UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

CTEDRA: PAE EN MATERNO INFANTIL

TEMA: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA, APLICADO

A UN RECIN NACIDO A TRMINO.

INTEGRANTES: ABARCA YESENIA, ACURIO YAJAIRA,

AGUAY JESSICA, ANDINO MARGARITA, AUCAPIA IVONNE,
BALDEON TATIANA, BELTRN ESTEFANY.

DOCENTE: LIC. MARTHA LPEZ

SEMESTRE: 6to A

FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO: 2015-01-31

 INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico y

organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
bsico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteracin real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus
conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el
aspecto humano de su profesin.

En un recin nacido sano se deben de poner en prctica una serie de cuidados

inmediatos y mediatos; tambin se deben realizar una serie de valoraciones para
determinar su estado de salud. La valoracin y acciones empleadas en el recin
nacido que lleve a cabo el personal de enfermera inmediatamente despus del
nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto
fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN.
Por ello el presente trabajo se llev acabo, teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermera en un RN, en el rea de Ginecologa del
Hospital General Docente de Riobamba.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atencin de enfermera en un recin nacido con DX:

38 SG+ FUM+ Labor de parto quien se encuentra hospitalizada en el rea
de ginecologa del Hospital General Docente de Riobamba.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

Elaborar el diagnostico de enfermera en un recin nacido a trmino de

acuerdo a los problemas detectados.
Planificar y brindar los cuidados de enfermera en un recin nacido a
trmino.
Ejecutar acciones de enfermara planificadas.
Evaluar los cuidados de enfermera brindados a un recin nacido a
trmino.
DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN
Paciente: RN Ruiz
Edad: 11 horas de nacida
Sexo: Femenino
Talla: 47 cm
Peso: 3100 g
Fecha de nacimiento: 24-02-2014
Hora de nacimiento: 02:42am
Apgar: 8-9

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre: RUIZ SOLORZANO VERONICA GISELA

Edad: 24 aos
ID: 0604506329
Lugar de procedencia: Riobamba
Lugar de residencia: Riobamba Barrio Plaza Dvalos.
Controles prenatales: 10
Ecos: 5
Edad gestacional por Capurro: 37.6 SG
Edad gestacional por eco: 38 SG
Antecedentes familiares: Ninguno

ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipo de parto: Eutcico

Presentacin: Ceflico
Labor de parto: 3 horas
Expulsivo: 15 minutos
Caractersticas del lquido amnitico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: no
Pinzamiento oportuno del cordn: Si
Apego precoz: si
Lactancia inmediata: si
RESUMEN

Paciente VR, refiere que el da 2015-01-23, en las horas de la tarde y noche tiene
un dolor de mediana intensidad, tipo contraccin uterina, en la regin del vientre
irradiado a la regin lumbar, sin presencia de sangrado por lo que acude a dicha
casa; donde es ingresada el da 2015-01-24 a las 00:45.

1.3. PROBLEMA ACTUAL:

Ninguno
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.4.1. Enfermedades de la infancia: Ninguno
1.4.2. Enfermedades infecciosas: Ninguno
1.4.3. Traumatismos: Ninguno
1.4.4. Antecedentes Gineco-Obsttricos: Ninguno
1.4.5. Otras enfermedades: Ninguno
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
(Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,
trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades
importantes).
Ningn antecedente familiar, patolgicos

2. VALORACIN:

2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

2.1.1. Patrn de Percepcin Control de la Salud

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Adecuado X Descuidado Extravagante

Exagerado Meticuloso Otros

Conocimientos sobre los cuidados adecuados para el RN

Si X No
Qu conoce:

La alimentacin adecuada para su hijo, el aseo.

Actitud y comportamientos frente a sus responsabilidades

Aceptacin X Rechazo Indiferencia

Sobrevaloracin Reivindicativa Otros

Comportamientos realizados al respecto:

Aceptacin a las nuevas responsabilidades con su hija.

