UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MXICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

23-10-2017 PAE
Sndrome Compartimental

Materia:
Prctica clnica de enfermera en trauma y urgencias.

E. Enf. Graciela Ortega Gonzlez

Profesora: L. E. Angelica Cuero Reyes
 CONTENIDO
INTRODUCCIN............................................................................................................................................. 1
JUSTIFICACIN .............................................................................................................................................. 2
OBJETIVOS. .................................................................................................................................................... 3
Objetivo general........................................................................................................................................ 3
Objetivos especficos. ........................................................................................................................... 3
MARCO TERICO .......................................................................................................................................... 4
Concepto de la enfermedad ..................................................................................................................... 4
Anatoma y Fisiologa ................................................................................................................................ 5
Etiologa y/o factores predisponentes. ..................................................................................................... 6
Fisiopatologa ............................................................................................................................................ 7
Signos y sntomas. ..................................................................................................................................... 9
Diagnstico ............................................................................................................................................. 11
Tratamiento mdico. .............................................................................................................................. 12
Fasciotoma de muslo: ........................................................................................................................ 13
Deteccin de necesidades ...................................................................................................................... 14
1. Oxigenacin..................................................................................................................................... 14
2. Nutricin e hidratacin. .................................................................................................................. 16
3. Eliminacin. ..................................................................................................................................... 17
4. Moverse y mantener una postura adecuada. ................................................................................. 17
5. Sueo y descanso ............................................................................................................................ 19
6. Vestirse y desvestirse. Elegir prendas de vestir adecuadas. ........................................................... 19
7. Termorregulacin............................................................................................................................ 19
8. Mantener la higiene corporal. ........................................................................................................ 21
9. Evitar peligros-seguridad. ............................................................................................................... 22
10. Comunicacin................................................................................................................................ 22
11. Creencias y valores personales ..................................................................................................... 22
12. Trabajar y sentirse realizado ......................................................................................................... 23
13. Participar en actividades recreativas ............................................................................................ 23
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.............................................................................. 23
Diagnstico enfermero real y/o potencial. ............................................................................................. 26
Complicaciones. ...................................................................................................................................... 28
Procedimientos y tcnicas de enfermera. ............................................................................................. 29
 Tcnica para la medicin de la presin arterial .................................................................................. 30
Procedimiento para valorar edema .................................................................................................... 31
Procedimiento para el sistema VAC .................................................................................................... 31
Escalas de valoracin del dolor. .......................................................................................................... 31
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD................................................................................................... 32
HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA ............................................................................................................ 33
Presentacin del caso clnico. ................................................................................................................. 33
Valoracin de enfermera. ...................................................................................................................... 33
PLAN DE CUIDADOS. ................................................................................................................................... 34
ESQUEMA METODOLGICO. ...................................................................................................................... 41
PLAN DE ALTA. ............................................................................................................................................ 43
BIBLIOGRAFA.............................................................................................................................................. 43
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INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) que nos ocupa va dirigido a pacientes con

sndrome compartimental (SP) en los que, por criterios clnicos, ha sido necesaria una fasciotoma

de musculo. El sndrome compartimental es una condicin en al cual la presin incrementada

dentro de un espacio limitado comprime la circulacin y por tanto afecta la funcin de los tejidos

dentro de ese espacio.

Puede afectar todos los grupos etreos, no tiene preferencia de gnero y puede afectar tanto a

las extremidades superiores como a las inferiores siendo estas ltimas las ms frecuentes. Por

fortuna el sndrome compartimental no es muy frecuente, pero es muy grave y tiene amplias

repercusiones funcionales, es relativamente fcil de diagnosticar, pero el tiempo juega un papel

crucial y si se deja avanzar el dao puede ser irreversible.

. La metodologa de enfermera es una herramienta que proporciona los elementos adecuados

para identificar las respuestas humanas ante situaciones de esta ndole, por lo que es importante

que el profesional de enfermera, la realice utilizando un pensamiento crtico y analtico, ya que el

paciente necesita atencin de enfermera especifica de acuerdo a sus manifestaciones clnicas

incluyendo la mejora de sus problemas emocionales y sociales, adems contribuir a evitar la

presencia de complicaciones.
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JUSTIFICACIN

El sndrome compartimental, es un padecimiento que requiere atencin especializada, y

cuidados especficos, ya que las complicaciones y repercusiones son de gravedad por lo que el

cuidado de un paciente con este padecimiento requiere especial atencin por el profesional de

enfermera, quien debe ser capaz de utilizar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades

de estos pacientes.

Se realiza el dicho proceso de atencin de enfermera basados en los valores con criterios y un

juicio crtico que nos permite obtener una mejora plena. A su vez este trabajo se ha sido realizado

para implementar todos los conocimientos que adquirimos mediante la teora y por lo tanto obtener

un mayor aprendizaje sobre cmo realizar y llevar a cabo un proceso de atencin enfermero por

medio de la prctica.
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OBJETIVOS.

Objetivo general.

Aplicar la metodologa de la intervencin de enfermera basndose en las 14 necesidades de

Virginia Herderson en el caso de un paciente con sndrome compartimental PO de fasciotoma,

para identificar las respuestas humanas y satisfacer las necesidades del paciente.

Objetivos especficos.

Establecer diagnsticos de enfermera de acuerdo a las necesidades prioritarias reales.

Identificar las intervenciones de enfermera, as como las actividades, indicadas en el

proceso de cuidados de pacientes con sndrome compartimental intervenidos con

fasciotoma en miembros inferiores.

Realizar cuidados de enfermera de acuerdo a las necesidades del paciente que sean

necesarias para una buena y pronta recuperacin.

Realizar acciones especficas en cada diagnstico y evaluarlas.

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MARCO TERICO

Concepto de la enfermedad

Un sndrome compartimental es una condicin en la cual la presin incrementada dentro de un

espacio limitado comprime la circulacin y por tanto afecta la funcin de los tejidos dentro de ese

espacio.

Se han reconocido dos formas del sndrome compartimental: Agudo y Crnico. Ambas formas

comparten rasgos fisiopatolgicos; sin embargo, este PAE se interesar nicamente por la forma

aguda del sndrome compartimental que es la que se presenta en el trauma y amenaza la

extremidad. En trauma puede presentarse sndrome compartimental agudo cuando hay fracturas

en las extremidades inferiores (40% de todos los sndromes compartimentales en las extremidades

inferiores se asocian a fracturas) o en procesos de revascularizacin despus de isquemia critica

prolongada de una extremidad.

El sndrome compartimental agudo es importante porque las elevadas presiones

intracompartimentales pueden llevar a condiciones serias que amenazan la extremidad e incluso la

vida y la realizacin de fasciotomas completas de los compartimentos afectados puedes ser la

nica manera de prevenir el dao permanente.

El sndrome compartimental puede afectar todos los grupos etreos, no tiene preferencia de

gnero y puede afectar tanto a las extremidades superiores como a las inferiores.

Por fortuna, el sndrome compartimental no es muy frecuente, pero si es muy grave y tiene

amplias repercusiones funcionales; es relativamente fcil de diagnosticar si se est pensando en la

posibilidad de que se presente y es solucionable en su fase inicial con un procedimiento

relativamente sencillo como lo es la fasciotoma, pero el tiempo juega un papel crucial y si se deja

avanzar el dao puede ser irreversible.

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Anatoma y Fisiologa

El sndrome compartimental puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es ms frecuente

en las extremidades inferiores, tal vez porque estn ms expuestas al trauma y porque son

sometidas a estrs constantemente durante la marcha. En cualquier parte en el cuerpo humano, los

msculos estn rodeados por gruesas cubiertas de fascia (ver tablas 1 y 2).

COMPARTIMIENTOS MIEMBRO SUPERIOR

Compartimientos del brazo Deltoideo
Anterior

Compartimientos del antebrazo Volar

Lateral

Compartimientos de la mano Palmar medio

Tenar

Tabla 1. Compartimientos del miembro superior.

COMPARTIMIENTOS MIEMBRO INFERIOR

Compartimientos del muslo Glteo Iliaco
Anterior Posterior
Compartimientos de la pierna Anterior Lateral
(figura 1) Posterior profundo
Posterior superficial
Compartimientos del pie Anterior, Lateral y Medial

Tabla 2. Compartimientos del miembro inferior.

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Compartimento Tibia
anterior

Comp. posterior
Comp. Lateral profundo
Comp. posterior
superficial

Peron

Figura 1. Esquema anatmico de los compartimientos de la pierna.

La fuerte fascia alrededor de los compartimentos prohbe y limitan el incremento de volumen

de sus contenidos. Si hay edema del tejido dentro de uno de estos compartimentos, la presin se

incrementa consecuentemente; aun pequeos incrementos en volumen pueden llevar a un

incremento significativo de la presin.

Etiologa y/o factores predisponentes.

Pueden ser:

-Extracompartimentales: por la existencia de yesos o vendajes excesivamente ajustados. frulas

de aire infladas o miembros atrapados durante demasiado tiempo, ...

-Intracompartimentales: la causa ms frecuente son los traumatismos de alta energa que

provocan fracturas abiertas o cerradas de huesos largos (debido fundamentalmente a la

inflamacin, el sangrado medular y las lesiones vasculares que se dan en la zona afectada), las

lesiones aisladas y parciales de vasos sanguneos, las punciones en pacientes anticoagulados, las

quemaduras ( por la fibrosis cicatricial que provoca), el cierre quirrgico de fascias, los esfuerzos

extremos ( tpico de atletas, y que se conoce como SC crnico),...

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Fisiopatologa

El sndrome compartimental agudo puede ser causado principalmente por trauma penetrante,

contuso, infeccin, quemaduras o trauma vascular (ver tabla 3).

La causa ms frecuente de sndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos

dentro del compartimiento disminuye la presin transmural en los capilares y las vnulas,

disminuye el flujo sanguneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El

dao endotelial sostenido a su vez lleva a dao celular y a permeabilidad capilar incrementada con

fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el crculo vicioso de edema, presin alta, isquemia,

muerte celular y an ms edema, etc. La disminucin de la presin capilar lleva a isquemia

muscular y nerviosa. Si el mecanismo persiste se traducir en necrosis nerviosa y muscular. Debido

a la necrosis nerviosa se produce: parestesias que conducirn a una anestesia total; paresias que

llevaran a parlisis; la necrosis muscular provocara una degeneracin de las fibras musculares que

sern sustituidas por tejido fibroso inelstico que ocasionara una contractura.

CAUSAS DE SNDROME COMPARTIMENTAL

POR DISMINUCIN DEL COMPARTIMIENTO

Vendaje o yeso compresivo

Quemaduras y congelaciones
Cierre con excesiva tension de los compartimientos
Aplastamiento

POR AUMENTO DEL CONTENIDO DEL COMPARTIMIENTO

Edema postisquemia (lesion arterial, tromboembolismo

arterial, cateterismo arterial)
Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante)
Hemorragias intracompartimentales (fracturas, osteotomias)
Envenenamiento por mordedura de serpiente

Tabla 3. Entidades clnicas que ocasionan un sndrome compartimental.

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Como resultado final se producir una contractura isqumica como la descrita contractura

isqumica de Volkman secundaria a un sndrome compartimental y caracterizada por contractura

en flexin de los msculos, parlisis, anestesia cutnea y alteraciones trficas de la piel (ver figura

2). El tiempo juega un papel crucial.

En la etiologa vascular se pueden mencionar varios mecanismos: asociado con lesiones

isqumicas y por reperfusin, luego de tratamientos para revascularizar una extremidad

(postoperatorio), en lesiones hemorrgicas y en alteraciones como la flegmasia cerlea dolens. En

forma iatrognica se puede generar por realizar una puncin vascular en un paciente anticoagulado

o por colocacin de medicamentos va arterial/venosa o drogadiccin.

AUMENTO DEL VOLUMEN DISMINUCION DEL COMPARTIMENTO

COMPARTIMENTAL

AUMENTO DE PRESIN INTRACOMPARTIMENTAL

DISMINUCIN DE LA PRESIN CAPILAR

ISQUEMIA MUSCULAR ISQUEMIA NERVIOSA

NECROSIS MUSCULAR NECROSIS NERVIOSA

FIBROSIS PARESTESIA PARESIA

CONTRACTURA ANESTESIA PARLISIS

SNDROME DE VOLKMAN
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Figura 2. Fisiopatologa del Sndrome de Volkman. Obsrvese la lnea roja que significa el

punto de no retorno en el manejo del sndrome compartimental. Si no se practica tratamiento

(fasciotoma) antes de esta lnea roja, el dao ser irreversible.

El tratamiento del problema est enfocado a crear espacio para el tejido edematizado, en liberar

esa presin y esto se consigue a travs de rigurosas fasciotomas descompresivas que deben incluir

la apertura de todos y cada uno de los compartimientos. En general hay consenso en que la el

msculo presenta tolerancia a la isquemia sin que ocurra dao irreversible hasta por 4 a 6 horas

mximo.

Signos y sntomas.

Tal vez el aspecto ms importante es pensar en el sndrome compartimental y adelantarse a los

hechos por considerar las situaciones que ponen a la extremidad en riesgo de sufrir un sndrome

compartimental aun antes de que este se presente. Esto incluye las fasciotomas profilcticas

cuando est indicado y cuando no, la vigilancia permanente enfocada a la deteccin temprana de

signos y sntomas.

El cuadro clnico se presenta con dolor y dolor desproporcionado para el trauma sufrido y

tensin del compartimiento afectado a la palpacin. El dolor es el sntoma fundamental y debe

alertar si el paciente se queja en forma excesiva o ms de lo que cabra esperar. El dolor se

incrementa con el estiramiento pasivo de los msculos afectados. Con frecuencia hay parestesias

en el pie, la articulacin del tobillo y sensibilidad y dolor al estiramiento pasivo. Los pulsos distales

estn presentes cuando se inicia el sndrome compartimental y el rango de movimiento de la

articulacin tibiotarsiana esta disminuido (ver tabla 4). Al examen se puede observar cianosis,

pulsos disminuidos y alteracin en la discriminacin de dos puntos.

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SINTOMATOLOGA DEL SNDROME COMPARTIMENTAL

Dolor que aumenta con la extensin pasiva

Tensin y edema
Alteraciones sensitivas
Disminucin de la motilidad
Cianosis
Disminucin del pulso arterial Principal (signo tardo)
Tabla 4. Sintomatologa que acompaa al sndrome compartimental.

Las manifestaciones clnicas se presentan cuatro a seis horas despus de la lesin, pero se

pueden presentar en forma tarda hasta las 48-96 horas, aunque esto es poco frecuente. La respuesta

neurovascular es descrita como las seis pes (p), (por sus siglas en ingls) del SC.

Parestesias: Es el primer sntoma en aparecer, primera indicacin de isquemia nerviosa

se encuentra fcilmente por estimulacin directa, sensacin de hormigueo, quemadura

o entumecimientos, prdida de discriminacin entre dos puntos.

Dolor (Pain): Fuera de proporcin al tipo de lesin, se exacerba por movimiento pasivo

o por compresin directa del compartimento afectado, descrito como punzante o

profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevacin de la extremidad, no cede

con narcticos.

Presin: A la palpacin el compartimento est tenso y caliente, la piel tensa y brillante,

la presin compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el

mtodo de infusin continua o Stryker (presin normal 0 10 mmHg).

Palidez: Signo tardo, piel fra y acartonada, llenado capilar prolongado( > 3 segundos).

Parlisis: Signo tardo, movimiento dbil o ausente de las articulaciones dstales,

ausencia de respuesta a la estimulacin neurolgica directa (dao de la unin

mioneural).
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Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardo. Verificado clnicamente por palpacin

y ausencia de Doppler audible.

En miembros superiores se presenta principalmente en los compartimientos volares y dorsales

del antebrazo y en los intrnsecos de la mano. En los miembros inferiores el compartimiento ms

afectado es el anterior de la pierna seguido por el lateral, posterior profundo y superficial. Las

fracturas ms frecuentemente asociadas son las del antebrazo, supracondileas humerales y difisis

tibiales.

