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Manual de Condutas 2011
Manual de Condutas 2011
Manual de
Condutas
2011

S

BO C

Dr. ENALDO MELO DE LIMA

Presidente

Dr. ANDERSON ARANTES SILVESTRINI

Vice- Presidente de Organização, Planejamento e Administração

Dr. AUGUSTO CÉSAR DE ANDRADE MOTA

Vice-Presidente de Assistência Médica e Defesa Profissional

Dra. ANA LUIZA GOMES DE MORAIS WIERMANN

Vice-Presidente para Pesquisa Clínica e Estudos Cooperativos

Dra. CRISTIANA DE LIMA TAVARES DE QUEIROZ MARQUES

Secretaria Geral

Dr. CARLOS AUGUSTO DE MENDONÇA BEATO

Secretaria de Comunicação Social

Dr. AMÂNDIO SOARES FERNANDES JUNIOR

Tesouraria

Dra. CARLA ISMAEL

Vice-Tesouraria

Dr. LUIZ ALBERTO SILVEIRA

Conselho de Ética

Dra. RENATA PAIVA QUEIROZ

Conselho de Ética

Dra. RUTE DOLORES RAPOSO DA CÂMARA

Conselho de Ética

Dr. LUCIANO DE SOUZA VIANA

Conselho Fiscal

Dr. ADALBERTO BROECKER NETO

Conselho Fiscal

Dr. WALDIR VEIGA PEREIRA

Conselho Fiscal

ONCOLOGIA CLÍNICA

Outubro de 2011

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLÍNICA

Manuais de Condutas

ISSN 1806-6054

Editor Chefe Evanius Garcia Wiermann

Editores Alexandre Andrade dos Anjos Jácome Alexandre José da Silva Fenelon Alexandre Pieri Chiari Aline Lauda Freitas Chaves Ana Luiza Gomes de Morais Wiermann Anelisa Kruschewsky Coutinho Artur Katz Carlos Augusto de Mendonça Beato Carlos Gil Moreira Ferreira Cristiana de Lima Tavares de Queiroz Marques Daniel Goldberg Tabak Gilberto Luiz da Silva Amorim João Nunes de Matos Neto Maria de Fátima Dias Gaui Óren Smaletz Paulo Marcelo Gehm Hoff Rachel Simões Pimenta Riechelmann Rafael Aron Schmerling Ricardo Caponero Roberto de Almeida Gil Sérgio Lunardon Padilha Wagner Brant Moreira

Diagramação / Editoração / Capa Rachel Gomes Magalhães

www.communicatio.com.br

Fotolitos / Impressão Gráfica e Editora O Lutador

AVISO LEGAL A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento
AVISO LEGAL A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento
AVISO LEGAL A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento

AVISO LEGAL

AVISO LEGAL A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento oncológico
AVISO LEGAL A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento oncológico
A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento oncológico deve

A adesão às condutas descritas nestes manuais é volun- tária e o tratamento oncológico deve ser individualizado para cada paciente. A SBOC não endossa o uso desses manuais como critério de aprovação de procedimentos por parte do SUS ou das empresas de medicina suplementar.

desses manuais como critério de aprovação de procedimentos por parte do SUS ou das empresas de
desses manuais como critério de aprovação de procedimentos por parte do SUS ou das empresas de
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S u m á r io

27

EDITOrIAL

31

CAPÍTULO 1 - Câncer de Mama Inicial

33

Introdução

33

1.1. Considerações Gerais Relativas ao Tratamento Adjuvante

34

1.2. Conteúdo Mínimo do Relatório Anátomo-patológico.

35

1.3. Avaliação Prognóstica e Preditiva

37

1.4. Recomendações Terapêuticas

37

1.4.1. Pacientes de Baixo Risco

37

1.4.2. Pacientes de Risco Intermediário

38

1.4.3. Pacientes de Alto Risco

38

1.5.

Considerações Relativas a Hormonioterapia

40

1.5.1.

Supressão da Função Ovariana em Mulheres Pré-menopáusicas

41

1.6.

Considerações Relativas à Quimioterapia

42

1.6.1.

Pacientes com mais de 70 anos

43

1.7.

Considerações Relativas a Tratamento com Drogas Biológicas

43

1.7.1.

Trastuzumabe associado à quimioterapia

44

1.8. Rotina de Acompanhamento após o Tratamento Adjuvante

45

1.9. Situações Especiais: Câncer de Mama na Gravidez e em Homens

45

1.9.1. Pacientes gestantes

45

1.9.2. Homens

46

1.10. Considerações sobre o Tratamento Neoadjuvante

46

1.10.1. Introdução

46

1.10.2. Vantagens de se fazer quimioterapia Neoadjuvante

47

1.10.3. Desvantagens de se fazer quimioterapia Neoadjuvante

47

1.10.5.

Marcação do tumor

47

1.10.6. Avaliação de doença sistêmica antes do tratamento neoadjuvante

48

1.10.7. Qual o melhor regime?

48

1.10.8. Hormonioterapia Neoadjuvante

48

1.11. Apêndice 1: Estadiamento

50

1.12. Apêndice 2: Esquemas de QT mais Utilizados

59

CAPÍTULO 2 - Câncer de Mama Metastático

61

Introdução

61

2.1.

Introdução: Diagnóstico da Doença Metastática / Fatores Prognósticos e

Fatores Preditivos

61

2.1.1. Introdução

62

2.1.2. Avaliação Diagnóstica

62

2.1.3. Fatores prognósticos

63

2.1.4. Fatores preditivos para a resposta aos tratamentos

63

2.2.

Terapia Endócrina

64

2.2.1. Tratamento hormonal para paciente na pós-menopausa

64

2.2.2. Hormonioterapia de Primeira Linha

64

2.2.3. Hormonioterapia de Segunda Linha

64

2.2.4. Tratamento Hormonal na pré-menopáusica

65

2.3.

Quimioterapia

65

2.3.1. Câncer de mama metastático: agentes isolados versus poliquimioterapia

66

2.3.2. Pacientes previamente tratadas com antracíclicos e taxanos

67

2.3.3. Novas alternativas de tratamento sistêmico

67

2.4. Tratamento de Pacientes Com Câncer de Mama HER2 Positivo;

68

2.5. Duração do Tratamento

69

2.6. Manejo da Doença Mestatática Óssea com Bisfosfonatos

69

2.7. Considerações em Pacientes Geriátricas

70

2.8. Metastasectomia / Tratamento Local do Câncer de Mama Avançado

73

CAPÍTULO 3 - Câncer de Colo de Útero

76

3.2.

