INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn M
Dx. Medis : Combutsio Grade II A-B 28 %
Ruangan : IGD Luka Bakar.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan: Pain Level,
komprehensif termasuk lokasi,
Agen injuri fisik pain control,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
comfort level
dan faktor presipitasi
DS : Setelah dilakukan
Kontrol lingkungan yang dapat
1. P : nyeri bertambah jika tindakan keperawatan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
bergerak dan saat luka selama 3x24 jam Pasien
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dibersihkan dan tidak mengalami nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berkurang jika istrahat dengan kriteria hasil:
menentukan intervensi
dan diberikan analgetik Mampu mengontrol
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
Q : Tertusuk-tusuk nyeri (tahu penyebab
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
R : tangan kanan, nyeri, mampu
hangat/ dingin
lengan dan tangan menggunakan tehnik
Berikan analgetik untuk mengurangi
kiri, kaki kanan dan nonfarmakologi untuk
nyeri: ...
kiri, wajah dan mengurangi nyeri,
Tingkatkan istirahat
leher mencari bantuan)
Berikan informasi tentang nyeri seperti
S : Skala nyeri 3 Melaporkan bahwa nyeri
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
T : Hilang timbul berkurang dengan
berkurang dan antisipasi
DO : menggunakan
ketidaknyamanan dari prosedur
1. Terdapat luka bakar manajemen nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
grade II A-B pada Mampu mengenali nyeri
pemberian analgesik pertama kali
tangan kanan 1%, pada (skala, intensitas,
lengan dan tangan kiri frekuensi dan tanda
4%, kaki kanan 9%., nyeri)
 kaki kiri 9%, wajah dan Menyatakan rasa
leher 5% nyaman setelah nyeri
2. Luas luka 28% berkurang
3. Pasien nampak meringis Tanda vital dalam
saat bergerak rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management

Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk menggunakan
kulit berhubungan dengan
keperawatan selama3x24 pakaian yang longgar
mekanik (luka bakar)
jam kerusakan integritas Hindari kerutan pada tempat tidur
kulit pasien teratasi dengan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
DS :
kriteria hasil: dan kering
1. Pasien mengatakan
melaporkan penu- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
luka terjadi karena
runan sensasi atau setiap dua jam sekali
ledakan kompor.
nyeri pada area Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
DO :
kerusakan jaringan/ derah yang tertekan
1. Terdapat luka bakar
luka Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
grade II A-B pada
mendemonstrasikan Monitor status nutrisi pasien
tangan kanan 1%, pada
pemahaman rencana Memandikan pasien dengan sabun dan air
lengan dan tangan kiri
tindakan untuk pera- hangat
4%, kaki kanan 9%.,
watan jaringan dan Observasi luka : lokasi, dimensi,
kaki kiri 9%, wajah dan
pencegahan injuri kedalaman luka, karakteristik,warna
leher 5%
2. Luka nampak basah keadaan luka mem- cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
baik (kering) dan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
3. Luka nampak pink,
peningkatan jaringan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
kuning, putih
granulasi perawatan luka
4. Luas luka 28%
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Terapi ambulasi
berhubungan dengan keru- Setelah dilakukan
Kaji kemampuan pasien dalam
sakan neuromuskular tindakan keperawatan
melakukan ambulasi
selama 3x24 jam terjadi
DS : peningkatan Ambulasi Kolaborasi dengan fisioterapi untuk

1. Keluarga pasien :Tingkat mobilisasi, perencanaan ambulasi

mengatan aktivitas Perawtan diri dengan Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai

pasien dibantu oleh kriteria hasil : kemampuan

keluarga Peningkatan aktivitas Ajarkan pasien berpindah tempat

fisik secara bertahap

DO :
Evaluasi pasien dalam kemampuan
1. Pasien nampak sangat ambulasi
hati-hati saat
menggerakkan kakinya. Pendidikan kesehatan
2. Kekuatan otot Edukasi pada pasien dan keluarga
4 4 pentingnya ambulasi dini
2 2 Edukasi pada pasien dan keluarga tahap
ambulasi
Berikan reinforcement positip pada
pasien.
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Risiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Pertahankan teknik septif
Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor risiko :
control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
1. Prosedur Infasif
Risk control tindakan keperawatan
2. Kerusakan jaringan dan
Setelah dilakukan Ganti letak IV perifer dan dressing
peningkatan paparan
tindakan keperawatan sesuai dengan petunjuk umum
lingkungan
selama3x24 jam pasien Gunakan kateter intermiten untuk
3. Malnutrisi
tidak mengalami infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
4. Peningkatan paparan
dengan kriteria hasil: Tingkatkan intake nutrisi
lingkungan patogen
Klien bebas dari tanda Berikan terapi antibiotik:
5. Tidak adekuat
dan gejala infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi
pertahanan sekunder
Menunjukkan sistemik dan lokal
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
kemampuan untuk Inspeksi kulit dan membran mukosa
mencegah timbulnya terhadap kemerahan, panas, drainase
respon inflamasi)
infeksi Dorong masukan cairan
Jumlah leukosit dalam Dorong istirahat
batas normal Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
Menunjukkan perilaku gejala infeksi
hidup sehat Kaji suhu badan pada pasien
Status imun, neutropenia setiap 4 jam
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal