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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Coleo Guia de Referncia Rpida


Tuberculose

Rio de Janeiro, 1 edio/2016


PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Superintendncia de Ateno Primria

Coleo Guia de Referncia Rpida


Tuberculose

Verso Profissional
Srie F. Comunicao e Educao em Sade

SMS/RJ
PCRJ 2016
Prefeito
Eduardo Paes
Colaboradores
Secretrio Municipal de Sade Ana Paula Ferreira Barbosa
Daniel Soranz Elizabeth Cristina Coelho Soares
Subsecretrio de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade Jorge Eduardo Pio
Jos Carlos Prado Jr. Junia Cardoso
Maira Guazzi
Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade
Paulo Cesar de Almeida Mattos
Betina Durovni
Rafaella Peixoto Oliveira
Superintendente de Ateno Primria em Sade Raquel Blake Piller
Guilherme Wagner
Diagramao
Coordenadora de Linhas de Cuidados de Doenas Transmissveis Victor Soares Rodrigues Pereira
Patrcia Durovni

2016 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro


ndice

Introduo 5
Cuidados centrados na pessoa 5

Busca ativa de casos (Rastreamento) 6


Como fazer busca ativa 7
Como deve ser orientada a coleta de escarro 8
Diagnstico 10
Escarro Induzido (EI) 10
Diagnstico TB pulmonar com Teste Rpido Molecular 10
Investigao de tuberculose em casos novos (nunca antes tratados) 11
Investigao de tuberculose em casos nunca antes tratados em populaes vulnerveis 12
Investigao de tuberculose em casos de retratamento aps abandono ou recidiva aps cura 13
Exames radiolgicos na TB Pulmonar 14
TB pulmonar na criana 21

Situaes Especiais 25
Gestante 25
Pessoas Vivendo com HIV e AIDS (PVHA) 25
Hepatopatias 28
Tabagismo 29
Diabetes 29

Reaes adversas 30
Efeitos adversos menores 30
Efeitos adversos maiores 31
Rotina no acompanhamento dos casos 33
Adeso e abandono de tratamento 34

Avaliao de contatos 37
Controle de contatos de TB sensvel 38
Quimioprofilaxia Primria em recm-nascidos 40
Controle de contatos de TB MR 41

Tratamento da Tuberculose Latente 42

Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia no cuidado ao paciente com Tuberculose 44


Indicaes de internao 47

Referncia e contrarreferncia 47

Glossrio 49

ANEXO: PROJETO TERAPUTICO SINGULAR (PTS): 52


Tuberculose Introduo

Introduo

Tuberculose uma doena infecciosa transmitida por via area que afeta principalmente os pulmes, contudo com
potencial para acometer outros rgos. A apresentao pulmonar o foco das aes de controle da doena. O ob-
jetivo o diagnstico precoce, pronta instituio do tratamento adequado e cura dos casos, interrompendo assim a
cadeia de transmisso.

Sobre este Guia


Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/
SUBPAV/SAP) para o diagnstico e manejo da Tuberculose (TB) na ateno primria. Ele foi construdo a partir
do contedo do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose, do Ministrio da Sade, atualizado
com as Notas Tcnicas emitidas pelo Ministrio da Sade e adaptado pela gerncia da rea Tcnica de Doenas
Pulmonares Prevalentes da SAP. O documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo
de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Recomendamos que possveis
condutas divergentes do preconizado neste guia sejam previamente discutidas com o profissional de referncia da
rea e devidamente registradas em pronturio.

Cuidados centrados na pessoa

Perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e /ou familiares, de suas condies de vida, criando
vnculo entre o servio e os trabalhadores que produzem o cuidado, respeitando a autonomia no seu modo de viver
e de ser algum singular. Informar ao paciente sobre sua doena, a durao do tratamento prescrito, a necessidade

5
Busca Ativa de Casos (Rastreamento) Tuberculose

da avaliao dos contatos domiciliares, a importncia da regularidade das doses, e as graves consequncias da
interrupo do uso dos medicamentos sem uma orientao permite que a pessoa participe das aes sobre o seu
cuidado. Se esta pessoa estiver de acordo assim como os familiares e cuidadores uma relao de cooperao
mutua poder ser estabelecida.

Busca ativa de casos (Rastreamento)

Busca ativa a atividade de sade pblica orientada a identificar precocemente o sintomtico respiratrio.
Sintomtico respiratrio (SR): indivduos com tosse por trs semanas ou mais.

Em populaes de alto risco de TB, a busca de SR pode se dar com tosse de qualquer durao.
Exemplos: populao privada de liberdade (PPL), populao em situao de rua (PVSR), pessoas vivendo com HIV/
AIDS (PVHA) e profissionais da sade (PS).

No raramente, a tuberculose pode manifestar-se com diferentes apresentaes clinicas que podem estar relaciona-
das com o rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas como febre, dor torcica, dispneia, perda ponderal
ou outros alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.

6
Tuberculose Busca Ativa de Casos (Rastreamento)

Como fazer busca ativa


Interrogar sobre a presena e durao da tosse a toda clientela da unidade de sade independentemente do
motivo da procura inclusive em atividades extramuros;
Orientar os SR identificados sobre a coleta de escarro para exame;
Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao do SR e a outra no dia seguinte pela ma-
nh, logo aps o despertar do usurio;
Registrar as solicitaes do teste rpido molecular (TRM) baciloscopia (BAAR) ou cultura para BK no sistema
Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), garantir o encaminhamento da amostra ao laboratrio local e
procurar o resultado no GAL entre 24/ 48h.
Orientar o usurio a realizar os procedimentos de coleta conforme a figura.
Avaliar rotineiramente a atividade de busca ativa por meio do indicador abaixo:

Proporo de sintomticos respiratrios examinados entre os estimados

1 - N de SR estimados por ms (1% da populao 12) = Populao do territrio x 0,01


12

2 - N de SR examinados no ms anterior = Consulte no GAL o n usurios com TRM para diagnstico realizado no ms por sua
unidade.
N de examinados no ms x 100 = Proporo de SR examinados
N de SR estimados
Exemplo:
Populao do territrio: 6.000 pessoas
6.000 x0,01= 60 12 = 5
Usurios com resultado de TRM para diagnstico, no GAL, no ms anterior: 3
3/5= 0,6 x 100 = 60% de SR examinados

7
Busca Ativa de Casos (Rastreamento) Tuberculose

Como deve ser orientada a coleta de escarro

O diagnstico laboratorial da tuberculose (TB) pulmonar e larngea se d por meio de exames de escarro. Tanto o TRM como
o BAAR e a cultura para BK dependem da quantidade e da qualidade da amostra de escarro.

No necessrio estar em jejum;


Deve ser realizado em rea aberta ou espao interno com boa ventilao;
Obtenha o pote adequado: boca larga, tampa de rosca, corpo transparente com marcao de volume em mililitros (mL);
Oferea um copo de gua para o usurio beber ;
Solicite que o usurio faa limpeza da cavidade oral com gua sem escovao
Faa a orientao do usurio descrevendo e representando a manobra descrita na figura;
Entregue o pote ao usurio, observe a coleta e corrija a manobra se necessrio;
Solicite que o usurio repita a manobra at obter entre 5 e 10 mL de escarro abaixo da camada de espuma;
Registre o nome do usurio no corpo do pote e encaminhe para o laboratrio.