Subtipos Histológicos

76

3.3. Estadiamento (FIGO) / TNM (AJCC, 2010)

76

3.4. Exames de Estadiamento

77

3.5. Tratamento

77

3.5.1 Estágio IA1: tumores microinvasivos

77

3.5.2 Estágio IA2, IB1 e IIA1

79

3.6. Estágio IB2, IIA2: tumores invasivos iniciais volumosos

80

3.7. Estágio IIB, III e IVA: tumores localmente avançados

80

3.7.1. Cirurgia

80

3.7.2. Radioterapia e Quimioterapia

82

3.8. Recidiva Local

82

3.9. Doença Metastática

84

3.10. Cuidados Paliativos

84

3.11. Considerações do Câncer Cervical na Paciente HIV +

84

3.12. Seguimento

91

CAPÍTULO 4 - Câncer Epitelial de Ovário

93

4.1. Introdução

93

4.2. Estadiamento

94

4.3. Fatores Prognósticos

95

4.3.1. Estágio I

95

4.3.2. Estádios II a IV

96

4.4.

Abordagem Cirúrgica

96

4.4.1. Introdução

96

4.4.2. Cirurgia para os estádios iniciais

98

4.4.3. Cirurgias para os estádios avançados (ECIII–IV) – Citorredução

Cirúrgica Primária

98

4.4.4.

Situações especiais

99

4.5. Abordagem no Carcinoma Limítrofe (Borderline)

100

4.6. Tratamento Oncológico no Estádio I

102

4.7.

Tratamento Oncológico nos Estádios Avançados (II a IV)

102

4.7.1. Pacientes operadas adequadamente

102

4.7.2. Pacientes com abordagem cirúrgica inadequada

103

4.7.3. Paciente não operada, com doença volumosa

105

4.8.

Procedimentos especiais

105

4.8.1. Quimioterapia intraperitoneal

106

4.8.2. Manejo da doença sensível a platina

106

4.8.3. Combinação x agente único

106

4.8.4. Manejo da doença resistente a platina

108

4.9.

Papel da Radioterapia

108

4.9.1. Radioterapia adjuvante

109

4.9.2. Radioterapia de consolidação

109

4.9.3. Radioterapia paliativa

109

4.9.4. Técnica e complicações da radioterapia

110

4.10. Critérios para Acompanhamento após o Tratamento

110

4.10.1. Dosagem do CA-125 sérico

110

4.10.2. Exame físico

111

4.10.3. Ultrassonografia

111

4.10.4. Tomografia computadorizada

111

4.10.5. PET-CT

111

4.10.6. Situações especiais

117

CAPÍTULO 5 - Câncer de Endométrio

119

5.1. Introdução

119

5.2. Fatores de Risco

119

5.3. Diagnóstico

120

5.4. Classificação

120

5.5. Estadiamento

121

5.6. Tratamento

121

5.6.1.

Tratamento Cirúrgico

124

5.6.3.

Quimioterapia Adjuvante

125

5.6.4.

Doença avançada ou recorrente

127

5.7.

Situações Especiais

127

5.7.1.

Paciente que não pode ser submetida ao tratamento cirúrgico

127

5.8.

Seguimento

131

CAPÍTULO 6 - Câncer Testicular Germinativo

133

6.1.

Introdução e Epidemiologia

134

6.1.1 Histologia e Patofisiologia

136

6.1.2. Apresentação Clínica e Formas de Disseminação

136

6.1.3. Diagnóstico e Estadiamento

139

6.2.

Tratamento no Estádio I

139

6.2.1. Tumores Seminomatosos

141

6.2.2. Tumores não Seminomatosos

142

6.3.

Tratamento dos Pacientes Estádio II

142

6.3.1. Tumores Seminomatosos Estádio II

142

6.3.2. Tumores Não Seminomatosos Estádio II

143

6.3.3. Demais pacientes

143

6.4.

Doença avançada (Estádio III)

144

6.4.1.

Tumores Estádio III, Abordagem Baseada no Risco (Modelo

 

Prognostico do IGCCCG)

146

6.5.

Situações Especiais

146

6.5.1. Avaliação de Cirurgia Após Quimioterapia

147

6.5.2. Quimioterapia de Resgate

148

6.6. Critérios de Seguimento após Tratamento

148

6.7. Manejo das Toxicidades

148

6.7.1. Toxicidades agudas

149

6.7.2. Toxicidades crônicas

155

CAPÍTULO 7 - Câncer de Próstata

157

7.1.

Introdução

158

7.3.

Doença Clinicamente Localizada – tratamento

158

7.3.1. Doença Clinicamente Localizada – Risco Baixo

159

7.3.2. Doença Clinicamente Localizada – Risco Intermediário

160

7.3.3. Doença Clinicamente Localizada – Risco Alto

161

7.4. Seguimento pós-tratamento da doença localizada

161

7.5. Recidiva Bioquímica pós-prostatectomia e pós-radioterapia –

avaliação, estadiamento/risco e tratamento

164

7.6. Doença metastática androgênio-dependente

165

7.7. Doença metastática resistente a castração – hormonioterapia

166

7.8. Doença metastática resistente à castração– quimioterapia

173

CAPÍTULO 8 - Câncer da Bexiga

175

8.1. Introdução e Epidemiologia

175

8.2. Patologia

176

8.3. Características Clínicas

176

8.4. Investigação e Estadiamento

177

8.5. Prognóstico

177

8.6. Tratamento de Câncer de Bexiga

177

8.6.1. Câncer da bexiga não-invasivo

179

8.6.2. Recorrência pós-tratamento ou doença persistente

180

8.6.3. Câncer de bexiga invasivo

181

8.6.4. Radioterapia

182

8.6.5. Quimioterapia Neoadjuvante

182

8.6.6. Quimioterapia Adjuvante

183

8.6.7. Câncer de bexiga metastático

184

8.6.8. Outros tumores da bexiga

191

CAPÍTULO 9 - Câncer de rim

193

9.1. Introdução

193

9.2. Avaliação da doença inicial e estadiamento

196

9.4.

Seguimento dos pacientes pós-nefrectomia nos estágios I-III

196

9.5. Doença metastática - estadiamento/avaliação de risco

197

9.6. Doença metastática - tratamento sistêmico

203

CAPÍTULO 10 - Câncer de reto

205

10.1. Definição anatômica

205

10.2. Estadiamento

205

10.3. Métodos diagnósticos para estadiamento

206

10.4. Prognóstico e sobrevida em 5 anos

206

10.5. Tratamento

206

10.5.1. Tratamento cirúrgico primário

206

10.5.2. Tratamento neoadjuvante primário

208

10.5.3. Tratamento sistêmico paliativo

208

10.5.4. Tratamento da recidiva local

209

10.6.

