REVISIN

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PACIENTE EN HEMODILISIS

Lic. Pablo Kersner

Quin no ha sido defraudado?.

No pensemos, sin embargo, que el culpable es un sistema, o la sociedad, o un estado, o una
persona. Son nuestras ilusiones las que nos van defraudando. Todo comienza en el calor del
vientre materno y el descubrimiento de que hace fro all afuera.
Y acaso es culpa del fro que haga fro?.
Anthony Burgess

El hospital es una extraa metfora, que representa tanto la esperanza como la muerte.
Robin Cook

La hemodilisis es un mtodo sustitutivo de la Este debe ser el orden de prioridades para poder
funcin renal. Consiste en un intercambio, a travs de as cumplir con el ms importante postulado mdico:
una membrana semipermeable, entre la sangre del en- Primun non nocere.
fermo y una solucin de composicin electroltica si- En su preocupacin por resolver la enfermedad
milar a la del plasma normal. y prolongar la vida, la medicina moderna ha descui-
Permite la depuracin de las sustancias de deshe- dado lo que sufre el paciente, y el enfermo es tratado
cho y la normalizacin de los como una mquina que debe
electroltos plasmticos. Repe- funcionar el mayor tiempo po-
tidas varias veces por semana sible2.
(tres sesiones semanales), de Agregara a este concepto
ah el nombre de hemodilisis que no slo a los mdicos y a
peridica, estas depuraciones los profesionales se ajusta esta
permiten la supervivencia te- dscripcin, sino que en mu-
ricamente ilimitada de pacien- chas ocasiones es la familia del
tes portadores de riones paciente la que demanda a
funcionalmente daados. cualquier costo prolongar la
Se debe subrayar que se tra- vida del enfermo.
ta de pacientes crnicos y no Es sabido que la medicina
terminales. Terminal es la fun- es la ciencia que procura que
cin del rin, no la vida. Pre- los enfermos se mueran lo ms
cisamente la enfermedad se sanos posible. En este sentido
llama Insuficiencia Renal Cr- se instala el tratamiento de
nica Terminal (IRCT), aludien- hemodilisis.
do a la funcin terminal de los Elisabeth Kubler-Ross des-
rganos1. cribe cinco etapas en el pacien-
Son varias las caractersti- te que sabe que va a morir. En
cas y vicisitudes por las que mi experiencia clnica he ob-
atraviesa el paciente en hemo- Infanta Margarita Mara. Las Meninas, Picasso. servado que estas fases se re-
dilisis. La parafernalia tecno- piten de igual modo desde el
lgica de las ltimas dcadas ha generado importan- momento en que el paciente recibe el diagnstico de
tes progresos y nuevos modos de pensar nuestra prc- IRCT y el tratamiento a seguir (hemodilisis).
tica asistencial. Lo que cambia es que en la ltima fase, la de acep-
Como plantea en un artculo Anthony Reading2, tacin, no se trata de una aceptacin de la muerte,
las dos grandes contradicciones en medicina son: ali- un dejarse morir en paz, sino que se trata de una
viar el sufrimiento y prolongar la vida. aceptacin de la vida, que incluye la esperanza de un
futuro transplante. Las fases son las siguientes:
Servicio de Salud Mental. Hospital Privado de Comunidad.
Una primera etapa de negacin y aislamiento.
Crdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina Momento que har que el paciente escuche lo que
pueda escuchar de la informacin que la brinde el
mdico. Escuchar todo lo que le dir el mdico condu-
cir a la posibilidad de tener que pensar en la muerte.
El paciente dir: no, yo no, no puede ser verdad.
La negacin parcial es habitual en casi todos
los pacientes y puede llegar a darse en distintas fases
de la enfermedad. Habr que ayudarlo al empleo de
otros mecanismos defensivos menos radicales.
La segunda etapa es de clera, agresin y protesta.
El paciente se pregunta por qu le tiene que pasar
esto a l. Surgen sentimientos de ira, rabia, resenti-
miento y envidia. El paciente tiene la vivencia de es-
tar padeciendo una injusticia. En esta fase, el mdico
pasar a ser el depositario de la agresin por parte
del enfermo. En el pensamiento de este, se debate el
enojo frente a la ciencia en la persona del mdico por
no solucionarle su problema, la enfermedad. Resulta
ser una etapa sumamente difcil de afrontar para la
familia y el equipo mdico. La ira se desplaza y se
proyecta en los objetos que rodean al paciente. Aqu
se debe tener en claro que la ira no est dirigida a
nuestra persona, sino que somos el blanco tangencial
de un paciente que lucha con su propio mundo inter-
no y las circunstancias que lo acompaan (como la
enfermedad).
Es el momento de mayor hostilidad por parte del
paciente. En la hostilidad y la depresin debemos
operar. En la hostilidad, el paciente arma un proceso
paranoico. Arma un estado de desamparo. Entra en
posiciones paranoides, se desarma. Puede matarse o
atacar afuera.
La tercera etapa es la de componendas.
El paciente se establece objetivos a corto plazo. Por
ejemplo se dice; que llegue con el tratamiento hasta
el cumpleaos de quince de mi hija, o hasta que
pueda ser abuelo.
La componenda debe ser interpretada como el
modo de establecer un plazo. Debe interpretarse como
la fase del pacto. En algunos casos, las promesas
que se propone el paciente estan asociadas con senti-
mientos de culpa.
La cuarta etapa es la depresin.
Surgen sentimientos de vaco y de impotencia
acompaados de sensacin de prdida. A veces, es-
tos sntomas son el correlato de una serie de prolon-
gadas internaciones e intervenciones mdico-
quirgicas que debilitan la organizacin psquica del
paciente. As tambin como pueden aparecer tales sig-
nos luego de la prdida de la posicin econmica y
laboral que tena el enfermo hasta el momento de de-
clararse la enfermedad.
Es una etapa en la que pueden surgir conductas
encubiertas de suicidio como por ejemplo, la trans-
gresin diettica, las ausencias reiteradas al trata-
miento de la hemodilisis y otras. Es importante en
este momento trabajar conjuntamente con la familia.
La quinta etapa es la de aceptacin.
He hecho referencia a esta etapa en la primera parte
del trabajo, y he diferenciado el dejarse morir que plan-
tea la autora del aceptar una enfermedad crnica de
estas caractersticas.
En esta fase, el paciente traslada aquella primera
pregunta que se formul frente al diagnstico, por
qu a m?, a una nueva pregunta: por qu a m no?
Para enfermedades incurables y terminales es equi-
parable al estado de resignacin. En el caso del pa-
ciente con IRCT, la aceptacin le permite pensar que
la enfermedad es una parte, si bien importante, slo
una parte de su vida.
A esto apunta un trabajo psicoteraputico. Resca-
tar los aspectos que hacen a la subjetividadde la per-
sona. El paciente no slo es un rin enfermo, es un
sujeto con historia, proyectos y un entramado de vn-
culos que hay que buscar y traerlos nuevamente para
que pueda sostenerse desde all.
Tan cierto es que el enfermo no es reductible a la
enfermedad, como que el acto mdico no es reducible
a una accin tcnica.
Diversos autores han descripto la influencia que
tiene la IRCT sobre la personalidad de estos pacien-
tes. Podemos mencionar que las situaciones
generadoras de conflicto para una adecuada adapta-
cin seran las siguientes: prdida de parte del cuer-
po o de una funcin determinada del organismo; pr-
dida social y profesional; dificultades en planificar la
vida; cambios en la vida y en la forma de vivir; prdi-
da de una posicin econmica y prdida de un traba-
jo u ocupacin3.
Los pacientes que se adaptan mejor al tratamiento
presentan un nivel intelectual alto, una mejor adap-
tacin a la ansiedad y a las dificultades emocionales,
menor tendencia al acting, participacin en activida-
des vinculadas a la problemtica que padecen, como
campaas de transplante de rganos y adems cuen-
tan con la continencia familiar adecuada.
Uno de los pilares del trabajo psicoteraputico re-
side en acompaar al paciente y a la familia, a que
pueda realizar el duelo.
Duelo de haber dejado de tener un organismo sano
y renunciar a aquellos proyectos y estilo de vida que
llevaba a cabo hasta que se le declar la enfermedad.
Ese trabajo de duelo posibilitar que el paciente pue-
da pensarse en una nueva instancia de su vida, acep-
tar aquello que ya no puede hacer o emprender y
proyectarse desde sus deseos a partir de sus posibili-
