23/08/2016

ABORTO
(Clasificacin, diagnstico, tratamiento: observacional,
medico y quirrgico)

Curso ENARM UASLP

San Luis Potos a 22 Agosto 2016

Dr. Roberto Arturo Castillo Reyther

Ginecologa y Obstetricia (HCIMP-UASLP)
Medicina Materno Fetal (INPer IER-UNAM)
Medicina Crtica en Obstetricia (INPer IER-UNAM)
Adscrito al Hospital Central IMP Profesor Fac. Medicina UASLP

Definiciones generales
Aborto: Terminacin espontnea
o provocada de la gestacin PGR o Aborto recurrente:
antes de la vigsima semana, Prdida espntanea en 2 o ms
contando desde el primer da de ocasiones en forma consecutiva
la ltima menstruacin normal o o alterna.
expulsin del producto de la
gestacin con meso < 500
gramos.

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TIPOS DE ABORTO

Perdida sucedi en el Pasado

(No se ha expulsado)
Aborto retenido (Diferido): (antes HMR): se
presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepcin, no
se expulsa en forma espontnea.

Saco anembrin: Se identifican el saco (>20-

25mm) y los tejidos de la placenta, pero no
el embrin (1/3 de los abortos en etapa
embrionaria y de estos la mayora son por
alteraciones cromosmicas)

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Perdida suceder en Futuro cercano

(Severidad en aumento)
Amenaza de aborto: es la presencia de
hemorragia genital y/o contractilidad
uterina, sin modificaciones cervicales

Aborto inevitable: hemorragia genital

intensa, Ruptura de membranas, sin
modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible (imposible continuar
gestacin)

Aborto en evolucin: hemorragia genital

persistente, actividad uterina reconocible
clnicamente y modificacciones cervicales
(borramiento y dilatacin)

Perdida Presente

Aborto incompleto: Algunos, pero no

todos los productos han sido expulsados
(Tejido puede verse en crvix o vagina y
1/3 puede ser completo)

Aborto completo: Expulsin total del

producto de la concepcin y que no
requiera evacuacin complementaria.

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Otras
Aborto Sptico: Aborto
incompleto con infeccin
ascendente (Acompaado de
Fiebre, calosfros, malestar, dolor
abdominal, descarga sanguino-
purulenta frecuente). Exploracin
Fisica: Taquicardia, Taquipnea,
dolor a la palpacin y rebote

Otras
Hemorragia subcorinica: sangre entre el corion y la pared uterina

Caduca (Molde): El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como

parte de aborto

Prdida gestacional recurrente: es la prdida espontnea del embarazo en

dos o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.

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RESULTADOS DE CONCEPCION HUMANA

Aborto Total de concepciones

espontaneo
representa 50-
70% de los
embarazos. (La
mayora de las
perdidas son
irreconocibles)

Falla implatacin Abortos Clnicos Abortos Preclnicos Nacen vivos

Prevalencia
La mayora de los abortos 30-50% de los abortos
espontneos son tempranos: espontneos son
< 12 semanas: 80% citogeneticamente anormales
> 12 semanas: 20% 50% (8-11 sdg)
30% (16-19 sdg)
Abortos recurrentes 1%
Abortos por edad
Adolescentes: 10-12%
> 40 aos 4-5 veces ms

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Patofisiologa
Anomalas genticas principales (Cromosmicas 50%: Trisomias 16 y
Monosomias)
Factores ambientales internos
Uterino: anormalidades, leiomiomas, insuficiencia cervicouterina
Defecto de la fase ltea (y otras endocrinopatas: Tiroides, SOP, Cushing, DM)
Factores inmunolgicos
Factores ambientales externos
Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocana)
Irradiacin
Infeccin
Exposicin a productos qumicos
Edad materna avanzada

Signos y sntomas
Amenorrea, sntomas de
embarazo.
hCG positivo, se mantiene
estable o disminuido (control)
Sangrado vaginal.
Contracciones en el rea
inferior del abdomen, dolor de
espalda.
Expulsin de los productos de
la concepcin.

