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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC


Renata Marques Ferreira*

*Universidade da Beira Interior, Faculdade de Cincias Sociais e Humanas,


Departamento de Psicologia e Educao

E-mail: renata.ferreira@ubi.pt

Covilh, 2016

Resumo
Um AVC definido como um comprometimento neurolgico sbito resultante
da interrupo do suprimento sanguneo, e sobre o qual a reabilitao neuropsicolgica
tem um grande papel, na medida em que intervm nas dificuldades provocadas pelo
AVC, de forma a melhorar a qualidade de vida da pessoa em questo. O presente artigo
procura refletir sobre o papel crucial da reabilitao neuropsicolgica, numa perspetiva
mais generalizada, onde so apontadas questes como a contextualizao histrica e a
definio desta. A um nvel mais especfico, este artigo foca-se na reabilitao
neuropsicolgica em caso de ocorrncia de um AVC e como que esta realizada.

Palavras-chave: Reabilitao Neuropsicolgica, Acidente Vascular Cerebral, AVC


isqumico, AVC hemorrgico, Plasticidade Cerebral

Abstract
Stroke is defined as a sudden neurological impairment resulting from disruption
of blood supply and brain damage, and on which neuropsychological rehabilitation
plays a enormous role, as it intervenes in the difficulties caused by it, in order to
improve the quality of life of the person who suffered from the stroke. This article seeks
to discuss the crucial role of neuropsychological rehabilitation, from a more generalized
perspective, where issues such as historical contextualization and the definition of
rehabilitation are pointed out. At a more specific level, this article focuses on
neuropsychological rehabilitation in the event of a stroke and how it is performed.

Keywords: Neuropsychological Rehabilitation, Cerebral Vascular Accident, Ischemic


Stroke, Hemorrhagic Stroke, Cerebral Plasticity

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

Metodologia

O presente artigo uma reviso da literatura sobre a reabilitao


neuropsicolgica associada ocorrncia de acidente vascular cerebral. Foram
selecionados livros e artigos cientficos sobre a reabilitao neuropsicolgica e artigos
cientficos sobre a reabilitao neuropsicolgica em casos de AVC, sem limite
temporal, em diversas bases de dados, obtidos atravs das seguintes equaes de
pesquisa: reabilitao neuropsicolgica (neuropsychological rehabilitation),
reabilitao neuropsicolgica em AVC (stoke neuropsychologial rehabilitation). Os
artigos selecionados passam por critrios de incluso, sendo eles considerar a
reabilitao neuropsicolgica, o AVC e como a reabilitao pode ser utilizada em casos
de ocorrncia deste trastorno.

Reabilitao Neuropsicolgica

Contextualizao histrica da Reabilitao Neuropsicolgica

A reabilitao neuropsicolgica , provavelmente, to antiga quanto a prpria


neuropsicologia, havendo exemplos suficientes capazes de provar esta afirmao
(Wilson, 2013). O interesse pela reabilitao tem origem na Antiguidade, sendo que
com o incio da Idade Moderna teve tambm origem o interesse pelo estudo sistemtico
do sistema nervoso (Gindri, et al., 2012).

Os primeiros esforos de reabilitao podem ser-se encontrados at poca mais


antiga, em que o homem praticou trepanao em pessoas com crnios danificados e
comportamento catico. Mais tarde, os cientistas gregos e romanos tentaram
compreender o crebro e a restaurao da sua funo. Embora algumas das suas
observaes fossem bastante sofisticadas, como o reconhecimento de Hipcrates, de que
a paralisia ocorreria do lado contrrio ao da leso cerebral, os pesquisadores foram
muitas vezes enganados pelas suas crenas religiosas ou culturais, populares do seu
tempo, como, por exemplo, Aristteles, que acreditava que as funes mentais estavam
localizadas no corao, a "hiptese de localizao ventricular" de Galeno, que postulava
que "gases psquicos e humores" fluam atravs do corpo e dos ventrculos, dando
origem s funes mentais (Brewer-Mixon & Cullum, 2013).
Andreas Vesalius (1514-1564) publicou um tratado com cerca de 700 pginas
sobre a anatomia humana, sendo grande parte deste dedicado ao crebro. No sculo

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XVII, as teorias de Descartes sobre o dualismo mente-corpo e a natureza da mente


tornaram-se dominantes (Gindri, et al., 2012).
Em 1664, Thomas Willis publicou o primeiro texto mdico a descrever, em
desenhos, a anatomia do crebro e dos nervos cranianos e, trs anos mais tarde,
publicou um texto complementar sobre a patologia cerebral e sua fisiologia (Brewer-
Mixon & Cullum, 2013).
Mais de um sculo aps o trabalho de Willis em neurologia, Franz Gall
apresentou a sua teoria sobre a frenologia (Brewer-Mixon & Cullum, 2013).
Paul Broca, (1824-1880), aluno de Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881),
dedicado defensor da frenologia, fez uma descoberta em seres humanos que
impulsionou de forma decisiva a perspetiva localizacionista. Ao empregar o mtodo
anatomoclnico, o qual procura associar eventuais leses cerebrais avaliadas post
mortem a quadros neurolgicos avaliados durante a vida, num paciente afsico, Broca
descobriu, em 1861, uma estreita relao entre uma regio localizada na terceira
circunvoluo do giro frontal inferior esquerdo (rea de Broca) e aspetos motores da
linguagem (Gindri, et al., 2012).
Pouco tempo depois, em 1874, Carl Wernicke (1848-1905) identificou, na
poro superior do lobo temporal esquerdo, a rea de Wernicke, relacionada
compreenso da linguagem. Estes achados fortaleceram a hiptese de que existem
diferentes reas cerebrais, localizadas no hemisfrio esquerdo, especializadas para a
execuo de funes lingusticas. Defensores da posio holista da poca, como John
Hughlings Jackson (1835-1911), Sigmund Freud (1856-1939) e principalmente Pierre
Marie (1853-1940), questionaram essas concluses, postulando que a linguagem, graas
ao seu aspeto dinmico, no teria representao circunscrita ao crtex cerebral. De
acordo com esta abordagem, a funo lingustica dependeria da ao integrada do
crebro como um todo. Evidncias experimentais tambm levantaram crticas a
perspetiva localizacionista. Por exemplo, Karl Spencer Lashley (1890-1958), ao
trabalhar com animais em situaes de aprendizagem de labirintos, concluiu que o
crtex cerebral no apresenta nenhuma especializao na aquisio desse tipo de
aprendizagem. A esse princpio, Lashley denominou equipotencialidade, ou seja,
qualquer rea cerebral que tem a mesma potencialidade para executar determinada
funo. Lashley evidenciou tambm outro termo, denominado ao macia, para
expressar a ideia de que a eficincia de determinada funo depende exclusivamente da

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quantidade de rea cortical recrutada para a execuo dessa funo (Gindri, et al.,
2012).
Em paralelo ao debate estrutura versus funo, ocorreram, tambm no incio
do sculo XIX, as primeiras tentativas para auxiliar pacientes com leses cerebrais por
meio de intervenes conhecidas hoje como tcnicas de reabilitao neuropsicolgica.
Em 1833, Jonathan Osborne descreveu um caso de um paciente afsico que foi
submetido a um procedimento sistemtico de repetio de palavras com objetivo de
melhorar seu dfice lingustico. Esse procedimento, denominado reeducao, partiu do
princpio de que era possvel ensinar uma pessoa a utilizar, de forma mais, eficiente uma
funo residual que se encontrava prejudicada. Broca tambm empregou este tipo de
reabilitao em pacientes afsicos sem grande sucesso (Gindri, et al., 2012).
Entretanto, estudos clnicos subsequentes demonstraram que, alm de tcnicas
que envolviam o treino progressivo e sistemtico de repetio de palavras, aspetos
motivacionais que procurassem a iniciativa do paciente eram fundamentais para o
sucesso da reabilitao (Gindri, et al., 2012).
Uma das pessoas mais proeminentes do perodo inicial da reabilitao
neuropsicolgica foi o psiclogo americano Shepherd Franz. Entre as muitas
contribuies dadas por este sujeito, encontra-se o uso da metodologia psicolgica para
estudar a eficcia da terapia de afasia e os seus estudos sobre a aprendizagem motora.
possvel que o interesse de Franz na reabilitao neuropsicolgica esteja ligado sua
crena de que a localizao da cognio no crebro tenha sido exagerada pelos
neurologistas contemporneos. Em 1905, Franz relatou um programa de reabilitao
para um paciente que apresentava afasia, secundria a um acidente vascular cerebral
(AVC). Aps uma abordagem inicial, o paciente foi sujeito a ensaios mltiplos de
nomeao de cores e nmeros, at ensaiar uma orao e um poema. Este tipo de
programa de reaprendizagem bottom-up era tpico nas tentativas iniciais da terapia da
afasia. Franz observou que o curso gradual da melhoria do paciente estava mais de
acordo com a aquisio de um novo hbito e no com a reaprendizagem de um hbito
antigo. O autor especulou, assim, que novos caminhos cerebrais so abertos no
processo de reeducao e que provvel que o lado direito do crebro participe
nesse processo (Franz, 1905, cit. in Wilson, 2013).

Os trabalhos de Leonard Diller, em Nova Iorque, com pacientes com AVC, que
apresentavam problemas com scan visual, proporcionaram o desenvolvimento de

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programas de treino especficos e representam outro marco histrico na histria da


reabilitao neuropsicolgica. Bem-Yishay (1996, cit. in Hamdan, de Pereira, & S
Riechi, 2011) desenvolveu uma viso holstica para a reabilitao neuropsicolgica
atravs da realizao de exerccios cognitivos, psicoterapia e atividades teraputicas
junto a este grupo.

Os principais desenvolvimentos na reabilitao neuropsicolgica ocorreram na


Primeira Guerra Mundial, quando se deu a criao, pela primeira vez, de centros
dedicados reabilitao de leses cerebrais e os primeiros programas de reabilitao, na
Alemanha, sendo que Walter Poppelreuter (1886-1939) e Kurt Goldstein (1878-1965)
foram os principais precursores desses programas (Wilson, 2013; Gindri, et al., 2012).

Durante a Segunda Guerra Mundial (1939-1945) observou-se tambm um


grande avano na reabilitao neuropsicolgica. Nos Estados Unidos, teve incio o uso
sistemtico e fundamentado de testes neuropsicolgicos com o objetivo de ajudar o
processo de diagnstico de disfunes cognitivas, bem como o de avaliar os progressos
observados ao longo da interveno neuropsicolgica. Durante esse mesmo perodo,
Luria (1902-1977), que trabalhava no Hospital do Exrcito da antiga Unio Sovitica,
dedicou-se a pesquisa com soldados com leses cerebrais. Desses estudos surgiram uma
srie de conceitos tericos que fundamentam, at hoje, grande parte da rea de
reabilitao neuropsicolgica (Gindri, et al., 2012). Os perodos que seguiram as
guerras mundiais aumentaram a procura por reabilitao, de adultos que lutaram e
apresentavam vrias sequelas decorrentes de leso cerebral adquirida. As equipas
mdicas iniciavam a interveno de forma emprica e, aos poucos, os estudos foram
progredindo (Gindri, et al., 2012).

Neste perodo deram-se assim descobertas na pesquisa neuropsicolgica que


ajudaram a identificar as deficincias especficas, responsveis por distrbios percetuais
e de memria, implicando que a correo desses dfices subjacentes poderia melhorar o
desempenho numa ampla gama de atividades (Wilson, 2013). A reabilitao cognitiva
continuou a desenvolver-se ao longo do sculo XX, utilizando tcnicas e estratgias e,
atualmente est bem estabelecida no campo da Neuropsicologia (Wilson, 2013).

Definio, caracterizao e objetivo da Reabilitao Neuropsicolgica

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A reabilitao neuropsicolgica um conceito crtico de se definir (McLellan,


1997, cit. in Ward & McInstosh, 2003), no havendo uma definio especfica para tal.