Pautas /recomendaciones

Ninguna Seguimiento Seguimiento

Correcto X Incorrecto

Hbitos Txicos Ninguno

Tabaco Alcohol Drogas

Riesgo

2.1.2. Patrn Nutricional Metablico

De la madre:

Peso 70.8 kg Talla 1.58 m Constitucin pcnica

IMC 28.4 PA 100/70

 Del RN

Peso 3100 gramos Talla 47 cm PC 34 cm

Apgar: 8 T 36.6 C

Caractersticas

Piel Mucosa

Rosada generalizada Hidratadas

Apetito

Normal X Aumentado Disminuido

Consumo diario Ingesta de lquidos Suplementos

habitual
Ninguno Ninguno

Nausea Vmitos Prtesis dentales

No refiere No refiere No refiere

Problemas Ninguno

Masticacin Deglucin Digestin de

Alimentos

Restricciones /evitaciones . Ninguno

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente X Insuficiente

Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida

Paciente manifiesta que el mejor alimento para su hijo es la leche
materna pero en sus otros embarazos no pudo darles de lactar
hasta los 6 meses por sus complicaciones (grietas)

2.1.3. Patrn de Eliminacin

Eliminacin intestinal

Frecuencia Caractersticas Malestar

meteorismo
Aun no Densa, verdosa
contabilizada

Control Motivos Laxantes

Estreimiento No

Eliminacin vesical

Frecuencia Caractersticas Malestar

Aun no amarilla clara

contabilizada

Uso de dispositivos (sonda) Otros

No

2.1.4. Patrn de Actividad Ejercicio

Expresin facial

Tensa Relajada X Alegre

Triste Enfadada Otras

Comportamiento motor
Adecuado al Inhibicin Agitacin/ inquietud
contexto X

Temblores Rigidez Estereotipas/

manerismos

Tics Otros

Reacciones extrapiramidales Ninguna

2.1.5. Patrn de Sueo Descanso

Horas de sueo nocturno Otros descansos de la Tarde

10 horas 7 horas

Historia anterior de insomnio Medicacin para dormir

(nombre)
No refiere
No refiere

Percepcin de la madre del patrn

Adecuada X Excesiva Disminuida

2.1.6. Patrn Cognitivo Perceptual

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Hipervigilante Confusin Desrealizacin

Somnoliento Sigue solo No responde a

instrucciones estmulos externos

Otros Normal
2.1.7. Patrn Autopercepcin Autoconcepto de la madre

Reactividad emocional

Adecuada al Pobreza Expansin afectiva

contexto sentimientos
X

Tonalidad Afectiva Agradable Desagradable

Percepcin de imagen corporal de la madre

Ajustada a la Confusa Equivocada

realidad X

Actitud frente a su cuerpo

Aceptacin X Rechazo Otros

Auto descripcin de si misma

Ajustada a la realidad X Sobrevaloracin capacidades y

logros personales

Exageracin errores y Otros no refiere

desgracias / infravaloracin
xitos

Autoevaluacin general y competencia personal

Madre refiere que es una persona normal con dificultades pero
con ganas de salir adelante, con capacidad para cuidar a su hijo
junto con la ayuda de su esposo.

2.1.8. Patrn Rol de Relaciones de la madre

Nivel de independencia de la persona

Fsica Total Parcial X

Econmica Total X Parcial

Estructura y roles familiares

rbol Genealgico

Luis Vernica

Pal LAURA RN RUIZ

Personas con las que convive

Esposa/o X Hija/o X Padres Otros

Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar madre e hijo

Esposo/ padre Hijo X Otros

Percepcin sobre el rol:

Satisfactoria X Insatisfactoria

Relaciones Familiares

Sin problemas de X Otros

inters

Percepcin de la Relacin

Satisfactoria X Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares de la madre

Ansiedad Miedo Culpabilidad

Tristeza Inutilidad Inferioridad

Impotencia Rabia Superioridad

Seguridad/ Tranquilidad X Otros

Porque

Ya que su esposo le ayuda a cuidar a sus dos nios

Reaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin /

institucin / equipo.

Preocupacin Apoyo X Tranquilidad X

Culpa Desinters Ansiedad

Otros no refiere

Porqu
Personas del ambiente ms significativas y principal confidente

Esposo e hijos

Condicin escolar / laboral: secundaria completa

2.1.9. Patrn de Sexualidad Reproduccin de la madre

Edad de menarquia Edad de Menopausia Problemas

manifestados
12 aos No refiere
Ninguno

Embarazos Abortos Problemas

manifestados
3 No
Ninguno

Nmero de Hijos : 3

Parejas sexuales: una

Mtodos anticonceptivos que utiliza Inyecciones

Valoracin de su identidad sexual

Satisfactoria X Indiferente Insatisfactoria

2.1.10. Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs (Madre)

Estado de tensin / ansiedad

 Controlado X Temporal Generalizado

Percepcin de control de la situacin

Sentimientos asociados.

Alegra X Rabia Tristeza

Frustracin Impotencia Desesperanza

Depresin Otros

Sistema de soporte o apoyo: Familiares y esposo

2.1.11. Patrones de valores y Creencias

Valores y creencias importantes en su historia personal

Madre refiere que toda su familia es catlica cree en Dios

Valores y creencias importantes en su historia familiar

Ninguno

2.2. Apariencia General

2.2.1. Signos Vitales

2.2.1.1. Pulso 150 x min.

2.2.1.2. Temperatura 36.6C

2.2.1.3. Presin Arterial 70/50 mmHg

2.2.1.4. Frecuencia Respiratoria 54 x min.

2.2.2. Medidas Antropomtricas

 2.2.2.1. Talla 47 cm

2.2.2.2. Peso 3100 gramos

2.2.2.3. Permetros

2.2.2.3.1. Ceflico 34 cm

2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:

Madre:

FECHA EXAMENES OBSERVACIONES

2015-01-24 Hemoglobina: Se encuentra disminuido
11.8 (12-15 g/dl) la hemoglobina y el
Hematocrito: 36% hematocrito
(39-46%)
2015-01-24 Glucosa: 70 Glucosa normal
mg/dl
Ecos: 5

Recin Nacido:
FECHA EXAMENES OBSERVACIONES
2015-01-24 Hemoglobina: 18 Se encuentra normal la
g/dl hemoglobina y el
Hematocrito: 52% hematocrito
2015-01-24 Glucosa: 66 Glucosa normal
mg/dl

2.4. INDICACIONES

Apego precoz
Iniciar Lactancia materna
Alojamiento conjunto
Realizar exmenes complementarios
 Cuidados de enfermera

EXAMEN FSICO

INSPECCIN

Sueo: profundo
Llanto fuerte con expresin facial
Postura en reposo con libertad de movimientos
PIEL

Rosa con presencia de lanugo

SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36.9

FR : 54 x minuto
FC : 150
TA : 55/40 mmHg
CABEZA

Permetro ceflico: 34 cm
Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo
Presencia de fontanela anterior, posterior blandas y suturas craneales
No presenta cefalohematomas
Poca Implantacin de pelo
OJOS

Pequeos
Pupila reactiva a la luz
Prpados edematosos
Iris color grisceo.
Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales
OIDOS

Forma normal e implantacin del pabelln auricular adecuada

No presencia de papilomas sin presencia de malformaciones
Reacciona a sonidos emitidos
NARIZ

Pequea
Fosas nasales permeables
No presenta mal formaciones
Presencia de millium sebceo en el dorso de la nariz
BOCA

Mucosa oral hmeda

Simtrica
No presenta candidiasis
 Tamao pequeo sin anomalas
No presencia de dientes
No presenta paladar hendido
Reflejo de succin fuerte
Lengua pequea
CUELLO

Movimiento de flexin y extensin normal

TORAX

Simtrico
Expandible
Sin presencia de fractura clavicular
Sin mal formaciones
Respiracin profunda
Glndulas mamarias normales
ABDOMEN

Suave
Depresible no doloroso a la palpacin
Ruidos hidroareos presentes
Cordn umbilical, presencia de tres vasos en proceso de cicatrizacin
CADERAS

Abduccin en forma simtrica

GENITALES

Labios mayores cubren completamente a los menores y cltoris.

Himen visible y protuyente.
Presencia de secrecin blanquecina
ANO Y RECTO

Ubicacin adecuada
Ano permeable
Eliminacin de meconio
Presencia de mancha monglica
EXTREMIDADES

Extremidades superiores e inferiores simtricas

Buena fuerza y tono muscular
Sin presencia de polidactilia y sindactilia
 EVALUACIN DEL EXAMEN FSICO

SI NO

Llanto fuerte X

Presencia de lanugo X

CABEZA X
Normoceflica
Suturas craneales X
Cefalohematomas
X
OJOS X
Pupila reactiva a la luz
Prpados edematosos X

OIDOS X
Odos presencia de papilomas
Reacciona a sonidos emitidos X

NARIZ X
Presencia de millium
BOCA x
Presencia candidiasis
x
Paladar hendido
x
Reflejo de succin
CUELLO

Flexin y extensin x

TORAX x
Simtrico,Expandible

ABDOMEN x
Cordn umbilical en proceso de
cicatrizacin
CADERAS

Abduccin en forma simtrica

x
 GENITALES
Presencia de secrecin
x
blanquecina
ANO Y RECTO x
Presencia de mancha monglica

EXTREMIDADES
Simtricas X
Polidactilia
X
Sindactilia
x

EXAMEN NEUROLGICO

Es la evaluacin del sistema nervioso del neonato.

Procedimiento

Inspeccin

En posicin supina la posicin y los movimientos son espontneos. Los brazos

y las piernas estn en flexin. Los miembros se mueven libremente y con
frecuencia. Ocasionalmente, el beb se vuelve hacia uno u otro lado.

En decbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen

flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho. Hay menos movimientos en esta
posicin que en decbito supino.

En la posicin de suspensin ventral se sostiene el beb con una mano

colocada bajo el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan, permaneciendo
parcialmente flexionados y la cabeza se levanta algunos instantes.

La inspeccin del rostro revelar las anomalas presentes y ser tambin un

buen ndice de la vivacidad del beb. Conviene observarlo mientras se
alimenta, para obtener informacin sobre su apetito, movimientos de los labios,
rostro y del estado general
Para examinar los reflejos bucales se estimula la comisura bucal con un dedo.
La respuesta del beb consiste en abrir la boca, sacar la lengua y volver la
cabeza hacia el lado estimulado.

Para medir la circunferencia ceflica en su dimetro mayor, se pasa el metro por

el occipusio y por encima del puente de la nariz. Es el momento de palpar la
fontanela.

TONO MUSCULAR 1

En el nio(a) maduro, la cabeza puede rotar hasta que el mentn alcance el

extremo acromial del hombro

Prueba de la bufanda: Desplazando una mano del beb sobre el trax, debe
ser fcil colocarla sobre el hombro opuesto

Flexin del puo: En el nio(a) normal nacido a trmino es posible flexionar la

mueca hasta formar un ngulo agudo

Extensin de la rodilla: No es posible, normalmente, extenderla por completo

en el recin nacido a trmino

Dorsiflexin del pie: Este puede doblarse hasta tomar contacto con el
extremo inferior de la pierna

TONO MUSCULAR 2

La segunda forma de evaluar la tonacidad muscular consiste en observar la

inicial prontitud con que el miembro explorado, colocado en ciertas posiciones,
vuelve a su posicin inicial. Por ejemplo, si el brazo extiende con suavidad,
recobra bruscamente su posicin habitual, en flexin.

TONO MUSCULAR 3

El brazo o la pierna, segn el caso, se sacuden rpidamente. Al principio la mano

o el pie oscilan con flaccidez, pero luego los msculos se tensan,
manteniendolos inmviles.

Reflejo de moro

Se levanta al beb un poco del lecho y despus se le suelta bruzcamente.

Se levanta la cabeza del beb 2 a 4 centmetros por encima del lecho y se
suelta sbitamente

La respuesta consiste en estirar vivamente los brazos a la vez que abre las
manos, en posicin de ir a abrazar, por lo genereal, las piernas se flexionan y el
beb grita

REFLEJO DE PRENSION

Consiste en pasar los dedos del beb sobre un objeto adecuado que se desplaza
por su mano desde el lado cubital. En respuesta a la estimulacin de la palma,
los dedos se doblan y lo cogen.

Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo,

notndose cmo los msculos se tensan en forma progresiva hasta que el
beb lo agarra con fuerza. Puede ser posible levantarlo.

Respuesta de prension plantar

Al estimular la planta de los pies, los dedos se doblan como si quisiera tomar el
dedo del examinador.

Reflejo de extension cruzada

Cuando se estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es

sostenida en extensin mientras se efecta el estmulo, el beb flexiona y
extiende la pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador. Duracin
el primer mes.

Reflejo de colocacion

Se sostiene al beb de manera que el dorso del pie toque el borde de la mesa.
Este contacto estimula la pierna, provocando su flexin, y parece como si el
beb tratara de escalar dicho borde

Reflejo de marcha

Se sostiene al beb en posicin vertical, de modo que sus pies toquen el lecho.
Entonces, aparecen movimientos automticos de las piernas que semejan la
marcha. Duracin de 2-3 meses.

