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Suplemento Temtico: Psiquiatria I

Captulo 3

Psicofarmacoterapia para o clnico geral


Pharmacotherapy for general practitioners

Cristiane von Werne Baes1, Mrio Francisco Juruena2

RESUMO
O objetivo deste artigo introduzir o aluno de graduao na rea da sade, em especial o aluno de
Medicina, no campo da psicofarmacoterapia para o tratamento dos transtornos mentais. Para isso, sero
revisados os principais psicofrmacos utilizados na atualidade, seus mecanismos de ao, suas indica-
es e contra-indicaes, seus efeitos colaterais, oferecendo ainda diretrizes para o seu uso na prtica
clnica diria.

Palavras-chave: Farmacoterapia. Psicofarmacologia. Clnicos Gerais. Transtornos Mentais.

ABSTRACT
The objective of this article is to introduce the graduate students of healthcare courses, especially
medical students, into the psychopharmacotherapy field for the treatment of mental disorders. To this
aim, we performed a comprehensive review of the main psychoactive drugs used today, their mecha-
nisms of action, indications and contraindications, side effects. We also provided guidelines for their use
in daily clinical practice.

Key-words: Pharmacotherapy. Psychopharmacology. General Practitioners. Mental Disorders.

Introduo tir dos anos 50, mudou radicalmente a falta de pers-


pectivas que at ento prevalecia na psiquiatria,
Nas ltimas dcadas, a psicofarmacologia provocando reformulaes nas concepes e prti-
evoluiu consideravelmente. O uso de psicofrma- cas vigentes, tornando os transtornos mentais um
cos no tratamento dos transtornos mentais, a par- problema mdico passvel de tratamento, semelhan-

1. Mdica Assistente do Hospital das Clnicas de Ribeiro Pre- CORRESPONDNCIA :


to da FMRP/USP. Prof. Dr. Mario F. Juruena
2. Docente do Departamento de Neurocincias e Cincias do Sade Mental - USP
Comportamento da FMRP-USP. Prof. Visitante no Kings Rua Tenente Cato Roxo, 2650
College London and Fellow Academy of Medical Sciences CEP: 14051-140 - Ribeiro Preto/SP
and Royal Society, UK. e-mail: juruena@fmrp.usp.br

Recebido em 08/02/2016
Aprovado em 22/08/2016

Medicina (Ribeiro Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:22-36 http://dx.doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p22-36


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te a outras doenas sistmicas como diabetes e hi- o de determinado medicamento devem ser to-
pertenso arterial.1,2 Por outro lado, aumentou tam- madas caso a caso e dependem tambm da avalia-
bm a compreenso cientfica acerca da natureza o individual do mdico.5
dos transtornos mentais, levando a uma melhora
nos diagnsticos e a uma maior abrangncia e ex-
Escolha dos psicofrmacos
tenso das aes curativas. Da mesma forma, o A deciso da escolha de um psicofrmaco para
conhecimento em relao epidemiologia dos trans- determinado diagnstico ou sintoma depende de
tornos mentais evoluiu, proporcionando uma me- fatores especficos do paciente e do frmaco. O cl-
lhor avaliao da sua extenso e repercusso na nico dever levar em conta: a) o diagnstico; b) o
sociedade. Dessa forma, a combinao na melhora perfil e a gravidade dos sintomas; c) a idade do
da capacidade diagnstica e de identificao dos paciente; d) a presena de comorbidades psiqui-
transtornos mentais, o desenvolvimento de novos tricas e clnicas; e) a presena de problemas fsi-
agentes psicotrpicos e o avano no conhecimento cos; f) o uso de outras medicaes com as quais a
em relao farmacocintica, farmacodinmica e nova medicao possa interagir; g) as caractersti-
indicaes destes agentes tm modificado sua uti- cas clnicas do paciente; h) o perfil de efeitos cola-
lizao na prtica clnica de tal forma que na atua- terais e tolerabilidade das medicaes; i) a histria
lidade os medicamentos utilizados para tratar trans- prvia pessoal de transtorno psiquitrico e respos-
tornos psiquitricos configuram entre as classes de ta a tratamentos anteriores; j) a histria prvia de
frmacos mais prescritas na prtica clnica.3 resposta a tratamentos em familiares. Ainda exis-
tem, outros fatores especficos aos frmacos que
Princpios gerais dos psicofrmacos devem ser levados em considerao. So eles: a) a
disponibilidade de medicaes; b) o custo e c) as
preparaes disponveis.
Avaliao inicial e sintomas-alvo
Na maioria dos casos, a dose nica diria
A indicao de tratamento de um transtorno sempre prefervel devido convenincia, garantin-
mental definida a partir de aspectos biolgicos, do assim uma maior adeso do paciente ao trata-
psicolgicos e sociais. Assim como nas demais re- mento. Por fim, deve-se levar em conta: a) a expe-
as da medicina, a indicao de um frmaco na psi- rincia prvia do clnico; b) a escolha do paciente
quiatria baseia-se no diagnstico adequado e na com relao escolha do seu prprio tratamento e
identificao dos sintomas-alvo que respondam c) a disponibilidade de outros recursos teraputi-
medicao. Um componente muito importante para cos existentes.6,7
a escolha de um medicamento a identificao dos Um erro clnico muito frequente e perigoso
sintomas-alvo. O mdico deve determinar os sinto- o uso de mltiplos frmacos para tratar diversos
mas especficos a serem tratados e monitorizar a sintomas especficos, em vez de se tratar o trans-
resposta terapia escolhida. Para tal, pode se utili- torno subjacente em si. Entretanto, podem existir
zar escalas padronizadas de mensurao especfi- casos, que devido s suas condies psiquitricas,
cas para avaliar sintomas ou, na ausncia destas requeiram a prescrio de diversos psicofrmacos
escalas, o clnico pode mensurar a resposta clnica concomitantemente. Nestes casos, o uso criterioso
atravs de uma classificao de 1 a 10 dos sinto- e racional de vrios medicamentos deve ser distin-
mas. O clnico deve avaliar tambm o estado fun- guido da polifarmcia inadequada.4
cional do paciente, pois o objetivo do tratamento Uma vez escolhida a medicao, o clnico de-
no apenas reduzir os sintomas, mas tambm ver traar plano teraputico que envolve o trata-
restaurar o funcionamento do indivduo como um mento da fase aguda, de manuteno e as medidas
todo.4 para preveno de recadas. Ainda dever ter em
No entanto, no h medicao psicotrpica mente as doses que ir utilizar em cada uma des-
que seja igualmente eficaz em todos os pacientes tas fases, o tempo necessrio e os critrios nos quais
com o mesmo diagnstico. A eficcia parcialmen- se basear para concluir sobre a efetividade ou no
te previsvel e depende das caractersticas indivi- do frmaco, bem como a opo de associ-lo ou
duais de cada paciente. As decises sobre a utiliza- no a outras estratgias teraputicas. Com estas