A reabilitao neuropsicolgica pode ser referida como o conjunto de


intervenes que objetivam melhorar os problemas cognitivos, emocionais e sociais
decorrentes de uma leso enceflica auxiliando a pessoa a alcanar maior independncia
e qualidade de vida (Wilson, 2003a, cit. in Hamdan, de Pereira, & S Riechi, 2011).

O processo de reabilitao proporciona uma consciencializao do paciente a


respeito das suas capacidades remanescentes, o que leva a uma mudana na auto-
observao e, possivelmente, a uma aceitao da sua nova realidade (DAlmeida et al.,
2004, cit. in Pontes & Hbner, 2008). A reabilitao neuropsicolgica exige uma
participao ativa e um envolvimento do cliente (Pontes & Hbner, 2008). uma
interveno com objetivos claramente definidos e explicitados ao cliente e geralmente
tem uma durao limitada, embora nem sempre isso ocorra, pois depende das queixas
apresentadas, do desempenho individual do cliente durante o programa e da relao
teraputica (Pontes & Hbner, 2008).

A reabilitao neuropsicolgica vista como um processo ativo e dinmico que


procura capacitar as pessoas com dfices cognitivos causados por leso ou doena, para
que possam adquirir um bom nvel de funcionamento social, fsico e psquico (vila &
Miotto, 2002; vila, 2003, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).

Desta forma, a reabilitao neuropsicolgica procura maximizar as funes


cognitivas por meio do bem-estar psicolgico, da funcionalidade na realizao das
atividades de vida diria, e do relacionamento social. Tem por objetivo tambm a
diminuio dos dfices que implicam afastamento e isolamento social, dependncia e
discriminao (vila, 2003, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009). um tratamento
biopsicossocial que envolve os pacientes e os seus familiares, tendo em conta as
alteraes fsicas e cognitivas dos sujeitos, o ambiente em que vivem, os fatores
subjetivos, entre outros (vila & Miotto, 2002, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).

De acordo com a literatura, o fundamento cientfico da reabilitao


neuropsicolgica baseia-se na plasticidade neuronal, sendo esta a capacidade do crebro
de se regenerar e adaptar na sua morfologia (DAlmeida, Pinna, Martins, Siebra &
Moura, 2004, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009). um mecanismo adaptativo

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biolgico do sistema nervoso que modifica, constantemente, a sua organizao


estrutural e a sua funcionalidade, respondendo a estmulos, tanto intrnsecos como
extrnsecos (J. Q., et al., 2011; Pascual-Leone, Amedi, Fregni, & Marabet, 2005). Em
suma, a plasticidade neuronal uma propriedade intrnseca do crebro humano que
permite ao sistema nervoso a capacidade de escapar s restries do seu prprio
gentipo e assim adaptar-se s presses ambientais, mudanas a nvel fisiolgico e
experincias (Pascual-Leone, Amedi, Fregni, & Marabet, 2005). De tal forma, o
conhecimento dos mecanismos da plasticidade sinptica e de recuperao funcional
orienta a formulao dos princpios bsicos e modelos de reabilitao, enquanto o
conhecimento dos fatores prognsticos permite a sua aplicao racional (Pascual-Leone,
Amedi, Fregni, & Marabet, 2005)

Zangwill, em 1947, a partir do conhecimento dos mecanismos de recuperao


funcional aps leses cerebrais, definiu os trs princpios, ainda vlidos, na reabilitao
neuropsicolgica: restituio, substituio e compensao (Haase & Lacerda, 2003;
DAlmeida, Pinna, Martins, Siebra & Moura, 2004, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).

A substituio funcional est associada ao princpio de Kennard, que sugere que,


quanto mais precoce a leso maior a probabilidade de recuperao funcional. Este
princpio consiste em realizar o mesmo comportamento recorrendo a outros meios, de
forma a preservar a sua autonomia e independncia funcional (Hasse & Lacerda, 2003,
cit. in Maia, Correia & Leite, 2009). A restituio funcional aps leses cerebrais
possvel quando estas leses so parciais ou circunscritas. As tentativas de restruturao
baseiam-se na prescrio de treinos funcionais especficos com vrios graus de
complexidade (Haase & Lacerda, 2003, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).

O desenvolvimento de programas neuropsicolgicos centra-se numa reabilitao


cognitiva. A natureza e a severidade do handicap cognitivo no dependem somente da
extenso e natureza da leso cerebral ou deficincia orgnica, como tambm so
determinadas pelas caractersticas da personalidade pr-mrbida, das reaes
psicolgicas do paciente e, por ltimo, das expectativas do prprio sujeito. Por esta
razo, a reabilitao neuropsicolgica nunca considerado um processo de fcil acesso,
nunca simples, da a necessidade de educar e ensinar o paciente, os seus familiares
e/ou cuidadores, estratgias de maneira a lidar eficazmente e corretamente com as suas
dificuldades cognitivas no seu quotidiano (estratgias de coping) e organizao para

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produo de respostas, proporcionando melhorias das funes cognitivas e da qualidade


de vida (vila & Miotto, 2002; Ponds & Hendriks, 2006, cit. in Maia, Correia & Leite,
2009).

Algumas estratgias de compensao so desenvolvidas espontaneamente pelo


paciente ou pela sua famlia e cuidadores, podendo ser aperfeioadas a partir de
sugestes do terapeuta. Frequentemente, o uso de compensaes exige um treino muito
intenso e assertivo e uma boa capacidade de disciplina e planeamento por parte do
paciente e da sua famlia e/ou cuidadores. Um pr-requisito fundamental e crucial para a
implementao de compensaes a capacidade de insight sobre a sua prpria
incapacidade (Haase & Lacerda, 2003, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).