Reflejo de incurvacion del tronco

La estimulacin fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa
flexin de los msculos locales y parece como si el beb se doblara hacia el lado
estimulado

Reflejo de babinski

Al tocar o acariciar la planta de los pies del beb, ya sea en cualquier parte de la
misma: desde los talones hasta llegar a los deditos del pie. Tu beb abrir sus
dedos y girar el pie hacia adentro como si estuviera presionando algo. Duracin
hasta el ao.

Examen de los ojos

Un mtodo muy bueno para evaluar los movimientos oculares y la integridad del
aparato visual consiste en inducir nistagmo rotatorio. Para lograrlo, se levanta al
beb y se le sita mirando al explorador de frente. Este lo sostiene con cuidado
y gira en rededor sobre sus pies dos o tres veces. Al detenerse, se puede
apreciar nistagmus

RECOMENDACIONES

Procurar que el beb se mantenga caliente y cmodo todo el tiempo que

dure la exploracin

Efectuar el examen a una hora en que no tenga tanta hambre como para
estar inquieto, ni est tan satisfecho que permanezca somnoliento

Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse

simetricamente

Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo orden para familiarizarse

con el esquema de respuestas

Aplazar el examen si el beb est cansado o molesto

REFLEJOS SI NO

En posicin supina, existen movimientos espontneos en el RN X

En decbito prono, el RN gira la cabeza hacia un lado y los brazos X

permanecen flexionados.

En la posicin de suspensin ventral, el RN levanta la cabeza algunos X

instantes.

Responde al reflejo bucal. X

Se puede desplazar la mano del bebe sobre el trax, hasta colocarla X

en el hombro. (Prueba de la bufanda)

Flexiona el puo el RN hasta formar un ngulo agudo. X

Extiende por completo la rodilla del RN X

Dobla el pie el RN hasta tomar contacto con el extremo inferior de la X

pierna.

Al momento de sacudir el brazo y la pierna del RN, la mano o el pie X

oscilan con flaccidez, se tensan los msculos, mantenindose
inmviles.

En el reflejo de moro l RN, estirar vivamente los brazos a la vez X

que abre las manos, en posicin de ir a abrazar. Flexiona las piernas
y llora.

En el reflejo de prensin el RN, dobla la mano, coge y cierra el objeto. X

En el reflejo de prensin plantar, el RN dobla los dedos como si X

quisiera coger el dedo del examinador.

En el reflejo de extensin cruzada, el RN flexiona y extiende la pierna X

opuesta, como para rechazar la mano del explorador.
En el reflejo de babinski el RN abre los dedos y girar el pie hacia X
adentro como si estuviera presionando algo.

En el reflejo de colocacin, el RN trata de escalar dicho borde. X

En el reflejo de marcha, el RN realiza movimientos automticos de X

las piernas.

En el reflejo de la incurvacin del tronco, el RN se dobla hacia el lado X

estimulado.

Mantiene el RN un nistagmo rotatorio, al inducirlo. X

Evaluacin del Examen Neurolgico

CODIGO DIAGNOSTICO NANDA DEFINICION

00004 Riesgo de infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por

microorganismos patgenos

R/C: Aumento de exposicin ambiental a

agentes patgenos, defensas primarias
inadecuadas, inmunidad adquirida
inadecuada.
00005 Riesgo de desequilibrio de la Riesgo de sufrir un fallo en los
temperatura corporal mecanismos reguladores de la
temperatura corporal
R/C: exposicin a temperaturas
ambientales externas, alteracin de la
tasa metablica, edades extremas, ropas
inadecuadas para la temperatura
ambiente.
00036 Riesgo de cansancio del rol de DEFINICION.- El cuidador es vulnerable
cuidador por percibir dificultad en el rol de
cuidador familiar
R/C La madre no est preparado desde la
perspectiva de su desarrollo para asumir
ese papel.
00039 Riesgo de aspiracin Riesgo de que penetre en el rbol
traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o
slidos o lquidos
R/C: retaso en el vaciado gstrico.
Aumento del volumen gstrico residual.
00179 Riesgo de glucemia inestable Riesgo de variacin de los lmites
normales de los niveles de glucosa
/azcar en sangre.
R/C: adaptacin a la vida extrauterina.

