Você está na página 1de 20

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


A COPILULUI

Curator: Nicorici Elena, grupa M1230.


Conductorul grupei: Selevestru Rodica

Chiinu 2016

1
FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE
Berber Anastasia Vitalii
Data nateri: 23 februarie 2014, Vrsta 2 ani i 6 luni
Domiciliul r.Ceadr-Lunga, s.Tomai
Data i ora spitalizrii 12.09.2016 9:40
nceputul i finalizarea curaiei 14.09 19.09
Trimis de DMU
Diagnosticul de trimitere: Sindrom febril
Diagnostic la internare: IRA. Bronhopneumonie pe dreapta, evoluie acut. Insuficien respiratorie
grad I. Sindrom febril.

Diagnosticul clinic principal:


Bronhopneumonie n focar pe dreapta, evoluie acut. Etiologie streptococul B hemolitic. J15.3
Complicaii: Isuficien respiratorie acut gr I. J96.0
Boli concomitente: Diatez limfohipoplastic (timomegalie) E38.2
Malnutriie gr I. E44.2
Epilepsie simptomatic. G40.9
Sindrom febril R50.1
Tulburri de dezvoltare motorie. F82

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII:
Acuze la internare: tuse,febr, moleeal, periodic e agitat.
Acuze la ziua curaiei:
sindrom subfebril 37,5 C timp de o lun
tuse semiproductiv mai intens matinal

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.


Se considera bolnav de pe 10-15 august, cnd a aparut:
debut cu vom repetat
temperatur 38-390C la a 2-3-a zi
scaune diareice

Tratat ambulator la CMF ca infecie enteroviral cu ameliorare, dar cu persistena


subfebrilitii, diferit pe parcursul zilei.
Se adreseaz particular la Centrul Mamei i Copilului, unde este internat pentru stabilirea
diagnosticului si tratament.

II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.


1. Anamneza obstetrical:
Copil nscut de la prima sarcin, prima natere;
Evoluia sarcinii: toxicoza n I trimestru
Evoluia naterii: la termen- 41 sptmni-cezarian (copil nfurat pe torace cu cordonul
ombilical);
Perioada neonatal:
Masa= 3400 g, lungimea coprului= 52 cm, perimetrul cranian= 34, perimetrul toracic= 36;
scor Apgar 7/8;
externat la ziua 4 din maternitate, vaccinoprofilaxia HepB-0 i BCG-1;

2
2. Perioadele copilriei

- Dezvoltarea fizic
Curba ponderal n perioada de sugar se ncadreaz n percentila 25-50 (normoponderal), dup
virsta de un an curba ponderal aplatizat se ncadreaz n percentila 10-25.
Curba statural n intervalul M - -1 sigma.

- Dezvoltarea neuro-psihic a copilului


Dezvoltarea neuro-psihic in perioada de sugar: reinere n dezvoltarea motorie care
corespunde virstei de 9 luni. Ceilali indici corespund dezvoltrii normale.

- Alimentaia copilului.
Alimentaie exclusiv natural pn la 6 luni, diversificarea alimentaiei de la 6 luni, corect;
ntreruperea alimentaiei naturale la 18 luni.La moment nu prezint restricii alimentare.
Necesitile zilnice fiind: P- 23g, L-52g, G- 138g, raia caloric 1100 kcal.

- Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin- BCG-1 la a 4-a zi de via

3. Vitamina D:
A efectuat profilaxia nespecific: plimbri la aer curat, masaj, igien perfect; alimentaie la sn,
diversificare corect a raiei alimentare.
A efectuat profilaxia specific cu vitamina D - 500UI pe zi (cite o pictur), de la a 14-a zi de via
pn la 2 ani, periodic cu ntreruperi.

4. Patologii suportate:
Copilul se afl la eviden cu IRA frecvente.La eviden cu epilepsia simptomatic.

5. Antecedentele heredo-colaterale
Neagravat. In familia bolnavului i la rudele de snge nu exist boli ale sistemului respirator i nervos
cu caracter familial i ereditar.

6. Anamneza alergologic.
Bolnavul suport bine medicamentele, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariii pe piele, prurit
cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte
bolnavul le suport bine. n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se
schimb.

7. Condiiile de trai: satisfctoare.

8. Anamneza epidemiologic
Boli infecioase acute ( rujeola, difteria) i cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita viral )
pacientul neag. Pacientul n-a fost n contact cu bolnavi de maladii infecioase, tuberculoz, sau boli
venerice; el n-a efectuat cltorii n regiuni nefavorabile din punct de vedere epidemiologic.