Diagnstico

El diagnostico se basa en la clnica, los hallazgos al examen fsico y la medicin de la presin

intracompartimental. La presin normal de un compartimiento en reposo es de 0-8 mmHg. Una

presin intracompartimental inferior a 10 mmHg todava se considera normal; una presin

intracompartimental mayor de 35-40 mmHg es indicacin de fasciotoma porque si se mantiene

por 8 horas se producen lesiones irreversibles. Las parestesias comienzan a aparecer entre los 20

y 30 mm de Hg y 30 mmHg es posiblemente el lmite para realizar fasciotoma. Un signo aceptado

y considerado patognomnico de sndrome compartimental es la medicin del delta o presin

diferencial, es decir, la diferencia entre la presin intracompartimental y la presin sangunea

diastlica; Una presin diferencial menor de 30 mmHg es considerada como confirmatoria de

sndrome compartimental. Sin embargo, el monitoreo de rutina en los pacientes en riesgo no est

aceptado ampliamente y se prefiere realizar fasciotomas profilcticas; por ejemplo, vctimas de

traumas de alta energa con fracturas conminutas de la pierna y extenso dao tisular quienes

adems estn comatosos, politraumatizados o sedados. Es preferible realizar fasciotomas

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profilcticas o fasciotomas ante los primeros signos de sndrome compartimental que dejar pasar

el tiempo y permitir que el sndrome se establezca; si las fasciotomas se realizan en forma tarda

cuando el sndrome compartimental se ha establecido completamente, el dao por isquemia es

irreversible.

El diagnstico diferencial se hace fundamentalmente entre patologa arterial y neurolgica, a

veces se superponen.

Tratamiento mdico.

En el caso de las fracturas con yesos circulares hay que retirar el yeso o bivalvearlo o si hay un

vendaje apretado hay que retirar el vendaje. Si persisten los sntomas se debe realizar fasciotoma

que consiste en descomprimir un compartimiento practicando la apertura quirrgica total del

mismo; a menudo es necesario abrir todos los compartimientos de una regin de una extremidad.

La herida en piel y fascia se deja abierta y se cubre con un apsito estril. A los 3-5 das el paciente

puede ser llevado nuevamente a ciruga para iniciar la sutura de la piel si el edema ha disminuido,

no hay tensin y la ausencia de tensin permite aproximar fcilmente los bordes de la herida.

En la tabla 5 pueden leerse las situaciones clnicas que ms frecuentemente se asocian con

sndrome compartimental y por lo tanto son las situaciones clnicas en las que la fasciotoma debe

ser considerada profilcticamente.

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INDICACIONES DE FASCIOTOMA
ABSOLUTAS RELATIVAS
Sndrome compartimental al ingreso Isquemia > de 6 horas
Grave maceracin de tejidos o fracturas Choque prolongado
Lesin combinada arterial y venosa Ligaduras venosas
Tabla 5. Indicaciones de fasciotoma.

Fasciotoma de muslo:

El muslo consta de tres compartimentos musculares, el anterior, el interno y el posterior, lo que

es importante tener en cuenta para su descompresin adecuada; se debe preparar toda la extremidad

como para cualquier procedimiento quirrgico. Se traza una incisin externa, que inicia

inmediatamente por debajo de la lnea intertrocantrea y que llega hasta el epicndilo externo, se

expone la bandeleta iliotibial, luego se hace una incisin recta siguiendo la lnea de la herida

cutnea atravesando la bandeleta iliotibial, el vasto externo es separado del tabique intermuscular

haciendo hemostasia cuidadosa; con tijeras de Metzenbaum se corta el tabique intermuscular

externo a todo lo largo de la incisin, con esto los compartimentos anterior y posterior son

liberados. Para liberar el compartimento interno se incide en la cara medial y se corta la fascia a

todo lo largo, con esto se libera el compartimento del aductor.

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Deteccin de necesidades

A continuacin, sealamos las 14 necesidades bsicas y desarrollamos aquellas en las que el

paciente, con sndrome compartimental intervenido de fasciotoma en miembros inferiores, suele

manifestar alteraciones y, por tanto, deben incluirse en la valoracin de nuestro PAE.

1. Oxigenacin.

Palpacin de pulsos perifricos en miembros inferiores

Para comprobar que la derivacin quirrgica ha conseguido recanalizar el flujo sanguneo y

recuperar el riego en la zona afecta palpamos pulsos perifricos, en miembro sano y miembro

intervenido, para comprar si existe uniformidad entre ellos y si ambos se encuentran en el rango

de la normalidad.

Valoracin del relleno capilar

El relleno capilar normal o positivo corresponde a valores de < 3 segundos, identificar retraso

en el tiempo de llenado capilar se puede traducir como oclusin arterial. De hecho, un retraso de

ms de 45 segundos ya sugiere insuficiencia arterial. Tras la intervencin valorar este dato para

comparar con resultados previos o con el miembro no intervenido nos gua para saber sobre el

estado del flujo sanguneo en esa rea.

Determinacin de la presin arterial.

Debemos de tener en cuenta que los pacientes ante los que nos encontramos han sido

intervenidos quirrgicamente y presentan una herida quirrgica (que abordaremos ms adelante

en la valoracin de la piel) en la que puede aparecer sangrado de diferente magnitud; Adems de

valorar este factor mediante la observacin del miembro en el que est presente la incisin

quirrgica, evaluando repetidamente la prdida de sangre que puede llegar a presentarse, tambin

existen otros indicadores como lo son las cifras de tensin arterial que nos ponen en alerta ante
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una prdida de sangre considerable, pues esta no siempre tiene que exteriorizarse. Existen estudios

que relacionan las cifras de presin arterial con este hecho.

Presin arterial sistlica:

- Cifras de 100 mmHg o ms: volemia de al menos el 70% de la volemia normal.

- Cifras de 140 mmHg o ms: volemia mnima del 80% de la volemia normal.

- Cifras inferiores a 100 mmHg: volemia inferior al 70% de la volemia normal.

Adems, para valorar la tensin arterial, aunque es cierto que su determinacin en cifras es un

claro reflejo del estado de la misma, hay ciertos factores que el profesional de enfermera tiene que

tener en cuenta, en relacin a la clnica, y mediante la observacin y la entrevista evaluar, pues

pueden ser indicadores de niveles de tensin descompensados por elevacin de la misma

Valorar la presencia de: cefaleas (especialmente en zona posterior de cabeza y cuello),

falta de orientacin, fatiga, dificultad para moverse, hablar o deficiencia sensorial,

parlisis, nuseas y vmitos.

Valorar defectos en la visin: aparicin de visin borrosa, puntos o disminucin de la

agudeza visual.

Valorar la diuresis para detectar una posible disminucin de la misma (<30 ml/h) o

presencia de nicturia.

Valoracin de signos y sntomas de sndrome compartimental.

- Presencia de edema: el profesional de enfermera debe valorar este signo en el miembro

revascularizado puesto que, en el caso de que sea intenso, refiere un sndrome compartimental que

ha de ser tratado antes de que transcurran 8 horas con el fin de mantener la funcionalidad de la

extremidad.
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- Presencia de parestesia o deficiencia motora: debido al aumento mencionado de la presin

interna, los nervios pueden quedar comprimidos y en situacin de anoxia, lo que dar lugar esa

sensacin de hormigueo, parestesia e incluso deficiencia motora.

- Presencia de dolor y tensin muscular: valorar estos indicadores, pues se traducen en una

obstruccin de la circulacin. Esto ocurre cuando la fascia impide la salida de lquido de los tejidos

producindose un aumento de la presin interna, y por ende, la obstruccin.

Valoracin neurosensitiva

La prdida de sensacin o parestesia puede indicar insuficiencia arterial, por lo que es

importante valorar la sensibilidad del paciente en extremidades inferiores de manera bilateral para

comparar la sensibilidad existente en ambos miembros, en bsqueda de posible prdida de

sensacin, o referencias del paciente como: hormigueo o calambres.

2. Nutricin e hidratacin.

Determinacin del ndice de Masa Corporal (IMC)

En este tipo de pacientes es necesario realizar una determinacin del IMC (ndice de Masa

Corporal), que relaciona dos parmetros: peso y altura. La importancia de ello radica en la relacin

de riesgo existente entre obesidad y enfermedad arterial perifrica. La obesidad provoca un

aumento de la resistencia vascular perifrica, y por tanto, se produce una reduccin de la

circulacin a ese nivel, lo que supone un agravamiento para aquellos pacientes que ya posean un

flujo sanguneo a nivel distal deficiente o deteriorado.