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Exploracin Fsica
Exploracin abdominal
Localizacin del dolor, rebote, distensin
Exploracin plvica con espculo
Valoracin de la dilatacin y descartar otras patologas (CaCu, Polipos, desgarros)
Exploracin bimanual
Tamao uterino, anexos dolorosos a la palpacin
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser
examinado.
Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en
solucin salina, posterior debe ser presentado para una valoracin patolgica
formal la cual es definitiva en casos dudosos. Si no se observan: descartar otra
patologa (Embarazo Ectpico)

Diagnostico
Los embarazos se diagnostican
cada vez ms temprano:

Subunidad B Gonadotropina
crionica Humana (hCG)
+
US Transvaginal)

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Factores de Riesgo
Anomalas uterinas
Plipos > 2 cm
Miomatosis Submucosos
Aneouploidias (> edad)
SAAF
Endocrinas
Toxicomanas
Obesidad
Diagnostico US
Transvaginal confirma
diagnostico VP 98%, TA
complementario.
Embarazo de localizacin no
conocida: (Ni intra, ni extrauterino)
Viabilidad incierta (SG menor 20
mm sin embrin) o LCC menos de 6
mm sin actividad cardiaca
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Evitar que la paciente sienta
culpa (informando que la causa
mas probable es una
anormalidad cromosmica) es
aleatorio y toda mujer tiene al
menos 3% de probabilidad de
presentar aborto.
8-31% puede no ser posible
determinar si el embarazo es
intra o extrauterino
10% intrauterino (la viabilidad
puede ser incierta)
Cons sospecha realizar uno o ms
US TV o TA
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Exmenes de laboratorio en el primer trimestre

hCG cuantitativo (niveles de 25 UI/L a 9 das de concepcin o das 23-28
del ciclo.
Correlacin con la edad gestacional y la ecografa
2 valoraciones, 2-3 das de intervalo debern duplicarse (4 a 8
semana).
Niveles estables o disminuidos es seal de problemas
Progesterona (til en embarazo de localizacin desconocida):
+ Prediccin particular del nivel al inicio del embarazo-
< 5 ng/ml probablemente predice resultados desfavorables
> 25 ng/ml asociado con producto intrauterino vivo

DIAGNOSTICO

Ultrasonido
Transvaginal

Seriadas
Progesterona
Beta hCG

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US 1er Trimestre
A menudo es utilizada como herramienta principal en la evaluacin
de las complicaciones del primer trimestre

Datos Ecogrficos del embarazo normal:

Entre la 5 y 7 semana la exploracin ecogrfica transvaginal
(transductor de 5.0 a 7.5 MHz) revelara:
Embrin (6 semana: Transvaginal y 7 semana: Transabdominal).
Embrin de 5 mm (6 a 7 semanas) presenta actividad cardiaca

Imgenes en 1er trimestre

Saco Gestacional (5 semana: Saco Vitelino (6 semana)

1800mlU/ml BhCG) parece vaco. puede parecerse ms al signo
Menor a 20 mm. = .
Gran responsabilidad. Ser
precavidos y dar seguimiento

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Riesgo de Ectpico y Diferenciales

Incapacidad del hCG de duplicarse Aborto espontneo
en 48-72 horas Embarazo ectpico
Bajo nivel srico de progesterona Enfermedad trofoblstica
Ecografa (transvaginal) Plipos Cervicales
En embarazo intrauterino, tb. escartar Crvix friable
embarazo ectpico (heterotpico 1
cada 30 000) Trauma vaginal
tero vacio + hCG > 1800 es Cncer cervical
altamente sugestivo
Saco gestacional / embrin fuera del
Hemorragia subcorinica
tero confirma embarazo ectpico Neoplasias
Confusores: saco pseudogestacional,
ruptura del cuerpo lteo

Pronostico
Las probabilidades de Prdida son del 50% cuando el sangrado
est presente, las contracciones aumentan las posibilidades.
(Embarazos mayores tienes ms posibilidades de sobrevivir y la presencia de
pulsaciones cardiacas son un buen signo pronstico)
La ausencia de Latido cardiaco lo confirma (cuando se observa
embrin > 5mm
La mayora no requieren medicamentos ni intervencin
quirrgica
Identificacin de pacientes en riesgo de sangrados, infeccin

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Opciones de tratamiento
Quirrgico:
Dilatacin y curetaje (7 a 13 semanas,
luego se llama D y Evacuacin)
Aspiracin Manual al vaco (vacum) (se
prefiere curetaje de succin al rgido)
Mdico:
Misoprostol (Varios esquemas) 400 g
Vaginal cada 4 horas por 4 dosis (70-90%
en 24 hrs)
Expectante:
Espere por la eliminacin completa de
restos