Seguimento

211

CAPÍTULO 11 - Câncer de Cólon

213

11.1. Introdução

213

11.2. Estadiamento

214

11.3. Como Estadiar

214

11.4. Tratamento

220

11.4.1.

Regimes quimioterápicos de resgate

220

11.5.

Situações Especiais

220

11.5.1. Peculiaridades e observações em relação às drogas

221

11.5.2. Toxicidade dermatológica relacionada aos anti-EGFR

221

11.5.3. Interação medicamentosa com warfarina

221

11.5.4. Deficiência de Di-hidropirimidina Desidrogenase (DPD)

221

11.5.5. Metástases hepáticas exclusivas

222

11.5.6. Metástases pulmonares exclusivas

222

11.5.7. Metástases hepáticas e pulmonares

222

11.5.9.

Seguimento durante a quimioterapia

223

11.5.10.

CEA em elevação, sem doença detectável por métodos

 

convencionais

223

11.5.11.

Carcinomatose exclusiva

223

11.6.

Acompanhamento Sugerido

229

CAPÍTULO 12 - Câncer de Estômago

231

12.1. Introdução

232

12.2. Diagnóstico do Câncer Gástrico

233

12.3. Avaliação pré-tratamento

235

12.4. Estadiamento

236

12.5. Patologia

238

12.6. Cirurgia

238

12.6.1. Princípios da cirurgia

238

12.6.2. Extensão da ressecção

239

12.6.3. Extensão da linfadenectomia

239

12.6.4. Videolaparoscopia

240

12.6.5. Ressecção endoscópica

240

12.6.6. Câncer gástrico difuso hereditário

240

12.6.7. Tratamento cirúrgico paliativo

241

12.7.

Tratamento Adjuvante do Câncer Gástrico

241

12.7.1. Quimioterapia Adjuvante

242

12.7.2. Quimioradioterapia Adjuvante

242

12.7.3. Tratamento Neoadjuvante

243

12.7.4. Conclusão

244

12.8.

Tratamento do câncer gástrico avançado

244

12.8.1. Estudo V325

245

12.8.2. Estudo REAL-2

246

12.8.3. Estudo AVAGAST

247

12.8.4. Estudo ToGA

247

12.8.5. Outras alternativas de 1ª linha

248

12.8.7.

Tratamento com quimioterapia intraperitoneal

248

12.9.

Perspectivas futuras

253

CAPÍTULO 13 - Câncer de Canal Anal

255

13.1.

Introdução

255

13.1.1.

Histologia

255

13.2.

Estadiamento

255

13.2.1. Como Estadiar

256

13.2.2. Estadiamento AJCC

257

13.3.

Tratamento da Doença inicial

257

13.3.1. Neoplasia intraepitelial

257

13.3.2. Tratamento da doença localizada

257

13.3.3. Esquema de Nigro

257

13.3.4. Papel da Cisplatina

258

13.3.5. Tratamento da doença alto risco - localmente avançada (T3-4 N2-3)

258

13.4.

Tratamento da Doença avançada

258

13.4.1. Tratamento da doença recorrente e da doença persistente

258

13.4.2. Tratamento da doença metastática

259

13.5.

Seguimento clínico

261

CAPÍTULO 14 - Câncer de Esôfago e Junção Esofagogástrica

263

14.1. Introdução

263

14.2. Exames de Estadiamento e Avaliação Inicial

263

14.3. Estadiamento TNM

265

14.4. Abordagem Terapêutica

265

14.4.1. Estádio 0

265

14.4.2. Estádio I

266

14.4.3. Estádios II e III com doença ressecável

267

14.4.4. Estádios II e III com doença irressecável

268

14.4.5. Avaliação de resposta pós-quimiorradioterapia

268

14.4.6. Estádio IV

271

14.5.1.

Abordagem do câncer de esôfago cervical

271

14.5.2. Abordagem da recidiva local

271

14.5.3. Tratamento cirúrgico da doença residual pós-quimiorradioterapia

271

14.5.4. Paliação da disfagia

271

14.5.5. Abordagem do paciente com fístula traqueo-esofágica

272

14.5.6. Avaliação e estadiamento inicial na ausência da ecografia endoscópica

272

14.5.7. As evidências atuais permitem abordagens terapêuticas distintas

conforme a histologia?

272

14.6. Seguimento

273

14.7. Recomendações Finais

279

CAPÍTULO 15 - Câncer de Fígado (Carcinoma Hepatocelular)

281

15.1. Introdução

281

15.2. Classificações e sistemas de estadiamento

283

15.3. Estadiamento

284

15.4. Prognóstico

285

15.5. Tratamento Cirúrgico

287

15.6. Terapias ablativas percutâneas

287

15.6.1. Ablação percutânea por radiofrequência

289

15.6.2. Injeção percutânea de etanol

289

15.6.3. Quimioembolização arterial hepática

290

15.7. Tratamento sistêmico

294

15.8. Seguimento

296

15.9. Prevenção

299

CAPÍTULO 16 - Câncer de Pâncreas Exócrino

301

16.1. Epidemiologia

301

16.2. Estadiamento TNM - AJCC, 2010

301

Agrupamento por estádios, simplificado

301

16.2.1.

Como estadiar

302

16.3.1.

Considerações Gerais

302

16.3.2. Doença Clinicamente Ressecável (T1-3 N0-1 M0)

303

16.3.3. Doença Clinicamente Irressecável (T3-4 N1 M0)

303

16.3.4. Doença Metastática (qqT qqN M1)

304

16.4. Identificação de pacientes de alto risco para recorrência

304

16.5. Seguimento

307

CAPÍTULO 17 - Câncer de pulmão de pequenas células

309

17.1. Introdução

309

17.2. Fatores de Decisão Terapêutica

310

17.3. Fatores Prognósticos

311

17.4. Avaliação Pré-Tratamento

311

17.5. Tratamentos Recomendados

311

17.5.1. Doença Limitada

312

17.5.2. Doença extensa

314

17.5.3. Duração e Manutenção do Tratamento

314

17.5.4. Tratamento de Segunda Linha

314

17.5.5. Pacientes Idosos e/ou com Baixa Performance

317

CAPÍTULO 18 - Câncer de pulmão não pequenas células

319

18.1. Introdução

319

18.2. Avaliação Pré-Tratamento

321

18.3. Recomendações Terapêuticas

321

18.3.1. Estádio I

322

18.3.2. Estádio Cirúrgico II

322

18.3.3. Estádio III

324

18.3.4. Estádio IV - Primeira Linha

326

18.3.5. Estádio IV - Segunda e Terceira Linhas

331

CAPÍTULO 19 - Câncer de Cabeça e Pescoço

333

19.1.