Segundo Sohlberg e Mateer (1989 cit. in Haase & Lacerda, 2003, cit. in Maia,
Correia & Leite, 2009), existem alguns princpios gerais da reabilitao cognitiva: (1) as
funes cognitivas comprometidas so identificadas a partir do exame neuropsicolgico,
(2) um modelo teoricamente embasado define o processo cognitivo que vai ser treinado,
(3) as tarefas teraputicas so praticadas de forma repetida, (4) o processo remediado
individualizado, ou seja, ajustado ao nvel de performance do indivduo, (5) o uso de
trabalhos para casa e testes de generalizao permite verificar a aplicao das melhorias
de desempenho na sua vida do dia-a-dia e (6) as medidas de sucesso ou fracasso
relacionam-se com a capacidade de vida independente e reabilitao profissional (Maia,
Correia & Leite, 2009).

Reabilitao em casos de AVC

Acidente Vascular Cerebral

A doena vascular cerebral constitui umas das patologias mais frequentes da


pathos neurolgica (Junqu & Barroso, 1995, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), nos pases desenvolvidos, o AVC
constitui a terceira causa de morte, bem como a principal causa de incapacidade crnica
(in Rudd & Olfe, 2002, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009).
O acidente vascular cerebral (AVC) causado pela interrupo da irrigao
cerebral, quer seja pelo rutura de um vaso sanguneo, quer pela sua ocluso, excluindo
assim o fornecimento de glicose e oxignio, estes dois substratos indispensveis ao bom

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funcionamento e sobrevivncia da clula, causando danos no tecido cerebral (OMS,


2009, cit. in Carneiro, 2016).
O AVC ainda visto como sendo uma sndrome caracterizada por sinais clnicos
focais (por vezes globais) de alterao da funo cerebral, sem outra causa aparente do
que a de origem vascular, que se estabelece de forma aguda, permanecendo mais de 24
horas ou levando morte (OMS, 2009, cit. in Carneiro, 2016)
O AVC constitui um dos problemas neurolgicos agudos mais comuns mas
tambm uma das patologias mais frequentes como causa de internamento hospitalar
(Ferro, 2006). Trata-se de uma doena sbita que afeta uma zona localizada do encfalo
dando origem a sinais e sintomas deficitrios causados pela perda da funo da rea
afetada, ocorrendo mais frequentemente em indivduos com fatores de risco vascular
(Ferro, 2006). Assim sendo, um AVC refere-se a um dfice neurolgico desencadeado
por patologia vascular no sistema nervoso central (Bartolom & Ardila, 2005, cit. in
Maia, Correia & Leite, 2009), ou simplesmente una anomalia cerebral que resulta de
un processo patolgico de los vasos sanguneos (Junqu & Barroso, 1995, p.71, cit. in
Maia, Correia & Leite, 2009).
Existem dois tipos de AVC, sendo que estes tm a sua extrema importncia, na
medida em que o mecanismo que o despoletou, no s determina a sua nomenclatura,
como as suas repercusses divergem de tipo para tipo, alterando tambm os processos
de reabilitao aplicados. Definem-se, ento, dois tipos de AVC: o isqumico e o
hemorrgico (Martins, 2013).
A isquemia diz respeito a qualquer processo durante o qual o tecido no recebe
os nutrientes em particular o oxignio indispensveis ao metabolismo das suas
clulas (Garett, 1994, cit. in.Cancela, 2008). Assim, o AVC isqumico causado por
um cogulo sanguneo localizado, o qual leva interrupo do fornecimento de
oxignio e outros nutrientes ao territrio cerebral, afetando, por conseguinte, os
processos metablicos nas reas envolvidas (Habib, 2000, cit. in Martins, 2013).

O AVC isqumico pode ser divido em subtipos, sendo eles o trombtico, o


emblico e o lacunar. Os AVCs trombticos ocorrem por acumulao da placa
ateromatosa no interior do vaso, reduzindo assim a circulao de sangue nesse vaso, sendo a
estenose da cartida uma das suas principais causas (Brown & King, 2011, cit. in Carneiro,
2016). Sendo ento este o mecanismo que ocorre com maior frequncia, habitualmente

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denominado como ilustrativo do AVC pois o mais conhecido da populao (Brown &
King, 2011, cit. in Carneiro, 2016).
No AVC emblico um cogulo de sangue ou outra massa slida circula at ao
crebro onde bloqueia uma artria cerebral (Martins, 2002, cit. in Carneiro, 2016). Em
muitos casos um cogulo de sangue flutuante, denominado mbolo, tem origem no interior
do corao. Noutro tipo de acidente vascular cerebral emblico, os mbolos so
constitudos por um agregado de bactrias e de clulas inflamatrias (Martins, 2002, cit. in
Carneiro, 2016). Este tipo de mbolo pode formar-se se existir uma infeo bacteriana nas
vlvulas do corao (endocardite) (Martins, 2002, cit. in Carneiro, 2016).
Os AVCs lacunares so pequenos enfartes resultantes da patologia das artrias
perfurantes (Martins, 2002, cit. in Carneiro, 2016).
No AVC hemorrgico, ocorre um derrame causado pela rutura dos vasos
sanguneos que oxigenam o corao (Almeida, 2000, cit. in Martins, 2013). Este
subdividido em trs subtipos, sendo eles a hemorragia cerebral, a hemorragia
parenquimatosa e a hemorragia subaracnide (Martins, 2002, cit. in Carneiro, 2016).
A hemorragia intracerebral resulta habitualmente da rutura hipertensa dum vaso
cerebral, sendo este mais frequente em pessoas com hipertenso arterial e
arteriosclerose cerebral (Branco & Santos, 2010, cit. in Carneiro, 2016).
A hemorragia parenquimatosa tem origem nos pequenos vasos perfurantes,
sendo mais frequente nos ramos das artrias cerebral e posterior e ainda nos ramos
paramedianos da artria basilar (Martins, 2002, cit. in Carneiro, 2016). Os locais
frequentemente afetados so os gnglios da base, a protuberncia e o cerebelo (Martins,
2002, cit. in Carneiro, 2016).
A hemorragia subaracnodea resultante da rutura de artrias superficiais, mal
formaes vasculares intracranianas, aneurismas saculares, angiomas arteriovenosos e
traumatismos (Martins, 2006). Entre os AVCs, este o menos frequente e afeta pessoas
com idade inferior a 35 anos (Martins, 2006, cit. in Carneiro, 2016).
Caso haja extravasamento de sangue para o espao subaracnide poder existir
hemorragia subaracnide (S, 2009 cit. in Carneiro, 2016). A hemorragia
intraventricular tambm outro tipo de AVC hemorrgico, caracterizado pela presena
de sangue no interior dos ventrculos cerebrais (S, 2009, cit. in Carneiro, 2016). A
hemorragia pode ocorrer de vrias formas, sendo, as principais, o aneurisma, (um ponto
fraco ou fino na parede de uma artria, que com o tempo aumenta com a elevada
presso arterial, acabando por rebentar) e as ruturas de paredes arteriais (as paredes

