Nama :

ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Umur :

Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya, RS Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosa rujukan
1. IDENTITAS SUAMI

Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Gol darah : Gol darah :

2. KELUHAN UTAMA :

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit
......
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa Kapan : .. Di : ...
Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi : Kapan : ..
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat
.

b.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya
..)
c.
Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya : Obatobatan Rokok Alkohol Lainnya
.

d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat zat berbahaya ) :

Tidak Ya, Sebutkan

e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat . Makanan Lainnya
.
Reaksi :

f. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Tidak Ya, Jenis: Lama pemakaian : .. Keluhan :

g. Riwayat Pernikahan
Status pernikahan : Single Menikah, . Kali Bercerai Janda / Duda
Umur waktu , pertama kawin : .tahun, Kawin dgn suami 1: ... tahun, ke 2,3,. : ..
tahun
 h. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : . tahun, Siklus : . hari, Teratur Tidak teratur, lama : ...
hari
Volume . cc/24 jam Keluhan saat haid : Tidak Ya
.
HPHT : . Taksiran partus : .

i. Riwayat penyakit ginekologi :

Tidak Ya, ( Infertilitas, Infeksi virus, PMS, Endometriosis, Myoma,
Polyp Cervix, Kanker , Lain-lain ..............)

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Anak Keadaan
Tgl/th Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit Nifas anak
partus partus kehamilan persalinan JK BB PB sekarang

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lain lain, Sebutkan

b. Status Mental:
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ..........................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .

c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon :
.................................
d. Status Ekonomi dan sosial
Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya , Sebutkan ..........................................
 e. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ....................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ................

6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
.
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan... Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain, Sebutkan
.

7. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.

8. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................

Alat bantu, sebutkan .......................................................................................................

9. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi .

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi .
Score Nyeri (0-10) : ...
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan...................

10. NUTRISI
Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya

2
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain-lain Tidak Ya
(sebutkan) ........................
3. Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan Tidak Ya
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30% Tidak Ya
Bila jawaban ya 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: Jam :

 Untuk pasien dengan masalah Ginekologi / Onkologi :
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain .)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ..................

11. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

Kesadaran : Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
Tekanan Darah : mmHg BB :.................kg
Nadi : x/mnt TB :.................cm
Suhu : 0
C
Pernapasan : x/mnt
Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Dada & Payudara
Jantung
Paru
Perut L1 :TFU:........cm L2 :................. L3:........................
L4:.................... DJJ:................x/mnt,His:....................
Urogenital PD:........................................................................................
............................................................................
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

12. DAFTAR MASALAH KEBIDANAN

 MASALAH KEBIDANAN TUJUAN / TARGET TERUKUR

Disusun Rencana Kebidanan

DATA MEDIS (diisi oleh dokter)

1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : ....................................................................................................................................................
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma Koma
TB : .............. cm BB : . kg IMT: ..... Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh :
o
...... C
Nadi : Tidak teratur Teratur ........... x/menit Pernafasan : Tidak teratur Teratur ...........
x/menit

2. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Periksa luar :

b. Inspekulo :

c. Periksa dalam :

3. PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34 - 36 minggu atau inpartu)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (CTG, USG ,LAB ) :

5. PENATALAKSANAAN
a. Diferensial Diagnosa :

b. Diagnosa Kerja :

c. Rencana Diagnostik :

d. Terapi :
6. PROGNOSIS :

Tanggal, Jam ..

BIDAN DPJP

(..........................................) (..........................................)
 Nama :
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP No. RM :
PERSALINAN
Umur :

Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya, RS Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosa rujukan

1. KELUHAN UTAMA
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lain lain, Sebutkan

b. Status Mental:
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ..........................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .

c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Selama proses persalinan ibu ingin di dampingi oleh Suami Keluarga Teman Tidak ada

d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ....................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ................
3. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan... Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain, Sebutkan
.
4. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.

5. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................

Alat bantu, sebutkan .......................................................................................................

6. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
 Score Nyeri (0-10) : ..
Pendekatan yang dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri :
Pengaturan Posisi Relaksasi dan latihan pernapasan Istirahat dan privasi sentuhan

7. KALA PERSALINAN
A. KALA I
Mulai tanggal :............................................................................................................................ ............
Lamanya kala I : ..............................mulai dari jam:.............. sampai dengan jam...................................
B. KALA II
Mulai tanggal :.............................................................................................................. ...........................
Lamanya Kala II :.........................mulai dari jam.............sampai dengan jam.....................................
Jenis persalinan : Spontan induksi persalinan,indikasi...........................................................................
Vacum ekstraksi,indikasi.................................................................................................
Sectio Caesaria,indikasi..................................................................................................
PERSALINAN
bayi lahir: Hidup meninggal/IUFD
Tunggal >1
Presentasi : Letak Belakang Kepala Sungsang Dahi Muka Puncak kepala
tanggal.........................jam................................................................................
Apgar Score :...............BB...............gram PB..............cm LK:..............cm LD:...........cm
Kelainan: Tidak ada Ya, sebutkan....................................................................................

C. KALA III
Mulai jam ...................... Plasenta lahir Spontan Manual jam ................................................
Cara pelepasan plasenta Duncan schultze
Jumlah perdarahan :................cc

D. KALA IV
Bila lahir normal observasi telampir dalam partograf Ya Tidak

Observasi Kala IV pada pasien Post Partum Sectio Caesaria (SC )

Jam Tekanan Nadi Suhu Kontraksi Tinggi Jumlah urine dl Perdarahan

darah Uterus Fundus urinebag
uteri

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Tanggal.......................Jam...................
Penolong,
 Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT INAP POST NATAL
Umur :

Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya, RS Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosa rujukan
1. IDENTITAS
ISTRI SUAMI

Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Gol darah : Gol darah :

2. KELUHAN UTAMA
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................

3. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Anak ke Persalinan
Tanggal Jam Jenis Berat Badan Panjang Jenis Penolong Keterangan
persalinan badan Kelamin

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Status Psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lain lain, Sebutkan

Respon ibu terhadap kehadiran bayinya Menerima Menolak
Respon keluarga terhadap kehadiran bayi Menerima Menolak
b. Status Mental:
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ..........................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .
c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Respon keluarga terhadap kehadiran bayi Menerima Menolak
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ....................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ................
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
 Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan... Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Perawatan buah dada Perawatan Nifas Manajemen nyeri Perawatan Bayi
Lain-lain, Sebutkan
6. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.

7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................

Alat bantu, sebutkan .......................................................................................................

8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi .

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi .
Score Nyeri (0-10) : ...
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan...................
9. NUTRISI
Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya

2
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain-lain Tidak Ya
(sebutkan) ........................
3. Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan Tidak Ya
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30% Tidak Ya
Bila jawaban ya 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: Jam :

10. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
Tekanan Darah : mmHg BB:.........kg TB:...............cm
Nadi : x/mnt Suhu :.............0C
Pernapasan : x/mnt
Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Dada & Payudara
Jantung
Paru
Perut TFU:......................................................................
Kontraksi:..............................................................
Keadaan kandung kemih:............................................
Lochea: Jumlah........cc warna..................bau............
Urogenital
Perineum: utuh episiotomi/rupture grade:....
Dilakukan penjahitan ya tidak
Terdapat tanda REEDA ya tidak
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

Cirebon,...........................
Tanda tangan Bidan

(............................................)
DATA MEDIS (diisi oleh dokter)
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : ....................................................................................................................................................
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma Koma
TB : .............. cm BB : . kg IMT: ..... Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh :
......oC
Nadi : Tidak teratur Teratur ........... x/menit Pernafasan : Tidak teratur Teratur ...........
x/menit

2. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

d. Periksa luar :

e. Inspekulo :

f. Periksa dalam :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK ( USG ,LAB ) :

4. PENATALAKSANAAN
a. Diferensial Diagnosa :

b. Diagnosa Kerja :

c. Rencana Diagnostik :

d. Terapi :

5. PROGNOSIS :

Tanggal, Jam ..

BIDAN DPJP

(..........................................) (..........................................)