Abordagem Geral do paciente portador de Câncer de cabeça e pescoço

334

19.2.

Diagnóstico e Estadiamento

336

19.2.1.

Recomendações gerais para abordagem do paciente com CCP

336

19.3.

Câncer de cavidade oral

336

19.3.1. Introdução

337

19.3.2. Diagnóstico

337

19.3.3. Estadiamento

337

19.3.4. Tratamento

339

19.3.5. Tumores de cavidade oral: recomendações

339

19.4.

Câncer de Laringe

339

19.4.1. Introdução

339

19.4.2. Diagnóstico

340

19.4.3. Estadiamento

340

19.4.4. Tratamento

343

19.4.5. Tumor de laringe: recomendações

343

19.5.

Câncer de Hipofaringe

343

19.5.1. Introdução

343

19.5.2. Estadiamento

344

19.5.3. Tratamento

344

19.5.4. Tumores de Hipofaringe: recomendações

344

19.6.

Câncer de Orofaringe

344

19.6.1. Introdução

345

19.6.2. Diagnóstico

346

19.6.3. Estadiamento

346

19.6.4. Tratamento da doença locorregional avançada

348

19.6.5. Tumores de Orofaringe: recomendações

349

19.7.

Câncer de Nasofaringe

349

19.7.1. Introdução

349

19.7.2. Diagnóstico

350

19.7.3. Estadiamento

350

19.7.4. Tratamento

352

19.8.

Tratamento da Doença Metastática ou Recidivada Locorregionalmente

352

19.8.1. Recidiva local ou regional

353

19.8.2. Doença metastática

355

19.8.3. Doença Metastática ou recidivada: recomendações

355

19.9.

Esquemas de Tratamento

359

CAPÍTULO 20 - Câncer do Sistema Nervoso Central (Gliomas em adultos)

361

20.1. Introdução

362

20.2. Gliomas de Alto Grau

362

20.2.1. Tratamento primário

367

20.2.2. Tratamento de recidiva

369

20.3.

Gliomas de Baixo Grau

375

CAPÍTULO 21 - Tumores Neuroendócrinos

377

21.1. Introdução

378

21.2. Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos

378

21.2.1. Diagnóstico

380

21.2.2. Estadiamento e prognóstico

380

21.2.3. Abordagem terapêutica

381

21.2.4. Situações Especiais

382

21.2.5. Orientações para seguimento

382

21.3.

Tumores Carcinoides

382

21.3.1. Introdução

383

21.3.2. Epidemiologia

383

21.3.3. Clínica e Diagnóstico

384

21.3.4. Tratamento

388

21.3.5. Seguimento

389

21.4.

Carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados extrapulmonares

389

21.4.1. Introdução

389

21.4.2. Diagnóstico

390

21.4.3. Estadiamento

390

21.4.5.

Orientações para seguimento

391

21.5.

Carcinoma Medular de Tireoide Esporádico

391

21.5.1. Introdução

392

21.5.2. Estadiamento

392

21.5.3. Abordagem terapêutica

393

21.5.4. Situações Especiais

393

21.5.5. Orientações para seguimento

394

21.6.

Carcinoma da Adrenal, Feocromocitoma e Paraganglioma

394

21.6.1. Carcinoma do Córtex da Adrenal

396

21.6.2. Feocromocitoma e Paraganglioma

399

CAPÍTULO 22 - Sarcoma de Partes Moles e GIST

401

22.1.

Introdução

401

22.2.Conceitos diagnósticos

403

22.3. Estadiamento

404

22.4. Princípios técnicos em cirurgia de sarcomas de partes moles

404

22.4.1. Biópsias

404

22.4.2. Aspectos técnicos das operações em sarcomas de partes moles

405

22.5. Radioterapia Adjuvante

405

22.6. Tratamento Adjuvante Sistêmico

406

22.7. Tratamento da doença recorrente/metastática

407

22.7.1.

Ressecção de Metástases

407

22.8. Sarcomas especiais

408

22.9. Tumor Estromal Gastrointestinal - GIST

408

22.9.1. Introdução

409

22.9.2. Tratamento cirúrgico

410

22.9.3. Tratamento Adjuvante

410

22.9.4. Doença Avançada

417

CAPÍTULO 23 - Melanoma e Câncer de Pele

419

23.1.

Melanoma

419

23.1.2.

Considerações diagnósticas

419

23.1.3. Estadiamento

421

23.1.4. Cirurgia

422

23.1.5. Tratamento adjuvante

424

23.1.6. Doença Metastática

426

23.2.

Carcinomas de Pele

426

23.2.1. Introdução

426

23.2.2. Carcinoma Baso Celular

427

23.2.3. Carcinoma Espino Celular

428

23.2.4. Carcinoma de Merkel

428

23.2.5. Tratamento adjuvante

429

23.2.6. Doença Metastática

435

CAPÍTULO 24 - Linfoma Não-Hodgkin

437

24.1. Introdução

437

24.2. Diagnóstico

438

24.3. Classificação dos Linfomas Não Hodgkin

439

24.4. Conceitos Gerais sobre o Estadiamento dos LNH

440

24.5. Linfomas Foliculares

440

24.5.1. Introdução

440

24.5.2. Diagnóstico

441

24.5.3. Estadiamento

442

24.5.4.Tratamento

444

24.6.

Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Células B (LDGCB)

444

24.6.1. Introdução

444

24.6.2. Índice Prognóstico Internacional (IPI)

444

24.6.3. Tratamento

447

24.7. Linfomas da Zona Marginal

447

24.8. Linfomas MALT

448

24.9. Linfomas da Zona Marginal Não-MALT

448

24.10. Linfoma de Células do Manto

449

24.10.2.

Estadiamento

449

24.10.3. Fatores prognósticos

449

24.10.4. Abordagem terapêutica

450

24.10.5. Avaliação de resposta

450

24.10.6. Seguimento

450

24.11.

Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central

450

24.11.1. Introdução

451

24.11.2. Classificação

451

24.11.3. Diagnóstico e Estadiamento

452

24.11.4. Fatores Prognósticos

452

24.11.5. Tratamento

453

24.12.

Linfomas T Periféricos

453

24.12.1. Classificação

453

24.12.2. Diagnóstico e Estadiamento

454

24.12.3. Fatores Prognósticos

454

24.12.4. Tratamento

457

24.13.

Linfomas de Altíssimo Risco

457

24.13.1. Linfoma de Burkitt

459

24.13.2. Linfoma de Células B com características intermediárias entre

Linfoma de Grandes Células B e Linfoma de Burkitt

459

24.13.3.