En la valoracin del IMC, determinaremos si el paciente presenta sobrepeso (IMC: 25-29,9

kg/m2) u obesidad (IMC: 30 kg/m2).

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3. Eliminacin.

Valoracin de la diuresis

Debemos valorar el balance hdrico del paciente postoperado para comprobar si existe o no

retencin urinaria, que estar desencadenada por:

a) La tensin nerviosa.

b) Disminucin de la sensibilidad vesical por efectos anestsicos y/o narcticos.

c) Ciruga a nivel plvico, por interferencia de la inervacin del msculo detrusor de la vejiga

y edema local. Especialmente a este nivel, puede verse inhibido por efectos anestsicos el arco

reflejo de miccin.

Valoracin de la defecacin

Es necesario valorar si el paciente tiene cubierta esta necesidad, as como si tiene los

conocimientos necesarios para favorecer la defecacin y evitar la aparicin de estreimiento, por

ejemplo, en cuanto a hbitos dietticos, teniendo en cuenta que, en ste tipo de pacientes, puede

aparecer principalmente a causa de:

a) Una disminucin del peristaltismo debida a estrs, efectos anestsicos y/o narcticos.

b) Inactividad.

4. Moverse y mantener una postura adecuada.

La fasciotoma causa una limitacin considerable en la actividad diaria de quien la padece y

con el sistema VAC se intenta mejorar el flujo sanguneo, con el fin de recuperar la calidad de vida

del paciente. Por lo que obliga a mantener posturas limitadas.

Valoracin de la presencia de dolor en reposo

El paciente recin intervenido, tenemos que valorar si la permeabilidad de flujo conseguida tras

la operacin es la adecuada, y conociendo su situacin previa con respecto al problema en el que

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ahora nos centramos, es necesario valorar si existe dolor en estado de reposo, que es como en

primer momento encontraremos al paciente intervenido. Para valorar este factor tenemos que tener

en cuenta dos tems que nos ayudaran a identificar el tipo de dolor y su origen:

- Preguntamos al paciente si siente dolor en reposo, y en caso afirmativo, si ese dolor se alivia

al dejar las piernas en declive o aumenta cuando las tiene elevadas en la cama; En caso de que as

sea, este sntoma nos indica que existe un dficit de riego relevante que causa dolor en reposo; En

trminos tericos ste hecho se traduce como un aporte sanguneo inferior al 30-40% de la

capacidad normal 30. Si tras la revascularizacin nos encontramos ante esta situacin, la

permeabilidad de flujo conseguida sera, por tanto, deficitaria.

- Si el paciente refiere dolor, valoramos el aspecto del rea afecta, si en ella la piel est fra y

plida, el dolor es de origen isqumico y se traduce en un fracaso de la revascularizacin; si por el

contrario la piel se muestra caliente y algo edematosa, el origen del dolor es la reperfusin de los

nervios sensitivos previamente isqumicos e ir disminuyendo a medida que la reperfusin

evoluciona.

Valoracin de la postura.

Valorar la postura que mantiene el paciente en cama tras la intervencin es un punto importante

a tener en cuenta para evitar las posibles complicaciones postquirrgicas, as, el profesional de

enfermera debe conocer que existen ciertas consideraciones sobre la posicin a mantener:

- Las piernas colgando o en declive favorecen la hinchazn postquirrgica, y, por ende,

contribuyen a la aparicin o agravamiento del edema y puede conducir a empeorar el sndrome

compartimental.

- Las posiciones con cadera o rodilla flexionada van a dificultar el retorno venoso.
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- Es aconsejable evitar periodos largos (> 20 minutos) con las piernas dobladas a nivel de la

ingle y la rodilla del miembro no afectado.

Valoracin de la capacidad de movilidad

- Valorar la capacidad de movilidad en cama: si el paciente an no ha iniciado una terapia de

ejercicio o marcha, debemos valorar su capacidad para moverse en la cama, cambiar de posicin

o realizar pulsiones, para evitar la aparicin de isquemia hstica ante la cual, un paciente con

sndrome compartimental es ms vulnerable por la circulacin perifrica deficitaria que ya existe

de base. Por ende, la aparicin de lceras por presin en este tipo de pacientes cursara con un

agravamiento extra, ya que sus tejidos se encuentran en unas condiciones de menor aporte de

oxgeno y menos aporte nutricional debido a una recepcin menor de flujo sanguneo, por ello, la

restitucin del tejido daado tendra un abordaje y manejo de mayor dificultad.

5. Sueo y descanso

No desarrollamos esta necesidad en nuestro PAE puesto que, atendiendo a las caractersticas de

estos pacientes, es decir, con sndrome compartimental e intervenidos de ciruga fasciotoma en

extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida.

6. Vestirse y desvestirse. Elegir prendas de vestir adecuadas.

No desarrollamos esta necesidad en nuestro PAE puesto que, atendiendo a las caractersticas de

estos pacientes, es decir, con sndrome compartimental e intervenidos de ciruga fasciotoma en

extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida.

7. Termorregulacin.

Valorar la temperatura en la pierna intervenida, teniendo como referente la otra extremidad,

tomando en cuenta las condiciones trmicas externas y cmo se mostraba este parmetro antes de

la intervencin. Encontrar en la valoracin unos pies fros, es indicativo de insuficiencia arterial,

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si toda la extremidad est fra, es indicativo de una circulacin deteriorada; esto nos ayuda a

evaluar si la revascularizacin est siendo exitosa o si por el contrario esa extremidad sigue sin

recibir el flujo sanguneo adecuado.

Valoracin de la temperatura a nivel de la herida quirrgica:

En una intervencin quirrgica tal como la fasciotoma en miembros inferiores queda presente

un lugar de entrada e invasin de microorganismos, puesto que la incisin quirrgica en la piel,

rompe la primera defensa del organismo. Por ello, es necesario valorar la temperatura a este nivel,

con objeto de identificar signos de infeccin que ayuden a evaluar el estado de la incisin

quirrgica y, por ende, del paciente.

Una temperatura elevada en la zona de la herida quirrgica puede ser indicativo de infeccin.

Si la herida est infectada, adems de esta alteracin trmica, podremos encontrar otros signos y

sntomas que nos conducen a la misma conclusin: infeccin; tales como: eritema, edema,

hinchazn, bordes de la herida separados, supuracin... estos aspectos quedan reflejados en la

valoracin de la piel.

Valoracin de la temperatura corporal

Tal como hemos sealado, en pacientes intervenidos en miembros inferiores encontraremos una

puerta de entrada para microorganismos, la incisin quirrgica. Esta herida puede cursar con

infeccin. Los agentes patgenos circulantes estimulan al hipotlamo provocando un aumento de

la temperatura corporal, lo que supone un mecanismo de defensa del organismo: no todos los

microorganismos pueden sobrevivir en elevadas temperaturas.

Por ello, valorar en el paciente intervenido la temperatura corporal nos ayuda a identificar si

est cursando con infeccin o no.

 21

8. Mantener la higiene corporal.

Valoracin de la piel

Valoramos ciertos aspectos a nivel cutneo que reflejan en gran medida el estado de evolucin

del paciente como son:

- Piel delgada, brillante y lampia (sin vello).

- reas con cambios de coloracin.

- reas cutneas con roturas/ prdida de sustancia.

- Palidez en miembros inferiores.

- Rubor en miembros inferiores cuando se encuentran en declive. (del miembro no afectado).

Valoramos estos aspectos teniendo en cuenta la situacin de los mismos en el momento de la

valoracin.