dades fsicas y psquicas hacia nuevos proyectos.
Entre ellos, cobrar relevancia la posibilidad de un
futuro transplante.
En el trabajo de la interconsulta mdico-psicolgi-
ca, una de las claves a tener presente es el papel del
psiclogo. Y en este punto, el rol del psiclogo debe
apoyarse en dos principios: la prctica asistencial y
la tarea docente con los dems miembros del equipo
de salud. Generar voluntad de vocacin en el equi-
po mdico4.
En lo asistencial, un aspecto importante a consi-
derar es acerca de los lmites de la funcin
interpretativa frente a pacientes en estado de desvali-
miento. Aqu debe destacarse que la mejor interpreta-
cin es el acompaamiento.
No vamos a interpretar el Edipo. Vamos a intentar
que no haya una muerte primera, la muerte psquica
del paciente, que se expresar a travs de la supre-
sin de lo anmico. A travs de la retraccin (los afec-
tos perdern cualificacin) y de la desconexin. Esta
retraccin y desconexin psquica se observa en la
clnica cuando contratransferencialmente uno siente
que el paciente es tragado por el silln en la dilisis.
Hay rganos en lugar de sujeto. Habr sujeto en la
medida en la medida en que cargue lividinalmente al
otro. All cobrar relevancia la palabra. De este modo,
el paciente se permitir construir un texto ms cerca-
no al drama que a la tragedia. Por lo tanto, se abrir el
camino, para que Eros triunfe sobre Tanatos.
Otro aspecto a destacar son los efectos que produ-
cen, en el equipo de salud, el trabajo con pacientes de
unidades o reas cerradas. Algunos autores lo han
llamado sndrome de Burn Out*. A mi entender es con-
secuencia, entre otros factores, de confundir el com-
prometerse con el involucrarse en el conflicto do-
loroso por el que transita el paciente.
Muchas veces esta errnea interpretacin de los
trminos es originada por cierta familiaridad genera-
da a consecuencia de las largas horas que debe pasar
el paciente en el hospital (el personal de enfermera es
aqu el de mayor exposicin).
La cronicidad de la enfermedad y la cronicidad
del tratamiento genera efectos de hospitalizacin
en el paciente y efectos txicos en el equipo de sa-
lud.
La tarea docente debe apuntar a la reflexin de
estos temas a partir de la comprensin de la proble-
mtica psicolgica por la que atraviesa el enfermo.
El trabajo en grupos (grupo de reflexin,tambin
* Quemarse, fundirse, extinguirse
conocidos como grupos Balint), sirven para pensar
en equipo acerca de la tarea y de temas afines a la
misma: la muerte del paciente, la propia muerte, el
dolor, el sufrimiento, las demandas del paciente y su
familia, adems de los problemas que surgen en todo
equipo de trabajo (relaciones con otros miembros, re-
lacin con la institucin y problemtica salarial).
Para concluir, siguiendo el pensamiento de Leguil
y Uzorskis5, para trabajar como psiclogo en urgen-
cias, donde el dolor humano y la muerte conviven a
diario, no es preciso estar de vuelta de la vida, pero
s es preciso estar de vuelta de las propias urgen-
cias.
BIBLIOGRAFA
1. Martorelli A. Asistencia psicolgica del paciente adulto tratado con
hemodilisis peridica. Revista Psiclogo Argentino 1992; 4:5-9
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psicosociales. Conferencia dictada en el XVI Congreso Argentino
de Psiquiatra y I Congreso Internacional de Salud Mental. Mar
del Plata, marzo-abril de 2000
5. Uzorskis B. La clnica psicoanaltica en territorio mdico. Psicoa-
nlisis y Hospital 1995;4,7:64-8
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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Barcelona 1975
- Ferrari H, Luchina J, Luchina N. La interconsulta mdica-psicolgi-
ca en el marco hospitalario. Ediciones Nueva Visin 1971
- Ricn L. Algunos comentarios sobre mi experiencia con pacientes que
padecan enfermedades incurables, qu verdades hay que decir-
les?. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires 1989;IX:1
- Jungers P, Zingraff J. Lo esencial de la hemodilisis. Coleccin
Tardieu. Ed. Marban 1979
- Maldavsky D. Teora y clnica de los procesos txicos. Amorrortu
Editores. 1992.