Linfoma Linfoblástico

465

CAPÍTULO 25 - Linfoma de Hodgkin

467

25.1. Introdução e Classificação

467

25.2. Avaliação inicial e estadiamento

467

25.2.1. Sintomatologia

468

25.2.2. Diagnóstico

468

25.2.3. Avaliação Inicial

468

25.2.4. Estadiamento Costwold para LH

469

25.2.5. Fatores prognósticos

470

25.3.

Avaliação de resposta ao tratamento

472

25.4.1.

Linfoma de Hodgkin Clássico

473

25.4.2.

Linfoma de Hodgkin Nodular com Predominância Linfocitária

474

25.5. Tratamento da doença avançada (Estádios III e IV)

476

25.6. Tratamento de crianças e adolescentes

476

25.6.1.

Introdução

476

25.6.2.Tratamento da Doença inicial

476

25.6.3. Tratamento da doença avançada

477

25.6.4. Tratamento das recidivas

477

25.6.5. Recaída

477

25.7.

Tratamento da doença recorrente ou Refratária

477

25.7.1. Introdução

478

25.7.2. Quimioterapia em Doses Convencionais no Tratamento das

Recidivas

478

25.7.3.

Altas Doses de Quimioterapia e Transplante de Precursores

Hematopoéticos

479

25.7.4. Avaliação da Resposta Terapêutica com o PET-CT antes do TMO

479

25.7.5. Radioterapia Isolada como Forma de Resgate em Doença de

Hodgkin em Recidiva ou Refratária

479

25.7.6.

Transplante Alogênico em Doença de Hodgkin Refratária

480

25.8. Tratamento do paciente HIV positivo

481

25.9. Seguimento pós-tratamento e complicações tardias

481

25.9.1. Rastreamento de recidiva

482

25.9.2. Rastreamento de complicações tardias do tratamento

487

CAPÍTULO 26 - Leucemia Mielóide Crônica

489

26.1. Conceito de LMC

489

26.2. Fases da LMC

489

26.2.1. Fase crônica

490

26.2.2. Fase Acelerada

490

26.2.3. Fase Blástica

490

26.3.

Avaliação inicial do paciente com LMC

492

26.4.

Tratamento de primeira linha da fase crônica

492

26.4.1. Introdução

492

26.4.2. Tratamento de primeira linha

492

26.4.3. Monitorização do tratamento

494

26.4.4. Recomendações

495

26.5.

Tratamento de segunda linha da fase crônica

495

26.5.1. Definição e abordagem do problema

496

26.5.2. Recomendações

496

26.6.

Tratamento da fase acelerada

496

26.6.1. Introdução

497

26.6.2. Critérios para o diagnóstico de Fase acelerada

497

26.6.3.Tratamento de pacientes sem exposição prévia ao imatinibe

498

26.6.4. Recomendações

498

26.6.5. Tratamento de pacientes previamente expostos ao imatinibe

499

26.7.

Leucemia Mielóide Crônica em crise blástica

499

26.7.1. Introdução

499

26.7.2. Diagnóstico

499

26.7.3. Tratamento

501

26.7.4. Transplante alogênico de célula tronco

501

26.7.5. Recomendações

501

26.8.

Tratamento da LMC na infância e adolescência

501

26.8.1. Definição do problema

502

26.8.2. Recomendações

503

26.9.

Papel do transplante alogênico na LMC

503

26.9.1. Introdução

504

26.9.2. Recomendações

509

CAPÍTULO 27 - Leucemia Linfática Crônica

511

27.1. Introdução e diagnóstico

511

27.2. Avaliação inicial do paciente

511

27.2.1.

Procedimentos a serem realizados à suspeita diagnóstica de LLC

512

27.2.3.

Sistemas de estadiamento

512

27.3.

Indicações de tratamento

513

27.3.1. Sintomas relacionados à LLC

513

27.3.2. Evidência de progressão de doença

514

27.3.3. Outras complicações relacionadas à LLC

514

27.4.

Leucemia Linfocítica Crônica: tratamento de primeira linha

514

27.4.1. Tratamento do paciente com boas condições clínicas

515

27.4.2. Tratamento dos pacientes com anormalidade genética 17p-

515

27.4.3. Tratamento dos pacientes sem boas condições clínicas

516

27.5. Tratamento da doença recorrente ou refratária

518

27.6. Manejo das complicações clínicas

520

27.7. Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH)

527

CAPÍTULO 28 - Biomarcadores em oncologia

529

28.1.

Tumores de mama

530

28.1.1. Testes não validados

530

28.1.2. Testes validados

531

28.2. Tumores de Pulmão

532

28.3. Tumores do Sistema Nervos Central

532

28.3.1. Deleção do cromossomo 1p±19q

533

28.3.2. Hipermetilação do promotor de O 6 -Metilguanina-DNA

metiltransferase (MGMT)

533

28.3.3.

Outros biomarcadores em fase de validação

533

28.4.

Tumores gastrointestinais

534

28.4.1. Biomarcadores Prognósticos

534

28.4.2. Biomarcadores preditivos de resposta

535

28.4.3. Biomarcadores preditivos de toxicidade

535

28.4.4. Potenciais biomarcadores

536

28.5.

Tumores de câncer ginecológico

536

28.5.1. Câncer de endométrio

536

28.5.2. Câncer de ovário

538

28.6.

Tumores de cabeça e pescoço

538

28.6.1. Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR)

538

28.6.2. Infecção pelo papilomavírus humano (HPV)

539

28.6.3. p53

539

28.7.

Biomarcadores em Sarcoma

539

28.7.1. Ki-67

539

28.7.2. ERCC1, ERCC5 e BRCA1

540

28.7.3. VEGFR e FGFR

540

28.8.

Tumores em Melanoma

540

28.8.1. Hsp90

540

28.8.2. HER3

541

28.8.3. BRAF

541

28.8.4. KIT

541

28.9.

Tumores genitourinários

541

28.9.1. Câncer de Próstata

542

28.9.2. Câncer Renal

543

28.9.3. Câncer de bexiga

543

28.10. Conclusão

549

CAPÍTULO 29 - Medicamentos de suporte

551

29.1.

Bisfosfonatos e outros inibidores de osteólise

551

29.1.1. Uso clínico dos bisfosfonatos no tratamento de osteoporose

552

29.1.2. Uso clínico dos bisfosfonatos em metástases

553

29.1.3. Uso de bisfosfonatos no câncer de próstata

554

29.1.4. Uso de bisfosfonatos no câncer de mama

554

29.1.5. Uso de bisfosfonatos em tumores sólidos

554

29.1.6. Complicações com o uso de bisfosfonatos

555

29.1.7. Uso clínico do Denosumabe em metastases ósseas

556

29.2.