8
Tuberculose Busca Ativa de Casos (Rastreamento)

9
Diagnstico Tuberculose

Diagnstico
Escarro Induzido (EI)

Indicado para diagnstico em pacientes com suspeita clnico-radiolgica de TB pulmonar, que no tenham expectora-
o espontnea.
Indicao: pacientes em tratamento, sem expectorao, com evoluo clinica e ou radiolgica desfavorvel para
realizao de BAAR, cultura e TSA.
Contra-indicaes: broncoespasmo, hemoptise, insuficincia cardaca grave, gravidez, doenas consumptivas (pa-
cientes muito debilitados), situaes nas quais h reduo do reflexo da tosse e/ou alteraes do sensrio e insuficin-
cia respiratria instalada ou iminente. H risco de broncoconstrio, principalmente em pacientes com asma e DPOC.

Diagnstico TB pulmonar com Teste Rpido Molecular

Este teste detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistncia rifampicina (R), diretamente no
escarro utilizando a tcnica de reao em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real apresentando um rendimento
superior ao BAAR. Este teste no deve ser utilizado para o acompanhamento mensal.

O TRM est recomendado para:

Diagnstico. O acompanhamento mensal deve ser realizado por BAAR;


Material de vias areas: escarro, escarro induzido e lavado broncoalveolar
Material extrapulmonar (rendimento inferior ao material de vias areas): lavado gstrico, liquor, gnglios linfti-
cos e macerados de tecidos.

10
Tuberculose Diagnstico

Investigao de tuberculose em casos novos (nunca antes tratados)


Suspeita de tuberculose pulmonar

Solicitar TRM
(duas amostras)

MTB detectado MTB no detectado

Paciente com TB Mantm sintomas?

Resistncia Rifampicina Resistncia Rifampicina Sim


No
detectada 1 NO detectada

Excluir diagnstico de Realizar CULTURA + TSA


Verifique no GAL se o Iniciar tratamento para TB Tuberculose Continuar investigao 5
laboratrio realizou o 2 com EB 4
TRM e cultura + TSA 2
Se necessrio envie nova
amostra
Agendar consulta na RT 3
1Resistncia rifampicina detectada Nos casos com resistncia rifampicina, o laboratrio repetir o TRM na segunda amostra
Acompanhamento de escarro, e realizar cultura de escarro pelo mtodo automatizado (MGIT).
compartilhado com 2 TSA Teste de sensibilidade antimicrobiana.
superviso das doses 3 Referncia Terciria ambulatrio especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente. O paciente deve chegar refern-
(TDO) na ateno bsica cia terciria o mais rpido possvel com o resultado dos TRM. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser
tomadas em at sete dias. O resultado da cultura com TSA dever ser acompanhado pelo GAL e encaminhado referncia terciria.
4 Esquema bsico.
5 Investigar micobacteriose no tuberculosa (MNT).

11
Diagnstico Tuberculose

Investigao de tuberculose em casos nunca antes tratados em populaes vulnerveis

Suspeita de tuberculose pulmonar

Realizar TRM + CULTURA + TSA 2


(encaminhar duas amostras)

MTB detectado MTB no detectado

Paciente com TB Mantm sintomas?

No Sim
Resistncia Rifampicina Resistncia Rifampicina
detectada 3 no detectada

TB improvvel Continuar investigao


Verifique no GAL se o
Aguardar CULTURA e Aguardar CULTURA com
laboratrio realizou 2 Iniciar tratamento para TB com EB;
TRM e cultura + TSA TSA TSA 5
Reavaliar tratamento aps resultado
Se necessrio envie nova
da CULTURA + TSA
amostra
Agendar consulta na RT 4

1 Populaes consideradas mais vulnerveis: profissional de sade, pessoa que vive com HIV/AIDS, populao privada de liberdade, popu-
lao em situao de rua, povos indgenas, contatos de tuberculose drogarresistente.
Realizar acompanhamento
2 TSA Teste de sensibilidade antimicrobiana.
compartilhado com
superviso das doses (TDO) 3Resistncia rifampicina detectada Nos casos com resistncia rifampicina, , o laboratrio repetir o TRM na segunda amostra de
na ateno bsica escarro, e realizar cultura de escarro preferencialmente pelo mtodo MGIT.
4 Referncia Terciria ambulatrio especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente. O paciente deve chegar referncia
terciria o mais rpido possvel com o resultado dos TRM. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas
em at sete dias. O resultado da cultura com TSA dever ser acompanhado pelo GAL e encaminhado referncia terciria.
5 Investigar MNT e outras patologias.

12
Tuberculose Diagnstico

Investigao de tuberculose em casos de retratamento aps abandono ou recidiva aps cura

Suspeita de tuberculose pulmonar

Realizar BACILOSCOPIA + TRM + CULTURA + TSA 1


(encaminhar duas amostras)

Baciloscopia positiva + Baciloscopia positiva + Baciloscopia negativa + Baciloscopia negativa +


MTB detectado MTB NO detectado MTB NO detectado MTB detectado

Paciente com TB TB provvel Mantm sintomas?


Iniciar EB Sem Resistncia 5:
Aguardar CULTURA e TSA Encaminhar para
para afastar MNT 4 Referncia Secundria
No Sim Com Resistncia 6:
Encaminhar para a RT
Resistncia
TB improvvel Continuar
Rifampicina detectada 7
Resistncia aguardar cultura investigao Aguardar cultura e TSA
Rifampicina NO e TSA Aguardar cultura
Verifique no GAL se o la- detectada
e TSA
1 TSA Teste de sensibilidade antimicrobiana.
boratrio realizou 2 TRM
e cultura + TSA 2 Baciloscopia positiva pelo menos uma positiva das duas baciloscopias
Inicia tratamento para 3 Baciloscopia negativa duas baciloscopias negativas
Se necessrio envie nova
amostra TB com EB; 4 Micobacteriose no tuberculosa (MNT)

Agendar consulta na RT 6 5 Referncia Secundria ambulatrio com especialista em tuberculose para casos especiais. Neste
Rever o tratamento servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at sete dias. O resultado da
aps resultado da cultura com TSA dever ser encaminhado ao servio de referncia.
6 Referncia Terciria ambulatrio especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente. O pa-
Realizar acompanhamento cultura e TSA
ciente deve chegar referncia terciria o mais rpido possvel com o resultado dos TRM. Nesse servio,
compartilhado com a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at sete dias. O resultado da cultura
com TSA dever ser acompanhado pelo GAL e encaminhado referncia terciria.
superviso das doses
7 Resistncia rifampicina detectada Nos casos com resistncia rifampicina, , o laboratrio repetir o
(TDO) na ateno bsica TRM na segunda amostra de escarro, e realizar cultura de escarro preferencialmente pelo MGIT.
13
Diagnstico Tuberculose

Exames radiolgicos na TB Pulmonar

A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose. Diferentes achados radiol-
gicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento
pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar ou extrapulmonar. No entanto, at 15%
dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

Nos pacientes com suspeita clnica permite a identificao de imagens sugestivas de tuberculose sendo
indispensvel submet-los a exame de escarro para TB;
Em suspeitos radiolgicos sem confirmao bacteriolgica por TRM ou BAAR, recomenda-se a realizao de
cultura para BK. Em caso de dvida para incio do tratamento, solicite avaliao da referncia secundria;
Em suspeitos radiolgicos sem produo de escarro espontneo est indicada a realizao de escarro induzido.