Tratamiento farmacolgico <10sdg

xito 70-96% en aborto
incompleto y dosis altas de
misoprostol 1200 a 1400 mcg
Sin difrerencias entre medico y
quirurigco: aborto incompleto y
muerte fetal temprana (<71 das
o SC<24 mm) y reduccin
infeccin plvica 7.1 vs 13.2%
Menos de 7 sdg: Mefepristona
oral y 48 hrs posteriores 800 mcg
Misoprostol oral
> 9sdg: Mefepristona 200 y 800
mcg vaginal de Misoprostol
Incompleto, Difereido, inevitable
y en evolucin: Solo
prostaglandinas.

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Respuesta en 24 horas, pero

puede demorar 48 a 72 horas.
Mismos resultados de quirrgico,
sangrado mayor a una
menstruacin, dolor, menor
costo e Infecciones.
> 10 sdg manejo hospitalario

Tratamiento quirrgico
LUI 34% de las pacientes prefiere este tratamiento (temor a
restos, infecciones y sangrado: solo 10%)

Cuando sangrado es excesivo, inestabilidad hemodinmica,

tejido retenido infectado, sospecha de Enf Trofoblstica
Gestacional.

13

LUI vs AMEU
Aspiracin endouterina es
preferible al LUI en casos de
aborto incompleto o diferido.
Disminuyendo significativamente
la cantidad de sangrado, dolor
plvico y tiempo de duracin del
procedimiento
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Complicaciones serias:
Perforacin uterina, lesin
cervical, trauma intraabdominal,
Sd Asherman y hemorragia con
morbilidad de 2.1% y mortalidad
0.5/100000.
Oxitcica se relaciona con la
cantidad de sangrado posterior al
AMEU o LUI
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Indicaciones del AMEU y LUI

Tx de aborto de cualquier tipo,
altura uterina < 11 cm y
dilatacin cervical menor o igual
a 1 cm
Aborto sptico hasta 6-8 hrs
despus de iniciar tratamiento
antibiotico
Altura uterina > 12 cm y
dilatacin cervical > 1cm
Aborto sptico hasta 6-8 hrs
despus de iniciado el
tratamiento antibitico.

Antibitico
Uso profilctico previo a
tratamiento quirurigico de aborto
espontaneo deber depender de
evaluacin clnica particular

Antibitico con doxiciclina 100

mg VO hora previa al
procedimiento y 200 mg
despus.

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Expectante
No desea tratamiento medico ni Recibir signos de alarma y contar
quirrgico. con acceso a servicios de
Resolucin completa puede durar urgencias GO
varias semanas y tasas de xito Diferido 28% vs 81 para
son bajas. tratamiento
Efecticvo en aborto incompleto Aborto incompleto 94-99% (82-
96%)

Apoyo a la paciente
Consejera: menor angustia,
depresin y mayor bienestar a un
ao.

Ofrecer informacin basada en

evidencia para evitar sentimiento
de culpa, depresin o ansiedad.

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Aborto Recurrente
En 3-5% uno de los padres presenta anormalidades cromosmicas
estructurales (Traslo9caciones Robertsonianas y alteraciones
parentales: cariotipo y consejera)
Malforemaciones uterinas 18-37% (US)
Cerclaje cervical decremento de parto pretrmino (3 o ms
perdidas de 2 trimestre)
Suplementacin con progesterona y HGC disminuya el riesgo de
PGR
SAAF 15%

SAAF y TORCH
SAAF 15% (3 o ms perdidas o TORCH no solicitarse en
muertes tardas, complicaciones pacientes con PGR. No estn
por preeclampsia o eclampsia + implicados, espordicamente a
estudios inmunolgicos) menos que cursen con
Dosis bajas de aspirina Asociada bacteriemia o viremia.
a dosis bajas de heparina
(reduccin de la perdida 54%)
No usar aspirina a dosis bajas
como tratamiento nico del SAAF
en PGR