Valoracin de la piel a nivel de la herida quirrgica

La herida quirrgica secundaria a este tipo de intervencin, debe estar protegida con un apsito

V.A.C. granufoam: Esponja de poliuretano de poros abiertos. El poro abierto asegura una

distribucin equitativa de la presin negativa en la zona de la herida. La estructura hidrofbica de

poro abierto facilita la eliminacin del exudado. Por lo tanto, el primer punto a valorar por los

profesionales de enfermera es la correcta colocacin del apsito asegurndose que ste est

cumpliendo su funcin. Esta correcta colocacin del apsito incluye el mantenimiento de la zona

seca y limpia y sin exponer est superficie cutnea al contacto con otra,

Valoracin de la piel a nivel perilesional

Con esto nos referimos a la piel circundante a la herida quirrgica. Valorar si la piel est irritada,

la irritacin cutnea favorece la entrada de microorganismos pues esta primera barrera de defensa

estara debilitada.
 22

Valoracin de aspectos relacionados con la higiene personal.

Al igual que en cualquier paciente, el personal de enfermera debe valorar el estado de la higiene

personal del sujeto, as como su capacidad para llevarla a cabo y los conocimientos para proceder

a realizarla.

El punto ms importante al respecto sera cerciorarnos de que el paciente conoce la importancia

de mantener el apsito de la herida quirrgica limpio y seco.

9. Evitar peligros-seguridad.

La valoracin del dolor agudo, estando el paciente en reposo, as como la localizacin

focalizada del mismo, intensidad y duracin.

La valoracin de signos y sntomas de infeccin por ciruga.

Determinar si el paciente sufre de ansiedad y temor por su situacin actual y evolucin en su

estado de salud.

10. Comunicacin.

No se desarrolla esta necesidad en este PAE puesto que, atendiendo a las caractersticas del

paciente, es decir, con sndrome compartimental e intervenidos de ciruga fasciotoma en

extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida, sin embargo cabe

aclarar que el paciente no tiene dificultad en la comunicacin verbal, en las relaciones sociales,

familiares y con respecto a las sexuales, por el momento si ya que se encuentra hospitalizado.

11. Creencias y valores personales

Valora el grado de conocimiento y aceptacin de su estado de salud, cambios vitales y de rol

con angustia y desesperanza. Prcticas religiosas por parte de las monjas de la Cruz Roja.

Desvalorizacin relacionados con su salud. Con moderada dificultad para tomar decisiones y

afrontar situaciones difciles.

 23

12. Trabajar y sentirse realizado

Valora la influencia de la salud en su situacin laboral, social y familiar, as como su situacin

socioeconmica, manifiesta preocupacin.

13. Participar en actividades recreativas

No desarrollamos esta necesidad en este PAE puesto que, atendiendo a las caractersticas del

paciente, es decir, con sndrome compartimental e intervenidos de ciruga fasciotoma en

extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad

La estancia hospitalaria en estos casos se prolonga. Por ello, en este periodo de tiempo tenemos

que preparar al paciente para que siga una continuidad de autocuidados.

Cedula de valoracin

Hoja de Valoracin de la Enfermera

Modelo de Virginia Henderson.

I. Caractersticas personales.

Nombre: _______________________________________Edad:__________ Sexo: _________

Estado Civil______________________Religin: ________________ Etnia.___________________
Escolaridad______________________Ocupacin._______________________________________
Cul su objetivo de salud.___________________________________________________________
Hospitalizaciones previas: ___________________________________________________________
Motivo de ingreso: _________________________________________________________________
Est tomando medicamentos.________________________________________________________
Signos vitales: Temp.________ Pulso. ________ T/A._______Respiracin: ___________________
Familia: No. de miembros.________Con quien vive._______________________________________
Problemas de relacin con la familia: Si_____ No.______ Porque. ___________________
________________________________________________________________________________

1. Oxigenacin.

Estilo de vida: Sedentaria____________Activa.________________________________________

Realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse o presenta disnea.__________________________
Patrn respiratorio, ritmo, regularidad, profundidad, frecuencia._____________________________
Secreciones, tos aleteo nasal, dolor asociado a la respiracin.______________________________
Cuantos cigarrillos fuma al da, desde cuando.__________________________________________
Antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial, asma, taquicardia.
Hipertensin, anemia, vrices._______________________________________________________
 24

2. Nutricin e Hidratacin.

Se alimenta solo o con ayuda._______________________________________________________

Horario y nmero de comidas habituales.______________________________________________
Cantidad y tipo de lquidos que ingiere al da.___________________________________________
Preferencias o desagrados._________________________________________________________
Patrones de alimento/ perdida de peso.________________________________________________
Suplementos de alimentacin._______________________________________________________
Conocimiento de factores que favorecen la digestin._____________________________________
Anorexia, nauseas, vomito, indigestin, hiperacidez.______________________________________
Medidas para desinfectar el agua hierve, desinfecta, garrafn.______________________________
Revisin peso __________talla _________Boca, capacidad de hablar, masticar y deglutir.________
Lengua: hidratacin, ulceras, inflamacin encas: color, edema, hemorragia, dolor.______________
Dientes: Caries, prtesis, sensibilidad al fro o calor. Labios: Color, hidratacin, grietas:
________________________________________________________________________________

3. Eliminacin.

Frecuencia y Cantidad en 24 horas, heces____________________orina._____________________

Color consistencia, heces____________________________________________orina.__________
Ardor o dolor al evacuar_________________________orina.______________________________
Estreimiento________ _____________hemorroides___________dolor menstrual._____________
Ayudas, lquidos, alimentos:________________________________________________________
Estreimientos_____________hemorroides______________dolor menstrual._________________
Ayudas, lquidos, alimentos, medicamentos, enemas.____________________________________
Problemas de: urgencia, retencin, incontinencia, infecciones._____________________________
Intestino: dolor, diarrea flatulencia, heridas, estomas.__________________________________________
Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secrecin anormal.________________________

4. Moverse y mantener una buena postura.

Patrones de actividades y ejercicio, en su casa, en el trabajo y en el tiempo libre.___________________

Medidas higinicas para moverse y tener una buena postura ejercicios activos y pasivos para mejorar tono
muscular, uso de mobiliario calzado adecuado.__________________________________________
Limitaciones en la de ambulacin._________________________________________________________
Postura habitual en relacin al trabajo._____________________________________________________
Dolor muscular, inflamacin de articulaciones. Defectos seos.__________________________________
Revisin: Capacidad funcional, mano dominante utilizacin de brazos, piernas y manos, fuerza, presin,
marcha, utilizacin de aparatos.__________________________________________________________

5. Descanso y Sueo.

Patrones de reposo, sueo, horas en la noche, siesta._________________________________________

Alteraciones por estados emocionales._____________________________________________________
Uso de reductores de tensin.____________________________________________________________
Facilidades de sueo, masaje, relajacin, msica, lectura, medicamentos._________________________

6. Uso de prendas de vestir adecuadas.

Distingue relaciones entre higiene personal y salud.__________________________________________

Necesita ayuda para vestirse o desvestirse.________________________________________________
Hbitos sobre la higiene personal y el vestido.________________________________________________
Tiene los recursos econmicos para vestir ropa limpia y que conserve el calor.______________________
 25

7. Termorregulacin.

Se protege en los cambios de temperatura ambiente.__________________________________________

Sensibilidad extrema al fro o al calor.______________________________________________________
Que valor le da a: comida, ropa y manejo adecuado en el control de la temperatura. A otras medidas
fsicas.______________________________________________________________________________

8. Higiene y proteccin de la piel.

Hbitos higinicos diarios que quiere mantener; higiene oral, higiene femenina, arreglo
personal.____________________________________________________________________________
Aseo de dientes, manos, bao, con que frecuencia.___________________________________________
Uso de algn producto especifico, colonia, creman, etc._______________________________________
Mucosa oral, integra, deshidratada, hidratada._______________________________________________

9. Evitar peligros.

Prcticas que afectan la seguridad personal: hbitos, drogas, alcohol, tabaco, caf, bebidas con cola, nivel
de
consumo.___________________________________________________________________________
Recursos de salud, mdicos, odontlogos, hospitales._________________________________________
Practicas de salud, manejo de estrs/ansiedad, tcnicas de relajacin.____________________________
Auto examen de mama y testculos._______________________________________________________
Hogar, caractersticas que constituyen peligro para la seguridad: piso, escaleras, aislamiento._________
Entorno fsico, vecindario, presencia de peligros ambientales.___________________________________

10. Necesidad de comunicarse.

Facilidad para expresar sentimientos y pensamiento.__________________________________________

Relaciones con la familia y con otras personas._______________________________________________
Utilizacin de mecanismos de defensa agresividad /hospitalidad, desplazamiento etc.________________
Limitaciones fsicas que interfieran en su comunicacin.________________________________________

11. Vivir segn las creencias y valores.

Ritos que debe practicar de acuerdo a su religin.___________________________________________

Frecuencia de algn servicio religioso.____________________________________________________
Valores que han integrado en su estilo de vida._____________________________________________
Creencias religiosas significativas en este momento.

