JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ILA NURUL LUTFIATI Tempat Praktik : R. 23 I
NIM : 170070301111046 Tgl. Praktik : 06 Nov 11 Nov
2017

A. Identitas Klien
Nama :Ny. K................................. No. RM : 1136xxx...........................
Usia :22 tahun Tgl. Masuk :03/11/2017.......................
Jenis kelamin :Perempuan........................ Tgl. Pengkajian :06/11/2017.......................
Alamat :Tumpang kidal................... Sumber informasi : Ibu Klien..........................
No. telepon :-......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : sudah menikah................. Ny. P
Agama : Islam ................................ Status : menikah .........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Tumpang Kidal................
Pendidikan : SMP................................. No. telepon : 081xxxxxx.......................
Pekerjaan : IRT................................... Pendidikan : SD...................................
Lama berkerja : 4 th................................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga..........

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : badan terasa lemas
Keluhan MRS : Badan terasa lemas saat cek lab
2. Lama keluhan : Kurang lebih 2 jam....................................................................................
3. Kualitas keluhan : Memberat .................................................................................................
4. Faktor pencetus : Aktivitas berat
5. Faktor pemberat : Penyakit yang mendasari
6. Upaya yg. telah dilakukan : Langsung di bawah ke rumah sakit...........................................
7. Diagnosa medis :
a. AML M4................................................................................. Tanggal 06/11/2017.....................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang ke poli untruk kontrol post MRS di RSSA, pasien didiagnosa AML kurang lebih
1 bulan yang lalu. Seminggu yang lalu pasien opname, mendapatkan terapi transfusi darah
Riwayat Kesehatan Terdahulu
 1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
b. Operasi (jenis & waktu)
c. Penyakit:
Kronis
Akut
: Tidak ada.........................................................................
: Caesar.............................................................................
: Tidak ada .............................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
: Tidak ada .............................................................................................

d. Terakhir masuki RS : 1 minggu yang lalu..............................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan
....................................Tidak ada ...............................Tidak ada .................................Tidak ada
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ( ) Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok Tidak pernah.............. Tidak pernah.................... Tidak pernah....................
Kopi Tidak pernah ............. Tidak pernah ................... Tidak pernah....................
Alkohol Tidak pernah.............. Tidak pernah.................... Tidak pernah....................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... Tidak ada............................... Tidak ada.................................

D. Riwayat Keluarga
Ayah klien dan ibu klien sudah meninggal, kakek dan nenek klien juga sudah meninggal,
klien mengatakan kakek klien meninggal mendadak, tidak diketahui karena apa.................................

GENOGRAM

= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
 Ny. K 23 thn AML M4

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih............................................. Bersih.............................................
Bahaya kecelakaan Kecil, rumah berada di gang.......... di rumah saja.................................
Polusi Kecil, sampah diangkut petugas.... Kecil...............................................
Ventilasi Cukup............................................ Cukup............................................
Pencahayaan Cukup............................................ Cukup............................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0.................................................. 3..................................................
Mandi 0.................................................. 3..................................................
Berpakaian/berdandan 0.................................................. 3..................................................
Toileting 0.................................................. 3..................................................
Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3..................................................
Berpindah 0.................................................. 3..................................................
Berjalan 0.................................................. 3..................................................
Naik tangga 0.................................................. 3..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Tidak ada diit......................... Tidak ada.................................
Frekuensi/pola 3 x/ hari................................. 3x/hari......................................
Porsi yg dihabiskan 1 porsi/ hari........................... 1 porsi/ hari atau.....................
Komposisi menu Nasi, lauk,............................. nasi, lauk..................................
Pantangan Tidak ada............................... Tidak ada.................................
Napsu makan Biasa saja.............................. Biasa saja................................
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Terjadi penurunan BB, sebelumnya 60 kg skrg 47 kg
Jenis minuman air putih / teh......................... Air putih/teh..............................
Frekuensi/pola minum 5-8 kali per hari...................... 4-6x/ hari..................................
Gelas yg dihabiskan 2 gelas besar......................... 1 gelas besar gelas..................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada............................... tidak ada..................................
Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada............................... Tidak ada.................................
Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada............................... Tidak ada.................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 kali per hari........................... 1x/hari.......................................
- Konsistensi Padat.......................................... padat.........................................
- Warna & bau kecoklatan dan bau wajar............ Kuning dan bau wajar...............
- Kesulitan Tidak ada.................................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada..................................
BAK:
- Frekuensi/pola 5-x/ hari....................................... 2-8 x/ hari atau 300 -500
cc ....................................................
- Konsistensi Cair............................................. Cair...........................................
- Warna & bau Kekuningan................................. Kekuningan...............................
- Kesulitan Tidak ada.................................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada..................................

I. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d
- Kenyamanan stlh. tidur
Tidur malam: Lamanya
- Jam s/d
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
2 jam .................................... 1 jam...........................................
12.00-14.00.......................... 13.00 14.00............................
nyaman ................................ kurang nyaman.........................
9 jam..................................... 8 jam...........................................
20.00 05.00........................ 21.00 05.00.............................
nyaman................................. tidak nyaman.............................
tidak ada............................... tidak ada...................................
tidak ada............................... sedikit- sedikit pasien
............................................. terbangun....................................
tidak ada............................... di tenangkan tidur
............................................. perlahan....................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
Mandi:Frekuensi 1-2x sehari............................... 1 kali hari sekali diseka............
 - Penggunaan sabun menggunakan sabun batang... menggunakaan sabun
................................................ cair..........................................
Keramas: Frekuensi 1-2 x seminggu......................... belum pernah...........................
- Penggunaan shampoo menggunakan sampo............. belum pernah..........................
Gososok gigi: Frekuensi 1-2 x/ hari................................. belum pernah...........................
Penggunaan odol menggunakan odol ................. belum pernah
Ganti baju:Frekuensi 1- 2 x sehari............................ 1kali sehari..............................
Memotong kuku: Frekuensi 1 kali seminggu........................ belum pernah...........................
Kesulitan tidak ada.................................. tidak ada..................................
Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. tidak ada .................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,......................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada.............................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdiam sendiri........................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sembu agar dapat merawat anak yang
masih kecil.........................................................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat bebas beraktivitas dan berjalan............................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien merupakan bagian dari keluarga Tn. S ............................................................
2. Ideal diri: klien memahami sedang sakit dan ingin pulih dengan menerima obat serta
tindakan yang diberikan.....................................................................................................................
3. Harga diri: klien menerima penyakitnya..............................................................................................
4. Peran: sebagai istri, anak
5. Identitas diri : Klien seorang ibu rumah tangga dan tidak bisa beraktivitas karena sakit.....................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ibu dan anak......................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
suami..................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
 ( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
() Lain-lain sebutkan, Tidak ada.................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) \Normal ()Bahasa utama: Indonesia.....................
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: suami.........................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, Islam.........................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
() Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan () lain-lain, seperti, Tidak ada............................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
dan pengajian satu bulan sekali.......................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu.......................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: lekas sembuh agar
dapat sholat dan mengikuti pengajian di rumah.................................................................................

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien dalam keadaan sadar, apabila diajak berbicara pasien mengerti
dan menjawab pertanyaan dengan baik.............................................................................................
Kesadaran: GCS : 456, Kesadaran Compos Mentis .....................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi :80 x/meni - RR :24x/menit
Tinggi badan: 150 cm.......
Berat Badan : 47 kg..........
IMT : Tidak terkaji kg/m2 Status gizi : Kurang

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan/ masa
tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan .........................................................................

b. Mata:
Simetris antara mata kanan dan kiri, isokor, skelera jernih tidak ada
perdarahan di mata, tampak anemis
c. Hidung:
Bersih, simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka..........................
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea..........................................