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decises e alternativas o clnico dever expor seu muscular permite manter a liberao gradativa
plano teraputico ao paciente, e muitas vezes, tam- do frmaco); b) a circulao sangunea no local da
bm aos seus familiares, visando obter uma maior administrao; c) a dose do frmaco; d) a apresen-
adeso do paciente e da famlia ao tratamento. Ao tao do frmaco; e) as propriedades fsicoqumicas
esboar o plano de tratamento necessrio que o do frmaco (cidas ou bsicas); f) o tipo de trans-
clnico converse com o paciente, e se possvel, com porte e g) o grau de ligao a protenas transporta-
a famlia sobre a natureza do transtorno, as evi- doras.9,10
dncias de resposta ao tratamento ao frmaco, os A distribuio dos frmacos no SNC influ-
efeitos esperados, os possveis efeitos colaterais e enciada pelo fluxo sanguneo enceflico e pela BHE.
as medidas que podem ser adotadas para reduzi- Quanto maior o fluxo sanguneo enceflico ou mai-
los, o tempo necessrio de uso e o tempo necess- or a lipossolubilidade mais rpido ser o efeito do
rio para se observar resposta. Dissipar tais dvi- frmaco. Os principais fatores que interferem na
das, alm de fortalecer a relao com o paciente passagem das drogas pela BHE so a lipossolubili-
indispensvel para a adeso e para evitar interrup- dade (quanto maior, mas fcil a passagem), o grau
es precoces do tratamento.8 de ionizao (quanto maior, pior) e a ligao s pro-
tenas plasmticas (quanto maior a ligao, menor
Aes farmacolgicas a disponibilidade de frmaco disponvel para a exe-
cuo do seu efeito). Como a maioria dos psicofr-
Os psicofrmacos distinguem-se dos outros macos so lipossolveis, estes no encontram difi-
tipos de medicamentos por obrigatoriamente atua- culdade em atravessar a BHE at o seu stio de ao
rem no sistema nervoso central (SNC). Isto implica no encfalo.3,11
na necessidade de que eles e/ou seus metablitos O principal objetivo da metabolizao a con-
tenham de atravessar uma barreira adicional - a verso dos frmacos, atravs de reaes mediadas
barreira hematoenceflica (BHE).3,9 Os princpios por enzimas, em compostos menos lipossolveis,
bsicos que determinam os demais processos, isto isto , mais hidrossolveis para facilitar sua elimi-
, absoro, distribuio perifrica, biotransfor- nao. As principais vias metablicas para os fr-
mao e eliminao, so essencialmente os mes- macos so: a oxidao, a reduo, a hidrlise e a
mos dos demais frmacos utilizados na prtica cl- conjugao. O principal local de metabolizao o
nica. Alguns destes conceitos bsicos de farmaco- fgado.
logia, com nfase na sua aplicao em psicofarma- O sistema de enzimas do citocromo P450
cologia, sero brevemente revisados nos tpicos (CYP) responsvel pela inativao e produo de
a seguir. metablitos da maioria dos psicofrmacos. Embora
presentes em todo o organismo, essas enzimas se
Farmacocintica
localizam principalmente no retculo endoplasmti-
Em termos simples, a farmacocintica des- co dos hepatcitos e das clulas do intestino. Exis-
creve o que o organismo faz com a droga, ou seja, tem mais de 200 enzimas P450 na natureza e pelo
como o organismo lida com o frmaco. Envolve os menos 40 delas so encontradas nos humanos. Seis
mecanismos de absoro, distribuio, metaboliza- destas enzimas so responsveis por cerca de 90%
o e excreo do frmaco no organismo.5,9 de toda a atividade metablica. So elas: 1A2, 3A4,
Os psicofrmacos chegam ao SNC atravs da 2C9, 2C19, 2D6 e 2E1, porm as demais enzimas
corrente sangunea, tendo sua absoro influencia- embora menos importantes, tambm so clinica-
da por diversos fatores, tais como: a) a via de ad- mente relevantes. Existe uma grande variabilidade
ministrao (oral mais utilizada, mais segura, da expresso dessas enzimas devido presena de
porm mais lenta, pode ser influenciada pela polimorfismos genticos, envolvendo os genes do
motilidade e pela acidez estomacal, sofre efeito de sistema P450, principalmente entre diferentes gru-
primeira passagem; endovenosa efeito rpido, pos tnicos. Em funo de alteraes na expresso
100% do frmaco absorvido, maior risco de efei- e, consequentemente, da atividade destas enzimas,
tos adversos; sublingual absoro mais rpida que alguns indivduos com alelos no-funcionais ou au-
a oral, evita o efeito de primeira passagem; intra- sentes, que codificam uma verso ineficiente des-

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tas enzimas, so considerados maus metabolizado- de neurotransmissores (agonistas plenos ou parci-


res. J indivduos com cpias allicas extras so ais, dependendo da sua capacidade de sua efic-
considerados metabolizadores ultra-rpidos e apre- cia), bloqueando-as (antagonistas), produzindo efei-
sentam altas taxas de metabolizao, exigindo as- tos opostos (agonistas inversos) ou modulando-as.
sim doses maiores de medicaes do que o espera- Outros frmacos, como alguns antidepressivos, li-
do para atingir o efeito teraputico. gam-se aos transportadores localizados no termi-
H dois processos principais envolvendo sis- nal pr-sinaptico neuronal, bloqueando-os, assim
temas enzimticos hepticos: a induo e a inibi- evitando que os neurotransmissores (ex.: serotonina
o. A induo enzimtica resulta na acelerao da e noradrenalina) sejam recaptados, permitindo que
metabolizao do frmaco, reduzindo seus efeitos exeram sua ao por mais tempo na fenda sinp-
(ex.: lcool, barbitricos, anticonvulsivantes e ta- tica.7,15,16
baco). A inibio enzimtica causa reduo da me- Na clnica a curva dose-resposta descreve a
tabolizao, aumentando os efeitos e a toxicidade resposta ao frmaco em funo da dose adminis-
do frmaco (exemplo de drogas inibidoras de trada. A potncia clnica do frmaco refere-se dose
enzimas hepticas: cimetidina, dissulfiram, necessria para se atingir determinado efeito ao se
grapefruit e inibidores seletivos da receptao de comparar dosagens distintas entre diferentes fr-
serotonina- ISRS). Dessa forma, ocorrem reaes macos. Os efeitos adversos da maioria dos frma-
de tolerncia ou sensibilidade, por meio de reao cos devem-se em geral ao resultado direto de seus
cruzada, ou seja, o efeito de um frmaco reper- efeitos farmacodinmicos. O ndice teraputico ou
cutir no metabolismo de os outros frmacos ou janela teraputica a medida relativa da toxicida-
substncias que se utilizam da mesma via metab- de ou segurana de um frmaco, e definida como
lica.12,13 a razo da dose txica mediana pela a dose efetiva
A bile, as fezes e a urina so as principais mediana. Existem variaes tanto interindividuais
vias de excreo dos frmacos. Diversos fatores como intraindividuais que podem afetar a resposta
podem influenciar na excreo dos frmacos tais a um agente especfico. Os indivduos podem ser
como: a) alteraes na taxa de filtrao; b) inibi- hiporreativos, normorreativos, ou hiperreativos a
o da secreo tubular; c) diminuio na reabsor- um frmaco (ex.: um paciente pode necessitar de
o; d) alteraes no fluxo urinrio e e) alteraes 20 mg/d de fluoxetina, enquanto outro pode ne-
no pH urinrio. Exemplos destas interaes so os cessitar de 80 mg/d para o controle dos sintomas).
efeitos da concentrao de sdio ou de diurticos Outra questo importante, que alguns pacientes
sobre a reteno do ltio pelos rins. Alm disso, os podem apresentar um efeito incomum e inespera-
psicofrmacos tambm podem ser excretados no do a determinado frmaco, o que chamado de
suor, na saliva, lgrimas e leite materno.5,9 resposta idiossincrtica, como por ex.: alguns pa-
cientes apresentam agitao ao usar benzodiazep-
Farmacodinmica nicos.6,9
Em termos simples, a farmacodinmica refe- Os indivduos podem tornar-se menos
re-se ao que a droga faz ao organismo, ou seja, responsivos a um frmaco com o passar do tempo,
refere-se aos efeitos dos frmacos sobre as ativi- processo este denominado de tolerncia, adapta-
dades biolgicas do organismo. As principais consi- o ou dessensibilizao. Este processo pode estar
deraes farmacodinmicas incluem os mecanismos associado com o surgimento de dependncia fsica,
de ao dos receptores, a curva dose-resposta, o que nada mais do que a necessidade de se conti-
ndice teraputico e o desenvolvimento de tolern- nuar administrando o frmaco para evitar o apare-
cia, dependncia e abstinncia. 5,15 cimento de sintomas de abstinncia.6
O receptor pode ser definido como o compo-
nente celular ao qual o composto qumico do medi- Interaes medicamentosas
camento se liga e a partir do qual se iniciam os As interaes medicamentosas ocorrem quan-
efeitos sobre o organismo. Os psicofrmacos po- do a ao de um frmaco alterada por outro
dem atuar sobre vrios stios moleculares das clu- frmaco administrado concomitantemente, poden-
las enceflicas, muitas vezes mimetizando as aes do aumentar ou reduzir a atividade tanto do psico-

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frmaco quanto de qualquer outra medicao que Classes dos principais neurotransmissores
o paciente esteja fazendo uso. Estas podem ser tanto e neuromoduladores envolvidos nos trans-
interaes farmacocinticas quanto farmacodinmi- tornos mentais
cas, variando bastante em seu potencial para cau- Os principais neurotransmissores e neuromo-
sar problemas graves.6 Em alguns casos, essas in- duladores do SNC envolvidos nos transtornos men-
teraes podem aumentar o risco de efeitos adver- tais e nos mecanismos de ao dos psicofrmacos
sos. Dessa forma, os clnicos devem estar atentos esto representados na Tabela 1.
para todas as interaes possveis entre os frma-
cos antes de introduzir uma nova medicao. Al- Principais efeitos adversos
guns exemplos so: a interao entre o dissulfiram Os efeitos adversos so um risco inevitvel
e o lcool e a interao entre os inibidores da MAO do tratamento medicamentoso. Apesar disso, os psi-
(IMAO) e antidepressivos tricclicos (ADT) que po- cofrmacos so consideravelmente seguros, princi-
dem levar a um aumento da concentrao de palmente se usados por pouco tempo. Embora re-
serotonina, ocasionando uma sndrome serotonr- lativamente seguros, deve se levar em considera-
gica.5,14 Entretanto, como dito anteriormente, nem o os efeitos colaterais, pois estes so uma das
todas as interaes tm consequncias prticas. principais causas de no adeso ao tratamento 17.
Para isso deve se levar em conta: a) a relevncia Dessa forma, importante que o clnico esteja fa-
clnica da interao; b) a frequncia da interao; miliarizado com os efeitos colaterais mais comuns,
c) a gravidade da interao; d) se a interao ocor- bem como com as consequncias mdicas mais gra-
re entre dois psicofrmacos ou se ocorre entre um ves, antes de iniciar o tratamento com um psicofr-
psicofrmaco e outro frmaco clnico (warfarin, maco.5
cimetidina, omeprazol, fluconazol, dentre outros).3 Os efeitos adversos podem ser explicados em
Em suma, com o aumento do uso dos psico- parte por suas interaes nos diversos sistemas de
frmacos na prtica clnica, as interaes medica- neurotransmisso. Em geral, os psicofrmacos mais
mentosas tm se tornado cada vez mais frequen- antigos costumam produzir mais efeitos adversos,
tes. Dessa forma, o clnico deve ter em mente es- principalmente efeitos anticolinrgicos, dopaminr-
sas consideraes e enfocar nas interaes clinica- gicos, histaminrgicos e adrenrgicos. J os psico-
mente importantes, sempre mantendo uma atitude frmacos mais novos costumam produzir menos
aberta e receptiva quanto possibilidade de inte- efeitos colaterais, devido sua atividade mais sele-
rao medicamentosa.6 tiva nos sistemas de neurotransmisso, sendo mais

Tabela 1: Classes dos principais neurotransmissores e neuromoduladores do SNC envolvidos nos trans-
tornos mentais. (Adaptado de ref. 3)

Aminas Serotonina (5-HT) Adrenalina Histamina


Dopamina (DA) Acetilcolina (Ach)
Noradrenalina (NA) Melatonina

Aminocidos cido gama-aminobutrico (GABA) cido glutmico (glutamato) Glicina


cido asprtico (aspartato)

Neuropeptdeos Susbtncia P Hormnio do crescimento (GH) Insulina


Hormnio Adrenocorticotrpico (ACTH) Ocitocina Angiotensina
Prolactina Estrgenos Endorfinas
Vasopressina Andrgenos Encefalinas
Hormnios tireodianos Glucagon Colecistoquinina

Outras Substncias xido Ntrico (NO) Endocanabinides

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Tabela 2: Principais efeitos adversos dos psicofr- bem tolerados.5,6,14 Na tabela 2 so demonstrados
macos de acordo com o sistema de neurotransmis-
sores envolvidos. (Adaptado de ref. 5.) os principais efeitos adversos dos psicofrmacos de
acordo com os neurotransmissores envolvidos.
Sistema Colinrgico
Alguns efeitos colaterais so transitrios e
Viso Turva
Constipao
costumam durar apenas nas semanas iniciais do
Reteno Urinria tratamento durante a fase de adaptao ao frmaco
Diminuio da sudorese (nusea, cefaleia, tontura), enquanto outros so
Diminuio da saliva duradouros e permanentes (ganho de peso, disfun-
Aumento da presso ocular o sexual, sintoma extrapiramidal).18 Neste caso,
Taquicardia
em que efeito adverso for importante e duradouro,
Confuso
deve-se substituir o psicofrmaco que esta sendo
Delirium
usado por outro, com efeito benfico similar, mas
Sistema Histaminrgico com menos efeitos colaterais. Pode-se ainda optar
Hipotenso pela reduo da dose do psicofrmaco, caso o paci-
Sonolncia ente esteja estvel.19
Sedao Em resumo, o clnico deve estar ciente de
Tontura
quaisquer precaues que devam ser tomadas a res-
Fadiga
peito do psicofrmaco a ser utilizado antes de iniciar
Nusea
Ganho de peso um tratamento. Deve saber antecipar os eventos
adversos esperados e considerar se eles sero ina-
Sistema Dopaminrgico ceitveis pelo paciente, pois estes efeitos adversos
Hiperprolactinemia podem levar a interrupo do tratamento. sempre
Disfuno menstrual fundamental discutir com o paciente os possveis
Disfuno sexual
efeitos colaterais e determinar se esses efeitos po-
Sintomas extra-piramidais (acatisia, distonia, parkin-
dero ser um problema para a no adeso do paci-
sonismo, discinesia tardia)
ente, pois em geral os pacientes costumam ter me-
Sistema Adrenrgico nos dificuldades com os efeitos adversos quando j
Hipotenso postural esto cientes que tais efeitos podem ocorrer.5,6,19
Tontura
Vertigens
Taquicardia reflexa
Classificao dos psicofrmacos
Tremores
Em termos gerais os psicofrmacos podem
Disfuno ertil
ser divididos em 4 categorias: a) medicamentos
Sistema Serotonrgico antidepressivos; b) medicamentos antipsicticos;
Fadiga c) estabilizadores do humor e d) medicamentos
Tontura ansiolticos. No entanto, de suma importncia le-
Nusea var em conta que esta classificao arbitrria e
Diarria apresenta limitaes, pois psicofrmacos de uma
Cefalia
classe podem ser utilizados para tratar sintomas
Anorexia
psiquitricos atribudos outra classe. Por exem-
Disfuno sexual
Ganho de peso plo: antidepressivos so tambm utilizados para
Irritabilidade/ Ansiedade/ Agitao tratar transtornos de ansiedade alm de transtor-
Alterao do sono nos depressivos. J os antipsicticos podem ser uti-
lizados no tratamento de transtornos bipolares como
Outros Mecanismos estabilizadores do humor e podem ter tambm ao
Reaes alrgicas
antidepressiva alm da sua ao antipsictica.5,6
Agranulocitose (discrasias sanguneas)
Porm, por motivos didticos, neste artigo empre-
Anormalidades da conduo cardaca
Convulses garemos essa classificao que ser abordada a
seguir mais detalhadamente.

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Antidepressivos aminas so imediatos, porm a resposta clnica


apresenta um retardo de 3 a 4 semanas, sugerindo
Mecanismo de ao que so necessrias alteraes na funo neuronal
A maioria dos antidepressivos age aumentan- para que se obtenha resposta teraputica.4,20,21
do a eficincia da neurotransmisso monoaminrgica
(particularmente de neurnios noradrengicos e/ou Principais classes
serotonrgicos e/ou dopaminrgicos), produzindo Atualmente, existe uma grande variedade de
aumento na concentrao de neurotransmissores antidepressivos, os quais so classificados em funo
na fenda sinptica consequente inibio do meta- da sua estrutura qumica ou do seu mecanismo far-
bolismo ou ao bloqueio de recaptura neuronal pe- macolgico de ao.2,20 Na tabela 3, esto descritas
los auto-receptores pr-sinpticos. Os efeitos dos as principais classes de antidepressivos existentes
antidepressivos sobre a disponibilidade das mono- atualmente de acordo com o seu mecanismo de ao.

Tabela 3: Principais classes de antidepressivos disponveis no Brasil. (Adaptado de ref. 19)


Frmaco (nome comercial) Dose Diria Usual (mg/d)

Antidepressivos Tricclicos (ADT)


Imipramina (Tofranil) 100-300
Clomipramina (Anafranil, Clo) 100-250
Amitriptilina (Trytanol, Amytril, Limbitrol, Protanol) 100-300
Nortriptilina (Pamelor) 50-150
Maprotilina (Ludiomil) 100-225

Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS)


Fluoxetina (Prozac, Daforin, Verotina, Fluxene, Prozen) 20-80
Sertralina (Zoloft, Serenata, Assert, Tolrest, Dieloft) 50-200
Paroxetina (Aropax, Pondera, Paxil, Celebrin, Paxan, Paxtrat) 20-60
Citalopram (Cipramil, Procimax, Citta, Denyl, Maxapran) 20-60
Escitalopram (Lexapro, Reconter, Exodus, Espran, Esc, Sedopan) 5-20
Fluvoxamina (Luvox) 50-300

Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)


Venlafaxina (Efexor, Venlift, Venlaxin, Alenthus) 75-375
Desvenlafaxina (Pristiq) 50-200
Duloxetina (Cymbalta, Velija, Neulox) 60-120

Inibidores da Recaptao de Noradrenalina e Dopamina


Bupropiona (Welbutrin, Zyban, Bup, Zetron, Noradop) 150-300

Inibidores Seletivos da Recaptao de Noradrenalina (ISRN)


Reboxetina (Prolift) 4-10

Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)


Tranilcipromina (Parnate) 30-60
Moclobemida (Aurorix) 300-600

Outros antidepressivos
Trazodona (Donaren) 75-300
Mirtazapina (Remeron, Menelat, Razapina) 15-60
Agomelatina (Valdoxan) 25-50

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Indicaes e uso clnico nham perdendo espao para os ISRS, ainda so