O estudo radiolgico tem ainda importante papel na:

Diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica


Diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/AIDS ou de outras situaes de imunodepresso.
Excluso de doena pulmonar associada (por exemplo, cncer de pulmo) que necessite de tratamento concomitante em
pacientes com confirmao bacteriolgica.
Avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes durante e ao final do tratamento.

14
Tuberculose Diagnstico

As principais alteraes radiolgicas sugestivas de tuberculose so listadas e comentadas a seguir:

Padro heterogneo, com cavitaes so mais freqentes nos segmentos pico-posteriores dos lobos superiores ou
superiores dos lobos inferiores e representa a forma mais frequente da doena. Cavidades com paredes espessas
(>3mm) sugerem atividade de doena e espera-se que nessa situao os exames de escarro sejam positivos para
tuberculose.

15
Diagnstico Tuberculose

A pneumonia caseosa manifesta-se sob a forma de consolidaes segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto se-
melhante ao da pneumonia bacteriana tpica (padro homogneo, com bordas maldefinidas e presena de broncograma
areo) Um achado sugestivo de atividade da tuberculose a pneumonia cruzada, que decorre da disseminao bronco-
gnica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnquima pulmonar a partir de uma cavidade ou de um gnglio fistulizado e
determina tambm infiltrados retculo-micronodulares .

16
Tuberculose Diagnstico

Com a evoluo da doena pode ocorrer reduo do volume pulmonar (atelectasia) com desvio de mediastino ou outras
estruturas na direo da leso mesmo sem tratamento. As cavidades podem tambm evoluir com suas paredes mais
delgadas aps a cura, representando a sequela ou inatividade do processo especfico. Neste caso importante sempre
realizar o exame de escarro. (TRM, BAAR e cultura para BK).

17
Diagnstico Tuberculose

O derrame pleural como manifestao da tuberculose primria ocorre em 6% a 8% dos casos. Quando o derrame est
presente, um foco pulmonar pode coexistir e no ser visualizado na radiografia do trax. A presena de leses parenqui-
matosas sugestivas de atividade associadas ao derrame pleural auxilia no diagnstico. O derrame pleural, geralmente,
unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado.

18
Tuberculose Diagnstico

A tuberculose miliar caracterizada por opacidades retculo-micronodulares difusas decorrentes da disseminao hema-
tognica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnquima pulmonar e representa acometimento do interstcio pulmonar,
indicando doena disseminada. Pode estar associada tuberculose no SNC. mais frequente em imunossuprimidos.
Forma muito grave, porm com baixa positividade dos exames de escarro, sendo necessrio avaliar internao.

19
Diagnstico Tuberculose

Quando o complexo primrio da tuberculose evolui para cura, pode manifestar-se radiologicamente por um ndulo
pulmonar ou massa, tambm chamados tuberculomas, associados ou no a pequenos ndulos satlites e/ou gnglios
mediastinais calcificados.

20
Tuberculose Diagnstico

TB pulmonar na criana

Na criana at 10 anos as manifestaes clnicas podem ser variadas e em geral as formas de apresentao
so paucibacilares, mesmo quando pulmonares, porm o exame de escarro pode ser positivo. O achado clnico
que chama ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e
frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa;
a hemoptise rara.

Em crianas, a suspeita de tuberculose deve ser levantada diante de um quadro de


pneumonia sem melhora aps uso de antimicrobianos para germes comuns por duas
semanas ou mais.

Para facilitar o diagnstico foi desenvolvido e validado um sistema de pontuao que oferece uma sensibilidade de
at 88,9% e especificidade de at 86,5%(2)

21
Diagnstico Tuberculose

Sistema de pontuao para diagnstico de TB pulmonar em crianas (<10 anos) e em adolescentes


(com escarro negativo)

Quadro clnico - radiolgico Contato com Teste Tuberculnico Estado


adulto com TB nutricional
Febre ou sintomas como: Adenomegalia hilar ou padro miliar 5 mm em no vaci-
tosse, adinamia, Condensao ou infiltrado (com ou nados com BCG ou
expectorao, sem escavao) inalterado > 2 sema- vacinados h 2 anos
Contato prximo nos Desnutrio
emagrecimento ou nas ltimos 2 anos ou grave
sudorese > 2 semanas Condensao ou infiltrado (com ou 10 mm em vacina-
sem escavao) evoluindo com piora dos h < 2 anos
ou sem melhora > 2 semanas em uso
de antibiticos comuns.
Acrescentar 15 pontos Acrescentar 15 pontos Acrescentar 10 Acrescentar 15 pontos Acrescentar 5
pontos pontos
Assintomtico ou com Condensao ou infiltrado de qq tipo <
sintomas < 2 semanas 2 semanas
0 pontos Acrescentar 5 pontos
Infeco respiratria com
melhora aps uso de antibi- Radiografia normal < 5mm
Ocasional ou ne-
ticos para germes comuns
ou sem antibiticos gativo

Subtrair 10 pontos Subtrair 5 pontos 0 pontos 0 pontos

Interpretao
Maior ou igual a 40 Menor que 35 e superior a 30 Igual ou inferior a 25
Diagnstico muito provvel Diagnstico possvel Diagnstico pouco provvel
Permite iniciar tratamento tuberculose Iniciar tratamento para tuberculose a No iniciar tratamento para tuberculose,
critrio clnico investigar outros diagnsticos.
22
Tuberculose Diagnstico

Tratamento
O tratamento diretamente observado (TDO) mais do que observar a deglutio dos medicamentos: uma estratgia de cons-
truo de vnculo entre o paciente, o profissional e o servio de sade.
Esquema de tratamento para adultos e adolescentes:
Fases de tratamento Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
RHZE RHZE 150/75/400/275 20kg a 35kg 2 comprimidos
Fase Intensiva Comprimido em dose fixa 2
36 a 50kg 3 comprimidos
combinada
>50kg 4 comprimidos
RH Comprimido ou cpsula 20kg a 35kg 2 comprimidos
Fase de Manuteno de 150/75 mg 4
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos

Pacientes diabticos e ou com formas pulmonares cavitrias, que permaneceram com baciloscopia positiva ao final do segundo
ms de tratamento, podero ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (observando que a solicitao de
cultura para BK e teste de sensibilidade e mandatria nestes casos).