IDENTIFICACIN DE DIAGNSTICOS
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
NEONATOLOGI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
DOMINIO 11: seguridad/ proteccin
CLASE 2: lesin fsica RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CDIGO: 00039
MANTEN AUMENT
Riesgo de aspiracin:Riesgo de que penetre Dominio: Descripcin de la Escala(s): Ninguno hasta extenso ER AR
Conocimiento y conducta posicin adecuada
en el rbol traqueobronquial las secreciones de salud (IV) del lactante Ninguno 3 5
gastrointestinales, orofaringeas, o slidos o Clase: (181904) Escaso
lquidos. Conocimiento sobre Moderado
salud (S) Descripcin de la Sustancial 3 5
R/C: retaso en el vaciado gstrico. Aumento del Resultado: tcnica de Extenso
volumen gstrico residual, aspiracin de leche Conocimiento: cuidado alimentacin del
materna. del lactante ( 1819) lactante (181910)
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: Educacin de los Campo: 3 conductual Clase: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5 familia
pacientes
(5628) Enseanza: seguridad del nio infantil (6890) Monitorizacin del recin nacido

ACTIVIDADES
Supervisar al nio cuando se le va a baar
Ensear a los padres/ cuidador del bebe de 0-3 meses
Colocar al bebe estirado para dormir y evitar dejar suelta la ropa de
cama, almohada o juguetes
Utilizar solo cunas seguras.
Evitar el uso de joyas o cadenas en el bebe
Sujetar al bebe mientras se alimenta, evitando apoyar el bibern y
comprobando la temperatura de la leche
Comprobar la temperatura del agua del bao
No agitar, sacudir o balancearlo al bebe.
ACTIVIDADES
Realizar el test de apgar al primer minuto y a los 5 minutos despus del nacimiento.
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice.
Observar si hay distres respiratorio, hipoglucemia y anomalas.
Comprobar la capacidad de succin del recin nacido.
Controlar la respiracin y la forma de respirar.
Observar la primera alimentacin del recin nacido.
Aspirar vas areas en caso de asfixia en el recin nacido.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
HGPDR PEDIATRIA PEDIATRIA
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
DOMINIO 11:seguridad/proteccin
CLASE 6: termorregulacin RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CDIGO: oooo5
Riesgo de desequilibrio de la temperatura MANTEN AUMENT
Dominio: Hipertermia Escala(s): Grave hasta ninguno ER AR
corporal:Riesgo de sufrir un fallo en los Salud fisiolgica (II) (080117)
mecanismos reguladores de la temperatura Clase: Grave 3 5
corporal Regulacin metablica Hipotermia Sustancial
(I) (080118) Moderado
R/C: exposicin a temperaturas ambientales Resultado: Leve 3 5
externas, alteracin de la tasa metablica, Termorregulacin del Ninguno
edades extremas, ropas inadecuadas para la recin nacido ( 0801)
temperatura ambiente.
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad

6680 Monitorizacin de signos vitales 6482 Manejo ambiental: confort

ACTIVIDADES
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Control de la temperatura corporal.
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la
piel.
Observar si hay cianosis central o perifrica.
Observar si hay relleno capilar normal.
ACTIVIDADES
Limitar las visitas.
Proporcionar una cama limpia y cmoda.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda.
Evitar exposiciones ineseracias, corrientes, exceso de calefaccin o frio.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
NEONATOLOGI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
DOMINIO11: seguridad/ proteccin
CLASE 1: infeccin RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CDIGO: 00004
Riesgo de infeccin: Aumento del riesgo de ser MANTEN AUMENT
Dominio: Reconocer factores Escala(s): Nunca demostrado hasta siempre ER AR
invadido por microorganismos patgenos- Conocimiento y de riesgo (190201) demostrado
R/C: Aumento de exposicin ambiental a conducta de salud (Iv) Nunca demostrado 4 5
agentes patgenos, defensas primarias Clase: Reconoce cabios en Raramente demostrado
el estilos de salud A veces demostrado
inadecuadas, inmunidad adquirida inadecuada. Control de riesgos y (190216) Frecuentemente demostrado 4 5
seguridad
Resultado: Siempre demostrado
Control de riesgo (1902)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad Clase: Control de riesgos Campo: 4 seguridad

