GUIA DE ATENCION

CRISIS HIPERTENSIVAS

1. DEFINICIN

Las Crisis Hipertensivas se definen como estados agudos de elevacin

severa de la Presin Arterial, los cuales se asocian con dao orgnico
final y pueden poner en riesgo la vida del paciente.

1. Clasificacin: Las Crisis Hipertensivas se clasifican en Urgencias y

Emergencias. Las Emergencias se caracterizan por compromiso
agudo de rgano blanco, y requieren pronto descenso de la presin
arterial en orden a minimizar o revertir el dao. Las Urgencias
Hipertensivas por lo general no presentan sntomas clnicos ni dao
agudo en rgano blanco, y pueden ser manejadas en forma
ambulatoria bajo seguimiento cercano.
2. Tipo de Emergencias Hipertensivas:
1. Encefalopatia Hipertensiva.
2. Asociadas con Falla Ventricular Izquierda Aguda.
3. Asociadas con Eventos Isqumicos Agudos a nivel miocardio.
4. Asociadas con Hemorragia Intracraneana o Accidente Cerebro
Vascular Isqumico.
5. Diseccin Aortica Aguda.
6. Asociadas con Glomerulonefritis Agudas.

2. Fisiopatologa: aunque la causa ltima de la presin arterial no se

conoce, existe un aumento importante de las resistencias
perifricas, la cual parece estar mediada por activacin neurohumoral,
que puede involucrar al sistema Nervioso Simptico, Sistema Renina
Angiontensina aldosterona, Arginina Vasopresina, los cuales
finalmente llevan a dao de las paredes vasculares arteriales con
proliferacin de la intima y necrosis fibrinoide, tambien se ha
evidenciado aumento en la reactividad de linfocitos T contra el antigeno
arterial humano, los cuales precipitan el dao endotelial con depsitos
de fibrina y plaquetas, prdida de la funcin autorreguladora e isquemia
de rgano blanco.
3. Incidencia: no se tiene datos adecuados en el pas, en Estados Unidos
se ha calculado que aproximadamente se presenta en el 1% de los
pacientes con Hipertensin Arterial.
4. Causas de Crisis Hipertensivas: se han encontrado las siguientes:

1. Incremento sbito de la presin arterial en pacientes con

Hipertensin Crnica.
2. Suspensin de los medicamentos antihipertensivos.
3. Hipertensin renovascular
4. Deterioro de la funcin renal.
 5. Ingestin de Drogas.
6. Feocromocitoma.
7. Glomerulonefritis Aguda.
8. Trauma Craneal.
9. Esclerodermia y otras Enf. Del Colgeno.
10. Estados Perioperatorios.

5. CODIGO CIE 10: I10X

2. Diagnostico: Se hara el Dx de Crisis Hipertensivas con cifras Tensionales

mayores o iguales a 160/100. Una vez establecido que las cifras
tensionales se encuentren elevadas se determinar en la anamnesis si
existen los siguientes sntomas:
1. Sntomas que sugieran compromiso del Sistema Nervioso Central
como: cefalea, vomito, visin borrosa, convulsiones, alteracin del
estado de conciencia.

2. Sntomas que sugieran compromiso agudo de corazn como: disnea

aguda, dolor torcico opresivo, syncope, palpitaciones.

3. Sintomas que sugieran compromiso artico agudo como: dolor

torcico, especialmente severo tipo lancinante y tipo de irradiacin,
dolor dorsal, dolor lumbar, dolor abdominal, debilidad bilateral de los
miembros inferiores, disnea.

4. Sntomas que sugieran compromiso renal agudo como: edemas,

oliguria o anuria, cefalea, vomito.

En los antecedentes , se har nfasis en Dx de HTA previo,

medicamentos que est recibiendo, cumplimiento de la terapia Antihipertensiva,
uso de otros medicamentos, uso de sustancias psicoactivas.

Al Examen fsico se tomar la TA en los dos brazos, en posicin de cubito supino

y sentado, preferiblemente con Tensiometro de Mercurio, con reposo previo de
por lo menos 10 minutos, si se encuentran cifras de TA mayores o iguales a
160/100, si no hay sntomas se clasificara como Urgencia Hipertensiva. Si se
encuentra alguno de los sntomas referidos, se clasificar como Emergencia
Hipertensiva y para definir el compromiso agudo de rgano blanco se tendrn
en cuenta a parte de los sntomas mencionados un Examen Fsico completo
haciendo nfasis en:

Examen de Fondo de Ojo: se buscar presencia de hallazgos sugestivos

de HTA crnica y su severidad, tambin se buscar Papiledema cuya
presencia sugiere el Dx de Encefalopata Hipertensiva.