3
4
Calendarul vaccinrilor n Republica Moldova

5
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
Starea general a copilului gravitate medie condiionat de IR gr I ( contiina i activitatea pstrat,
FR 32/ min tegumente palide, FCC norma), sindrom toxico-infecios gr I( tonus emoional redus,tonus
muscular- excitabilitate,subfebrilitate,paliditatea tegumentelor),evoluie acut a bolii.
Atitudinea copil periodic agitat, necooperant, poziia activ, contiina clar, dispoziia bun ,
somnul linitit, pofta de mncare pstrat.
Date antropometrice:
Masa 11,5 kg (P3-10) -deficit de mas gr II
Talia 86 cm (P10-25) - talie mai joas dect media
Masa raportat la talie (P25-50) media
Concluzie: Dezvoltarea fizic a copilului este sub medie.
Tegumentele: curate, pale, elasticitatea pstrat, normohidrice, prul lucios, unghiile roze,netede,
acoper loja unghial.
Mucoasele: roze, curate.
esutul adipos subcutanat: distribuit neuniform, plica cutanat redus pe abdomen(0,8cm), turgorul
pstrat, edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare.
Sistemul osteo-articular: capul proportional, puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformatii. Din partea
sistemului osteo-articular acuze nu sunt.Deformatii osoase nu se releva. Miscarea in articulatii
maxima, deformari ale articulatiilor nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici periferici (occipitali, submandibulari, cervicali,
supra-,infraclaviculari, axiali, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Tulburrile de nutriie
IP= 0,85 Malnutriie gr I
IS=0,95 Malnutriie gr I
IN=0,97 Copil normal.
IMC=15,5 Alimentaie insuficient

Sistemul respirator:
Inspecia:Nasul: aripile nasului particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul nazal.
Eliminri din nas- n caniti mici. Respiraie nazal liber.Cutia toracic conica,simetrica. Tiraj
intercostal. Micri respiratorii cu o amplitud nalt, ritmice, cu o frecven de 30-32 pe
minut,wheezing;
Palpaia: Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.Vibraia vocal pstrat pe
regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia topografic:

Limitele plaminilor:
Linia Drept Stng

Linia medioclavicular Coasta VI -

Linia axilar anterioar Coasta VII Coasta VII

Linia axilar medie Coasta VIII Coasta VIII

Linia axilar posterioar Coasta IX Coasta IX

6
Linia scapular Coasta X Coasta X

Linia paravertebral La nivelul proces. spinos al La nivelul proces. spinos al


vertebr. Th XI vertebr. Th XI

Percuia comparativ: submatitate pe dreapta inferior;


Auscultaia: murmur vezicular diminuat pe dreapta inferior, raluri umede buloase mici unice;

Sistemul cardiovascular:
Inspectia si palpatia:
Pulsaia i turgescena venelor gtului nu se determin. Pulsaie precordial i epigastral nu se
determin. ocul apexian vizual i palpator nu se determin. Pulsul pe ambele artere radiale
egal, FCC = 125 bti/min.
Percutia:
Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea dreapta a sternului n spaiul i/c IV;
Stinga - 1 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c V;
Superioara la nivelul coastei III pe linia parasternalis din stnga.
Limitele matitatii absolute:
Dreapta marginea stng a sternului;
Stinga 1,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi n spaiul i/c V
Superioara la nivelul coastei IV pe linia parasternalis din stnga.
Auscultativ pe cord
zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri, dedublri. Zgomote supraadugate nu se
auscult.
Tensiunea arterial 86/54 mmHg

Tractul digestiv:
Inspectia: mucoasele roz pale, umede, curate. Limba umeda, curata. Gingiile
curate.Istmul faringian nu-i hiperemiat.
Inspectia abdomenului: Abdomenul simetric,indolor la palpare,fara modificari
patologice. Hernii nu sunt.
Percutia: Dimensiunile dupa Kurlov:
Linia medioclaviculara dreapta-10cm
Linia parasternala dreapta=8cm
Arcul costal drept-6cm
Palpare superficiala: abdomenul moale, indolor
Palpare profunda: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice. Ficatul elastic,
+1,5 2 cm subrebordul costal. Splina nu se palpeaza.
Auscultatia: fara particularitati patologice.
Starea anusului: fara particularitati patologice.
Masele fecale: regulate, oformate, 1 dat/zi.

Sistemul reno-urinar:
Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii lombare edem, eritem nu se
determin. Palpator rinichii nu se palpeaz. Percutor semnul Giordano - Pasternaki negativ
bilateral. Miciuni libere, nedureroase. Urina- galben, transparent;

7
Sistemul nervos:
Dezvoltarea senzorial - Poate selecta dup model diferite obiecte (ro, albastru, galben, verde)
Corespunde vrstei actuale.
Micrile generale - Se ridic i se aaz singur. Se ridic n picioare, fiind rezemat (cu sprijin). Poate
sta n picioare copcel cteva minute. Corespunde virstei 8-9 luni
Jocurile - Construiete csua, piramida, scunel. Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni.
Vorbirea - Formeaz propoziii din 2 cuvinte. Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni.
Deprinderi - Fracionat se dezbrac cu ajutorul maturului.Corespunde vrstei de 1 an i 9 luni

Concluzie: Gradul II de reinere n dezvoltarea neuro-psihic (la 4 indici).