Esquema de tratamento para crianas menores de 10 anos:


Peso do paciente
Fases de tratamento Frmacos At 20 Kg At 20 Kg >36 a 45Kg >45Kg
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R- Rifampicina 10 300 450 600
Fase de ataque H-Isoniazida 10 200 300 400
Z-Pirazinamida 30mg/mL 35 1000 1500 2000
Fase de manuteno R- Rifampicina 20mg/mL 10 300 450 600
H-Isoniazida 100mg/comprimido 10 200 300 400
23
Diagnstico Tuberculose

Adulto e adolescente com comprometimento meningoenceflico:

Fases de tratamento Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses


2 RHZE RHZE 150/75/400/275 20kg a 35kg 2 comprimidos
Fase Intensiva Comprimido em dose fixa 2
36 a 50kg 3 comprimidos
combinada
>50kg 4 comprimidos
7 RH RH Comprimido ou cp- 20kg a 35kg 2 comprimidos
Fase de Manuteno sula de 150/75 mg 7
36 a 50kg 3 comprimidos
>50kg 4 comprimidos

Obs.:
1. Nos casos de concomitncia de tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao utilize o esquema para a
forma menigoenceflica.
2. Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroides ao esquema anti TB (prednisona oral 1 a 2 mg /
Kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona I.V. nos casos graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da
dose nas 4 semanas subsequentes
3. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
4. Para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana, utilizar o esquema bsico para crianas prolongando-se a
fase de manuteno por 7 meses.

24
Tuberculose Situaes Especiais

Situaes Especiais
Gestante

O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes, contudo est recomendado o uso de piridoxina
(50mg/dia) durante a gestao para evitar crise convulsiva (devido isoniazida) no recm-nascido.
No h contra indicaes amamentao, exceto se a me apresentar mastite tuberculosa.
recomendvel, que a me faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana enquanto estiver bacilfera.

Pessoas Vivendo com HIV e AIDS (PVHA)

Em pacientes HIV positivos a apresentao clinica da tuberculose influenciada pelo grau de imunossupresso. A tuberculose
deve ser investigada em todas as consultas de PVHA, mediante o questionamento sobre a existncia de um dos quatro sintomas:
febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. A presena de qualquer um dos sintomas indica a possibilidade de TB ativa e a
necessidade de investigao do caso (Investigao de tuberculose em casos nunca antes tratados em populaes vulnerveis). A
coleta de escarro para TRM, cultura, identificao da espcie e realizao de teste de sensibilidade TS deve ser insistentemente
realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido.

PVHA

Na presena de sintomas

Investigar TB conforme a
Confirmado investigao de tuberculose em Descartado
casos nunca antes tratados em
populaes vulnerveis)

Encaminhar a
Referncia 2 Segue em acompanhamento
na ateno primria
Definio do Acompanhamento compartilhado
esquema TARV na ateno primria
25
Situaes Especiais Tuberculose

Na ausncia de sintomas indispensvel investigar infeco latente por meio de prova tuberculnica (PT) e avaliao da
radiografia de trax.
Para os usurios soropositivos para o HIV com PT < 5mm necessrio repetir o teste a cada 12 meses.

A descoberta da soropositividade ao HIV comum durante o diagnstico de tuberculose e todas as pessoas que vivem com HIV/
AIDS e TB ativa devem iniciar terapia antirretroviral (TARV), independentemente da forma clnica da tuberculose e da contagem
de linfcitos T-CD4+. O tratamento da TB em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendaes para os no
infectados, tanto nos esquemas quanto na durao total do tratamento e os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm
devem ser tratados da mesma forma, contudo est recomendado, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 50 mg/dia
pelo maior risco de neuropatia perifrica. A rifampicina induz o sistema enzimtico P-450 CYP3A, acelerando a metabolizao e
ocasionando diminuio do nvel srico dos inibidores da protease (IP) e dos inibidores da transcriptase reversa no anlogos
de nucleosdeo (ITRNN) e, portanto em algumas situaes o esquema de TARV dever ser adaptado ao esquema RHZE de
tratamento da TB na referncia secundria.

Aps consulta de infectologia alguns pacientes coinfectados e j em uso de esquemas de TARV podero necessitar de esquema
especial (EE) para o tratamento de TB.

26
Tuberculose Situaes Especiais

Caso de TB

Iniciar tratamento com RHZE


imediatamente

Teste rpido
Positivo Negativo
HIV

Segue em acompanhamento
Encaminhar ao
infectologista

Acompanhamento
Definio do esquema TARV
compartilhado

Os coinfectados com HIV devero iniciar o tratamento para TB na ateno primria e ser encaminhados referncia secundria
onde ser definido o esquema de TARV;
No se recomenda o incio concomitante do tratamento para ambos os agravos
A TARV deve ser iniciada entre a 2 e a 8 semana aps o incio do tratamento para TB
Pacientes com LT-CD4+ inferior a 200 cel/mm ou com sinais de imunodeficincia avanada, devem comear a TARV na 2
semana aps o incio do tratamento para tuberculose;
Nos demais pacientes, a TARV pode ser iniciada na 8 semana, aps o trmino da fase intensiva do tratamento da TB;
Usurios j em uso de TARV devero tambm ser avaliados por infectologista em at duas semanas aps o inicio do tratamento
para TB
27
Situaes Especiais Tuberculose

Manifestaes indicativas de imunodeficincia avanada:

Nesta situao a TARV dever ser introduzida no 15 dia do tratamento da TB ativa.


Perda ponderal > 10% do peso;
Candidase persistente;
Leucoplasia pilosa oral;
Prurigo;
Diarreia crnica por mais que um ms;
Linfcitos totais <1.000 no hemograma.

Uma taxa maior de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tem sido demonstrada nos coinfectados, o que demanda
ateno especial em sua conduo. No acolhimento dos usurios com coinfeco TB-HIV importante esclarecer o usurio
sobre a interao entre estas doenas; a importncia da adeso ao tratamento de ambas e da identificao dos contatos. Devem
tambm ser abordados o estigma, os problemas sociais ou outras dificuldades que possam interferir na evoluo e adeso ao
tratamento da coinfeco.

Hepatopatias

Antes do inicio do tratamento para TB os usurios devem ser questionados sobre histria de hepatopatia prvia e investigados
com hemograma, TGO, TGP, creatinina, bilirrubinas e testes rpidos para as hepatites virais. Caso a anamnese ou os exames
complementares sugiram hepatopatia, estes devero ser avaliados pela referncia secundria para utilizao de esquema es-
pecial.
Durante o tratamento podem surgir sinais de hepatotoxicidade como ictercia associada ou no elevao de TGP e TGO. Nesta
situao recomenda-se suspender a medicao e solicitar avaliao da referncia secundria imediatamente.

28
Tuberculose Situaes Especiais

Outras comorbidades frequentes:

Tabagismo

Uma reviso sistemtica confirmou a associao entre o uso do tabaco e TB infeco, TB doena, recidiva da TB e mortalidade
pela doena. A reviso concluiu que a exposio passiva ou ativa fumaa do tabaco est significantemente associada com a
recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status scio-
-econmico e um grande nmero de outros fatores potencialmente associados (OMS, 2007). O fumo altera os mecanismos de
defesa da rvore respiratria e reduz a concentrao de oxignio no sangue, colabora para a gravidade das leses necrotizantes,
alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerar sequelas mais extensas. Utilize a abordagem mnima
recomendada pelo Ministrio da Sade.

Perguntar sempre;
Avaliar;
Registrar;
Oferecer tratamento.

Diabetes

Pense em tuberculose em todo paciente portador de diabetes.


Procure diabetes em todo paciente com diagnstico de tuberculose.
Diabetes triplica o risco de desenvolver tuberculose ativa, aumenta o risco de recidiva e a mortalidade.