Examen Neurolgico: estado de conciencia. Signos que sugieran

focalizacin y signos menngeos y rigidez nucal, esto permitir
diagnosticas un compromiso difuso del SNC como sucede en la
Encefalopata Hipertensiva o HTA asociada a eventos Cerebrovasculares
isqumicos o Hemorrgicos si hubiere signos de focalizacin,
 compromiso sensitivo y motor perifrico agudo.

Examen Cardiopulmonar: bsqueda de alteraciones del ritmo, soplo de

insuficiencia aortica. signos de disfuncin ventricular izquierda como
estertores pulmonares, galope por S3, ingurgitacin yugular, edemas.

Examen Vascular: bsqueda de masas purstiles en abdomen o cuello,

estado de pulsos en cuello y miembros, determinar la presin de pulso
(diferencial entre presin sistlica y diastlica), si est mayor de 50 y en
presencia de soplo diastlico agudo sugiere Diseccin aortica tipo A,
determinacin de pulsos.

Se solicitarn los siguientes pruebas Diagnosticas.

Radiografa de Trax: buscando signos de edema pulmonar,

cardiomegalia, ensanchamiento mediastinico en placa de buena
tcnica, que sugiera diseccin aortica.

Electrocardiograma. Buscando signos de isquemia miocrdica,

particularmente infarto agudo del Miocardio, alteraciones del ritmo,
crecimiento del ventrculo izquierdo.

Hemograma: anemia si hay dao renal o Anemia hemoltica asociada

a Crisis Hipertensiva.

Glicemia: diagnostico diferencial si hay alteracin del estado de

conciencia, o Nefropatia Crnica asociado a Diabetes .

Electrlitos sericos: Dx diferencial en alteracin del estado de

conciencia, alteracin en compromiso renal agudo por Crisis
Hipertensiva.

Pruebas de Funcin Renal: compromiso agudo con rgano blanco

rin, diseccin aortica con compromiso renal o deterioro de la
funcion renal en paciente hipertenso crnico o Crisis Hipertensiva
asociada a Insuficencia Renal Crnica.

Uroanlisis: descartar glomerulonefritis aguda como causa de Crisis

Hipertensiva, compromiso renal en Hipertensin.

3. Diagnostico Diferencial: se realiza con Infecciones del Sistema Nervioso

Central, Encefalopatas Metablicas, Sndromes Coronarios Agudos,
Infarto Agudo del Miocardio, Tromboembolismo Pulmonar, Neumona
adquirida en la Comunidad, Insuficiencia Renal Aguda de otro origen,
todas las entidades que producen dolor abdominal como Enf. cido
pptica, Reflujo Gastroesofagico, Pancreatitis,Colecistitis, etc.

4. Tratamiento
1. Medidas Generales: se realizarn las siguientes
 1. Administracin de Oxigeno
2. Canalizar Vena perifrica
3. Monitorizacin de signos vitales , con Saturacin de oxigeno,
monitor de signos vitales como Frecuencia Cardiaca, Presin
arterial sistlica, presin arterial diastlica, presin arterial
media.

2. Medidas Especificas: a las Urgencias hipertensivas se manejarn solo

en el Servicio de Urgencias, se administra medicamentos por Va
Sublingual como captopril o Clonidina y se vigila respuesta a
tratamiento, como alternativa se puede manejar con los mismos
medicamentos pero por va oral, se vigilar por pocas horas una vez
haya un descenso de la presin arterial, se ajustar medicacin
Antihipertensiva ambulatoria y se cita por Consulta Externa de M.
Interna en 5 das.

Las Emergencias Hipertensivas se hospitalizan, se solicita cama en la

Unidad de Cuidados Intermedios o en su defecto en la Unidad de
Cuidados Intensivos, se aplicar el siguiente manejo especifico: se
inicia infusin de antihipertensivo parenteral que puede ser
Nitroprusiato de sodio o Nitroglicerina dependiendo del tipo de rgano
blanco, se diluye 50 mg de uno de los dos en 250cc de solucin
Dextrosada al 5% y por bomba infusin se inicia a 0.5 mcgr por Kilo de
peso por minuto, en paciente bajo control y monitoreo de TA y
Frecuencia Cardiaca, se aumenta progresivamente hasta lograr los
objetivos teraputicos, que son diferentes de acuerdo al tipo de
Emergencia Hipertensiva . La solucin debe ir cubierta, para
protegerla de la luz y debe cambiarse cada 12 horas.

El objetivo es reducir las cifras tensionales en un 25 30% de la

presin arterial media inicial, en las primeras cuatro horas, para todas
las Emergencias Hipertensivas, salvo para la Diseccin Artica, donde
se desciende en el menor tiempo posible a las cifras tensionales ms
bajas que el paciente pueda tolerar sin afectar la perfusin cerebral ni
renal, idealmente a 90/60.