Reinere n dezvoltarea neuro-psihic cu 2 termeni de epicriz Grupa III.
Reinere n dezvoltarea motorie cu mai mult de 4 termeni de epicriz - Grupa V.

Aprecierea cantitativ a dezvoltrii neuro-psihice a copiilor la 1-2-3 ani de via


Dezvoltarea normal Strile limitrofe
Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV Grupa V
1.Dezvoltarea Reinerea n dezvoltare
accelerat Cu un termen de Cu 2 termeni de Cu 3 termeni de Cu 4 termeni i mai
cu 2 termeni de epicriz epicriz epicriz mult de epicriz
epicriz a) La 1 -2 indici (25 %) gradul I
dezvoltare nalt b) La 3 4 indici (50 %) - gradul II
cu un termen de c) La 5 7 indici (75 %) gradul III
epicriz -
dezvoltare Dezvoltare Dezvoltare subarmonioas
accelerat
nearmonioas
2.Dezvoltare
normal

8
Indicii de dezvoltare neuro psihic a copilului n primul an de viat (AV acuitatea vizual)
Vrsta Nou-nsc 1 lun 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 luni 11 luni 12 luni
Av Luminofobie moderat, Pentru un timp Urmareste Ficseaz privirea asupra O recunoate pe Deosebete Reacie la culori Vedere binocular AV 1/10 AV 2/10 Vederea AV 4/10
reaciile de Clipete la surse de lumin scurt fixeaz obiectele n obiectelor in micare n mama. AV-1/30 persoanele aprinse (ro, galben) stereoscopic
orientare evidente, reacionnd cu privirea asupra micare. Reflex diferite poziii. Descoper strine de cele Vede bine obiecte (spaiu). Se
vizual ngust pupilei. La obiectelor opticopalpebral jucria atrnat-n fa. apropiate mari, bine colorate. stabilete sinergia
atingerea genei, pleoapei- sclipitoare, fixe de aprare Coordonarea pracsic mn- Fixeaz privirea cu acomodaiei-
nchide ochii. AV-2/30. i le urmrete ochi, mn-jucrie. Destinge ambii ochi pe obiecte. convergen.
Destinge persoana la civa 2 cul (ro, verde) AV 1/10 AV 3/10
metri, faa la 30 cm.
Aa Cel mai bine dezv. Tresare Tresare i Ascult. Concentrarea perfecta a ntoarce capul la Difereniaza Recunoate sunete ce Recunoate sunete ntoarce capul i
reaciile de i clipete la sunete clipete la sunete Reacioneaz la auzului. Recunoate sunete sunete tonul vocii se deosebesc cu 4-5 ce se deosebesc cu privete pentru a
orientare puternice. Percepe sunete puternice vocea mamei ce se deosebesc cu 17 tonuri tonuri 0,5 tonuri localiza sunetul
auditiv de 12 Db. Recunoate
vocea mamei
E Primul zmbet Zimbeste ca Apare complexul de Rde tare cu toat Emit mimica
emoiile raspuns la vorba nviorare- (zmbete, faa i micrile
mamei gngurete, micri active i capului
energ n membre)
Mge Micri haotice, ncearc s in Bine ine capul Bine ine capul,cind este Se ntoarce, Se intoarce de Poate fi poziionat n Se trte n 4 Se ridic i se Poate sta n St n picioare, Sta sigur Merge singur
micrile necoordonate, capul cind este timp de 1-2 culcat pe burta i vertical. rostogolirea de pe pe spate pe ezut. Se rostogolete labe, de-a aaz singur. Se picioare ade ferm, cu
generale dezorganizate, involuntare culcat pe burta minute, n Apare sprginul n picioare. spate pe burt. burta. Sustinut complet. Se trte. Se builea i se ridic n picioare, copcel coordonare bun.
n extremiti. Hipertonie decubit ventral, Dispare hipertonus fiziol a Dispare hipertonus de subiori se ntinde spre jucrii aeaz. ade fr fiind rezemat (cu cteva minute Coboar singur din
fiziologic n membre n poziie membr super. Aici copilul fiziol a membr inf. sprigin pe sprigin sprigin). Postura pat, poate s
vertical are postura Ppuei picioare. ede pregtirea ctre mearg f/
n ezut cu sritur. susinere
susinere.
Mm Se atinge ntmplt de Apare Prehens Apuc liber jucria Prehens ntre Prehens cu opozi Micri nchide deschide Suprapune
micrile jucriile atrnate prehensiunea cubital atrnat sau din police i faa policelui. Ocupaie complexe cu obiecte. ntroduce cubice.
miinilor i primar. Sinergia diferite poziii lateral a indicelui. ndelungat cu jucriile. n un obiect n altul mbrac
de la 6 luni mn-gur. Apuc Bate jucrie de jucriile dependen de inele pe
lucrul cu obiectul jucrie. Schimb form: alunec, piramid
obiectele juc dinrtro mn n bate, sufl
alta
Va ncepe gnguritul Etapa Gnguritul, vocale Gngurit prelungit Lalalizarea Silabe la, ma. ncepe Lalalizeaz: ba-ba, Lalalizeaz tare, ncepe stadiul Manifest perioadei Primele 8-10 cuvinte
vorbirea (A, G, U) pregtitoare a prelungite (vocal+conso a lega silabe: ba-ba, ma-ma (silabe diverse silabe ba- verbal. Unete vorbire motor. cuvinte
activa dezv limbaj an) ma-ma repetat) ba, ma-ma (silabe 2 silabe: mama, Stadiul verbal
repetat) tata
Vn Reacioneaz cu Vorbirea Face tpuele, la Cunoate Cunoate prile ndeplinete ndeplinete
vorbirea ntoarcerea capului sensorial. revedere. Arat numele su. La corpul, la cerine cerine elimentare
neleas dac-i chemat Rspunde cu unde-i obiectul ntrebarea: rugmintea elimentare a a maturului cu
degetul la unde este? maturului gsete maturului creterea N
ntrebarea: unde gsete o o jucrie din cutie cuvintelor nelese
este? jucrie
D- Mnnc cu lingura, Bea lichide din Singur ine o coaj Bea lichide din Bea lichide din Bea lichide ndeplinete
deprinderi lund mncarea cu cana susinut de de pine, pesmete. cana, uor can de din can de cerine elimentare.
buzele, i bea din matur Face tpuele, la stpnindo sinestttor sinestttor Ia singur ceaca.
cana susinut de revedere. Arat singur, susin. Bea lichide din
adult. Apuc jucria unde-i obiectul de matur. can de singur.
din orice poziie
R - Reflexe