17

Referencia a siguiente nivel
Aborto inevitable,
Aborto diferido,
Aborto incompleto,
Aborto completo
Aborto Sptico
Factores de riesgo para aborto
recurrente
CASOS CLINICOS
Mujer de 39 aos de edad refiere
retraso menstrual de 8 semanas de
evolucin, acude a consulta por
leve dolor en hipogastrio y
sangrado transvaginal moderado,
intermitente. Encuentra crvix
formado con 1cm de dilatacin y
dehiscente, con sangrado
transvaginal leve.
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Escalofros
Fiebre > 38.5
Diaforesis
Piel plida
Hipotensin Taquicardia, polipnea
Flujo vaginal ftido
Dolor abdominal o a la movilizacin
Distensin Abdominal
Sangrado prolongado
Nausea, vomito
Alteracin estado mental
Cul es la causa ms probable del
sangrado.?
a. Retraso menstrual.
b. Aborto inevitable.
c. Amenaza de aborto.
d. Aborto incompleto.
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Perdida suceder en Futuro cercano

(Severidad en aumento)
Amenaza de aborto: es la presencia de
hemorragia genital y/o contractilidad
uterina, sin modificaciones cervicales

Aborto inevitable: hemorragia genital

intensa, Ruptura de membranas, sin
modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible (imposible continuar
gestacin)

Aborto en evolucin: hemorragia genital

persistente, actividad uterina reconocible
clnicamente y modificacciones cervicales
(borramiento y dilatacin)

Mujer de 39 aos de edad refiere Cul es la causa ms probable del

retraso menstrual de 8 semanas de
evolucin, acude a consulta por
leve dolor en hipogastrio y
sangrado transvaginal moderado,
intermitente. Encuentra cervix
formado con 1cm de dilatacin y
dehiscente, con sangrado
transvaginal leve.
sangrado.?
a. Retraso menstrual.
b. Aborto inevitable.
c. Amenaza de aborto.
d. Aborto incompleto.

19

Cul es el paso inicial para la
evaluacin de esta paciente?
a. Exploracin fsica.
b. Gonadotropina corinica.
c. Exploracin armada.
d. Ultrasonido vaginal.
Cul es el paso inicial para la
evaluacin de esta paciente?
a. Exploracin fsica.
b. Gonadotropina corinica.
c. Exploracin armada.
d. Ultrasonido vaginal.
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Cul es el signo que representa
mayor bienestar?
a. Crvix cerrado y formado
b. Salida de cogulos.
c. Dolor a la palpacin de sacos.
d. Dilatacin y dehiscencia de
cervix.
Cul es el signo que representa
mayor bienestar?
a. Crvix cerrado y formado
b. Salida de cogulos.
c. Dolor a la palpacin de sacos.
d. Dilatacin y dehiscencia de
cervix.
20

Femenino de 24 aos de edad, dos
parejas sexuales, se presenta por
referir retraso menstrual de 8
semanas, adems de nuseas, vmitos
y mareo intensos, y sangrado vaginal
escaso. A la exploracin con TA 115/75,
65 lpm, 36C, sin datos de irritacin
peritoneal, al tacto vaginal con cervix
mvil y cerrado, con manchado en
guante de sangrado antiguo. Prueba de
embarazo positiva.
Femenino de 24 aos de edad, dos
parejas sexuales, se presenta por
referir retraso menstrual de 8
semanas, adems de nuseas, vmitos
y mareo intensos, y sangrado vaginal
escaso. A la exploracin con TA 115/75,
65 lpm, 36C, sin datos de irritacin
peritoneal, al tacto vaginal con cervix
mvil y cerrado, con manchado en
guante de sangrado antiguo. Prueba de
embarazo positiva.
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Cual es la causa ms frecuente para este
cuadro:
a) alteracin de la anatoma uterina
B) insuficiencia ltea
C) anomalas cromosmicas
D) infecciones recurrentes
Solicita hGC que espera encontrar ante un
anembrionico
Elevacin 66 al doble de sub Beta al doble
en 48-72 horas
Mantenimiento o leve disminucin de los
niveles de Sub Beta
Niveles de sub Beta menores ausentes
Niveles de sub Beta > 100 mil
Cual es la causa ms frecuente para este
cuadro:
a) alteracin de la anatoma uterina
B) insuficiencia ltea
C) anomalas cromosmicas
D) infecciones recurrentes
Solicita hGC que espera encontrar ante un
anembrionico
Elevacin 66 al doble de sub Beta al doble
en 48-72 horas
Mantenimiento o leve disminucin de los
niveles de Sub Beta
Niveles de sub Beta menores ausentes
Niveles de sub Beta > 100 mil
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El mtodo para corroborar el Tratamiento indicado

diagnstico a) misoprostol
A) cuantificacin de hgc B) legrado uterino
B) usg plvico C) estrgenos
C) cultivo de secrecin vaginal D) manejo expectante
D) laparotoma exploradora Complicacin mas severa de Legrado:
Perforacin
Falla en el tratamiento
Reaccin vagal
Sd Asherman