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arteriais encrostadas de placas, provocadas pela arteriosclerose, perdem a sua


elasticidade e ficam rgidas e finais, sujeitas a quebrarem) (Cancela, 2008).
O desenvolvimento de AVC pode-se advir devido a diversas causas, onde so
considerados fatores de risco no modificveis, como a idade, hereditariedade, raa,
etnia e gnero, e os fatores de risco modificveis, como a hipertenso, condies
cardacas, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabagismo ou histria de ataque
isqumico transitrio (Hernandez-Cardenache & Johnson-Greene, 2013)
Segundo Brass (1992), de todos os tipos de AVC, aquele que apresenta melhor
prognstico, em termos de recuperao, consiste no AVC isqumico de pequenas
propores, sendo os processos hemorrgicos os mais difceis de recuperao (Maia,
Correia & Leite, 2009). Assim sendo, importante tambm referir que a isquemia
decorrente da ocluso de vasos cerebrais responsvel por cerca de 80% dos AVC,
enquanto a hemorragia corresponde aos outros 20% (Dimagl et al., 1999; Mergenthaler
at al., 2004, cit. in Moura, 2012).

Em suma, um AVC definido como um comprometimento neurolgico sbito,


que resultado da interrupo do suprimento sanguneo e da leso do tecido cerebral. O
sintoma mais comum de um acidente vascular cerebral a fraqueza repentina e/ou a
dormncia do rosto, braos e pernas, mais frequentemente num lado do corpo. Outros
sintomas incluem: confuso, dificuldade em falar ou compreender a fala, dificuldade em
ver com um ou com os dois olhos, tonturas, perda de equilbrio ou coordenao, dor de
cabea severa sem causa conhecida, desmaios e at estado de inconscincia (Kim,
2012).

Reabilitao aps AVC

Os Acidentes Vasculares Cerebrais representam uma das principais causas de


morbilidade e mortalidade a nvel mundial, tendo grande repercusso na qualidade de
vida dos doentes. Assume, por isso, grande importncia a reabilitao, no sentido de
ajudar o doente a readquirir capacidades perdidas e tornar-se novamente independente,
tendo particular importncia neste processo os cuidadores (Silva, 2010). So mltiplos
os dfices resultantes do AVC a nvel fsico, cognitivo-comportamental e emocional,
havendo necessidade de interveno de uma equipa interdisciplinar e interativa de
profissionais especializados em diferentes reas, para maximizar a recuperao e
facilitar a reintegrao no ambiente familiar e social (Silva, 2010). O AVC um

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problema de sade pblica, sujeitando muitos dos sobreviventes a sequelas psquicas e


fsicas, o que confere doena um grande impacto, para alm dos referidos j
anteriormente, a nvel scio-econmico. As leses cerebrais consequenciais do deste
comprometimento so passveis de afetar distintos domnios, sejam do foco cognitivo,
emocional, comportamental, os quais podero comprometer o relacionamento familiar,
social e profissional (Silva, 2010).

O tipo de dfice cognitivo difere segundo o tipo de leso que ocorreu, se devido
a focos de infees, doenas degenerativas, neoplasias ou traumatismos crnio-
enceflicos. Neste sentido, a reabilitao assume um papel crucial o que diz respeito
recuperao e reaquisio dos dfices adquiridos, do modo a atingirem o melhor
ajustamento social possvel e melhor qualidade de vida (Martins, 2013).

O processo de reabilitao em AVC caracteriza-se por ser contnuo e ativo. Pode


iniciar-se durante o perodo de hospitalizao e prolongar-se fase de retorno
comunidade. Deve ter como objetivo central apoiar o paciente a maximizar toda e
qualquer oportunidade de retorno aos nveis de funcionalidade precedentes e ao estilo de
vida ativo e produtivo (Gresham, Alexander, Bishop et al., 1997, cit. in Maia, Correia &
Leite, 2009). influenciado por vrios fatores tais como o estado de sade geral do
paciente, localizao especfica de ocorrncia de leso, caractersticas personalsticas
(especialmente a motivao), rede de apoio social e suporte familiar (Brass, 1992, cit. in
Maia, Correia & Leite, 2009), presena de depresso (Ghose, Williams & Swindle,
2005, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009), entre outros fatores.

O processo de recuperao demorado, exige contnuos reforos ao paciente,


quer pela famlia quer pelos profissionais que acompanham o caso, sendo um processo
muito varivel, podendo ocorrer em semanas ou mesmo prolongar-se por vrios anos
(Brass, 1992, cit. in Maia, Correia & Leite, 2009), fazendo com que reabilitao deva
envolver uma equipa multidisciplinar de profissionais, e, dada a multiplicidade de
sequelas decorrentes de um AVC, todo o trabalho de recuperao implica
necessariamente a coordenao de esforos de vrios profissionais, ou seja, a tal equipa
multidisciplinar (Gresham et al., 1997; Barile, 1999, cit. in Maia, Correia & Leite,
2009). Nesta esquipa, o fisioterapeuta desempenha um papel particularmente
importante, uma vez que um elemento de primeiro contacto no processo de
recuperao funcional contribuindo a vrios nveis dos dfices impostos pela leso. A

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

recuperao de um AVC um processo complexo onde esto envolvidos componentes


de recuperao espontnea e interveno teraputica, farmacolgica e no
farmacolgica (Ashburn, 1997, cit. in Santos, 2011). Neste contexto, os efeitos das
intervenes teraputicas funcionais so extremamente importantes necessitando de um
planeamento, seleo e execuo cuidada das tcnicas mais adequadas ao processo de
interveno e ao paciente em questo. As tcnicas de reabilitao que envolvem
mecanismos de neuroplasticidade paracem ser os melhores meios para minimizar a
incapacidade funcional e otimizar a recuperao dos pacientes, estimulando alteraes
plsticas do crebro e a sua capacidade de integrao de atividades previamente
experimentadas (Umphred, 1994; Cacho, Melo, Oliveira, 2004, cit. in Santos, 2011).
Sendo assim, a reabilitao possvel graas enorme capacidade do crebro em
aprender e mudar. Hoje em dia sabe-se que as clulas de outras reas do crebro, que
no foram afetadas pelo AVC, podem assumir determinadas funes realizadas pelas
clulas da rea afetada (Cancela, 2008).