29
Reaes adversas Tuberculose

A radiologia pode apresentar alteraes consideradas tpicas de tuberculose e apresentaes atpicas (predominncia
de acometimento dos lobos inferiores, geralmente associado a cavidades).
Na presena de diabetes avalie a necessidade de estender o tratamento para 9 meses no caso de leses cavitrias
importantes e se BAAR for positivo no segundo ms de tratamento. Consulte a referncia secundria.
Avaliar o uso de insulina durante o tratamento pela diminuio da ao dos hipoglicemiantes orais devido interao
com a rifampicina.
Bom controle glicmico reduz complicaes em longo prazo e facilita a cura da tuberculose.

Reaes adversas
Estudos mostram que a ocorrncia de efeitos adversos pode ser causa de abandono do tratamento. As reaes adversas podem
ser divididas em dois grupos:

Efeitos adversos menores

de extrema importncia que o paciente esteja bem informado sobre os possveis efeitos adversos e das medidas simples que
permitem control-los. Cabe a ateno primaria a identificao, manejo e monitoramento dos efeitos adversos menores.

Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s)responsvel(eis) Conduta


Rifampicina Reformular o horrio da administrao da
Nusea, vmito, dor abdominal Isoniazida medicao (duas horas aps o caf da ma-
nh ou com o caf da manh); considerar o
Pirazinamida
uso de medicao sintomtica; e avaliar a
Etambutol funo heptica.

30
Tuberculose Reaes adversas

Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s)responsvel(eis) Conduta


Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve Isoniazida Medicar com anti-histamnico
Rifampicina
Dor articular Pirazinamida Medicar com analgsicos ou antiinflamatrios
Isoniazida no hormonais

Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica


Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica e medicar com
Etambutol alopurinol e colchicina, se necessrio

Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia. Isoniazida Orientar

Efeitos adversos maiores

O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao servio
de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos medicamentos.
Cabe ateno primria identificar os pacientes com efeitos adversos maiores e encaminha-los a referencia secun-
dria.

Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) Conduta


responsvel(eis)
Rifampicina Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um
Exantema ou hipersensibilidade de Isoniazida a um aps a resoluo do quadro; substituir o esquema nos
moderada a grave casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem
Pirazinamida a medicao causadora do efeito
Etambutol
Estreptomicina

31
Reaes adversas Tuberculose

Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) Conduta


responsvel(eis)
Psicose, crise convulsiva, Isoniazida Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem
encefalopatia txica ou coma a referida medicao

Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem


Neurite ptica Etambutol a referida medicao. dose-dependente, e quando de-
tectada precocemente, reversvel. Raramente desenvolve
toxicidade ocular durante os dois primeiros meses com as
doses recomendadas.
O tratamento dever ser interrompido quando o valor das
enzimas hepticas atingirem 5 vezes o valor normal mes-
mo na ausncia de sintomas, se atingir 3 vezes o valor
Pirazinamida normal, na presena de sintomas, ou logo que ictercia se
Hepatotoxicidade Isoniazida manifeste e neste caso o paciente dever ser encaminha-
Rifampicina do para avaliao pela referncia secundria.
Aguardar a melhora dos sintomas e reduo dos valores
das enzimas hepticas; reintroduzir um a um aps ava-
liao da funo heptica; considerar a continuidade do
EB ou EE substituto, conforme o caso
Hipoacusia Estreptomicina Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial
Vertigem, nistagmo sem a referida medicao

Trombocitopenia, leucopenia, Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial


eosinofilia, anemia hemoltica, Rifampicina sem a referida medicao
agranulocitose, vasculite
Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial
sem a referida medicao
Rabdomilise com mioglobinria Pirazinamida Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial
e insuficincia renal sem a referida medicao

32
Tuberculose Rotina no acompanhamento dos casos

Rotina no acompanhamento dos casos


1. Notificar todos os casos no SINAN RIO e registrar no PEP

2. Identificar e acompanhar as possveis comorbidades como HIV, diabetes, hepatopatias e nefropatias. Encaminhar os casos
referncia secundria para avaliao individual e conduta teraputica segundo recomendado.

3. Avaliar contatos e tratar ILTB segundo recomendao.

4. Pesar mensalmente o usurio para avaliar a dose do medicamento e a resposta ao tratamento.

5. Identificar efeitos adversos menores e adotar as medidas para controle. Nos casos dos efeitos adversos maiores, suspender
os medicamentos e encaminhar o paciente para a referncia secundria.

6. Ouvir as queixas ou dificuldades encontradas pelo paciente e ajudar na resoluo das questes.

7. Solicitar mensalmente a coleta de escarro para realizao de BAAR de controle.


BAAR positivo no segundo ms sinaliza dificuldade de adeso, suspeita de resistncia a drogas, ou doena extensa que pode
necessitar de manuteno do tratamento at o 9 ms. Conferir a adeso e verificar no GAL o resultado de cultura e TSA e / ou
solicitar cultura e TSA.
BAAR positivo persistente no 4/5 ms pode significar falncia ao tratamento. Verificar resultado de cultura e TSA no GAL e
encaminhar paciente para avaliao da referncia secundria.

8. Avaliar necessidade de suporte de sade mental e de servio social ou apoio de outros rgos e instituies de outros setores.

9. O exame de Rx de trax deve ser realizado no momento do diagnstico, ao termino da fase de ataque (3 ms) e ao final do
tratamento para avaliao de alta.

10. Oferecer as mulheres em idade frtil outras opes de contracepo, devido a ao da rifampicina que reduz a eficcia do
anticoncepcional hormonal.
33
Adeso e abandono no tratamento Tuberculose

11. Os pacientes com tuberculose possuem direitos e benefcios sociais relacionados sua condio de sade e vida. Um deles
o Riocard eletrnico, caso o paciente se enquadre no perfil de hipossuficiente (renda familiar inferior a trs salrios mnimos ou
renda per capita de at 1/2 salrio mnimo) ou os pacientes que j tenham cadastro no CADUNICO. Em caso de dvidas ligue
para 4003-3737 ou entre no site www.riocard.com.

12. Suspender o tratamento ao completar o sexto ms aps avaliar a evoluo clnica e radiolgica do usurio em relao ao
quadro inicial.

13. Encerrar casos no SINAN Rio e PEP

Adeso e abandono de tratamento


O tratamento da tuberculose exige a tomada diria da dose correta de medicao por perodo no inferior a 6 meses. A falta de
adeso s doses do esquema prescrito reduz sua eficcia levando falncia de tratamento, recidiva de adoecimento favore-
cendo o surgimento de cepas resistentes aos medicamentos. Trabalhar para garantir a adeso responsabilidade da equipe de
sade, independente da situao do usurio ou das condies do territrio.

Aes do servio de sade associados melhora da adeso ao tratamento de TB


Dar maior visibilidade a tuberculose na comunidade por meio de aes educativas (informao e comunicao) pode
criar novas atitudes em relao doena.
Buscar apoio de familiares e parceiros, alm de articular com as redes sociais do territrio (instituies religiosas/
recreativas, ONGS, escolas) pode criar uma rede de apoio aos usurios.
Flexibilizar a equipe no sentido de respeitar autonomia dos pacientes, dentro de um plano teraputico pode tornar
o tratamento mais factvel para o usurio.
Informar o usurio previamente sobre os efeitos colaterais da medicao pode melhorar a adeso do paciente quan-
do surgem reaes adversas.