Apesar de possurem diversas aes terapu- considerados por alguns a medicao de escolha
para o tratamento de depresses graves, principal-
ticas, os antidepressivos so indicados principalmen-
mente com sintomas melanclicos.24 Alm disso, so
te para o tratamento dos transtornos depressivos.
efetivos no tratamento do Transtorno do pnico, do
De forma geral, cerca de 70% dos pacientes com
Transtorno de ansiedade generalizada, da dor cr-
depresso respondem a um ensaio clnico adequa-
nica, da enurese, da enxaqueca e do TOC.4,5 Os prin-
do com antidepressivo.4,22 Os antidepressivos tam-
cipais antidepressivos utilizados na prtica clnica,
bm apresentam eficcia para o tratamento de pa-
bem como os seus nomes comercias e doses diri-
cientes com: a) Transtorno de pnico; b) Transtor-
as usuais, podem ser consultados na tabela 3.
no de ansiedade generalizada (TAG); c) Fobia soci-
al; d) Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC); e) Efeitos colaterais e reaes adversas
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT); f)
Os efeitos colaterais mais comuns associa-
Bulimia e Anorexia; g) Sndrome do intestino irrit-
dos aos antidepressivos so: boca seca (ADT), cons-
vel; h) Enurese; i) Dor neuroptica; j) Fibromial-
tipao intestinal (ADT), reteno urinria (ADT),
gia; e k) Enxaquecas.4,5
viso turva (ADT), hipotenso ortosttica (ADT),
Existem diversos antidepressivos cuja efic-
sedao (ADT, mirtazapina), ganho de peso (ADT,
cia clnica j est bem estabelecida, porm at o
mirtazapina), sudorese (ADT, ISRS), distrbios de
presente momento, o que se tem demonstrado
memria (ADT), ansiedade e inquietude (no incio
que no existe superioridade comprovada de um
do tratamento com ISRS), nuseas (ISRS, inibido-
destes frmacos sobre as demais. A princpio, to-
res seletivos da receptao de serotonina e nora-
dos os antidepressivos so igualmente efetivos e o
drenalina - ISRSN), dor epigstrica, vmitos e
que determina o sucesso teraputico a indicao diarreia (ISRS), diminuio do apetite (ISRS), dis-
correta do antidepressivo de acordo com o quadro funo sexual (ISRS, ISRSN), aumento da presso
clnico do paciente. Deve-se levar em conta tam- arterial (venlafaxina), cefaleia, sndrome de retira-
bm a resposta e a tolerncia aos tratamentos an- da (ISRSN, paroxetina), insnia (ISRS, bupropiona),
teriores, a presena de comorbidades psiquitricas tonturas e tremores (ISRS, ADT). Alm disso, al-
e clnicas, a presena de sintomas psicticos, a gra- guns antidepressivos como os tricclicos em doses
vidade do quadro e o perfil de efeitos colaterais.4 acima dos nveis teraputicos podem causar
Uma questo muito importante que influen- taquicardias e arritmias, podendo ser fatais. Dessa
cia no sucesso do tratamento e a adeso do pacien- forma, o uso dos ADTs deve ser evitado em pacien-
te o perfil de efeitos colaterais dos antidepressi- tes com potencial risco de suicdio devido maior
vos. Os primeiros antidepressivos lanados na d- letalidade destes frmacos.25,26,27
cada de 50 e 60 pertencem ao grupo dos Inibidores Existem relatos de uma sndrome que pode
da monoamina oxidase (IMAOs) e dos Tricclicos ser ocasionada pela combinao de frmacos
(ADTs). Estes frmacos so muito eficazes, porm serotoninrgicos, conhecida como sndrome sero-
menos seletivos. Alm de agirem sobre os recepto- toninrgica. Esta sndrome raramente fatal, ocor-
res de serotonina e/ou noradrenalina e/ou dopami- rendo mais frequentemente com associaes me-
na, agem no bloqueio dos receptores colinrgicos, dicamentosas que incluem os IMAOs. Os pacientes
histaminrgicos e adrenrgicos, o que podem pro- afetados podem apresentar letargia, inquietao,
vocar muitas reaes adversas. J os antidepressi- confuso, tremor, podendo evoluir para hipertermia,
vos mais recentes atuam de forma mais especfica hipertonia, insuficincia renal e bito. Alm disso,
e seletiva, apresentam menos efeitos colaterais e pacientes em uso de IMAOs devem adotar uma di-
melhor tolerncia. Assim, atualmente, tem-se pre- eta pobre em tiramina (aminocido precursor das
ferido os ISRS e outros antidepressivos mais novos catecolaminas), pelo fato de os IMAOs inibirem a
como a trazodona, a venlafaxina, a bupropriona e a MAO de forma permanente, visando evitar o surgi-
mirtazapina em virtude de seu perfil de efeitos co- mento de crises hipertensivas, as quais podem ser
laterais mais favorveis.22,23 Embora os ADTs ve- potencialmente fatais.4,7

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Antipsicticos po, a clozapina, ainda no so completamente co-


nhecidos. Na tabela 4 esto descritos os principais
Mecanismo de ao
antipsicticos utilizados na prtica clnica de acor-
O principal mecanismo de ao teraputica do com a sua classificao em tpico ou atpico.
dos antipsicticos deve-se ao bloqueio dos recep-
tores de dopamina, tanto das vias mesolmbicas Indicaes e uso clnico
quanto mesocorticais, podendo haver forte bloqueio Os antipsicticos so indicados para: a) tra-
de todos os subtipos de receptores dopaminrgicos tamento da Esquizofrenia (episdios agudos, trata-
(D1, D2, D3 e D4).4,6 mento de manuteno, preveno de recadas);
b) transtornos delirantes; c) Psicoses agudas;
Principais classes
d) Transtornos esquizoafetivos; e) Episdios agu-
Os antipsicticos ou neurolpticos so classi- dos de mania com sintomas psicticos ou agitao;
ficados em tpicos ou de primeira gerao e atpicos f ) Transtorno bipolar; g) Depresso psictica;
ou de segunda gerao. Esta diviso est relacio- h) Psicoses induzidas por drogas; i) Psicoses cere-
nada com o seu mecanismo de ao. Os antipsic- brais orgnicas; j) Controle da agitao e da agres-
ticos tpicos agem predominantemente atravs blo- sividade em pacientes com retardo mental ou de-
queio dos receptores de dopamina (principalmente mncia; k) Transtorno de Tourette e l) Transtorno
D2). J os atpicos apresentam diversos mecanis- de personalidade Borderline.4,6
mos, como o bloqueio dos receptores dopaminrgi- Segundo algumas revises e metanlises pu-
cos como agonistas parciais e o bloqueio dos re- blicadas recentemente, os antipsicticos, tanto tpi-
ceptores de serotonina (principalmente 5-HT2). Esse cos quanto atpicos, mostram-se mais eficazes que
efeito antagonista dos receptores 5-HT2 foi propos- placebo. Com exceo da clozapina, que se mostra
to como um dos pontos determinantes para dife- significativamente mais eficaz que os demais antip-
renciar os antipsicticos atpicos dos tpicos.21,28,29 sicticos, estes outros apresentam apenas peque-
Os mecanismos responsveis pelos efeitos atpicos nas diferenas na eficcia entre si, quando utiliza-
dos antipsicticos, particularmente de seu protti- dos em doses equivalentes. A maior diferena entre

Tabela 4: Principais antipsicticos utilizados na prtica clnica. (Adaptado de ref. 5)

Frmaco (nome comercial) Dose Diria Usual (mg/d)

Antipsicticos tpicos ou de 1 gerao


Clorpromazina (Amplictil) 200-1200
Levomepromazina (Neozine, Levozine, Meprozin) 200-800
Flufenazina (Anatensoll, Flufenan) 5-15
Haloperidol (Haldol) 5-15
Tioridazina (Melleril, Unitidazin) 100-600
Pimozida (Orap) 2-12

Antipsicticos atpicos ou de 2 gerao


Risperidona (Risperdal, Riss, Rispidon, Zargus, Risperidon) 2-8
Olanzapina (Zyprexa, Axoniun, Neupine, Zap, Zopix) 7,5-20
Quetiapina (Seroquel, Neutiapim, Quetiapin, Quetros, Queropax) 150-750
Ziprasidona (Geodon) 80-160
Aripiprazol (Abilify, Aristab) 10-30
Sulpirida (Equilid, Dogmatil, Sulpan) 800-1600
Amisulprida (Socian) 400-800
Asenapina (Saphris) 10-20
Clozapina (Leponex, Pinazan) 300-900

30 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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eles o perfil de efeito colateral.30,31 Dessa forma, a (clozapina), entre outros. O ganho de peso o prin-
escolha do antipsictico costuma ser determinada, cipal efeito colateral dos antipsicticos atpicos (prin-
em parte, pelos efeitos colaterais. Na maioria das cipalmente da olanzapina e da clozapina), ocasio-
circunstncias, os antipsicticos atpicos, com exce- nando sndrome plurimetablica em diversos pacien-
o da clozapina (que geralmente reservada para tes. Por fim, o efeito adverso mais grave dos antip-
casos refratrios, devido ao risco de agranulocitose), sicticos tpicos a denominada sndrome maligna
so melhores tolerados e causam menos efeitos co- neurolptica, uma sndrome rara, porm potencial-
laterais. Por isso, na atualidade vem sendo cada vez mente fatal caracterizada por catatonia, estupor,
mais preferidos como agentes de primeira escolha febre e instabilidade autonmica.21,28
entre os antipsicticos.4,21 Alm disso, os antipsic-
ticos tpicos so relativamente menos efetivos no
Estabilizadores do Humor
controle dos sintomas negativos (isolamento social Mecanismo de ao
e diminuio das respostas emocionais) da esquizo- Diversos estabilizadores tm sido propostos
frenia, enquanto que os antipsicticos atpicos agem para o controle de oscilaes do humor. O primeiro
na melhora dos sintomas positivos (alucinaes e estabilizador do humor utilizado foi o carbonato de
delrios) e, pelo menos no caso da clozapina, tam- ltio, considerado padro-ouro no tratamento dos
bm na melhora dos sintomas negativos, provavel- episdios depressivos e manacos agudos e na pre-
mente devido ao nos receptores de serotonina.28 veno de recadas. Estudos sugerem que o ltio
Os antipsicticos tpicos, embora costumem aja no controle da oscilao do humor atravs de
provocar mais efeitos colaterais, podem constituir- efeitos neurotrficos e citoprotetores.20,21
se como primeira escolha para o tratamento de qua- Os anticonvulsivantes tambm tm sido utili-
dros psicticos da fase aguda da esquizofrenia, como zados como estabilizadores do humor e apresen-
coadjuvantes nos episdios manacos do transtor- tam excelentes resultados na abordagem do paci-
no bipolar, por serem reconhecidamente eficazes e ente bipolar. Agem por meio de mltiplos mecanis-
seguros, e principalmente pelo seu custo mais aces- mos de ao, os quais ainda no esto bem escla-
svel. O efeito dos antipsicticos costuma ser gra- recidos, necessitando de mais estudos.20,21
dual e pode ocorrer ao longo de vrias semanas ou
meses.4,6 Na tabela 4 esto descritos os principais Principais classes
antipsicticos utilizados na prtica clnica, bem como Na tabela 5 esto demonstrados os principais
os seus nomes comercias e doses dirias usuais. estabilizadores do humor em uso na atualidade.

Efeitos colaterais e reaes adversas Indicaes e uso clnico


Muitos dos efeitos adversos dos antipsicti- O Ltio, o cido valprico e a carbamazepina
cos so ocasionados pela ligao e bloqueio dos so os principais estabilizadores do humor utiliza-
receptores dopaminrgicos nos ncleos da base e dos na prtica clinica. O ltio utilizado como fr-
na hipfise. Os efeitos colaterais comuns maioria maco de primeira linha tanto no tratamento agudo
dos antipsicticos so os distrbios motores extra- quanto na profilaxia de episdios manacos e de-
piramidais e os distrbios endcrinos. Os principais pressivos do transtorno bipolar. Pode ser utilizado
sintomas extrapiramidais so: acatisia, parkinso- tambm como potencializador dos antidepressivos
nismo, distonias e discinesias tardias (principalmen- em pacientes com depresso unipolar, refratrios
te antipsicticos tpicos, devido sua ao mais pro- ao tratamento com antidepressivos, em episdios
eminente no bloqueio dos receptores dopaminrgi- de agressividade e no descontrole do comportamen-
cos). Os principais distrbios endcrinos so: hi- to. No uso do ltio fundamental o controle labora-
perprolactinemia, galactorria, amenorreia, gineco- torial dos nveis sricos, devido estreita janela
mastia e diminuio da libido.6,7 teraputica do ltio. Os nveis sricos considerados
Os antipsicticos podem causar tambm boca teraputicos variam de 0,6-1,2 mEq/l 5,32.
seca, viso turva, constipao intestinal, hipotenso O cido valprico to eficaz quanto o ltio
ortosttica, tontura, taquicardia, sedao e sonoln- no tratamento da mania e mais eficaz que ltio nos
cia, diminuio do limiar convulsivo, agranulocitose pacientes com ciclagem rpida e com episdios

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mistos. Recomenda-se que os nveis sricos sejam xicidade heptica (cido valprico, carbamazepina);
monitorizados e mantidos dentro da faixa terapu- f) sonolncia e sedao (cido valprico, carbama-
tica (50-100g/ml). A carbamazepina utilizada em zepina); g) disfunes da tireide (ltio); h) tremo-
pacientes no-responsivos ao ltio, ou que no o res finos (ltio, cido valprico); i) ataxia (cido
toleram bem, no tratamento agudo da mania, na valprico, carbamazepina); j) tonturas (cido val-
potencializao do efeito do ltio quando a resposta prico, carbamazepina, topiramato); k) alteraes
parcial, e em quadros de agressividade ou de des- hematolgicas (ltio, cido valprico, carbamazepi-
controle do impulso. A recomendao de que se- na); l) alopecia (cido valprico); m) reaes
jam atingidos nveis sricos de 8-12 g/ml.6,33 dermatolgicas (ltio, carbamazepina, lamotrigina);
Alguns outros anticonvulsivantes como o to- n) Sndrome de Stevens-Johnson (lamotrigina);
piramato, a lamotrigina, a gabapentina vem sendo o) alteraes cardacas (ltio); p) alteraes renais
testados. Entretanto, estudos recentes no tm de- (ltio) e q) poliria e polidipsia (ltio).4,5
monstrado eficcia da gabapentina como importante destacar que o ltio tem uma
estabilizador do humor no controle de quadros ma- faixa teraputica bastante estreita, podendo facil-
nacos e depressivos. J a lamotrigina tem sido con- mente atingir nveis txicos (vmitos, dor abdomi-
siderado um frmaco de primeira linha no tratamento nal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria,
de episdios depressivos e na fase de manuteno nistagmo, letargia, que podem evoluir para o estu-
do tratamento de pacientes bipolares. O topirama- por, coma, queda acentuada de presso, perda de
to, embora no tenha demonstrado eficcia no tra- funo renal e morte).20
tamento de quadros manacos agudos e na manu-
teno do tratamento bipolar, apresenta uma van- Ansiolticos
tagem sobre os demais que a perda de peso.32
Mecanismo de ao
Cabe ressaltar, por fim ainda, a importncia dos an-
tipsicticos, principalmente os atpicos, no controle Os benzodiazepnicos (BDZs) agem nos re-
das oscilaes do humor, sendo estes frmacos con- ceptores benzodiazepnicos, que so subunidades
siderados atualmente frmacos de primeira linha no dos receptores GABAA, facilitando a ao do princi-
tratamento dos transtornos bipolares.32 Os princi- pal neurotransmissor inibitrio do SNC, o cido
pais estabilizadores utilizados na prtica clnica, bem gama-aminobutrico (GABA). A ativao destes re-
como os seus nomes comercias e doses dirias usu- ceptores facilita a ao do GABA, que resulta na
ais, podem ser consultados na tabela 5. abertura de canais de cloreto e incremento do in-
fluxo de cloreto no neurnio, o que leva a uma di-
Efeitos colaterais e reaes adversas minuio da excitabilidade neuronal.4,34 J a buspi-
Alguns dos efeitos colaterais ou txicos dos rona, diferente dos benzodiazepnicos, age como
estabilizadores de humor so: a) ganho de peso agonista parcial dos receptores de serotonina do
(ltio, cido valprico, carbamazepina); b) nusea e tipo 1A (5-HT1A), e sobre os receptores de dopami-
vmitos (ltio, cido valprico, carbamazepina); na tipo 2 (D2), atuando tanto como agonista quan-
c) diarria (ltio); d) pirose (cido valprico); e) to- to antagonista destes receptores.5

Tabela 5: Principais estabilizadores do humor em uso na atualidade. (Adaptado de ref. 5)

Frmaco (nome comercial) Dose Diria Usual (mg/d)

Ltio (Carbolitium) 900-1200

cido Vapico/ Valproato (Depakene, Depakine/Depakote) 500-1800

Carbamazepina (Tegretol) 400-1600

Oxcarbazepina (Trileptal, Oxcarb, Oleptal) 600-1200

Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) 100-200

Topiramato (Topamax, Amato) 200-600

32 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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Principais classes doses menos frequentes e de sintomas de absti-


Dentre os frmacos considerados ansiolticos nncia menos intensos. As desvantagens so o maior
destacam-se principalmente os benzodiazepnicos. acmulo de medicao, maior sedao e risco mai-
Na tabela 6 esto demonstrados detalhadamente os or de comprometimento psicomotor.4,5
principais benzodiazepnicos em uso na atualidade. O crescimento do consumo dos BDZs foi ver-
tiginoso entre 1960 e 1980. No Brasil, estima-se
Indicaes e uso clnico que atualmente 3,3% da populao adulta faa uso
Os ansiolticos so indicados: a) no Transtor- regular ou espordico de benzodiazepnicos.35 Atual-
no de ansiedade generalizada (BDZ, buspirona); b) mente, em virtude dos inconvenientes do uso pro-
no Transtorno de pnico (BDZ); c) na Fobia social longado dos BDZs, como o desenvolvimento de to-
(BDZ); d) na insnia (BDZ); e) na Dependncia ao lerncia e a dependncia, estes frmacos tm sido
lcool (BDZ); f) no delirium tremens (BDZ); g) como utilizados como tratamento coadjuvante associado
coadjuvantes na mania (BDZ); h) na agitao; i) na aos antidepressivos nos transtornos de ansiedade
epilepsia (BDZ) e j) na acatisia.6 crnicos.5 O uso prolongado de BDZs, ultrapassan-
Quase todos os BDZs tm propriedades far- do perodos de 4 a 6 semanas, pode levar ao de-
macolgicas semelhantes, todos possuem efeitos senvolvimento de tolerncia, abstinncia e depen-
ansiolticos, sedativos e hipnticos, alm de serem dncia. Dessa forma, recomenda-se o seu emprego
relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Em no menor perodo possvel, com a dose mnima ne-
doses equipotentes, os BDZs apresentam efeitos cessria. Entretanto, muitos pacientes necessita-
semelhantes entre si. A escolha por um ou outro ro de um tratamento em longo prazo, nestes ca-
BDZ baseia-se: a) na meia-vida; b) na rapidez do sos os benefcios dos BDZs, quando bem emprega-
incio de ao; c) no metabolismo e d) na potncia dos, superam seus potenciais prejuzos.
do frmaco. Um parmetro clnico importante na Devido aos efeitos colaterais de sedao e
escolha do BDZ a meia-vida de eliminao que reduo dos reflexos, os BDZs devem ser adminis-
pode ser curta (menor que 5 horas), intermediria trados com cautela em pacientes idosos (pelo risco
(5-24 horas), ou maior que 24 horas, em funo da de quedas e fraturas) e em pacientes que condu-
gerao ou no de metablitos ativos produzidos zam veculos ou operem mquinas perigosas. Pa-
aps a passagem heptica. As vantagens dos BDZs cientes com histria prvia de abuso e dependn-
de meia-vida longa incluem a necessidade de cia seriam mais propensos a desenvolver depen-

Tabela 6: Principais benzodiazepnicos em uso na atualidade. (Adaptado de ref. 5)

Frmaco (nome comercial) Dose Diria Usual (mg/d)

Diazepam (Valium, Somaplus, Ansilive, Dienpax) 2,5-40

Clonazepam (Rivotril, Clonotril, Clopam, Epileptil) 0,25-6

Alprazolam (Frontal, Apraz, Tranquinal, Altrox) 0,5-6

Bromazepam (Lexotan, Somalium, Brozepax, Nervium, Novazepan) 1,5-15

Lorazepam (Lorax, Lorium, Ansirax, Lorapan) 2-10

Clobazam (Frisium, Urbanil)