O propsito da reabilitao ps-AVC superar as incapacidades provocadas


pelo acidente. H trs maneiras possveis do sujeito com leso cerebral poder recuperar
as capacidades perdidas: recuperao espontnea, restituio da funo ou compensao
da funo perdida (Pais Ribeiro, 2005, cit. in Cancela, 2008).

A reabilitao pretende capacitar os indivduos com dfice para melhorarem


funes fsicas, intelectuais, psicolgicas e/ou sociais. Compreende todo um programa
durante o qual o doente progride ou mantm, o mximo grau de independia que capaz.
Atravs do processo de reabilitao, o doente que sofreu de AVC pode readquirir
capacidades e tambm aprender novas formas de realizar determinadas tarefas e
compensar por qualquer disfuno residual. Existe um forte consenso entre os
especialistas que o elemento mais importante em qualquer programa de reabilitao a
prtica direta, bem orientado e repetitiva (Silva, 2010).

O processo de reabilitao tem seis parmetros principais, sendo eles a


preveno, reconhecimento e gesto das complicaes e comorbilidades (1) a terapia
para o mximo de independncia, (2) facilitar ao mximo a capacidade do indivduo e
da famlia de lidar com a situao e se adaptarem, (3) a preveno do dfice secundrio
atravs da promoo da reintegrao social, incluindo o acompanhamento do regresso a
casa, da famlia e atividades recreacionais e vocacionais, (4) o reforo da qualidade de

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

vida tendo em conta o dfice residual, (5) e, finalmente, a preveno de um segundo


AVC ou outros eventos vasculares (6) (Silva, 2010).

Logo que a situao clnica do doente se estabilize, possvel ento comear a


desenvolver esforos na sua recuperao funcional. A primeira etapa centra-se em
promover a independncia motora, dado que muitos deles se encontram seriamente
limitados ou mesmo paralisados. Os doentes so solicitados a realizar todo um conjunto
de exerccios amplos passivos ou ativos com o objetivo de fortalecer os membros
debilitados. Enfermeiros e terapeutas tambm apoiam o doente na realizao de tarefas
mais complexas. Comear a readquirir a capacidade para realizar estas atividades da
vida diria (AVD) representa o primeiro passo no sentido da independncia funcional
(Silva, 2010).

Para alguns doentes, a reabilitao constituir um processo contnuo de


aquisio, manuteno e aperfeioamento de capacidades e poder envolver a
participao de diferentes profissionais, com interveno na comunidade durante meses
ou anos aps o Acidente Vascular Cerebral (Silva, 2010). A reabilitao
neuropsicolgica constituda por vrios componentes, sendo uma delas a reabilitao
cognitiva. A reabilitao cognitiva considerada um dos componentes da reabilitao
neuropsicolgica (vila & Miotto, 2002, cit. in Scheffer, Klein & Almeida, 2013).
Dentre as suas funes, a reabilitao neuropsicolgica abrange uma combinao de
psicoterapia, participao da famlia atravs de grupos, instrues teraputicas aos
pacientes, sendo sempre realizada dentro de um contexto multidisciplinar (Manzine &
Pavarini, 2009, cit. in Scheffer, Klein & Almeida, 2013).

Uma reabilitao de sucesso em casos de AVC depende da capacidade e do


conhecimento. A capacidade importante na vertente de empreender o processo de
reabilitao e o conhecimento necessrio inclui a evidncia de orientar o processo de
reabilitao, sendo que este conhecimento abrange vrias reas como o prognstico, as
melhores avaliaes de rastreio, as intervenes eficazes, os recursos locais, entre outros
(Wade, 2003).
Todos os pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral devem ser
administrados dentro de um servio especializado de AVC. As caractersticas de uma
unidade especializada so a necessidade de ter experincia ao nvel da gesto dos
pacientes que sofreram um AVC por parte do pessoal que integra este servio, tendo

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

que trabalhar juntos com uma equipa coordenada, frequentando formaes regulares
sobre o assunto e terem literacia, tambm, sobre o mesmo (Wade, 2003). A definio de
metas sem dvida a caracterstica especfica mais importante dos servios
especializados de reabilitao. Tem havido pouca investigao sobre este aspeto da
reabilitao especfica para AVC, mas as evidncias disponveis (Wade, 1998, cit. in
Wade, 2003) sugerem que estabelecer metas com o paciente aumenta a mudana
comportamental, que estas devem ser estabelecidas tanto a curto como longo prazo, e,
quando estabelecidas, acompanhadas e apoiadas por intervenes especficas
apropriadas. O envolvimento do paciente na definio de objetivos aumenta a sua
eficcia e a definio destes objetivos pode aumentar os benefcios a longo prazo,
relativamente reabilitao (Wade, 2003). Concluindo, a essncia da reabilitao do
acidente vascular cerebral identificar problemas, determinar as suas causas e, em
seguida, intervir de forma a reduzir ou contornar os problemas. Cada paciente ter a sua
prpria combinao nica de problemas e, em muitos casos, h pouca ou nenhuma
evidncia para orientar o clnico no planeamento de tratamentos (Wade, 2003).
Como o AVC afeta todas as reas de funcionamento, o tratamento envolve uma
equipa interdisciplinar de profissionais experientes, incluindo, mas no se limitando, a
fisiatria (medicina fsica e reabilitao), neuropsicologia, terapia ocupacional,
fisioterapia, enfermagem reabilitativa, fonoaudiologia, psicologia, recreao teraputica,
reabilitao vocacional, gesto dos casos e trabalho social. O neuropsiclogo,
geralmente, envolve-se no cuidado na fase de reabilitao do tratamento e continua a ser
uma figura central no processo aps a reabilitao (Hernandez-Cardenache & Johnson-
Greene, 2013).
A cada estdio ao longo do processo de cuidado contnuo, o neuropsiclogo
pode desempenhar vrios papis fundamentais, como a avaliao e monitorizao
contnua do funcionamento neuropsicolgico, com base na avaliao neuropsicolgica,
fornecendo recomendaes de tratamento e planeamento para dfices ao nvel
cognitivo, emocional e comportamental. O neuropsiclogo deve proporcionar
conhecimentos sobre o assunto do AVC, em relao ao funcionamento
neuropsicolgico, equipa de tratamento, ao paciente e sua famlia, deve fornecer
intervenes para a gesto comportamental e funcionamento emocional e cognio
(Hernandez-Cardenache & Johnson-Greene, 2013).
Uma vez que um AVC pode afetar tantos aspetos da vida do indivduo, a
reabilitao deve ser realizada por uma equipa interdisciplinar de profissionais de sade