El mtodo para corroborar el Tratamiento indicado

diagnstico a) misoprostol
A) cuantificacin de hgc B) legrado uterino
B) usg plvico C) estrgenos
C) cultivo de secrecin vaginal D) manejo expectante
D) laparotoma exploradora Complicacin mas severa de Legrado:
Perforacin
Falla en el tratamiento
Reaccin vagal
Sd Asherman

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Manejo de Aborto inevitable Gestante de 14 SDG. Que desde el da de

con latido cardiaco fetal 15 ayer refiere sentir la presencia de una
sdg tratamiento: masa a nivel vaginal, en la exploracin
Internamiento por riesgo fsica se encuentra, protrusin de saco
hemorragia gestacional, cual es el diagnostico:
Progesterona A) Aborto sptico
Indometacina b) Aborto Inminente
Butilhioscina c) Aborto incompleto
d) Aborto en evolucin

Manejo de Aborto inevitable Gestante de 14 SDG. Que desde el da de

con latido cardiaco fetal 15 ayer refiere sentir la presencia de una
sdg tratamiento: masa a nivel vaginal, en la exploracin
Internamiento por riesgo fsica se encuentra, protrusin de saco
hemorragia gestacional, cual es el diagnostico:
Progesterona A) Aborto sptico
Indometacina b) Aborto Inminente
Butilhioscina c) Aborto incompleto
d) Aborto en evolucin

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FEMENINO DE 27 AOS DE EDAD, G2, P1, CURSA CON Cual era la principal complicacin
EMBARZO DE 9 SEMANAS DE GESTACIN, INICIA CON del tratamiento en ste caso:
DOLOR INTENSO EN HIPOGASTRIO DESDE EL DA DE A) Hemorragia.
AYER, OBSERVANDO SALIDA ABUNDANTE DE LIQUIDO b) Ruptura uterina
VIA TRANSVAGINAL, EL DIA DE HOY ACUDE A REVISIN
SE REALIZA ULTRASONIDO TRANSVAGINAL, SIN DATOS C) Infeccin
DE SANGRADO, OCI SIN MODIFICACIONES, NO SE D) Embolia de lquido amnitico.
OBSERVA LIQUIDO EN SACO GESTACIONAL, CON
LATIDO CARDIACO FETAL PRESENTE. CUAL ES SU
DIAGNOSTICO:
a) AMENAZA DE ABORTO
B) ABORTO EN EVOLUCIN
C) ABORTO INMINENTE
D) ABORTO INCOMPLETO

FEMENINO DE 27 AOS DE EDAD, G2, P1, CURSA CON Cual era la principal complicacin
EMBARZO DE 9 SEMANAS DE GESTACIN, INICIA CON del tratamiento en ste caso:
DOLOR INTENSO EN HIPOGASTRIO DESDE EL DA DE A) Hemorragia.
AYER, OBSERVANDO SALIDA ABUNDANTE DE LIQUIDO b) Ruptura uterina
VIA TRANSVAGINAL, EL DIA DE HOY ACUDE A REVISIN
SE REALIZA ULTRASONIDO TRANSVAGINAL, SIN DATOS C) Infeccin
DE SANGRADO, OCI SIN MODIFICACIONES, NO SE D) Embolia de lquido amnitico.
OBSERVA LIQUIDO EN SACO GESTACIONAL, CON
LATIDO CARDIACO FETAL PRESENTE. CUAL ES SU
DIAGNOSTICO:
a) AMENAZA DE ABORTO
B) ABORTO EN EVOLUCIN
C) ABORTO INMINENTE
D) ABORTO INCOMPLETO

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Dr. Roberto Arturo Castillo Reyther

Ginecologa y Obstetricia (HCIMP-UASLP)
Medicina Materno Fetal (INPer IER-UNAM)
Medicina Crtica en Obstetricia (INPer IER-UNAM)
Adscrito al Hospital Central Ignacio Morones Prieto (S.L.P.)
Profesor Facultad de Medicina U.A.S.L.P.

GRACIAS!
dr.racr727@gmail.com y racr727@hotmial.com

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