34
Tuberculose Adeso e abandono no tratamento

O abandono do tratamento um desfecho que pode ser evitado quando estas e outras aes que facilitam a adeso so traba-
lhadas na comunidade e a ateno individualizada realizada pela equipe de sade.

Fatores relacionados aos usurios associados baixa adeso ao tratamento


Populao vulnervel (vivendo em situao de rua, histria de privao de liberdade, pessoa vivendo com HIV/AIDS
ou em pobreza ou extrema pobreza).
Usurio de lcool, outras drogas ou portador de transtorno mental.
Sinais de isolamento social.
Histria de abandono de tratamento anterior.
Recusa na tomada de alguma dose do medicamento ou falta de comparecimento consulta.
Relato de intolerncia ou algum efeito adverso aos tuberculostticos.

Diante de um ou mais destes fatores, a equipe de sade deve se reunir para construir um Projeto Teraputico Singular (PTS)
para este usurio. Ver anexo.

35
Adeso e abandono no tratamento Tuberculose

Primeira consulta

No Sim
Perfil de vulnervel para abandono

Sim
Outra situao de vulnerabilidade Plano Teraputico Singular

No

Discutir o TDO com o usurio TDO 5x / semana nos 2 meses iniciais e no


mnimo 3 x/ semana nos ltimos 4 meses

Adaptado de:Tuberculose na Ateno Primria Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 2.ed.
Braslia : Ministrio da Sade, 2011.131 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

36
Tuberculose Avaliao de contatos

Avaliao de contatos
A atividade de controle de contatos uma ferramenta importante para diagnosticar precocemente os casos de doena e identificar
os indivduos com maior risco de adoecer para ento indicar as medidas de preveno. realizada fundamentalmente pela
ateno bsica e deve ser considerada uma prioridade.
Na criana com TB, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica, pois ela
provavelmente convive com um caso ndice.

Prioridades para avaliao de contatos e tratamento de infeco latente (ILTB):


Contatos menores de 5 anos;
PVHA e portadores de outras condies de alto risco.

37
Avaliao de contatos Tuberculose

Controle de contatos de TB sensvel

Contato Sintomtico Contato Assintomtico

Investigar TB: consulta, RX, exame escarro


Consulta RX
(em crianas, use o sistema de pontuao)

Excludo TB TB

Tratar TB

Contatos 15 anos Contatos 15 anos (em menores de 10 anos


utilize RHZ)

Tratar Tratar ILTB*:


ILBT sem PT -- Pessoas em uso de inibidores de TNF-
(prioritariamente em -- Portadores de diabetes mellitus
crianas < 5 anos) -- Transplantados em uso de terapia imu-
nossurpessora
-- Neoplasias hematolgicas e de cabea *Risco e benefcio: Avaliar junto com o grau de exposio e a
e pescoo presena de comorbidades, as interaes medicamentosas
-- Uso de corticosteroides (>15mg de pred- e efeitos adversos H
nisona por mais de 1 ms)
-- Insuficincia renal em dilise
-- Outras doenas imunossupressoras

Fonte: NOTA INFORMATIVA N 08, DE 2014 /PNCT/DEVEP/SVS/MS

38
Tuberculose Avaliao de contatos

Processo de avaliao de contatos

1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que sero consideradas contatos.

2. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos
identificados na entrevista do caso ndice.

3. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Essa avaliao consiste na
realizao de criteriosa anamnese e exame fsico:

Sintomticos crianas (Captulo -TB pulmonar na criana) ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) devero ter sua
investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, exame de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso.

Assintomticos - depois de afastada doena ativa por meio de exame radiolgico e avaliao clnica deve-se iniciar tratamento
para ILTB nos menores de 15 anos independente da PT e para os grupos sob maior risco de adoecimento de acordo com a PT
(quando disponvel), comorbidades, interaes medicamentosas e efeitos adversos do tratamento.

Se a PT for < 5mm deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira PT para verificao de possvel converso por
infeco recente.
Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos 10mm em relao a PT anterior .

Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT no devem ser tratados para ILTB.

39
Avaliao de contatos Tuberculose

Quimioprofilaxia Primria em recm-nascidos

Recm-nascido coabitante de
caso ndice bacilfero

Iniciar tratamento de ILTB Primria:


ILTB: Infeco Latente por Tuberculose
H 5 a 10 mg/kg; dose mxima de 300mg/dia
PT: Prova Tuberculnica

Aps 3 meses: fazer PT

PT 5mm PT < 5mm

Manter tratamento ILTB por


Suspender tratamento da ILTB
mais 3 a 6 meses e no
e vacinar com BCG
vacinar com BCG

Fonte: Manual de Recomendaes/MS, 2011

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o
recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer.
A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5mm, a quimioprofilaxia QP
deve ser mantida por mais trs a seis meses, caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

40
Tuberculose Avaliao de contatos

Controle de contatos de TB MR

No se recomenda o tratamento da ILTB em contatos de tuberculose multirresistente:

Contatos sintomticos- proceder com a investigao de tuberculose.


Contatos assintomticos- aps excluso de tuberculose acompanhar mensalmente o paciente durante dois anos, com avalia-
o clnica e radiolgica semestral a procura de sinais e sintomas de tuberculose. No fazer profilaxia com isoniazida.

No se recomenda o tratamento da ILBT em contatos de TB Multirresistente

Contato Sintomtico Contato Assintomtico

Proceder com a investigao de TB: consulta,


RX, exame escarro Consulta e RX
(em crianas, use o sistema de pontuao)

Aps excluso da TB, acompanhar


mensalmente o paciente durante dois anos,
com avaliao clnica e radiolgica semestral,
procura de sinais e sintomas de TB.
No fazer tratamento de ILBT com H

Fonte: NOTA INFORMATIVA N 08, DE 2014 /PNCT/DEVEP/SVS/MS


41
Tratamento da Tuberculose Latente Tuberculose

Tratamento da Tuberculose Latente

A suscetibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps esta infeco e
desenvolve imunidade parcial doena. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao
inflamatria do organismo.
Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco.
Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nesta fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em
consequncia de uma exposio a uma nova fonte de infeco.
Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre estes, destaca-se
a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco: doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior
do que 60 anos; e desnutrio.

Em pacientes conhecidamente infectados (PPD ou IGRA) ou expostos tuberculose com risco aumentado de adoe-
cimento, contudo sem doena ativa, recomenda-se a utilizao medicao capaz de inibir a multiplicao do bacilo e
assim evitar o adoecimento.

O tratamento da ILTB se faz com a isoniazida na dose de 5 a 10 mg/Kg/dia com dose mxima de 300mg/dia por no
mnimo por 6 meses (180 doses) e idealmente 9 meses (270 doses).

42
Tuberculose Tratamento da Tuberculose Latente

A quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se que
esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de
uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses
previstas, no excedendo esta prorrogao em at trs meses do tempo inicialmente programado.

Observaes importantes:

1 .Nos casos em que a unidade de sade receber pessoas com indicao de tratamento da ILTB com base no resultado do
Interferon-gamma release assay (IGRA), o tratamento da infeco latente da tuberculose dever ser disponibilizado.

2. Pessoas que j fizeram um curso completo de isoniazida no devem ser tratadas novamente, exceto quando ocorrer uma
nova exposio.