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

de diversas reas, sempre que possvel com o envolvimento de familiares e amigos.


Fazem parte desta equipa mdica o mdico, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas
especficos para cada rea que ficou afetada devido ao AVC, psiclogos
(neuropsiclogo) e os cuidadores (Silva, 2010).
Relativamente ao mdico, este tem um papel integrante na gesto
multidisciplinar e cuidado a longo prazo do doente de AVC, e que inclui a
recomendao do melhor programa de reabilitao do melhor programa de reabilitao
que se adeque s necessidades particulares de cada indivduo (Silva, 2010).
uma figura central na resoluo de problemas, tratamento de comorbilidades
do doente e apoio aos cuidadores que podem tambm ter problemas pessoais de sade.
Tem conhecimento dos servios disponveis tanto no hospital como na comunidade,
desempenhando o papel de coordenar a interao entre servios de sade, servios
sociais e os diferentes profissionais intervenientes na reabilitao. responsvel por
decises crticas ao longo da evoluo do doente, nomeadamente se e onde admitir o
doente. O mdico deve comunicar equipa hospitalar o diagnstico base, pr-
morbilidades, fatores sociais relevantes e historial mdico. Tem tambm um papel
importante na alta do doente para a comunidade, devendo receber a informao
adequada da equipa hospital (Silva, 2010).
Em relao aos enfermeiros tm em considerao as necessidades gerais do
doente e da famlia, integrando os cuidados na dimenso fsica, psicolgica e social. Os
enfermeiros de reabilitao ajudam os doentes a readquirir as capacidades para
desempenhar as atividades de vida diria e educam os doentes na sua rotina de sade, de
forma a reduzir os fatores de risco. Cabe-lhes tambm dar informaes, apoio e
orientaes famlia e a outras pessoas envolvidas na prestao de cuidados. Participam
nas tarefas de cuidado pessoal dos doentes (Silva, 2010).
Para alm disto, tambm realizam o apoio domicilirio, orientando o doente e
estimulando-o a realizar exerccios em casa. Os cuidados de enfermagem de reabilitao
domicilirios devem estar organizados e serem contnuos, assegurando aos doentes de
AVC e s suas famlias, um papel ativo no processo de reabilitao (Silva, 2010).
Na equipa multidisciplinar de cuidados tambm participam fisioterapeutas. Estes
so especializados no tratamento das disfunes resultantes dos distrbios motores e
sensoriais provocados pelo AVC. Fazem uma avaliao da fora, resistncia, amplitude
de movimentos, alteraes da marcha e dfices sensoriais, e elaboram um plano de
reabilitao individualizado que tem como objetivo promover a recuperao do controlo

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

motor, a independncia nas tarefas funcionais, otimizar a estimulao sensorial e


prevenir complicaes secundrias (Silva, 2010).
A fisioterapia permite ao doente de AVC readquirir o uso dos membros afetados,
desenvolver mecanismos compensatrios para reduzir o impacto dos dfices residuais e
estabelecer programas de exerccios para ajudar a manter essas novas capacidades
aprendidas. De uma forma geral, o fisioterapeuta coloca nfase na prtica de
movimentos isolados, alternando repetidamente de um tipo de movimento para outro, e
ensaiando movimentos complexos que requerem uma grande capacidade de
coordenao e equilbrio (Silva, 2010).
Os terapeutas que integram esta equipa podem ser de cariz ocupacional, onde se
procura promover as capacidades motoras e sensoriais, ou terapeutas da fala, que
pretendem maximizar a comunicao e reduzir as dificuldades lingusticas e motoras do
discurso resultantes do AVC (Silva, 2010).
Relativamente ao psiclogo, este tem o papel de fornecer as informaes e apoio
ao paciente, familiares e equipa de reabilitao, sobre as repercusses psicolgicas do
AVC. Um dos objetivos principais no trabalho do psiclogo passa pela avaliao e
interveno na modificao de comportamentos que estejam a interferir no bem-estar da
pessoa e/ou de quem a rodeia. O neuropsiclogo, geralmente, envolve-se no cuidado na
fase de reabilitao do tratamento e continua a ser uma figura central no processo aps a
reabilitao. A cada estdio ao longo do processo de cuidado contnuo, o
neuropsiclogo pode desempenhar vrios papis fundamentais, como a avaliao e
monitorizao contnua do funcionamento neuropsicolgico, com base na avaliao
neuropsicolgica, fornecendo recomendaes de tratamento e planeamento para dfices
ao nvel cognitivo, emocional e comportamental. O neuropsiclogo deve proporcionar
conhecimentos sobre o assunto do AVC, em relao ao funcionamento
neuropsicolgico, equipa de tratamento, ao paciente e sua famlia, deve fornecer
intervenes para a gesto comportamental e funcionamento emocional e cognio
(Silva, 2010).
A reabilitao cognitiva concentra esforos para ajudar os doentes a
compreender as suas limitaes e a compensar ou restaurar as funes perdidas de
forma a melhorar a adaptao e facilitar a independncia. O psiclogo poder proceder a
uma avaliao para identificar os dfices e capacidades cognitivas, considerando-o
dentro do contexto pessoal e social. Essa interveno pode tambm envolver a educao
e apoio ao cuidador (Silva, 2010).

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

Por ltimo, mas no menos importante, os cuidadores. As famlias fornecem


grande parte dos cuidados de longa durao e apoio aos doentes com AVC, deparando-
se muitas vezes com uma mudana radical nas suas vidas. A prestao de cuidados a
longo prazo pode gerar nos membros da famlia grande stress fsico, emocional e
financeiro. comum os cuidadores experienciaram tenso, e isso inclui ansiedade e/ou
depresso em algum momento aps o AVC. Estes sentimentos foram relacionados com
a presena de dfices cognitivos ou alteraes comportamentais nos doentes. As
necessidades dos prestadores de cuidados devem ser consideradas em cada etapa do
percurso do doente (Silva, 2010).
Uma equipa de reabilitao deve sempre envolver a famlia no processo de
reabilitao de forma a favorecer a integrao do doente e promover a sua qualidade de
vida. Por outro lado, estes podero fornecer informaes importantes aos profissionais,
para a elaborao do plano teraputico. Quanto mais esclarecidos estiverem, melhor
ser o funcionamento familiar e a sua participao e, consequentemente, melhor o
prognstico do doente. Observa-se que o treino formal dos Cuidadores na prestao de
cuidados reduz os custos em meios humanos e melhora a qualidade de vida (Silva,
2010).
A durao da reabilitao tambm ainda no est claramente definida, mas
estudos sugerem que deve continuar quando necessrio aps a alta do hospital. A terapia
domiciliar e no hospital de dia esto associados a melhorias funcionais adicionais.
Servios de apoio ao domiclio tm demonstrado contribuir para uma reduo no tempo
despendido no hospital e melhoria no out come a longo prazo (Silva, 2010).

Consideraes finais

Sumarizando, relevante referir a importncia da reabilitao neuropsicolgica


como uma das intervenes possveis aps o diagnstico de dfices cognitivos
derivados de quadros neurolgicos e/ou psiquitricos, e esta vem sendo cada vez mais
abordada nas literaturas nacional e internacional. Corresponde a um conjunto de
procedimentos e tcnicas aplicados em busca de melhorar a qualidade funcional do
paciente em seu quotidiano e abordagens metodolgicas das neurocincias e reas afins.
Esto envolvidos o neuropsiclogo e o paciente, os profissionais da equipa
interdisciplinar e cuidadores/familiares (Gindri, et al., 2012). De uma forma geral, o
objetivo principal da reabilitao a otimizao do funcionamento fsico, motivacional

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

e social depois da doena neurodegenerativa (Cela & Herreras, 2005, cit. in Cardoso,
2012).

Partindo do pressuposto que a reabilitao incide no maior contributo que se


pode proporcionar recuperao do indivduo, torna-se pertinente constituir uma equipa
multidisciplinar, na medida em que o papel a desempenhar transversal s mais
diversas reas mdicas (DGS, 2003, cit. in Martins, 2013). Em suma, no mbito da
reabilitao, o pretendido a cooperao convergente de cada rea com o intuito de
definir um plano passvel de atingir objetivos comuns (Martins, 2013).
Neste sentido, Pontes & Hubner (2008) aconselham a otimizao do
aproveitamento das funes na sua totalidade ou parcialmente, a fim de adquirir novas
capacidades, de modo a permitir compensar as capacidades afetadas (Martins, 2013).
A reabilitao realizada deve ser sempre desenvolvida por profissionais inter e
multidisciplinares, utilizando metodologias de cariz qualitativo e quantitativo. O
processo de reabilitao deve incluir exerccios que possam ser aplicados atravs de
qualquer meio, capaz de representar situaes do quotidiano nos quais o paciente
incentivado a concentrar-se, interagir, raciocinar, tomar decises, entender o discurso
corrente e expressar sentimentos e pensamentos (Silva, 2010).

Concluindo, na reabilitao neuropsicolgica, a reabilitao cognitiva a tcnica


mais utilizada em casos de ocorrncia de AVC. Aps algum tipo de dano cerebral, as
pessoas perdem uma ou algumas funes, comprometendo todo o processo cognitivo e,
no caso do AVC, a reabilitao cognitiva considerada um processo teraputico que
visa recuperar ou estimular as capacidades funcionais e cognitivas do sujeito, apoiando-
se, ento, na capacidade de plasticidade cerebral, sendo esta definida pela capacidade de
substituir circuitos cerebrais lesionados, por outros circuitos, atravs de estmulos
comportamentais (realidade virtual). Deve ser funcional e ecologicamente vlida,
baseada, principalmente, na combinao de estratgias compensatrias e treino
(Bennett, 2001, cit. in Scheffer, Klein & Almeida, 2013). O treino cognitivo pode
produzir efeitos importantes e de proteo no desempenho neuropsicolgico a longo
prazo (Valenzuela & Sachdev, 2009, cit. in Scheffer, Klein & Almeida, 2013).

O objetivo da reabilitao cognitiva a recuperao do paciente ao mais alto


nvel psicolgico, fsico e social possvel, que ocorre atravs da estimulao cognitiva e
da melhoria na aprendizagem, devido a repeties frequentes, uma vez que, as tarefas de

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Reabilitao Neuropsicolgica aps AVC

repetio produzem mudanas neuronais alterando as sinapses e o nmero de conexes


(Abrisqueta-Gomez & Santos, 2006, cit. in Scheffer, Klein & Almeida, 2013), e, assim,
melhorar a qualidade de vida e funcionamento de um indivduo que tenha sofrido um
AVC (Scheffer, Klein & Almeida, 2013), e consequentemente, levando a uma melhor
reabilitao neuropsicolgica.

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