Cloxazolam (Olcadil, Elum, Anoxolan) 1-12

Nitrazepam (Sonebon, Nitrazepol, Nitrapan) 5-10

Flunitrazepam (Rohypnol, Rohydorm) 0,5-2

Flurazepam (Dalmadorm) 15-30

Midazolam (Dormonid, Dormire, Dormium, Hipnazolam) 7,5-15

Clordiazepxido (Psicosedin) 10-100

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dncia aos BDZs, por isso o uso destes frmacos Consideraes finais sobre o tratamento
nessa populao deve ser se possvel evitado.8 dos transtornos psiquitricos
Aps o uso crnico de BDZ, a retirada do fr-
O tratamento medicamentoso dos transtor-
maco deve ser realizada de forma gradual para evi-
nos psiquitricos visa controlar sintomas agudos,
tar-se a sndrome de abstinncia. Assim, no senti-
restaurar o comprometimento e prevenir recorrn-
do de minimizar o risco de dependncia, os BDZs
cia de novos episdios. Dessa forma, ele compos-
devem ser prescritos aps avaliao cuidadosa quan-
to por 3 fases: o ensaio teraputico, a continuao
to indicao e administrados por perodo de tem-
e a fase de manuteno. O perodo inicial do trata-
po o mais curto possvel.4,8
mento costuma durar semanas devido demora dos
A buspirona foi lanada com a expectativa de
efeitos teraputicos da maioria dos psicofrmacos,
no apresentar os inconvenientes dos benzodiaze-
e muitos dos pacientes iro apresentar efeitos co-
pnicos. Efetivamente ela no induz sedao, preju-
laterais. Estas questes devem ser discutidas e abor-
zo cognitivo, retardo psicomotor e dependncia fsica
dadas com o paciente para que ele no crie expec-
ou tolerncia. No entanto, a sua meia vida curta,
tativas irreais e abandone o tratamento.5
o que exige que seja administrada em at 3 vezes
O tratamento agudo deve ser seguido por pla-
ao dia, o que dificulta a adeso do paciente ao trata-
nejamento e execuo do tratamento a longo pra-
mento. Alm disso, so necessrias 3 a 4 semanas
zo. Quanto durao do tratamento, pode variar
para que ocorra o efeito ansioltico, semelhante ao
de meses a um prazo indefinido. A maioria dos trans-
retardo que ocorre para o incio do efeito teraputi-
tornos psiquitricos crnica e recorrente, por isso
co dos antidepressivos. Em funo disso, estas des-
os pacientes devem estar cientes dos riscos da in-
vantagens da buspirona em relao aos BDZs tm
terrupo abrupta do tratamento. Por isso, avaliar
levado a uma diminuio do entusiasmo inicial por
a adeso ao tratamento muito importante, pois a
esta medicao, fazendo com que a buspirona seja
ambivalncia em relao ao tratamento psiquitri-
considerada atualmente como segunda escolha no co ocorre em qualquer momento do tratamento e
tratamento dos transtornos de ansiedade.36 por vrios motivos, seja por falta de discermimento
Os principais ansiolticos utilizados na prtica do prprio paciente, por crenas pessoais, pelos
clnica, bem como os seus nomes comercias e doses efeitos colaterais da medicao, pelo custo da me-
dirias usuais, podem ser consultados na tabela 6. dicao, ou, at mesmo, devido melhora do paci-
ente. Cerca de 50% dos pacientes com transtornos
Efeitos colaterais e reaes adversas
psiquitricos no adere ao tratamento medicamen-
Os principais efeitos colaterais dos benzodia- toso. Dados de longo prazo demonstram que pa-
zepnicos so: a) sedao e sonolncia; b) fadiga; cientes que interrompem o tratamento medicamen-
c) perda de memria; d) incoordenao motora; e) toso aps a remisso de um episdio agudo de um
diminuio da ateno e da concentrao; f) desi- transtorno psiquitrico, apresentam risco aumen-
nibio e descontrole e g) piora da apnia do sono. tado de reincidiva e reinternaes, comparados aos
Estes efeitos adversos so potencializados quando pacientes que realizam o tratamento de manuten-
outras substncias sedativas e depressoras do SNC, o de forma adequada.6,17,33
como o lcool, so ingeridas concomitantemen- Dessa forma, a suspenso do tratamento psi-
te.4,6,37 Alguns pacientes podem apresentar reaes quitrico deve ser sempre planejada, monitorizada
paradoxais, como agitao, inquietude, irritabilida- e gradual. Para a deciso da continuidade ou sus-
de, agressividade e psicose, associadas ao uso dos penso do tratamento o clnico deve levar em con-
BDZs.4 siderao diversos fatores. So eles: a) o transtor-
Alm disso, o uso crnico destas medicaes, no psiquitrico que est sendo tratado (alguns trans-
especialmente os de meia-vida curta e alta potn- tornos cursam com melhor prognstico, enquanto
cia, quando utilizados em doses elevadas e por lon- outros tendem a ser graves e crnicos); b) a gravi-
go tempo, levam com frequncia ao desenvolvimen- dade dos sintomas; c) a resposta ao tratamento;
to de quadros de tolerncia e dependncia, poden- d) a histria prvia de episdios anteriores (quanto
do provocar a uma sndrome de abstinncia, caso o maior o nmero de episdios prvios, em geral, pior
medicamento seja suspenso abruptamente.38 o prognstico e maior o tempo de necessidade de

34 http://www.revistas.usp.br/rmrp / http://revista.fmrp.usp.br
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manuteno do tratamento); e) a tolerabilidade aos farmacoterapia isolada. Por fim, fornecer revises
efeitos colaterais e f) o desejo e disponibilidade do educativas aos pacientes e seus familiares sobre o
paciente.6 quadro clnico, prognstico e teraputica, tarefa
Muitos pacientes se beneficiam com o trata- fundamental do clnico que trabalha com transtor-
mento combinado de psicofrmacos e psicoterapia. nos psiquitricos, pois ao propiciarmos uma melhor
Na maioria dos casos, o resultado do tratamento compreenso do processo teraputico garantimos
combinado superior aos resultados obtidos com a uma melhor adeso ao tratamento.17

Mensagens-chave

A indicao do tratamento com frmacos baseia-se no diagnstico correto e na identifica-


o dos sintomas-alvo.
As decises sobre a utilizao de um determinado psicofrmaco devem ser tomadas caso a
caso, pois dependem das caractersticas de cada paciente e da avaliao individual do
mdico.
Os efeitos colaterais dos psicofrmacos so um fator importante no sucesso e na adeso ao
tratamento. Dessa forma, o clnico deve estar familiarizado com os efeitos colaterais mais
comuns, antes de iniciar o tratamento.
A maioria dos transtornos psiquitricos so crnicos e recorrentes. Muitos deles exigem
tratamento por longo prazo. A interrupo abrupta do tratamento est associada ao aumen-
to de recidiva.
tarefa fundamental no tratamento dos transtornos psiquitricos que o clnico fornea ao
paciente e seus familiares explicaes acerca do diagnstico, prognstico e teraputica,
pois tais medidas, alm de fortalecerem a relao com o paciente, promovem aumento da
adeso e evitam interrupes precoces do tratamento.

Questes para debate


1) Quais fatores devem ser levados em considerao na escolha de um psicofrmaco no
tratamento dos transtornos psiquitricos? Justifique.

2) Comente sobre os principais mecanismos de ao dos antidepressivos, suas principais


classes, indicaes e efeitos colaterais.

3) Explique as principais diferenas entre os antipsicticos tpicos e atpicos.

4) Comente sobre as principais indicaes e feitos colaterais dos benzodiazepnicos e que


cuidados devem ser tomados na prescrio e retirada destas medicaes.

5) Quais so os principais fatores que devem ser levados em considerao na tomada de


deciso sobre a manuteno ou retirada do tratamento medicamento nos transtornos
psiquitricos?

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