43
Os NASFs no cuidado ao paciente com TB Tuberculose

Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia no cuidado ao paciente com


Tuberculose
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) devem estar inseridos no cuidado ao paciente com tuberculose podendo
apoiar os casos de difcil manejo, favorecendo a adeso ao tratamento e reduzindo os casos de abandono.

So previstas como atividades da equipe NASF no cuidado da tuberculose:

Apoiar a investigao e busca ativa das pessoas que entraram em contato com pacientes com tuberculose pulmonar positivo.
Estar atento aos sinais de alerta da tuberculose durante os atendimentos, atividades educativas e visitas domiciliares.
Pautar o tema em espaos comuns (colegiado gestor local, participao em rdio ou outras mdias comunitrias), sempre
com enfoque de educao em sade e mobilizao da comunidade para a causa da tuberculose.
Incentivar grupos de apoio mtuo para os pacientes com tuberculose (apoio entre pares), sem estar focado na doena, com
compartilhamento de sentimentos acerca do processo de melhora e cura, buscando sempre estratgias para superar obstcu-
los. Estes grupos devero, preferencialmente, incluir pacientes j curados e oferecer atividades variadas, como por exemplo:
Oficinas de reciclagem e de artesanato, grupos de leitura. Rodas de conversa e de debates devero ser utilizados, em substi-
tuio a palestras. Investir na participao de familiares nestes grupos.
Apoiar o georreferenciamento dos casos de tuberculose no territrio.
Identificar domiclios em situao de risco para o desenvolvimento da tuberculose, como ausncia de iluminao natural,
ventilao, infraestrutura precria, entre outros.

Alm do trabalho em equipe, cada categoria profissional pode contribuir no cuidado ao paciente com tuberculose. Seguem
algumas das aes que podem ser desempenhadas pelas categorias profissionais previstas nos NASF.

44
Tuberculose Os NASFs no cuidado ao paciente com TB

Escopo mnimo de atividades da equipe NASF, de acordo com a categoria profissional

Categoria profissional Aes desempenhadas


Qualificar a abordagem da equipe de APS para uma escuta mais ativa e sensvel apoiando a
equipe a pensar em estratgias dirigidas ao grupo de pessoas que no segue as orientaes da
equipe, pessoas com histrico de abandono prvio, usurios de lcool e outras drogas e vulnera-
bilidades sociais extremas;
Psicologia
Realizar atendimento especfico (compartilhado ou individual) com pacientes identificados pela
equipe como risco de abandono;
Atentar para os sinais de alerta da tuberculose nas atividades de grupo da unidade (tabagismo e
outros);
Apoiar na elaborao do PTS de paciente em abandono do tratamento.
Manejar os casos que necessitem de apoio para resolver situaes de trabalho, renda e benef-
cios sociais;
Servio Social Manejar as populaes vulnerveis beneficirias dos programas de transferncia de renda (Car-
to Famlia Carioca, Bolsa Famlia, BPC, demais programas);
Identificar os territrios com maior precariedade de infraestrutura e esgotamento sanitrio.
Fisioterapia Realizar/ orientar exerccios de incentivo respiratrio, nos casos de derrame pleural e sequelas.
Fazer a solicitao e controle da medicao mensalmente;
Acompanhar a dispensao semanal do medicamento para os ACS e sinalizar a quando houver
interrupo na distribuio.
Farmcia Orientar os pacientes quanto a melhor maneira de tomar os medicamentos e seus efeitos adver-
sos.
Vincular a liberao da primeira remessa da medicao notificao do caso no SINAN, a fim de
favorecer o aprimoramento da vigilncia dos casos de TB atravs do incentivo notificao;
Participar como equipe na mudana de fase de tratamento dos pacientes em tratamento

45
Os NASFs no cuidado ao paciente com TB Tuberculose

Categoria profissional Aes desempenhadas


Nutrio Atentar para os casos com ganho ou perda ponderal relevante;
Orientar quanto a alimentao saudvel e suporte nutricional durante o tratamento;
Contribuir com as equipes na anlise das coortes para avaliao do resultado de tratamento por
equipe e por unidade;
Sanitarista Qualificar o registro dos casos de TB no SINAN
Utilizar espaos de Educao Continuada para discusso da epidemiologia da doena no territ-
rio de atuao da equipe.
Acompanhar e discutir com a equipe o indicador de busca ativa por territrio.
Pediatria Qualificar a profilaxia, diagnstico e tratamento de tuberculose na infncia pelos mdicos genera-
listas, considerando-se as especificidades do manejo da doena neste nesse ciclo de vida.
Infectologia Contribuir com o atendimento dos casos de coinfeco TB HIV que estejam em cuidado compar-
tilhado na APS, tratamento da infeco latente por tuberculose e interaes medicamentosas.
Terapia ocupacional Construir oficinas com atividades voltadas para a gerao de bem estar e renda (oficinas de
reciclagem, artesanato, dentre outras);
Educador fsico Planejar e realizar atividades que contribuam para a qualidade de vida de pessoas com Tuber-
culose. Estimular as pessoas encaminhadas pela equipe de sade, a ingressar no Programa
Academia Carioca de forma a propiciar a longitudinalidade do cuidado associado ao desenvolvi-
mento da aptido fsica.
Ginecologia Trabalhar a escolha de outros mtodos contraceptivos em mulheres em tratamento com esque-
ma bsico e uso de contraceptivos hormonais.

46
Tuberculose Indicaes de internao /
Referncia e contrarreferncia

Indicaes de internao
Meningoencefalite tuberculosa
Intolerncia aos medicamentos antituberculose incontrolvel em ambulatrio
Comprometimento do estado geral que no permita tratamento em regime ambulatorial
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em regime
hospitalar
Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior probabilidade de aban-
dono, especialmente se for um caso de retratamento, falncia ou multirresistncia.

Referncia e contrarreferncia
Aps criteriosa avaliao na ateno primria os usurios devero encaminhar os usurios para unidades de ateno secun-
dria ou terciria com as seguintes caractersticas:

A referncia secundria (ambulatrios de pneumologia)

Dificuldade diagnstica;
Evoluo clnica, radiolgica ou bacteriolgica desfavorvel;
Intolerncia grave a algum dos frmacos antiTB;
Monorresistncia diagnosticada por cultura e TSA (quando detectada por TRM, solicitar novo TRM e encami-
nhar para referncia terciria).

47
Indicaes de internao / Tuberculose
Referncia e contrarreferncia

A referncia terciria (ambulatrios de TB MR)

Monorresistncia a rifampicina: quando detectada no TRM


Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao rifampicina e isoniazida
Multirresistncia (MDR): resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida
Resistncia extensiva (XDR): resistncia Rifampicina e Isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona
e a um medicamento injetvel de segunda linha (Amicacina, Canamicina ou Capreomicina).

48
Tuberculose Glossrio

Glossrio

Abandono: No uso do medicamento por mais de 30 dias consecutivos.