e. Telinga:
Tidak ada luka, tidak ada masa/ benjolan, tidak ada tanda tanda inflamasi,
tidak ada nyeri tekan di sekitar telinga, kotoran sedikit, warna orange ke coklat coklatan.............
f. Leher:
...........Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada
nyeri tekan,
tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea, ada otot bantu nafas
tambahan....................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi:

- Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, teraba denyut jantung di ICS VI 2cm anterior line sinistra
 - Perkusi:
Batas atas kanan : Terdengar redup dalam batas Line sternalis dextra
ICS II
Batas atas kiri : Terdengar redup dalam batas ICS II Mid Clavicula
Batas bawah apeks : Terdengar redup dalam ICS VI anterior line sinistra
selebar 2 cm.
Batas bawah pinggang jantung : Terdengar redup ICS IV Linea sternalis dextra
- Auskultasi :
Terdengar suara s1 s2 tunggal

Paru
- Inspeksi : RR 24 x / menit, SPO2 94%, dada simetris, ada retraksi dinding dada Pola
nafas Kusmaul
- Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah paru dan tidak teraba adanya massa
- Perkusi : Terdenger suara sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi: Terdengar sonor
..................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak
ada tanda inflamasi, bentuk simetris..................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kelainan tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi
6. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada luka, ada memar, bentuk rounded, pergerakan normal simetris.....................
......................................................................................................................................................
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/ benjolan tambahan, tidak ada
perbesaran hati , tidak ada perbesaran limfa.................................................................................
Perkusi: Suara timpani (normal)....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi: Bising usus 10x/ menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi,
bersih.............................................................................................................................................
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan........................................................
8. Ekstermitas
Atas: ada memar, Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda
inflamasi, mampu di gerakan. Kekuatan tonus otot 5/5 kanan- kiri..............................................
Bawah: ada memar, Tidak ada luka, tidak ada massa atau nyeri tekan. Mampu di
gerakkan. Kekuatan otot 4/4 kaka/kiri
....................................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
- Tidak ada masalah
- tidak ada atropi otot,....................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit:
Ada memar (purpure), Tidak ada sianosis, tidak ada luka, akral hangat
Kuku:
CRT < 2dt, kuku kotor dan panjang

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
06/11/2017 Hemoglobin (HGB) 10,40 gr/dL 11,4 - 15,1
Pkl. 22.00:13 Eritrosit (RBC) 3,37 106/L 4,0 - 5,0
Leukosit (WBC) 64,73 103/L 4,7 - 11,3
Hematokrit 31,00% 38-42
Trombosit (PLT) 14 103/L 142 - 424
MCV 92,00 fL 80 93
MCH 30,90pg 27 31
MCHC 33,50g/dL 32 36
RDW 16,60 % 11,5 14,5
PDW 14,5 fL 9 13
MPV 10,2 fL 7,2 11,1
P-LCR 29,6 % 15,0 25,0
PCT 0,01 % 0,150 0,400
NRBC Absolute 0,08 103/L
NRBC Percent 0,1 %
Hitung jenis :
Eosinofil 2,3 % 0-4
Basofil 0,1 % 01
Neutrofil 17,8 % 51 67
 Limfosit 18,8 % 25 33
Monosit 61,0 % 2- 5
Immature Granulosit (%) 4,49 %
Immature Granulosit 6,90 103/L
Imunoserologi
Hepatitis B
HBsAg Non-reaktif
Hepatitis C
Anti HCV Negatif
Faal Hati
AST/SGOT 32 U/L 0-32
ALT/SGPT 51 U/L 0-33
Faal Ginjal
Ureum 20,8mg/dL 16,6 48,5
Kreatinin 0,58 mg/dL < 1,2
Asam urat 4,7 2,4-5,7
Pkl 12: 13 Kimia Klinik Elektrolit
Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,86 mmol/L 3,5 5,0
Klorida (Cl) 105 mmol/L 98-106