Eritropoietina

556

28.2.1. Uso da eritropoetina

557

28.2.2. Efeitos colaterais relacionados ao uso da Eritropoetina

558

29.3.1.

Profilaxia Primária

559

29.3.2. Profilaxia Secundária

559

29.3.3. Uso Terapêutico

559

29.3.4. Dose e administração

565

CAPÍTULO 30 - Cuidados Paliativos

567

30.1. Introdução

568

30.2. Manejo dos Sintomas em Cuidados Paliativos

568

30.2.1. Dor oncológica

571

30.2.2. Síndrome Anorexia-Caquexia (SAC)

572

30.2.3. Náuseas e vômitos

575

30.2.4. Constipação Intestinal

577

30.2.5. Obstrução Intestinal Maligna

579

30.2.6. Dispneia

580

30.3.

Transtornos Psiquiátricos em Pacientes Com Câncer

580

30.3.1. Transtornos do humor

582

30.3.2. Transtorno de ansiedade

584

30.3.3.Transtorno Mental Orgânico (Delirium)

584

30.4.

Aspectos Psicológicos nos Cuidados Paliativos

585

30.4.1. O sofrimento do paciente

585

30.4.2. O sofrimento da família

586

30.4.3. Formas de intervenção

586

30.5.

Conclusão

MANUAIS DE CONDUTAS

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Editorial
Editorial

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| MANUAIS DE CONDUTAS

MANUAIS DE CONDUTAS

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Editorial

Caros Associados da SBOC e Congressistas do XVII Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica,

Vocês estão recebendo o 2º. Manual de Condutas da SBOC. Após trabalho exaustivo e brilhantemente conduzido pelo Editor Geral, Dr. Evanius Garcia Wiermann, onde 22 editores confeccionaram em conjunto com aproximadamente 156 autores os 30 capítulos constantes nesse Manual de Conduta. Nessa 2ª. Edição procuramos uma melhor padronização da elaboração e confecção de cada capítulo, com normatização das regras gerais. Foram realizadas discussões presenciais, assim como à distância, até definição final e consensual do texto, além da disponibilização pela SBOC, para os Editores, do Programa EndNote, a fim de facilitar a busca e organização das referências. O produto final que lhes é entregue abrange grande parte do atendimento diário da Oncologia Clínica de uma forma atualizada, concisa e sofisticada, lastreado e suportado pelos profissionais da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Dedicamos esse trabalho aos pacientes que usufruirão desse material. Agradeço imensamente a todos os autores, editores e ao Editor Chefe, Dr. Evanius, pela dedicação e compromisso com a SBOC. Agradeço também à Bibliotecária da SBOC, Paula Carolina de Freitas Palmeira, e à Designer Gráfico Rachel Gomes Magalhães, pela organização, compilação e diagramação de todo o material. Agradecemos aos Laboratórios AstraZeneca do Brasil LTDA, Novartis Biociências S.A, Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A. e Laboratório Pfizer LTDA, pelo suporte logístico para a realização desses Manuais. Agradeço aos meus amigos pessoais Dr. Roberto Porto Fonseca (Presidente da SBC), Dr. Amândio Soares Fernandes Junior (Tesoureiro da SBOC), Dr. Anderson Arantes Silvestrini (Presidente Eleito da SBOC), Dra. Lúcia M. P. Freitas (Gerente Jurídica da SBOC) e Sra. Vanessa Renata Ribeiro Ambrósio (Secretária da SBOC) pela ajuda, amizade, carinho e compreensão em todos os momentos dos últimos dois anos em que tive a honra de ser, pela 2ª. vez, Presidente da SBOC. Por fim, agradeço ao Dr. Sebastião Cabral Filho e a todos os funcionários, residentes e médicos do Centro de Quimioterapia Antiblástica e Imunoterapia LTDA (CQAI) pela minha acolhida, instrução, formação e apoio ao longo dos últimos 19 anos e ao Hospital Mater Dei, nas pessoas dos Drs. José Salvador, Dra. Norma, Dra. Maria Norma, Dra. Márcia e Dr. Henrique pela confiança e acolhida na nova fase de minha carreira.

Gramado-RS, 26 de outubro de 2011.

Enaldo Melo de Lima Presidente SBOC

30

| MANUAIS DE CONDUTAS

Editorial

A Oncologia atual provê uma quantidade imensa de informações e é neste cenário que o uso de protocolos pode permitir que estas sejam otimizadas, ajudando nas tomadas de decisão e uniformizando condutas. Em 2007, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica editou o Manual de Condutas da SBOC, que foi um marco para a instituição e disponibilizou à classe médica nacional mais uma fonte de consulta para atualização na especialidade. Agora, em 2011, uma nova edição deste Manual foi preparada, ampliada com a inclusão de novos temas relevantes à prática diária, e atualizada com as mais recentes referências para permitir uma consulta segura e embasada em evidência científica de peso. Foram escolhidos editores que sabidamente são expoentes em suas áreas de atuação e com experiência mais que suficiente para que pudessem agregar valor inestimável a esta edição. Foi um prazer trabalhar com todos eles. Finalizando, este Manual não seria publicado sem o esforço sem precedentes do presidente da SBOC, o Dr. Enaldo Melo de Lima e à dedicação de sua equipe de apoio na sede, incluindo a Srª Andrea e a Srª Paula, bem como de todos os editores e autores associados. Além disto, não posso deixar de lembrar o suporte e a paciência de minha família, a Ana Luiza e minhas filhas, sem os quais não poderia executar esta função.

Uma boa leitura a todos,

Dr. Evanius Garcia Wiermann Editor-chefe do Manual de Condutas SBOC 2011

MANUAIS DE CONDUTAS

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31

Capítulo 1 Câncer de Mama Inicial
Capítulo 1
Câncer de Mama Inicial

Editor: Dr. Gilberto Luiz da Silva Amorim

Autores: Dr. Antônio Carlos Buzaid, Dr. Artur Katz, Dr. Bruno Lemos Ferrari, Dr. Carlos Sampaio, Dr. Daniel Luiz Gimenes, Dr. Jacques Bines, Dra. Leticia Carvalho Neuenschwander, Dra. Maria de Fátima Dias Gaui, Dra. Rute Dolores Raposo da Câmara