Para pacientes con Emergencia Hipertensiva con rgano blanco

cerebro, es necesario confirmar si hay focalizacin neurolgica
mediante Neuroimagen si hay sospecha clnica, si se evidencia dao
de rgano blanco, el manejo es el siguiente:

Accidente Cerebro Vascular Isqumico: slo se recomienda

iniciar medicacin antihipertensiva si PAM es mayor de 130
mm Hg o presin sistlica es mayor de 220.
Hemorragia Intracerebral: la presin arterial solo se trata si los
valores del paciente exceden 180/105, se recomienda
mantener la presin arterial media entre 110 y 130 mm Hg.
Hemorragia subaracnoidea: se trata cuando la presin arterial
media es mayor de 130 mm Hg.
 Debe iniciarse en forma concomitante medicamentos antihipertensivos
orales si el estado Neurolgico lo permite.

Todas las Emergencia hipertensivas deben hospitalizarse por Riesgo

de dao de rgano blanco y riesgo para la vida del paciente. Las
Urgencias Hipertensivas no se hospitalizan.

Los Medicamentos utilizados para tratar las emergencias

hipertensivas deben tener las siguientes caractersticas:

Rpido inicio
Vida media corta.
Ser titulables.

5. Objetivos Especficos en Urgencias :

1. Obtener un descenso rpido pero gradual y controlado de las cifras de

Presin Arterial, con mnimos efectos adversos.

2. Prevenir el dao de y mantener la funcin de rganos blanco.

3. Reducir la Mortalidad.

6. Criterios de Hospitalizacin: Una vez el paciente se le inicie la Infusin de

Antihipertensivo, est bajo monitoreo idealmente con Equipo
Automatizado y se halla logrado reducir la presin arterial a los objetivos
Teraputicos se proceder a su traslado a la Unidad de Cuidados
Intermedios o Unidad de Cuidados Intensivos para continuar su
tratamiento y monitoreo.

7. Caractersticas del Servicio en Hospitalizacin: una vez que el paciente

se haya destetado de su Infusin de antihipertensivo parenteral, ingresa
al Servicio de Medicina Interna para ajustar medicacin antihipertensiva
oral y darle Egreso con recomendaciones.

1. Objetivos de Servicio de Hospitalizacin

7.1.2 Control de la Presin arterial a los niveles recomendados segn

Comorbilidad.

7.1.3 Complementar el Estudio con los Criterios Paraclinicos referidos,

con el fin de evaluar rganos blanco de Hipertensin Arterial.

7.1.4 Educacin sobre la enfermedad a paciente y familia.

2. Tratamiento: se debe ajustar segn cifras de Tensin arterial, efectos

colaterales, objetivos, de acuerdo a comorbilidad, y asociando
 medicamentos segn recomendaciones del VII Comit para la
prevencin, diagnostico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial.

3. Tiempo esperado de Hospitalizacin. 3 das.

4. Criterios de Contrarremisin: slo se deber remitir a nivel inferior si
no hay dao agudo de rgano blanco y la presin arterial est
controlada.

En caso de Emergencias Hipertensivas, en la cual hay dao de rgano

blanco, le corresponde al Especialista a Cargo evaluar la posibilidad de
contrarremitirlo a un nivel inferior siempre y cuando el paciente se encuentre
estable, sin peligro para la vida del paciente , controlada sus cifras de tensin
Arterial y manejado su proceso agudo de dao tisular, con recomendaciones
para su ulterior manejo.

5. Criterios de Egreso: debe haberse controlado la HTA, no debe haber

riesgo de muerte inminente y debe haber estabilidad en el compromiso
agudo de rgano blanco.

8. Caractersticas del Servicio en Consulta Externa

1. Objetivos del Servicio en Consulta Externa

1. Control adecuado de la presin arterial.

2. Prevenir el dao a rganos blanco: cerebro, corazn, rin , aorta.

3. Reducir la mortalidad Cardio y Cerebrovascular.

4. Educar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y sus

complicaciones.

5. Fortalecer la adherencia al tratamiento.

6. Monitorizar efectos colaterales.

7. Contrarremitir a Niveles de atencin inferiores.

8. Deteccin precoz de dao de organo blanco y remitir al especialista

respectivo.

1. Diagnostico: el diagnostico de HTA se realizar segn lo

establecido en el VII Comit para la Prevencin, deteccin,
diagnostico y tratamiento de la HTA.

1. Criterios epidemiolgicos: paciente con Antecedentes de

Hermanos o padres con HTA, remitido para estudio y manejo
de HTA.
 2. Criterios Clnicos: paciente con TA mayor o igual a 140/90,
medida en los dos brazos, en posicin de cubito supino y
sentado, previo reposo de 10 minutos, idealmente con
Tensiometro de Mercurio. Se debe evaluar con anamnesis
completa que incluya sospecha de compromiso de rganos
blanco como: cefalea, amaurosis, vrtigo, vomito, disnea, dolor
torcico, palpitaciones, edemas, dolor abdominal, nocturia,
astenia, adinamia, palidez, dolor lumbar, claudicacin
intermitente. Al Examen fsico debe hacerse nfasis en los
rganos blanco de la HTA como: Fondo de ojo, pulsos
carotideos y perifricos, buscas galope, soplos, desplazamiento
del punto de mximo impulso, signos de congestin pulmonar
o sistmica, masas intra abdominales, edemas, soplos
cardiacos o abdominales.