9
Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 2 ani
Vrsta 1,3 ani 1,6 ani 1,9 ani 2 ani
S dezvoltarea n joac difereniaz 2 Din 3-4 obiecte de form Difereniaz 3 cuburi de Gsete obiectul de aceai
senzorial obiecte diferite de mrime diferit le apreciaz. Poate mrime diferit culoare
repede aprecia obiectele de
aceai form (ex: cubic,
cubic)
Mge micrile generale Merge mult, schimb Micri mai coordonate cu Merge pe suprafee 15-20 Pete, depete
poziiz (aeaz, apleac) pirea peste o barier cm, la nlimea de 15-20 obstacolul schimbnd pasul
mic de pe podea (o bar, cm
cerc)
J jocurile (ocupaia cu Poate improviziona Poate improviziona Construiete csua, Poate improviziona un ir
obiectele) activiti cunoscute activiti des aplicate piramida, portia, scunel de activiti ce urmeaz
(hrnete ppua, (peaptn, spal ppua). logic (spal, hrnete,
construiete piramida). terge ppua).
Prehens fin: police-indice
Va vorbirea activa Poate lalaliza sau se 30-40 cuvinte. Le poate Formeaz propoziii din 2 Formeaz propoziii din 2
folosete de cuvinte uoare rosti n situaii extrem de cuvinte. -3 cuvinte. 200-300
(Cine: hau-hau...) satesfcute cuvinte
Vn vorbirea neleas Se mrete numr Gsete din spuse 2 Rspunde la ntrebri cnd ntrebarea cea mai
cuvintelor nelese obiecte asemeni dup sens, se analizeaz o imagine frecvent: ce-i asta?
dar diferite dup culoare nelege o istorioar scurt
sau mrime cu aciuni cunoscute lui
D - deprinderi Mnnc sindur mncare Mnnc sindur mncare Fracionat se dezbrac cu Se mbrac cu ajutorul
solid cu lingura lichid cu lingura ajutorul maturului maturului
Reflexe Dispare Babinschi

Indicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 3 ani


Vrsta 2,6 ani 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani
S dezvoltarea Poate selecta dup Cunoate 4 culori Vrsta ncheerii
senzorial model diferite majorit mieliniz
obiecte (ro, struct SNC. AV
albastru, galben, 10/10
verde)
Mge micrile Cu pas suplimentar Cu pas continuu
generale depete obiectele depete bariere de
de pe podea (bar, pe podea (bar,
cubic), care se afl la cubic), care se afl la
distana de 20 cm nlimea de 10-15
cm
J - jocurile n jocuri acioneaz n jocuri
logic (spal, culc ndeplinete rolul de
ppua) doctor, mam, tat
Va vorbirea activa Propoziii din 3-5 ncepe a formula ntrebarea cea mai
cuvinte propoziii complexe frecvent: de ce?
D - deprinderi Se mbrac singur Se mbrac singur
dar cu ajutorul dar cu un mic ajutor
maturului leag al maturului la
iretul, nasturii legarea iretului,
ncheerea nasturilor