6540 control de infecciones 6550 proteccin contra las infecciones

ACTIVIDADES
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de
los pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del
centro.
Ensear al personal de cuidados el lavado de mano apropiados.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la
habitacin del paciente.
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal.
Fomentar una res respiracin y tos profunda, si procede
ACTIVIDADES
Observar los signos y sntomas de infecciones sistmicas y localizadas.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de globulos blancos y los resultados
diferenciales.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
Ensear a la familia como eviar infecciones.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
NEONATOLOGI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
DOMINIO: 2 NUTRICION
CLASE: 4 METABOLISMO RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CDIGO: (00179)
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA MANTEN AUMENT
2300) Nivel de (230001) 1.- Desviacin grave del rango normal. ER AR
INESTABLE glicemia. 2.- Desviacin sustancial del rango normal.
DEFINICION.- Riesgo de variacin de los Concentracin
3.- Desviacin moderada del rango normal. 3 5
lmites normales de los niveles de sangunea de 4.- Desviacin leve del rango normal.
Dominio clase: glucosa
glucosa/azcar en sangre 5.- Sin desviacin del rango normal.
Respuesta
3 5
Fisiolgica
R/C adaptacin a la vida extrauterina.
Clase: Respuesta
Fisiolgica
Teraputica II

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: (G) control de Campo: 2 Fisiolgico complejoClase: (G) control de electrolitos Campo: 2 Fisiolgico complejo
electrolitos
Manejo De La Hiperglucemia 2120 Manejo De La Hiperglucemia 2120

ACTIVIDADES
Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
Identificar las cusas posibles de la hiperglucemia.
Potenciar la ingesta oral de lquidos
ACTIVIDADES
Administrar insulina, segn prescripcin.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
Vigilar los niveles de gases en sangre arterial.
Vigilar los cuerpos cetnicos en orina segn la prescripcin
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
NEONATOLOGI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
DOMINIO: 7 Rol/ relaciones
CLASE: 1: roles de cuidado RESULTADO (S) INDICADOR(ES) ESCALA (S) DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
CDIGO: (00062)
RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE MANTEN AUMENT
CUIDADOR Bienestar del Satisfaccin en 1.- No del todo satisfecho ER AR

DEFINICION.- El cuidador es vulnerable por cuidador principa l la realizacin de 2.- Algo satisfecho 3 5
percibir dificultad en el rol de cuidador familiar (2508) los roles 3.-Moderadamente satisfecho
Dominio: Salud habituales
familiar 250804 4.- Muy satisfecho 3 5
R/C La madre no est preparado desde la 5.- Completamente satisfecho
Clase: Estado de
perspectiva de su desarrollo para asumir ese salud de los Rol del cuidador
papel. miembros de la 250809
familia (Z)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: A) control de Campo: 2 Fisiolgico complejo Clase: A) control de actividad Campo: 2 Fisiolgico complejo
actividad
Apoyo al cuidador principal: 7040 Fomentar la implicacin familiar 7110

ACTIVIDADES
Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle
Observar si hay indicios de estrs
Explicar la finalidad de todos los procedimientos
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas a enfermera de enlace comunitaria
ACTIVIDADES
Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado
Observar la estructura familiar y sus roles
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del
paciente
Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal
Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y
sucesos desencadenantes
REPORTE DE ENFERMERIA

RN Ruiz de sexo femenino, producto de un parto vaginal de 38 semanas de

gestacin, con Apgar de 8-9, activo, cabeza normo ceflica, con buen tono
muscular, fosas nasales permeables piel y mucosas orales hidratadas con buen
reflejo de succin y deglucin, trax simtrico, abdomen suave depresible,
presencia de mun limpio y seco en proceso de cicatrizacin, orina y deposicin
presente, extremidades superiores e inferiores simtricas.
CONCLUSIONES

El nacimiento de un recin nacido sano y vigoroso de trmino es de las

situaciones ms frecuentes y placenteras de la profesin enfermera. Es
necesario en la mayora de los casos evitar la intervencin excesiva que ser
perjudicial para el recin nacido y la familia. Por otro lado es fundamental
garantizar el cumplimiento de una atencin de calidad. El 10% de los recin
nacidos requiere algn tipo de apoyo para lograr una adaptacin adecuada y el
1% reanimacin avanzada.
BIBLIOGRAFA:

HEATHER, T. (2010). NANDA International. Diagnsticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificacin. SE. Madrid: Edi Dc. S.L
MOORHEAD, S., y otras. SA. Clasificacin de Resultados de Enfermera
(NOC). 3era. Edicin. Madrid: Elsevier Espaa, S.A
MCCLOSKEY, J., y otras. 2005. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4ta. Edicin. Madrid: Elsevier Espaa, S.A

LINCOGRAFA:

http://es.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556