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| MANUAIS DE CONDUTAS

MANUAIS DE CONDUTAS

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33

Capítulo 1

Câncer de Mama Inicial

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia mais frequente em mulheres no Brasil com 49.240 casos

esperados para 2010 e um risco relativo estimado em 49/100.000 mulheres, variando de 17/100.000 na região norte a 63/100.000 na região sul. Paralelamente, é a principal causa de óbitos por câncer em mulheres no nosso país com uma taxa de mortalidade em clara ascensão contrariando a tendência de diminuição progressiva que evidenciamos na última década em países desenvolvidos. Nos EUA, mais recentemente (a partir de 2003) observou-se uma redução da incidência da ordem de 7% atribuída entre outros fatores a redução da prescrição de reposição hormonal para mulheres na pós-menopausa. Existem variações importantes no manejo das pacientes com câncer de mama em diferentes regiões do Brasil. O desenvolvimento de diretrizes pode resultar em melhoria da assistência oferecida. Este documento é exclusivamente dirigido ao médico responsável pelo cuidado e aconse- lhamento de pacientes com um diagnóstico de câncer de mama. Mesmo com suas limitações, pretendemos refletir um amplo consenso das diferentes alternativas de conduta aceitáveis de acordo com as evidências científicas existentes. Reconhecemos que o manejo do câncer de mama inicial é necessariamente multidisciplinar e que não existe processo ideal que possa estabelecer um

consenso definitivo ou que seja capaz de abranger a totalidade das informações existentes. Por uma questão meramente prática o conteúdo deste documento será dividido nos seguintes temas:

1.

Considerações Gerais Relativas ao Tratamento Adjuvante

2.

Conteúdo Mínimo do Relatório Anátomo-patológico

3.

Avaliação Prognóstica e Preditiva

4.

Considerações Terapêuticas

a.

Pacientes de Baixo Risco

b.

Pacientes de Alto Risco

c.

Pacientes de Risco Intermediário

5.

Considerações Relativas a Hormonioterapia

6.

Considerações Relativas a Quimioterapia

7.

Considerações Relativas a Tratamento com Drogas Biológicas

8.

Rotina de Acompanhamento após o Tratamento Adjuvante

9.

Situações Especiais: Câncer de Mama na Gravidez e em Homens

10. Considerações sobre o Tratamento Neoadjuvante

11. Apêndice 1: Estadiamento

12. Apêndice 2: Esquemas de tratamento mais utilizados

1.1. Considerações Gerais relativas ao Tratamento Adjuvante

A abordagem adjuvante tem por objetivo o tratamento de doença oculta, tratamento de

micro-metástases, visando assim à redução do risco de recidiva da doença e aumento da sobrevida global. As recomendações terapêuticas adjuvantes têm sido baseadas, em estimativas de risco,

34

| MANUAIS DE CONDUTAS

uma vez que não existe na prática, tecnologia diagnóstica que possa definir com precisão quais as são as pacientes com câncer de mama inicial que apresentam doença subclínica. Fatores de risco são fundamentados na valorização de algumas características clínicas, patológicas e biológicas do tumor, particularmente tamanho e grau do tumor, status linfonodal, expressão de receptores hormonais e da proteína cerbB2. Estudos científicos controlados demonstram que o tratamento sistêmico adjuvante pode reduzir o risco de recorrência da doença nos primeiros 5 anos, resultando numa redução substancial nas taxas de mortalidade em 15 anos de acompanhamento. Evidências recentemente apresentadas na literatura indicam claramente que apesar das diferenças relativas à recorrência da doença permanecerem estáveis após os primeiros 5 anos de acompanhamento (entre as mulheres tratadas vs. não tratadas), as diferenças de sobrevida continuam a aumentar ao longo dos primeiros 15 anos de acompanhamento. Isto provavelmente reflete a eficácia do tratamento adjuvante que é curativo numa percentagem das pacientes ao prevenir recorrências nos primeiros 5 anos depois do diagnóstico.

1.2. Conteúdo Mínimo do relatório Anátomo-patológico e Imunohistoquímica

A seguir salientamos as informações mínimas que devem constar no relatório anátomo- patológico:

Dados de Identificação

Data da cirurgia

Descrição (macroscópica) do espécime cirúrgico com mensuração

Tamanho do tumor invasivo (apenas o componente de carcinoma invasivo é levado em conta para a tomada de decisão relativa à instituição de terapia adjuvante)

Avaliação de margens

Classificação Histológica

Grau Histológico/Nuclear (segundo a classificação de Nottingham)

Invasão Angiolinfática

Ki-67 (em percentual)

Linfonodo sentinela (se realizado)

Número de linfonodos totais divididos por níveis

Número de linfonodos comprometidos (especialmente no caso de linfonodo sentinela, a

descrição do diâmetro da lesão: células tumorais isoladas versus micro-metástases versus macro- metástases e, sobretudo, quando for o caso, da presença de extravasamento capsular)

Receptores de Estrógeno e de Progesterona (expressão em % ou Escore tipo Alred)

Receptor cerbB2 ou HER2

Nota: incluir lateralidade da mama, topografia do tumor, indicar os anticorpos usados, inclusive clones, indicar controles internos e externos das reações imunoistoquímicas, tipo de fixação e tempo de fixação. Deve ser realizada determinação por imunoistoquímica da expressão de receptores hormonais (estrógeno e progesterona) assim como de HER2 no momento do diagnóstico inicial em pacientes portadoras de carcinoma de mama invasor. É importante destacar que a experiência do laboratório que realiza a avaliação dos receptores é crítica na valorização dos resultados. Embora não exista um padrão definido no Brasil, em 2010, a ASCO estabeleceu, junto com o Colégio Americano de Patologia, diretrizes bem detalhadas sobre esta análise, e na ausência de um padrão brasileiro a SBOC sugere que sejam adotadas estas diretrizes pelos laboratórios nacionais.

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Laboratórios que realizam testes com pouca frequência apresentam resultados discrepantes numa percentagem expressiva dos casos quando comparados a um laboratório de referência. Recentemente tem sido recomendado que os resultados de imunohistoquímica sejam valorizados somente quando determinados em laboratórios com um volume adequado (>250 testes ao ano)

e com procedimentos de controle de qualidade. Em relação aos receptores hormonais, e para fins

de tratamento, são consideradas portadoras de tumores hormônio sensíveis aquelas pacientes cuja neoplasia apresente expressão do receptor hormonal (estrógeno e/ou progesterona). O limiar específico é tema de debate, mas algum grau de resposta hormonal permanece mesmo com

expressão em 1% das células tumorais ainda que se reconheça que a magnitude do benefício seja tanto maior quanto mais intensa for a expressão do receptor. E este limiar de 1% que é considerado pela ASCO/CAP nesta revisão de 2010. Reconhecemos duas formas de mensurar HER2: (1) a imunoistoquímica, que avalia o receptor de acordo com a intensidade da expressão e pelo número de células que o expressam e, sendo considerado positivo quando a coloração é forte e atinge 30% ou mais de células avaliadas segundo

o último consenso da ASCO/CAP; (2) FISH (fluorescent in situ hybridization) que avalia o número de cópias (amplificação) do gene. São consideradas como positivas para HER2 aquelas pacientes que apresentam uma expressão de 3+ na imunohistoquímica ou que são FISH positivas com razão superior a 2,2. As pacientes com expressão de HER2 0 ou 1+ são consideradas negativas enquanto que as HER2 2+ pela imunohistoquímica devem ser submetidas ao teste de FISH já que entre 20 a 25% delas podem apresentar amplificação gênica.