I. Therapi
- Terapi oksigen nasal 4 Lpm/menit
- Infus NS Frutolit
- P/O : Allopurinol 300
Nabic 500
Pct 500/30

II. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

31/10/2017
- Memeriksa tanda-tanda vital
1 07.00 WIB - Memberikan terapi oksigen
melalui Nasal kanul 4 lpm
2 07.05 WIB Memasang cairan infus NS
- Td : 100/80 mmHg, N : 98
x/menit, RR : 28 x/menit,
Suhu : 360C, SPO2 : 92%
- Oksigen melalui NRBM 8-
10 L/menit
Infus NS 500cc/24 jam
 dan frutolit
Memberikan obat oral:
- Allopurinol
- Allopurinol
3 07.15 WIB - Nabic
- Nabic
- pct
- Pct

III. Analisa Data

No Tanda
1 DS :
- Pasien mengeluh nyeri di
bahu menjalar ke tangan
DO :
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
- Ada memar di bawah
mata, bahu, tangan dan
kaki
- Perdarahan di gusi
- Mukosa bibir pucat
2 DS :
- Pasien mengatakan
berat badanya turun dari
60 kg menjadi 47 kg
sejak sakit
DO :
- Klien tampak pucat
- Letih
- Kulit dan mukosa bibir
pucat
Etiologi Problem
Sel mesenkim stem cell, sel Ketidakefektifan
retikuler
Perfusi jaringan
Proliferasi SDP immatur perifer
Hematopoesis terganggu
Produksi SDM terganggu
Anemia
Suplai oksigen ke jaringan
menurun
Pucat, lesu
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Sel mesenkim stem cell, sel Ketidakseimbangan
retikuler
Nutrisi kurang dari
Proliferasi SDP immatur kebutuhan tubuh
Akumulasi
infiltrasi
Pucat, lesu
Gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
 3 DS : Intoleran Aktivitas
- Klien mengeluh dada Sel mesenkim stem cell, sel
retikuler
badan terasa letih

DO : Proliferasi SDP immatur
- Klien tampak lemah
- TD : 110/60 mmHh Akumulasi
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit infiltrasi
- T : 36,8
SSP

Sistem neurologis
terganggu

Letih

Intoleran Aktivitas

IV. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 Intoleran aktivitas
 V. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi

Ketidakefektifan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, keluhan pasien dapat NIC : Circulatory care
perfusi jaringan berkurang 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi
perifer
berhubungan NOC: Tissue perfusion: peripheral sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema,
dengan dpenyakit Indikator 1 2 3 4 5 kapiler refil, temperatur ekstremitas).

CRT 5 detik 4 detik 3 detik 2 detik <2 detik 2. Monitor TTV

3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
Suhu 39 38,7 38 37,8 36,5-37,5 4. Monitor status cairan intake dan output

. Sarankan untuk mengkonsumsi nutrisi yang

adekuat
Nadi 50x 60x 70x 80x 90-100x
5. Evaluasi nadi, oedema
. 6. Kolaborasikan terapi eritropoetin (pemberian
Konjungtiva Pucat pada Pucat pada pucat pada Pucat pada Tidak transfusi darah)
tidak seluruh sebagian konjungtiva konjungtiva pucat
anemis bagian wajah, mata dan
wajah konjungtiva mukosa
mata, dan bibir
mukosa
bibir
Akral Dingin Dingin Dingin agak Hangat
hangat pada pada pada hangat pada
ekstremitas ektremitas ektremitas pada ektremitas
atas & atas bawah ektremitas atas &
bawah atas & bawah
bawah
 Keterangan penilaian
1 : Severe
2.: Substantial
3 : Moderate
4.: Mild
5 : None