12. Necesidad de trabajar y realizarse.

Historia laboral, tipo de trabajo, duracin.___________________________________________________

El trabajo le provoca satisfaccin o conflicto.________________________________________________
La enfermedad, que tipo de problema le ha trado.____________________________________________
Psicologicos, econmicos, laborales, otros._________________________________________________
Auto concepto positivo/negativo de si mismo.________________________________________________
Capacidad de decisin y de resolver problemas._____________________________________________
Problemas en: Olfato, gusto, tacto, memoria, orientacin.______________________________________

13. Participar en actividades recreativas.

Intereses pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre.__________________

La ltima vez que participo en actividades de este tipo.________________________________________
El uso de su tiempo libre le proporciona satisfaccin.__________________________________________
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan.__________________________________
 26

La distribucin de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreacin.________________________

14. Necesidad de aprendizaje

Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su ciclo vital_______________________________

Conocimiento sobre si mismo, sus necesidades bsicas, su estado de salud su tratamiento y auto cuidado
que necesita.__________________________________________________________________
Deseara incrementar su conocimiento sobre aspectos relativos a su salud en enfermedad.___________
Tcnica de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus mbitos de vida.____________________
Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor, pensamientos, sentimientos y
angustia.____________________________________________________________________________

15. Sexualidad y reproduccin.

Demuestra comodidad con la propia identidad sexual._________________________________________

Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y productiva, de acuerdo con la tica personal
y social.______________________________________________________________________
Superacin del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros factores psicolgicos, que inhiben la
respuesta sexual y deterioran las relaciones sexuales.________________________________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas.__________________

Mujer

Menstruacin. Tipo___________________ Flujo __________________Cantidad_____________

Dismenorrea__________________ Hipermenorrea _______Metrorragia_______________________
Historia de embarazo. Gesta________________ PARA:_____________________________________

Diagnstico enfermero real y/o potencial.

1.-Dolor agudo R/C la inflamacin del miembro afectado M/P expresiones verbales y no

verbales del paciente.

*Intervencin:

Intentar disminuir el dolor, administrando analgesia pautada.

2.-Riesgo de disfuncin neurovascular periferica R/C inflamacin de la extremidad

*Intervencin :

Prevenir la lesin neurovascular observando el miembro afectado.

Liberar, lo antes posible de la presin de sistema VAC, si el paciente se queja de dolor

que no cede con analgsicos.

Comprobar el pulso distal.

 27

Informar al facultativo de los sntomas.

3.-Deterioro de la movilidad fsica R/C lesin del miembro afectado M/P limitacin de sus

habilidades motoras.

*Intervencin:

Proporcionar al paciente todo lo necesario para que realice sus actividades de la vida

diaria.

Fomentar la autonoma del paciente en la medida de lo posible.

4.-Ansiedad R/C preocupacin por la evaluacin de sus enfermedad M/P angustia y

desesperanza.

*Intervencin:

Trabajar con el paciente para que afronte su enfermedad.

Proporcionar la ayuda y herramientas psicolgicas que precise, al igual que un manejo

ambiental para reducir su ansiedad.

5._ Perfusin tisular perifrica inefectiva R/C vendaje excesivamente compresivo M/P

parestesias, dolor y disminucin o ausencia de pulso perifrico.

* Intervencin:

Abrir el vendaje, aliviando la presin.

Comprobar que la circulacin perifrica es adecuada.

6-Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos y destruccin tisular.

*Intervencin :

Realizar las curas en ambiente estril , las tcnicas con meticulosa asepsia , presentando

especial cuidado en los catteres;

Vigilar signos y sntomas de alarma para intentar prevenir la infeccin.

 28

7.-Riego de alteracin de la temperatura corporal R/C tcnicas invasivas

*Intervencin :

Vigilar las constantes vitales, en especial ,la temperatura como signo de alarma ante

posible infeccin.

8.-Temor R/C complicacin de su patologa M/P angustia y preocupacin.

*Intervencin :

Mantener al paciente informado de su evolucin y explicar todas la tcnicas a realizar.

Animar a que se desahogue y pregunte sobre sus miedos.

Ofrecer ayuda psicolgica.

Complicaciones.

Las complicaciones del SCA se presentan con necrosis de tejidos blandos, de msculos y

nervios de un compartimento afectado, siendo la ms comn la contractura de Volkman, producida

por isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de necrosis de msculo y de

nervios. Esto conlleva una fibrosis progresiva que puede tardar hasta nueve meses en madurar;

dependiendo de la cantidad de compartimentos afectados, ser la severidad de la contractura final.

Otra complicacin que puede presentarse es el sndrome por aplastamiento, tambin llamado

rabdomiolisis secundario a la destruccin de miocitos por la liberacin de toxinas que al destruir

a la clula muscular libera mioglobina a la circulacin sistmica, lo que es altamente txico para

el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.

 29

Procedimientos y tcnicas de enfermera.

Los pulsos a palpar en este caso seran:

- pulso pedio (dorso del pie)

- pulso tibial posterior (posterior al malolo externo del tobillo)

- pulso poplteo (fosa popltea en rea posterior de la rodilla)

- pulso femoral (zona inguinal)

La escala mediante la que expresar la amplitud de pulso palpada, corresponde a:

- 0 = ausente

- 1 = dbil

- 2 = normal

- 3 = pleno

- 4 = saltn

Atendiendo al tipo de ciruga y al tipo de paciente al que nos enfrentamos, cabe esperar

anomalas tales como:

Pulsos desiguales: que indican estrechamiento arterial u obstruccin unilateral.

Pulso disminuido o ausente: puede corresponder con un espasmo arterial o bien una

oclusin arterial parcial o completa, en este ltimo caso reflejara el fracaso de la ciruga.

Ausencia sbita de pulso: en EEII con pulso anteriormente palpable la desaparicin

sbita del mismo acompaado de una extremidad fra y moteada indica una oclusin

arterial que necesita manejo de urgencia. Tras la derivacin quirrgica hay que valorar

la permeabilidad que existe en el miembro intervenido y notificar cualquier cambio en

la palpacin de pulsos distales por la posibilidad de sufrir un episodio de trombosis.

 30

Tcnica para la medicin de la presin arterial

El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de

mercurio.

Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar.

Se colocar el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde

inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.

Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso

desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.

Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria

humeral.

Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio de

la presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg.

La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto,

la presin diastlica.

Los valores se expresarn en nmeros pares.

Si las dos lecturas difieren por ms de cinco mm de Hg, se realizarn otras dos mediciones y

se obtendr su promedio.

Posicin para la toma de la presin arterial

El brazalete se
colocar a la altura del
El paciente debe estar
corazn y el diafragma
relajado con el brazo
del estetoscopio sobre
apoyado y
la arteria braquial
descubierto
 31

Procedimiento para valorar edema

Para valorarlo utilizaremos nuestro dedo pulgar y aplicaremos presin con l en el dorso del pie

del paciente, alrededor de los tobillos y a lo largo de la tibia, en caso de que tras dejar de aplicar

presin la depresin presente en la piel no se rellene de forma inmediata podremos hablar de

presencia de edema con fvea. Dependiendo de los signos encontrados y su intensidad, el edema

puede ser clasificado en diferentes grados que se encuentran en una escala del 1 al 4.

- Grado 1. (< 2 mm de depresin): Ausencia de cambios en la pierna, ligera fvea.

- Grado 2. (< 4 mm de depresin): Ausencia de cambios importantes en la forma de la pierna,

fvea ligeramente ms profunda.

- Grado 3. (< 6 mm de depresin): Pierna claramente edematosa, fvea profunda.

- Grado 4. (< 8 mm de depresin): Pierna muy edematosa, fvea muy profunda.

Procedimiento para el sistema VAC

El apsito debe cambiarse cada 48 hrs. (No menos de 3 veces por semana). Si la herida est

infectada el apsito se cambia cada 12 24 hrs. Utilice siempre apsitos estriles y desechables

procedentes de un paquete sin abrir. Es extremadamente importante mantener la terapia encendida

y limpiar adecuadamente la herida en cada cambio de apsito.

Escalas de valoracin del dolor.

Escala analgica visual- eva

Permite medir la intensidad del dolor con la mxima reproductibilidad entre los observadores.

Consiste en una lnea horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se encuentran las

expresiones extremas de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en

 32

el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto que indique la

intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o

milmetros.

Sin dolor ____________________________ Mximo dolor

La escala numrica (en):

Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente

selecciona el nmero que mejor evala la intensidad del sntoma. Es el ms sencillo y el ms usado.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

Etapa Temprana:

Se presenta dentro de las primeras 8 horas, la presin aumenta debido a la falta de elasticidad

de la fascia.

Su tratamiento restaura la normalidad y las clulas no presentan dao.

Etapa Tarda

Isquemia prolongada por ms de 8 horas, muerte celular.

 33

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

Presentacin del caso clnico.

Paciente EPC, masculino de 30 aos, casado, religin catlica, empleado, originario de la cd de

Mxico, ingresa a la UCI cama 2 el 19/09/2017, al da 04/10/2017 cuenta con los siguientes

diagnsticos:

1) Sndrome compartimental en extremidad plvica izquierda.

2) PO Fasciotoma de musculo izquierdo

3) Rabdiomilisis

4) Lesin renal aguda AKI III en hemodilisis

5) Hipertensin arterial secundaria a nefropata estadio II JNC8

6) SDRA leve por clasificacin de Berln origen primario

7) Amaurosis derecha secundaria a trauma ocular

El paciente fue visitado con anterioridad el 27/09/2017, ingresa por aplastamiento mientras

trataba de ir hacia una zona segura durante el terremoto del pasado 19/09/2017, cuando le cay

encima una loza golpendolo en cabeza, pierna y brazo, refiri al ingreso no haber perdido el

estado de conciencia en ningn momento, permaneciendo bajo escombros alrededor de 4 horas,

hasta que fue auxiliado por bomberos, a la fecha de valoracin an permanece el servicio de terapia

intensiva.

Valoracin de enfermera.

El paciente fue valorado el da 04/10/2017.

SV: TA 150/76mmHg, TAM 97, FC 82lpm, Temp. 38.2, SpO 94%, Glicemia capilar 120

mg/dl.
 34

Orientado en sus 3 esferas, Glasgow 14/15, cooperador, leguaje coherente, se refiere paciente

con limitacin de la movilizacin, angustia y desesperanza en relacin a depresin por su estado

actual, con facies de dolor y expresin verbal de dolor, pupilas asimtricas con dilatacin en pupila

derecha sin respuesta a estimulo luminoso, edema y eritema en regin frontal y nasal, as mismo

con excoriaciones, con CVC subclavio, autonoma respiratoria, campos pulmonares bien

ventilados, ritmos cardiacos de buena intensidad, rtmicos, tolerancia a la va oral, peristalsis

presente, moderada dificultad evacuatoria, anuria cuenta con sonda vesical, Tx de hemodilisis,

con uso de sistema VAC para el manejo de herida en miembro inferior izquierdo con pulsos

perifricos disminuidos, disminucin de sensibilidad plantar, piel brillante y edematosa,

parestesias, debilidad, con dolor a la palpacin, con presencia de repuesta inflamatoria.

PLAN DE CUIDADOS.

Se realiza plan de cuidados de enfermera en base a la valoracin del miembro plvico inferior

izquierdo afectado en relacin con el diagnstico de sndrome compartimental en extremidad

plvica, por existir aumento de la presin dentro del compartimento muscular.

 35

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIN DIANA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) Control del dolor -Reconoce comienzo 1. Nunca 4a5
del dolor Demostrado
Dolor agudo -Refiere sntomas 2. Raramente 4a1
incontrolables a Demostrado
Factores relacionados (causas) (E) enfermera 3. A veces
-Reconoce sntomas Demostrado 4a5
Inflamacin del miembro afectado asociados al dolor 4. Frecuentemente
Demostrado
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 5. Siempre
demostrado
Expresiones verbales y no verbales del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad
-Notificar al paciente el tipo de medicacin, la razn para su administracin, las del dolor y factores desencadenantes.
acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, segn sea
apropiado. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes.
-Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
-Proporcionar una informacin veraz para alentar el conocimiento y respuesta
-Documentar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del de la familia a la experiencia del dolor.
paciente (es decir, incluir el nombre genrico, dosis, hora, va, motivo de la -Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a
administracin y efecto logrado con la medicacin), de acuerdo con el protocolo
intervalos especificados.
del centro.
 36

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIN DIANA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) -Estado neurolgico: -Sensibilidad 1. Gravemente 2a4
perifrico. -Funcin motora comprometido 2a3
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica bilateral 2.Sustancialmente
-Color de la piel comprometido 3a5
Factores relacionados (causas) (E) -Discriminacin de 3.Moderadamente 3a5
calor/frio comprometido
Ciruga ortopdica (fasciotoma), compresin mecnica (Sistema -Tono muscular 4.Levemente 3a5
VAC), inmovilizacin y obstruccin vascular por traumatismo -Parestesias comprometido 3a5
(aplastamiento de musculo). 5.No comprometido 3a5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) En extremidades

inferiores.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFRICA ALTERADA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores. Comprobar la discriminacin afilado/romo o calor/fro.

- Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazn).
- Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
- Determinar el tiempo de relleno capilar.
- Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar
la temperatura del agua del bao.
- Ensear al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar
si hay alteraciones en su integridad.
- Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del fro, como compresas
calientes, bolsa de agua caliente y compresas de hielo.

- Observar si hay tromboflebitis y tromboembolia venosa.

 37

Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad/Ejercicio RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIN DIANA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) -Movilidad -Movimiento muscular 1. Gravemente 1 a 3
-Movimiento articular comprometido 1a3
Deterioro de la movilidad fsica -Consecuencias de -UPP 2.Sustancialmente 4a5
la inmovilidad -Estreimiento comprometido 3a5
Factores relacionados (causas) (E) -Impactacin fecal 3.Moderadamente 5a5
-Hipoactividad intestinal comprometido 2a4
Deterioro neuromuscular (lesin del miembro afectado), prescripcin -leo paraltico 4.Levemente 5a5
de restriccin de movimientos. -Retencin urinaria comprometido 3a4
-Fiebre 5.No comprometido 2 a 4
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) -IVU 5a5
-Articulaciones 5a5
Disminucin de las habilidades motoras, limitacin de la amplitud de anquilosadas
movimientos. -Hipotensin ortosttica 5a5
-Trombosis Venosa 5a5
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EL PACIENTE ENCAMADO INTERVENCIONES (NIC): CUIADADOS DEL EMBOLISMO PERIFRICO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Explicar las zonas de reposo en cama adecuadas para l. -Realizar valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobacin de
-Colocar la paciente con una alineacin adecuada. los pulsos perifricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las
-Vigilar estado de la piel. extremidades).
-Ayudar con las actividades de la vida diaria.
-Ayudar con las medidas de higiene. -Observar si hay dolor en la zona afectada.
-Aplicar medidas profilcticas antiemblicas (medias de compresin grado
-Observar si hay signos de disminucin de circulacin venosa en la extremidad
mdico).
afectada (aumento de la circunferencia de la extremidad, vena dura a la
-Monitorizar la aparicin de complicaciones del reposo (depresin, cambios del
ciclo del sueo, dolor de espalda, dificultad para miccionar, hipotona muscular). palpacin, dilatacin en las venas, superficiales)
-Administrar anticoagulantes.

-Retirar las medias de compresin durante 15-20 minutos en extremidad no

afectada cada 8 horas, segn la poltica y protocolo del hospital.

-Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de

movimiento, segn corresponda.
 38

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia Clase: 2 Respuestas de RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

al estrs afrontamiento (NOC) MEDICIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) -Nivel de ansiedad -Inquietud 1. Grave 3a5
-Aprensin verbalizada 2.Sustancial 3a5
Ansiedad -Ansiedad verbalizada 3.Moderado 2a5
-preocupacin 4.Leve 2a5
Factores relacionados (causas) (E) exagerada por eventos 5.Ninguno
vitales.
Grandes cambios (preocupacin por su estado de salud). -Autocontrol de la - Eliminar precursores de
ansiedad la ansiedad
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) -Controla la respuesta de
ansiedad
Angustia, aprensin, incertidumbre, incremento de la preocupacin.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. - Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han - Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y
de experimentar durante el procedimiento. relaciones.

- Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.

-Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
-Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Ayudar al paciente a identificar la informacin que ms le interese obtener.

- Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y

pronstico.

- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

- Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

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Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Respuestas RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

cardiovasculares/pulmonares (NOC) MEDICIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) -Perfusin tisular -Temperatura 1. Grave 2a5
perifrica -Dolor localizado en 2.Sustancial 2a4
Perfusin tisular perifrica ineficaz extremidades 3.Moderado
-Edema perifrico 4.Leve 3a4
Factores relacionados (causas) (E) -Llenado capilar de 5.Ninguno 4a5
dedos de los pies
Traumatismo (uso de VAC), inmovilidad. -Fuerza de pulso pedio 4a5
izquierdo
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) -Hormigueo 4a5
-Parestesia 4a5
Parestesias, dolor y disminucin o ausencia de pulso perifrico.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS: DISPOSITIVO DE AYUDA MECNICO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar - Controlar las entradas y salidas.
pulsos perifricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de la
extremidad). -Administrar antibiticos profilcticos.

-Recoger muestras para realizar cultivos de sangre, orina, esputos y de heridas

-Observar si hay hemolisis, segn lo indique la presencia de sangre en orina, las
cuando la temperatura sea superior a 38 C, segn corresponda.
muestras de sangre hemolizadas, el aumento de la hemoglobina srica diaria,
las hemorragias francas y la hiperpotasemia. -Ensear al paciente y a la familia el funcionamiento del dispositivo.

-Comprobar el dispositivo (VAC) regularmente para asegurar un funcionamiento

correcto.

-Administrar hemoderivados, segn corresponda.

-Controlar la diuresis horaria.

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Dominio: 11 Seguridad/Proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIN DIANA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) -Severidad de la -Drenaje purulento 1. Grave 3a5
infeccin. -Piuria 2.Sustancial 5a5
Riesgo de infeccin -Fiebre 3.Moderado 3a5
-Sntomas 4.Leve 5a5
Factores relacionados (causas) (E) gastrointestinales 5.Ninguno
-Malestar general 3a5
Procedimiento invasivo y alteracin en la integridad cutnea. -Inestabilidad de la 3a5
temperatura
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) -Colonizacin del cultivo 5a5
de la herida

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro. -Garantizar una manipulacin asptica de todas las vas i.v.

-Limitar el nmero de las visitas, segn corresponda. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin
y cundo se deben notificar.
-Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos.
-Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
-Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del
paciente.

-Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.

-Usar guantes estriles, segn corresponda.

-Mantener un ambiente asptico mientras se cambian los sistemas.

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ESQUEMA METODOLGICO.

Para poder desarrollar el PAE, es necesario definir:

Poblacin a la que se dirige: pacientes con sndrome compartimental.

Caractersticas que deben poseer: intervenidos de ciruga fasciotoma en miembros inferiores.

mbito en el que el PAE sera aplicable: Unidad de cuidados intensivos.

Tiempo previsto para la ejecucin del PAE: 5 das sino existen complicaciones del proceso,

pasando a 10 o ms das, si las hubiera.

Una vez hemos establecido estos criterios, para la elaboracin de este PAE procedimos a la realizacin

de una bsqueda bibliogrfica de rigor que fundamente el contenido del PAE. A partir de ella,

seleccionamos bibliografa que aporta contenido a nuestro PAE, incluyendo aquellos artculos, libros o

documentos que: identifican y argumentan aspectos claves en la valoracin del sndrome compartimental,

sealan intervenciones beneficiosas para el manejo de la misma, explican los cuidados que han de llevarse

a cabo tras una ciruga de fasciotoma en miembros inferiores, estiman justificadamente el pronstico de

permeabilidad del sistema VAC y las acciones enfermeras para ampliar ese periodo de funcionalidad,

enumeran las complicaciones clnicas potenciales que pueden presentarse atendiendo al tipo de patologa e

intervencin quirrgica as como los parmetros que nos alertan de las mismas. De este modo elaboramos

nuestro plan sobre una base terica que aporte solidez y evidencia al mismo.

Para la base terica, el modelo de V. Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como: "

La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas

actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que ste realizara sin ayuda

si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser

independiente lo antes posible "

Los elementos ms importantes de su teora son:

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud,

recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

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Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud.

identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidados enfermeros", esferas en

las que se desarrollan los cuidados.

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7

necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa, de la 8 a la 9 relacionadas con la

seguridad, la 10 relacionada con la propia estima, la 11 relacionada con la pertenencia y desde

la 12 a la 14 relacionadas con la auto-actualizacin.

Para su elaboracin es fundamental que la terminologa utilizada est en vigor. En el caso de nuestro

PAE, empleamos la siguiente taxonoma que nos permite el uso de una terminologa unificada con la que

conseguir beneficios a nivel prctico:

La utilizacin de la taxonoma North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para reflejar

los diagnsticos enfermeros aporta fundamento cientfico vlido a los mismos. Entendemos ese diagnstico

de enfermera (DdE) como un juicio clnico sobre respuestas personales, familiares o sociales a los

problemas de salud, ya sean reales o potenciales, o de procesos vitales. Enfermera debe reflejar tambin

los problemas de colaboracin, entendiendo stos como aquellas complicaciones fisiolgicas que los

enfermeros han de detectar y controlar para el manejo multidisciplinar del estado del paciente.

Mediante la taxonoma Nursing Interventions Classification (NIC), obtenemos una herramienta para

planificar aquellos tratamientos o acciones que aportan beneficio al paciente. Dentro de las intervenciones

enfermeras encontramos las independientes (la prescripcin de su ejecucin es por parte de enfermera) y

las delegadas (la prescripcin es realizada por el mdico).

La taxonoma Nursing Outcomes Classification (NOC) permite expresar aquellos objetivos de salud que

preestablecemos con el fin de ser conseguidos tras las intervenciones enfermeras. Son unos criterios de

resultados que permiten a enfermera valorar el efecto de su actuacin sobre los pacientes que reciben sus

cuidados y, por consiguiente, suponen adems un mtodo para evaluar la efectividad de las intervenciones

enfermeras ejecutadas.
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PLAN DE ALTA.

Este PAE va dirigido a una fase determinada de todo el proceso asistencial que recibe un paciente con

Sndrome compartimental, intervenido de ciruga de fasciotoma en miembro inferior, dicha etapa

corresponde a un postoperatorio tardo. Con lo cual, se queda a espera de evolucin por parte del paciente

para su alta a hospitalizacin para continuar con su manejo.

BIBLIOGRAFA.

1. Le Mone P, Burke K. Respuestas a la alteracin de la perfusin de los tejidos perifricos.

Asistencia de enfermera de los pacientes con trastornos vasculares perifricos. En: Enfermera

Mdico Quirrgica. Pensamiento Crtico en la Asistencia del Paciente. Vol.2. 4 ed. Madrid:

Pearson Prentice Hall; 2009. p. 1153-1203.

2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC). 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2013.

3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera

(NOC). 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2013.

4. Heather Herdman, T. NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y

Clasificacin. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2014.

5. SNDROME COMPARTIMENTAL EN EL PACIENTE TRAUMTICO

Esta edicin electrnica ha sido realizada en 2015

Director/Tutor Francisco Cabrera Franquelo

Curso Curso Experto Universitario en Atencin al Trauma Grave (2013)

ISBN 978-84-7993-824-6

Miguel Moreno Fernndez

De esta edicin: Universidad Internacional de Andaluca

Fecha documento 2013

http://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/3430/0612_Moreno.pdf?sequence=1