10
Sistemul endocrin: Copil cu dezvoltare proporional.Glanda tiroid moale la palpare, volum normal.

Indici 13.09.2016 Norma


IV.
D
Culoarea galben Paiului

Densitatea 1020 1007-1024

Reacia acid Neutr/acid/bazic

Transparena transparent Transparent

Proteine neg Urme/lipsesc

Leucocite 2-3 c/v 3-5 c/v


iagnosticul prezumtiv
IRA. Bronhopneumonie n focar pe dreapta, evoluie acut. Bronit acut obstructiv.
Insuficien respiratorie gr I. Sindrom febril.Malnutriie gr I.Retard n dezvoltarea neuropsihic.
Tulburri de dezvoltare motorie. Epilepsie simptomatic.

V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului

Hemoleucograma
Sumarul urinei
Examen coprologic
Analiza biochimica a singelui ( ALAT, ASAT, PCR)
Teste imunologice a singelui (Ig A, M, G, E tot, CIC)
Bacteriologia sputei + test de sensibilitate
USG pulmonar i organelor abdominale
Radiografia cutiei toracice
Proba Mantoux
Consultaia ftiziopneumologului
Consultaia neurologului

VI. Rezultatele investigaiilor paraclinice i instrumentale

Analiza general a sngelui


Analiza general a urinei

Examenul coprologic

Indici 15.09.2016 Norma

Culoarea cafenie brun brun, cafenie, galben

forma format format, dur, pstos

11
Spunuri moderat puine

celuloz digerabil puin n cantiti diferite

Amidon moderat puin

ou de helmini 2-3 c/v 3-5 c/v

Bacterii ++

Teste biochimice a sngelui

Indici 14.09.2016 Norma

Glucoza 5,3 3,3-5,6 mmol/l

ALAT 15 7-40 UI/l

ASAT 30 10-30 UI/l

bacteriologia sputei+test de sensibilitate (15.09.2016)

105 Streptococ B Hemolitic


Rezistent la Amoxicilin + Ac. Clavulanic
Intermediar la Ceftazidim
Sensibil la cefazolin, cefotaxim, claritromicin ,azitromicin, ciprofloxacin

USG pulmonara 14/09/2016


Lichid liber in cavitatea pleurala bilateral nu se vizualizeaza.

USG organelor interne (14.09.2016)

Ficat 14.09.2016 norma

LD 82 mm 4010mm

LS 32 mm 45-50mm

V. P 4 mm 62.5mm

V.biliar 54x17 mm 48x12mm

Pancreas 7x6x8 mm 8x6x9mm

Splina 67 mm 50-70mm
12
Concluzie: Hepatomegalie moderat

Radiografia cutiei toracice


11.09.2016 Opaciti micronodulare pn la 2 cm peribronhovascular pe dreapta. Suspecie de pneumonie
pe dreapta inferior. Timomegalie.
17.09.2016 Bronhopneumonie n focar pe dreapta. Rezorbie nensemnat a infiltraiei
peribronhovasculare.

Consultaia neuropediatrului (14.09.2016)


Tulburri de dezvoltare motorie. Convulsii n anamnez.

Consultaia ftiziopneumologului (19.09.2016)


Copilul nu are semn post BCG, din extras a fost imunizat n maternitate la a IV-a zi de via.Contact TB
evident nu cunoate. De la 11 luni face convulsii- este pe tratament anticonvlsivant.Ultima luna prezint
subfebrilitate neclar 36,9-37,50C. n rezultatul tratamentului administrat se urmrete dinamic torpid
clinico-radiologic, rezorbie nensemnat a infiltraiei peribronhovasculare.
Pentru a se exclude etiologia tuberculoas a procesului necesit:
GeneExpert, microscopia la BAAR i cultura la MBT
IDR Mantoux 2UT

Teste imunologice

Indici 19.09.2016 Norma

Ig A 0,7 0,3- 1,2 mg/ml

Ig M 2,3 0,5-2,2 mg/ml

Ig G 8,1 3,1-13,8 mg/ml

Ig E 1,5 <30 U/l

PCR negativ 0-5 mg/l

Proba mantoux (19.09.2016) reacie negativ.


EEG (2014): traseul are caracteristici de hipsaritmie: dezorganizat, haotic cu unde de mare voltaj,
prezint asocierea de vrfuri i unde lente.

VII. Diagnosticul diferenial

Pneumonia franc Bronhopneumonia Tuberculoza


lobar n focar ( lobular)
Definiie Este o alveolit Este o inflamaie Boal infecto-
exudativ fibrinoas acut exudativ contagioas cauzat de
13
Intereseaz unul sau supurativ a pereilor Mycobacterium
mai multi lobi broniolelor . tuberculosis.
pulmonari, sau mai Intereseaz unul sau
multe segmente mai muli lobuli
pulmonari.
Etiologie Streptococus Streptococ, Mycobacterium
pneumoniae stafilococ, tuberculosis
H.Influenzae
Aspect morfologic Procese inflamatorii Procese inflamatorii Afectul primar cu
active n esut active n esut procese distructive n
pulmonar pulmonar esutul pulmonar.
Acuze Sindrom toxic, Iritabilitate, Tuse ndeungat,Dureri
sindrom febril, tuse, somnolen, febr, toracice,Hemoptizie,febr,
dispnee, tahipnee, tuse, dispnee, frisoane, transpiraii n
respiraie zgomotoas, tahipnee, respiraie timpul somnului,
sindrom aspr, vrsturi, pierderea poftei de
astenovegetativ inapeten mncare, scderea n
greutate i letargie
Examen obiectiv Cianoza tegumentelor, Cianoza tegumentelor, Reducerea masei
tiraj intercostal, tiraj intercostal, ponderale, tuse cu
accentuarea vibraiilor submatitate localizat, expectoraii, Auscultativ-
vocale, matitatea bronhofonie, murmur vezicular
percutorie, respiraie respiraie suflant, diminuat, suflu amforic,
aspr, raluri, raluri crepitante raluri, frotaii pleurale.
wheezing localizate
Date paraclinice Hemograma Hemograma Examen bacteriologic al
de laborator (leucocitoza, devierea (leucocitoza, devierea sputei, Microscopia spuei,
formulei spre stnga, formulei spre stnga, Antibiograma tulpinilor
VSH accelerat), VSH accelerat), izolate, Teste molecular
bacteriologia sputei bacteriologia sputei genetice, Metode rapide
pozitiv pozitiv de cultur-BACTEC,
proba Mantoux
Date paraclinice Radiografia cutiei Radiografia cutiei Radiografia cutiei toracice
imagistice toracice (opacitatea toracice (opaciti (prezena complexului
omogen limitat sau micro- i primar, limfadenopatie,
difuz, pleurezie, macronodulare cu reactii pleurale)
adenopatie hilar) diametrul pn la 2-3
cm, adenopatie hilar,
pleurezie)
Principii de Tratament etiotrop Tratament etiotrop Tratament antituberculos
tratament antibacterian, antibacterian, cu preparate de linia I (6
restabilirea restabilirea luni) i preparate de linia
permiabilitii cilor permiabilitii cilor a II-a (12-18 luni).
aeriene, fluidificarea aeriene, fluidificarea
14
secreiilor, secreiilor,
jugularea sindromului jugularea sindromului
febril febril

VIII. Diagnosticul clinic definitiv:


Diagnosticul principal: Bronhopneumonie n focar pe dreapta, evoluie acut. Etiologie
streptococul B hemolitic. J15.3
Complicaii ale patologiei de baz: Isuficien respiratorie acut gr I. J96.0
Boli concomitente: : Diatez limfohipoplastic (timomegalie) E38.2
Malnutriie gr I. E44.2
Epilepsie simptomatic. G40.9
Sindrom febril R50.1
Tulburri de dezvoltare motorie. F82
Grupa sntii III

IX. Etiologia i patogenia bolii


Bronhopneumonia n focar reprezinta o inflamatie a alveolelor si a bronhiilor corespunzatoare, care cuprinde
portiuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar si interesand, de obicei, ambii plamini.

Agentul etiologic este, in general, bacterian : stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae, proteus,
Escherichia coli.Este mai frecventa la copii si la batrini, fiind provocata de diversi agenti patogeni dintre care
stafilococul reprezinta cauza cea mai frecventa. Pot fi incriminati si alti agenti patogeni: streptococul, bacilul
Friedlander, piocianicul, bacili Proteus, Escherichia coli, etc. Poate sa apara in cadrul unor boli infectioase
generale (rujeola, tuse convulsiva, gripa) sau poate fi doar o complicatie a altor afectiuni (dilatatii bronsice,
chisturi congenitale).