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi

Ketidakseimbangan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, keluhan yang dirasakan pasien NIC: Nutritional Monitoring
nutrisi kurang dari
dapat berkurang 1. Monitor tanda-tanda vital.
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan NOC: Nutritional Status: Biochemical Measures 2. Anjurkan pasien untuk
faktor biologis meningkatkan intake Fe
Indikator 1 2 3 4 5 3. Sarankan untuk mengkonsumsi
Serum Albumin (0,5)(1) (1,1)-(1,5) (1,6)-(2,4) (2,5)-(3,4) (3,5)-(5,5)
nutrisi yang adekuat
4. Monitor turgor kulit
Hematocrit 7-13% 14-21% 22-30% 31-39% 40-47% 5. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan Ht
Hemoglobin 1-3 4-6 7-9 10-13 13,4-17,7 6. Monitor pucat, dan kekeringan
konjungtiva
BB 35-39kg 40-44kg 45-49kg 50-54kg 55-60kg 7. Berikan substansi gula
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori yang
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Keterangan penilaian
1 : Severe
2.: Substantial
3 : Moderate
4.: Mild
5 : None

Diagnosa Tujuan Intervensi

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
Aktivitas b/d klien menunjukkan status peningkatan toleransi aktivitas
dengan Hasil :
penyakit NOC : activity tolerance, vital sign, body position, self
yang initiated
mendasari Energy Management
Tujuan - Monitor keluhan klien terhadap kelemahan
No Indikator
1 2 3 4 5 - Identifikasi kemampuan klien untuk melakukan pergerakan atau
1. Tingkat ketidaknyamanan
perpindahan
2. Kelelahan (efek yang
- Anjurkan klien membatasi aktivitas ketika sesak dirasakan
mengganggu)
- Observasi respon cardio respiratory terhadap aktivitas/saat istirahat
3. Tingkat kelelahan
(tachipneu, dispneu, RR)

Keterangan: - Anjurkan klien meningkatkan nutrisi untuk mendapatkan sumber energi yang
1.Keluhan ekstrim adekuat
2. Keluhan berat
3.Keluhan sedang
4.Keluhan ringan
5.Tidak ada keluhan

VI. Implementasi & Evaluasi

Dx Tgl/
Implementasi Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 08/11/2017 S : klien mengatakan gusinya masih berdarah
07.00 Memeriksa TTV O:
Memonitor tanda-tanda inferksi
 Memberikan cairan sesuai indikasi Indikator SA ST Setelah
Memonitor saturasi oksigen, warna kult, dan
tindakan
07.15
kelembaban CRT 4 5 5
Memberikan informasi tentang tujuan dan suhu 3 5 5
manfaat tindakan keperawatan yang akan Akral hangat 4 5 5
Nadi 2 4 4
dilakukan Konjungtiva tidak 2 4 4
anemis

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, monitor tanda-tanda vital
dan warna kulit serta suhu

2 08/11/2017 S : klien mengatakan keadaanya semakin

07.05 Memonitor jumlah nutrisi, adanya alergi
membaik
makanan, dan penurunan berat badan O:
Memonitor kadar albumin, total protein, hb
Indikator SA ST Setelah
07.15 dan kadar ht
tindakan
Menganjurkan untuk meningkatkan protein
07.20 Serum Albumin 3 4 3
dan vit C hematokrit 3 4 4
Memberi porsi makan yang sedikit tapi Hemoglobin 4 5 5
sering Peningkatan berat 4 5 4
badan

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan inetrvensi monitor TTV, monitor
penurunan cardiac output
3 11/10/2017 S : klien mengatakan dapat bergerak dan
07.40
Monitor keluhan klien terhadap kelemahan berpindah tempat
O:
Identifikasi kemampuan klien untuk
melakukan pergerakan atau perpindahan Indikator SA ST Setelah
Anjurkan klien membatasi aktivitas ketika tindakan
sesak dirasakan Tingkat ketidak 3 5 4
nyamanan
kelelahan 4 5 4
Tingkat kelelahan 3 5 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi