLUJO DE COMUNICACIN CON EL ERE

Con que frecuencia deber el ERE visitar el lugar de trabajo para inspeccionar el progreso de la tarea?
Si la duracin de la tarea es para uno o ms turnos de trabajo, ser necesario realizar un traspaso de turno de un ERE a
otro.
El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre como contactar al ERE si un rescate de trabajo en altura es
requerido?

SECCIN 2: PREPARACIN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Telfono: Nombre:
Celular:
Canal:
SE TIEN
Si: No:
E ACCESO SUFICIENTE PARA
(Si la respuesta es no, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)
PERMITIR EL RESCATE?
PUNTO DE CONCENTRACIN Ubicacin: (Donde el equipo de respuesta a emergencias se rene en el campo en el llamado a
DE RESCATE emergencias
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

UBICACIN DEL ALMACENAMIENTO DURANTE

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
LA TAREA

Arns con correas de respuesta a

traumas

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

longitud)

N formulario: 8414651 N de Liberacin: 4 Fecha de Liberacin: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Eslingas textiles

Eslingas de acero

Protectores de cuerdas

Poleas

Rodillos para bordes

Jumars

Ascendedores

Camillas/Tipos

Dispositivos de extricacin de arneses

Bastones telescpico y conectores

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticada)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

ASAP)

Cuerdas con absorbedor de energa

Cinturones para sujecin

Tira peso

Radios portables

Escaleras

Trpode

Plataforma Elevadora de Trabajo

Gra y canastilla para persona

Equipo de extricacin

Iluminacin / faros frontal

Otros EPP

Notas Generales:
No ingrese al rea de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

Personal calificado en primeros auxilios podr iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si la tarea sea segura.

Si cualquier situacin est fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

N formulario: 8414651 N de Liberacin: 4 Fecha de Liberacin: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

FIRMA DE INICIO Y TRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He ledo, comprendido en su totalidad y cumplir con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
TEA Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
calificaciones Inicio Termino

establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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