Patogenie :-patrunderea germenului in plaman se face pe cale:

a) bronhogena cu distributie peribronsica a focarelor

b) hematogena in infectii preexistente cu evolutie septicemica

X. Recomandri:

Generale
1. Regimul zilei
Copil mic
Somnul nocturn 9-11 ore (2130-700)
Somnul diurn 2-3 ore x 1/zi
Perioada de veghe 10-12 ore
Plimbri 2-3 ore x 2-3 ori

Plimbrile sunt recomandate:


15
- Durata plimbrilor: pe timp cald cu creterea duratei de aflare la aer liber, n cazul cnd condiiile
ne permit, pe tot parcursul zilei. Atenie: dai copilului s bea, este risc de deshidratare; pe timp rece de
crescut durata ulterioarei plimbri cu 5-10 min.
Plimbrile sunt contraindicate:
- Pe timp de var la temperatura de + 30 copilul poate suporta supranclzire i risc de lipotemie
- Cureni de vnt cu viteza de 15-20 m/s
Msuri de clire
- regim alimentar raional, plimbri zilnice, somn de zi la aer liber
- regim termic optimal n ncperi pentru vrsta i activitile copilului
- aerisirea sistematic a camerei copilului, respectarea cerinelor igienice ale habitatului
- bi de aer, bi de lumin i aer, radiere dozat cu ultraviolete, bi de soare
- frecia tegumentelor cu ap rece, duuri i baie n cad, scldare i notul n bazine de ap, piscine,
- masaj, chineziterapie respiratorie, locomotorie
Igiena
- Igiena condiiilor de habitat al copilului: copilul mic + 18 + 20C
- ngrijirea igienic a copilului de 2-3 ori pe sptmn

2 Diet 16, alimentaie raional, bogat n vitamine i microelemente. Componena chimic: P-60g,
L-60g, G-230g, valoarea energetic 1700 kcal, sare de buctrie -3g. Hidratarea cu 1,2-1,5 l ap.
Luarea meselor de 4-5 ori pe zi.
Se recomand alimentele:
Pine de gru ,de secar, crupe, paste finoase
Cartofi,legume variate (se eclud ridichea i ardei iute)
Fructe proaspete variate, suc de fructe
Carne de vit, iepure, gin, curcan (se exclude carnea gras de porc, ra, gsc, salamuri)
Ou (0,5 bucat n zi)
Lapte, chefir, brnz de vaci, smntn
Unt, ulei vegetal.
Zahr, miere de albine.

Meniul pentru o zi: Primul dejun: terci de orez cu lapte, lapte, mr. Al doilea dejun: mr ras, budinc din
brnz de vaci cu stafide, decoct de mcee. Prnzul: bor cu sfecl cu adaos de carne dres cu smntn,
prjoale din carne cu tocan de legume, compot din fructe. Cina: salat de legume, omlet, chefir.

3 Efort fizic moderat: exerciii, gimnastic curativ.


4 Regimul zilei crutor: evitarea jocurilor cu supraoboseal
5 Tipurile de jocuri: jocul cooperant, joc de micare, joc de socializare, joc cu reguli, joc pe roluri
6 Evitarea suprarcelii
7 Tratament balneo-sanatorial la Ceadr-Lunga
8 Internare la Centrul de Reabilitare pentru copii cu handicap
9 Vaccinarea contraindicat.

Medicale

1.Susp Claritromicin125mg/5ml cte 3,45ml x 2 ori/ zi, 5 zile


( 0,3 ml/kgc x 2ori/zi 0,3ml x 11,5kg=3,45ml x 2 ori /zi)
Tratamentul infeciei bacteriene cu streptococ B hemolitic
16
2.Caps Fluconazol 50 mg cte 1/2 capsul n prima i a ultima zi de administrare a antibioticului
(2 mg/kgc/zi 2mg x11,5 kg=23mg/zi)
Profilaxia disbacteriozei.
3.Picaturi Convulex 12 pic x 3 ori / zi
( 30mg/kgc/zi 30mg x 11,5kg= 345mg /zi
345/3=115mg la o priza aprox 12 pic la
1pic contine 10mg o priza )
Tratamentul anticonvulsivant (substanta activ acid valproic)
4.Sol Dexametazon 4mg/1ml cte 2,3 mg/zi la ora 1000 , 7 zile
(0,2 mg/kgc/zi 0,2mg x 11,5kg=2,3 mg/zi)
Tratamentul timomegaliei.
5.Sol Dimedrol 1 ml per os la excitabilitate (recomandat de neuropediatru)

6.Sol Aleva 2ml x 3 ori/zi (recomandat de neuropediatru)

Recomandri de dispensarizare continu

1. Dispensarizarea la CMF - vizita repetat pentru reevaluare clinic la medicul de familie - peste 2
zile, ulterior vizita la medic - fiecare 5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecare complet.
2. consultul specialitilor - Pediatru, Chirurg pediatru, Ortoped pediatru, Otorinolaringolog (ORL),
Oftalmolog pediatru,Stomatolog la 3 ani
Cardiolog pediatru la indicaii medicale (medicul de familie, pediatrul)
3. Evidena la neurolog pediatru.
4. investigri- analiza general de snge, sumarul urinei, examen coprologic.
5. Expertiza vitalitii urmeaz s-o efectueze.