3. Criterios Paraclinicos: al paciente con HTA se le solicitar:

Radiografa de Trax, Eletrocardiograma, Hemograma,
glicemia, pruebas de Funcin renal, Perfil lipidico, cido urico,
electrolitos y Uroanlisis. El resto de paraclinicos se solicitar
segn sospecha de Comorbilidad o enfermedad especifica.

2. Seguimiento: se har control por Consulta Externa en 4 a 6

semanas, para verificar resultado de paraclinicos, adherencia al
tratamiento, efectos colaterales, respuesta a tratamiento
instaurado, verificar cumplimiento de medidas no farmacolgicas.

3. Tratamiento:

8.2.1 Medidas Generales: se realizarn las siguiente medidas no

farmacolgicas:

Normalizacin del peso: si es necesario se colocar en

tratamiento con nutricin para reducir de peso, idealmente el
10% si hay sobrepeso.
Reduccin de la ingesta de sal.

Reduccin de la ingesta de alcohol.

Actividad fsica sugerida de acuerdo a valoracin

Cardiovascular previa.

Correccin de hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia,

e investigacin de la causa de las mismas.

8.2.2 Medidas Especificas: se tendrn en cuenta para iniciar

tratamiento Farmacolgico:

Perfil epidemiolgico: raza, edad, sexo.

Estado Socioeconmico.
 Comorbilidad.

Perfil Hemodinmico.

Efectos Colaterales de los medicamentos.

Severidad de la Hipertensin Arterial.

Se tendrn en consideracin los siguientes aspectos:

Se escogern medicamentos que hayan demostrado reducir

la morbimortalidad Cardiovascular.

Se escogern medicamentos que tenga efecto (s) benfico en

la (s) comorbilidad (s) que el paciente tenga.

Se escogern medicamentos con pocas dosis al da: una o

mximo dos, para garantizar adherencia.

En caso de HTA estado 2 se preferir la combinacin de

medicamentos antes que usar un solo medicamento a dosis
mxima, con el fin de disminuir efectos colaterales, lograr
mejor control de HTA, y disponer de diferentes efectos
farmacolgicos.

Evitar la monoterapia en HTA estado 2.

Existen los siguientes grupos de medicamentos Antihipertensivos disponibles en

Colombia:
Los Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina:
Captopril y enalapril, especialmente.

Los Bloqueadores del receptor de Angiotensina II: Losartan,

valsartan e Irbesartan.

Los bloqueadores de Receptores Beta: Propanolol,

Metoprolol.

Los bloqueadores de los Canales del Calcio: Verapamilo,

Diltiazem, y Nifedipino.

Los diurticos: Hidroclorotiazida, Furosemida,

Espironolactona.

Los de Accin central: Clonidina, Alfametildopa.

Los Vasodilatadores de accin directa: Minoxidil, Hidralazina.

Para pacientes con Diabetes se pueden utilizar: Inhibidores de la ECA,

Bloqueador de Angiontensina II. Betabloqueadores, Calcio antagonistas,
diurticos.

Pacientes con EPOC: Inh. de la ECA, Calcioantagonistas, Bloqueador de

Receptor de Angiotensina II.

Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva: Inh. de la ECA,

Betabloqueadores diurticos de ASA, Bloqueador de receptores de Angiotensina
II.

Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Estado 5: Calcioantagonistas,

Betabloqueadores, diurticos de ASA, Clonidina.

9. INDICADORES
9.1 De Calidad:
Cumplimiento de Terapia ordenada a nivel Hospitalario

Cumplimiento de las Metas de tratamiento.

Cumplimiento de la Estancia Hospitalaria.

Evitar el dao de rgano blanco.

Adherencia a Tratamiento.

Nivel de Educacin dado al paciente y su Familia por parte

del Equipo de Salud.

Suministro oportuno de Medicamentos recomendados en la

Gua.

Reduccin de Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular.

Oportunidad en la atencin de C. Externa, Urgencias,

Internacin y Servicios de Cuidado Critico para los pacientes
con Dx de Crisis Hipertensiva e HTA.

1. Frecuencia de Medicin: Trimestral.

2. Responsable: Jefe de Urgencias, Jefe de Servicios de Cuidado

Critico, Jefe de Internacin y Jefe de Consulta Externa.

10. BIBLIOGRAFA:

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