1.3. Avaliação Prognóstica e Preditiva

As recomendações para tratamento adjuvante sistêmico estão baseadas na estimativa do risco de recidiva. Tradicionalmente são reconhecidas categorias de risco definidas de acordo com diversos fatores. Os elementos básicos que devem ser utilizados para caracterizar o risco de recidiva são: comprometimento de linfonodos axilares (positivos vs negativos), número de linfonodos comprometidos, tipo histológico (carcinoma ductal invasor ou lobular invasor vs tipos histológicos especiais), tamanho do tumor primário, grau histológico, invasão vascular peri-tumoral extensa (presente vs ausente), expressão de receptores hormonais (positivos ou negativos), expressão ou amplificação de receptores HER2, e a idade da paciente. O índice de proliferação Ki-67 vem ganhando importância. Entretanto, não há ainda um consenso quanto ao emprego do mesmo como fator de decisão da indicação de tratamento adjuvante. Existem problemas na padronização do teste e na definição do seu ponto de corte. Recentemente, em St. Gallen, o painel de especialistas considerou que Ki67 >14% seria considerado elevado, mas há divergências na literatura. São consideradas como tipos histológicos especiais: carcinoma tubular, mucinoso (colóide), cribiforme, adenóide cístico e papilífero. A confirmação da presença de uma histologia especial por um patologista com experiência em patologia mamária deve ser estimulada. Em casos de tumores com histologia especial, recomendamos tratamento adjuvante somente quando os tumores apresentam tamanhos maiores do que 3cm ou linfonodos axilares comprometidos. Tumores com histologia ductal invasora e áreas de histologia especial (tumores mistos) devem ser graduados e manejados de acordo com as recomendações para tumores ductais. Nos medulares atípicos, mesmo sem informações prospectivas, recomenda-se a mesma abordagem adjuvante dos carcinomas ductais invasores. A idade é um fator de prognóstico independente com um risco relativo que varia de 1,5 a 1,8 para as categorias de idade entre 35 a 40 quando comparadas com pacientes com mais de 40 anos de idade.

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A presença de expressão aumentada (imunoistoquímica 3+ ou FISH positivo) do receptor HER2, presente em aproximadamente 20-25% de todas as pacientes com câncer de mama, identifica uma população com um risco expressivo de recidiva precoce da doença. O programa Adjuvant! On Line atualizou a avaliação do risco relacionado ao HER2 aumentando em 50% o risco básico de cada caso com hiper-expressão do receptor (www.adjuvantonline.com). É importante destacar que a amplificação de HER2 é frequentemente encontrada em carcinoma ductal in situ (CDIS). Nestas situações, a valorização deste achado é de valor questionável e não deve interferir na seleção terapêutica. Utilizando estes elementos, recomendamos caracterizar o risco de recidiva das pacientes com câncer de mama de acordo com a Tabela 1.

Tabela 1 - Diretrizes SBOC para CM Inicial: Definições de Categorias de risco para recidiva
Tabela 1 - Diretrizes SBOC para CM Inicial: Definições de Categorias de risco para recidiva
Categoria de risco
Linfonodo negativo e todos os seguintes critérios:
ü pT ≤2 cm,
ü Grau 1,
Baixo risco *
ü Ausência de extensa invasão vascular e peritumoral
ü RE e/ou RPg positivos
ü HER2 negativo
ü Idade ≥35 anos
Linfonodo negativo e pelo menos um dos seguintes critérios:
ü pT >2 cm, ou
ü Grau 2-3, ou
Risco intermediário
ü Presença de extensa invasão vascular e peri-tumoral Ω , ou
ü RE e RPg ausentes, ou
ü HER2/neu gene superexpresso ou amplificado, ou
ü Idade <35 anos
Linfonodo positivo (1 a 3 LN) e todos os seguintes critérios:
ü RE e RPg positivos,
ü HER2/neu gene negative
Alto risco
Linfonodo positivo (1-3 LN) e pelo menos um dos seguintes
critérios:
ü RE and RPg ausente, ou
ü HER2/neu gene super expresso ou amplificado
Linfonodo positivo (4 ou mais envolvidos)
*

Subtipos histológicos especiais também são considerados de Baixo Risco, desde que o diâmetro tumoral não exceda 3cm

e não exista comprometimento de linfonodos axilares. Ω Êmbolos neoplásicos vistos em dois ou mais blocos de tumor. (Adaptado de acordo com a classificação de risco do Consenso de St. Gallen, 2007).

Devido às inúmeras variáveis de risco existentes e suas diferentes combinações, calcular o risco individual de uma paciente se torna uma tarefa imprecisa. Inúmeros modelos matemáticos foram desenvolvidos, utilizando as características acima mencionadas, aplicadas a uma base de dados com acompanhamento prolongado de pacientes. O Adjuvant! On Line, disponibilizado na internet é um exemplo destes programas, de grande auxilio para estimarmos o risco de recidiva de

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cada caso com e sem tratamento adjuvante. Seu emprego rotineiro deve ser estimulado para a avaliação da melhor orientação terapêutica adjuvante. O Oncotype DX®, teste que analisa 21 genes em material parafinado é um dos poucos testes disponíveis que avalia o risco de pacientes com axila negativa (ou 1-3 linfonodos positivos) e RH positivos. Pacientes com escore alto (>31) tem >30% de chance de recorrência, beneficiando-se de quimioterapia, enquanto aquelas de escore baixo (<18) têm apenas 7% de chance, podendo receber apenas hormonioterapia (www.genomichealth.com). O Mammaprint® é outro teste disponível. Tanto o MammaPrint como o Oncotype DX necessitam de validação prospectiva, mas acredita-se que a individualização molecular dos tumores seja uma ferramenta promissora na avaliação de risco e na decisão do tratamento. Dois importantes estudos são aguardados para avaliação prospectiva destes testes. O MINDACT (Microarray in Node-Negative Disease May Avoid Chemotherapy) e o TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment).

1.4. recomendações Terapêuticas

Três fatores devem ser levados em conta na decisão de se instituir tratamento sistêmico adjuvante: 1) responsividade endócrina (através da análise dos receptores de estrógeno e

progesterona); 2) Hiperexpressão de HER2; 3) Risco de recidiva. Tumores que expressam receptores