XI. Zilnicul de eviden a bolnavului


13.09.2016
Starea general a copilului este de gravitate medie. Acuze: tuse semiproductiv mai intens
matinal.Copilul necooperant, dificil de supravegheat din cauza retardului n dezvoltarea
neuropsihic. Obiectiv: Tegumentele roz, curate, umede, elastice.Mucoasele roze. Respiratia
nazala libera. Percutor submatitate pe drepta inferior. Auscultativ murmur vezicular diminuat
pe dreapta inferior,raluri umede buloase mici. FR= 28. Zgomotele cardiace clare, ritmice,
sonore. FCC=105. Abdomenul este moale,dar copilul necooperant. Ficatul +2,0 cm sub
rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, zilnic. Mictiuni libere. Continua planul de
tratament.

15.09.2016
Starea general a copilului este de gravitate medie. A dormit mai linitit. Din spusele mamei
au aprut secreii seroase nazale. Obiectiv: Tegumentele roz, curate, umede, elastice.Mucoasele
roze. Respiratia nazala liber la momentul vizitei. Sunet percutor pulmonar clar bilateral.
Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 26. Zgomotele cardiace
clare, ritmice, sonore. FCC=105. Abdomenul este moale,dar copilul necooperant. Ficatul +2,0
17
cm sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, zilnic. Mictiuni libere. Continu
tratamentul indicat.

19.09.2016
Starea general a copilului stabil cu dinamic pozitiv: subfebrilitatea apare periodic cu
dispariie fr intervenie terapeutic. Copilul este mai linitit. Obiectiv: Tegumentele roz,
curate, umede, elastice.Mucoasele roze. Respiratia nazala libera.Sunet percutor pulmonar clar
bilateral. Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 25. Zgomotele
cardiace clare, ritmice, sonore. FCC=120. Abdomenul este moale,indolor la palpare. Ficatul
+1,5 cm sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, 1 data/zi. Micii libere.

20.09.2016
Starea generala a copilului stabil relativ satisfctoare. Acuze: nu prezint. Se menin
modificrile morfo-funcionale neuropsihice. Obiectiv: Tegumentele roz, curate, umede,
elastice.Mucoasele roze. Respiratia nazala libera.Sunet percutor pulmonar clar bilateral.
Auscultativ murmur vezicular bilateral, raluri nu se auscult. FR= 25. Zgomotele cardiace
clare, ritmice, sonore. FCC=110. Abdomenul este moale,indolor la palpare. Ficatul +1,5 cm
sub rebordul costal drept. Scaun regulat, oformat, 1 data/zi. Micii libere.

XII. Monitorizarea febrei

13.09

Ora 1630 1800 2100 2230

Valori ale toC 37,3 37,2 37,2 37,5

14.09

Ora 730 930 1030 1100 1800 1930 2100 2230

Valori 36,4 36,5 37,2 37,0 37,0 37,3 36,8 37,3


ale toC

15.09

Ora 730 830 1200 1800 2030 2200

Valori ale toC 37,0 37,0 36,4 36,8 36,8 36,8

18
16.09

Ora 700 1000 1430 1600 1830 2130

Valori ale toC 36,4 36,7 37,0 36,8 37,0 36,5

17.09

Ora 730 1000 1500 1730 2000 2200

Valori ale toC 36,4 36,6 37,2 36,7 36,6 36,9

18.09

Ora 700 1000 1130 1300 1830 2100

Valori ale toC 36,6 37,3 37,0 36,9 36,4 36,6

19.09

Ora 930 1030 1230

Valori ale toC 36,9 36,9 37,1

XIII. Prognostic rezervat, condiionat de tuluburrile de dezvoltare motorie i afectarea SNC.

XIV. Epicriza.
NP copilului: Berber Anastasia ,2 ani 6 luni ,internat pe data de 12.09.2016 cu diagnostic de trimitere:
Sindrom febril.. Diagnostic la internare: IRA. Bronhopneumonie pe dreapta, evoluie acut.
Insuficien respiratorie grad I. Sindrom febril. S-au efectuat examinarile: Hemoleucograma, Examenul
sumar al urinei, Examen coprologic, Examenul bochimic al sngelui: ALAT, ASAT, PCR,glucoza ,USG
pulmonar i al organelor abdominale, Bacteriologia sputei i test de sensibilitate, Radiografia cutiei
toracice cu rezultate de infectie respiratorie acut. Diagnostic clinic: Bronhopneumonie n focar pe
dreapta, evoluie acut. Etiologie streptococul B hemolitic. A urmat tratament. Starea general stabil cu
dinamic pozitiv: copilul nu prezint tuse, ameliorarea tabloului radiologic, monitorizarea pe ore a
temperaturii cu meninerea subfebrilitii 37,20C la trezire sau nelinite. Se externeaz n stare relativ
satisfctoare la 8 zile de spitalizare pentru a continua tratamentul ambulator i recomandri.

19
20