BF: Bolsa Famlia Programa de Transferncia de Renda do Governo Federal
CASO NDICE: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com TRM detectado.
CASO NOVO: Pessoa com diagnstico de TB confirmado ou clnico-epidemiolgico que no tenha sido tratada por mais de 30
dias.
CASO DE RETRATAMENTO: Pessoa j tratada por tuberculose por mais de 30 dias que venha a necessitar de nova terapia por
recidiva aps cura (RC) ou retorno aps abandono (RA).
CONTATO: pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB (em casa, ambientes
de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola).
CFC: Carto Famlia Carioca - programa de transferncia de renda complementar ao Programa Bolsa Famlia, do Governo Fede-
ral.
FALNCIA: persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento, tendo havido ou no negativao
anterior do exame.
GAL: Gerenciador de Ambiente Laboratorial Sistema baseado na Web que permite cadastrar amostras para serem avaliadas
pelos laboratrios e recebimento dos laudos dos exames;
IGRA: Interferon Gamma Release Assay Ensaio de liberao de Interferon-Gamma teste de deteco de infeco pelo
M.tuberculosis por amostra de sangue
ILTB: Infeco Latente pelo M. tuberculosis
Monorresistncia: resistncia a um nico frmaco
Multirresistncia (MDR): resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida
49
Glossrio Tuberculose

MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube Tubo indicador de crescimento de micobactria sistema automatizado para cultura
e teste de sensibilidade
MNT: Micobacterias No Tuberculosas
OMS: Organizacao Mundial de Saude
PEP: Pronturio Eletrnico do Paciente
PCR: Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction)
PCT: Programa de Controle da Tuberculose
PPD: Derivado Proteico Purificado (Purified Protein Derivative)
PPL: Pessoa Privada de Liberdade
PT: Prova Tuberculnica Teste intradrmico realizado com PPD para identificar infeo pelo M.tuberculosis
PVHA: Pessoa vivendo com HIV ou AIDS
Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos, exceto associao Rifampicina + Isoniazida.
R: Rifampicina
Recidiva: Adoecimento por tuberculose aps um tratamento e cura anterior independentemente do tempo decorrido entre os
eventos.
S: Estreptomicina
SITETB: Sistema de Informao de Tratamentos Especiais da Tuberculose - destina-se notificao e ao acompanhamento
dos casos de TB que tm indicao de tratamentos especiais, quer pela ocorrncia de reaes adversas, resistncia s dro-
gas, toxicidade ou certas comorbidades que impossibilitem o uso do Esquema Bsico.
SINAN: Sistema Nacional de Agravos de Notificao
SINAN RIO: Sistema web-based para entrada e atualizao de fichas de notificao de TB no SINAN

50
Tuberculose Glossrio

SR: Sintomtico Respiratrio - indivduos com tosse por trs semanas ou mais.
SRE: Sintomticos Respiratrios Estimados
TARV: Tratamento Antirretroviral
TB: Tuberculose
TB-HIV: Confeco por Mycobacterium Tuberculosis e HIV
TB-MDR: TB Multirresistente
TDO: Tratamento Diretamente Observado
Transferncia: refere-se ao paciente que comparece unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra
unidade, desde que no tenha havido interrupo do tratamento por mais de 30 dias. Necessrio o contato entre unidades para
confirmar se no houve interrupo do tratamento
VT: Virgem de Tratamento
XDR: Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes - do ingls, extensively drug resistance
Z: Pirazinamida

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Projeto Teraputico Singular Tuberculose

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR (PTS):


Uma ferramenta para o cuidado de usurios com tuberculose

O projeto teraputico singular uma ferramenta de organizao e sistematizao do cuidado construdo entre equipe de
sade e usurio que deve considerar a singularidade do sujeito e a complexidade de cada caso, com apoio matricial se necess-
rio (Ncleo de Apoio Sade da Famlia - NASF). Este um processo dinmico, uma vez que a prpria relao entre os profis-
sionais e o usurio est em constante transformao Neste projeto, tratar das doenas no menos importante, mas apenas
uma das aes que visam ao cuidado integral.

Contm quatro momentos:

1) Diagnstico situacional: importante identificar as necessidades, demandas, vulnerabilidades e potencialidades mais


relevantes do paciente com tuberculose. Alm das dimenses subjetivas, tambm importante reconhecer o contexto social e
histrico em que se inserem a pessoa, a famlia, o grupo ou o coletivo ao qual est dirigido o PTS. Tambm importante identifi-
car as intervenes j realizadas e seus resultados, bem como realizar a avaliao das vulnerabilidades compostas pelos fatores
de risco e fatores de proteo individuais, familiares, grupais e coletivos. As potencialidades podem ser includas entre os fatores
de proteo.

2) Definio de metas: Definir as questes sobre as quais se pretende intervir. As metas devem ser norteadas pela insero
social, a ampliao de autonomia e a ativao da rede de suporte social da pessoa, famlia, grupo ou coletivo. Neste momento
do PTS tambm importante fazer projees de curto, mdio e longo prazo.
3) Diviso de responsabilidades: Envolve a definio clara e a atuao do tcnico de referncia por meio do esclarecimento

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Tuberculose Projeto Teraputico Singular

do que vai ser feito, por quem e em que prazos. O tcnico de referncia tem a responsabilidade de coordenar o PTS, suas tare-
fas, metas e prazos por meio do acompanhamento, articulao, negociao pactuada e reavaliao do processo com a pessoa,
seus familiares, a equipe de sade e outras instncias que sejam necessrias.
4) Reavaliao: Conduzida pelo tcnico de referncia, deve ser sistemtica, agendada com a equipe e a pessoa cuidada.
A reviso de prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados esperados e obtidos podem ajudar a manter o PTS ou
introduzir e redirecionar as intervenes conforme as necessidades.
Alguns aspectos precisam ser observados:

a) Os usurios ou famlias so escolhidos para as reunies de PTS de acordo com a dificuldade ou gravidade da situao.
b) Uma estratgia reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do PTS.
c) No h um tempo pr-determinado para o PTS, visto que muitas informaes essenciais surgem no decorrer do segui-
mento e a partir do (s) vnculo(s) com o usurio.
d) importante lembrar que na elaborao do PTS as diferenas, conflitos e contradies precisaro ser explicitados e
trabalhados, de maneira a pactuar os consensos possveis entre os diversos agentes envolvidos. Divergncias de expectativas
tambm devem ser esclarecidas.

No PTS, importante a crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria
doena. equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar com a possvel ansiedade que essa pro-
posta traz. Algumas dicas so:
Fazer junto e no pelo outro;
Buscar resolues com e no para o outro;
Ofertar contatos, encontros, momentos de conversa, seja nos espaos dos servios, na rua ou no domiclio das pessoas. Possi-
bilita, alm de coletar informaes, a formao de vnculos com o paciente;

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Projeto Teraputico Singular Tuberculose

1. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade,Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.

2. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo45(2):103-105, March-April, 2003

3. J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra Fo M

4. Pulmo RJ 2006;15(3):166-174 Capone D, Jansen JM, Lopes AJ et al . Diagnstico por imagem da tuberculose

5. Tuberculosis A Training Manual for Health Workers- National Tuberculosis Control Programme- South African De-
partment Of Health- 1998

6. Case courtesy of Dr Mark Holland , Radiopaedia.org, rID: 19373

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Formato: 21 x 14,8cm | Tipografia: ArialPapel: Couch 90g (miolo), Supremo Duo Design 300g (capa)

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desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

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