Boletim do Instituto de Sade

Volume 12 - Nmero 2 - Agosto de 2010

ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529

Desigualdades
e Iniquidades
em Sade
 Sumrio
Editorial
Anna Volochko, Samuel Antenor e Suzana Kalckmann....................................................................................................................107

Universalidade, integralidade, equidade e SUS Universality, Integrality, Equity and SUS

Jairnilson Silva Paim e Lgia Maria Vieira da Silva.............................................................................................................................109

Sade e direitos: princpios para a ao Health and Rights: principles for action
Olinda do Carmo Luiz e Jorge Kayano................................................................................................................................................115

A regio metropolitana de So Paulo e os desafios para a equidade em sade The Metropolitan Region of So Paulo and
the challenges for equity in health
Luiza Sterman Heimann, Emlio Telesi Jnior, Roberta Cristina Boaretto, Lauro Cesar Ibanhes, Iracema Ester do Nascimento
Castro, Jorge Kayano e Carlos Tato Cortizo.........................................................................................................................................122

Declnio da mortalidade cardiovascular e desigualdades sociais no municpio de So Paulo: 1996-1998 e 2003-2005

Decline in cardiovascular mortality and social inequalities in the municipality of So Paulo: 1996-1998 and 2003-2005
Norma Farias, Ruy Laurenti e Marcia Moreira Holcman....................................................................................................................127

O protagonismo da Sade nos projetos de incluso social em Santo Andr (SP) Health protagonism in social inclusion
projects at Santo Andr (SP)
Vnia Barbosa do Nascimento, Ieda Maria Cabral da Costa e Silmara Concho...............................................................................133

Pobreza, periferia e diversidade cultural: desafios para a Sade Poverty, outer city and cultural diversity: health challenges
Monique Borba Cerqueira....................................................................................................................................................................138

Desigualdades raciais na sade: mortalidade nas regies de sade paulistas em 2005 Racial inequalities in health:
mortality in So Paulo State Health Regions. 2005
Anna Volochko e Natlia de Paula Vidal..............................................................................................................................................143

Populao quilombola no norte de Minas Gerais: invisibilidade, desigualdades e negao de acesso ao sistema pblico
de sade The population slave descendents in the North of Minas Gerais: invisibility, inequalities, and denial of access to the
public health system
Amaro Srgio Marques, Antnio Prates Caldeira, Lucas Ramos de Souza, Paola Zucchi e Wesley Diego Antunes Cardoso...........154

Movimento negro, vulnerabilidade e sade Black movement, vulnerability and health

Deivison Mendes Faustino e Ana Lucia Spiassi..................................................................................................................................162

Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena: desafios Special Secretariat for the Attention of Indigenous Health: challenges
Istvn van Deursen Varga.....................................................................................................................................................................167

Poltica de sade da populao negra no Estado de So Paulo: focalizando para promover a universalizao do direito
sade? Health Policy for the black population in the State of So Paulo: focusing to promote the universal right to health care?
Luis Eduardo Batista e Rosana Batista Monteiro.................................................................................................................................172

O Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI) e a criao da Rede de Sade da Populao Negra de Salvador:
alguns elementos metodolgicos The Program to Combat Institutional Racism (PCRI) and the creation of the Black Population
Health Network in Salvador: some methodological elements
Elosa Solange Magalhes Bastos e Liliane de Jesus Bittencourt......................................................................................................179
 Aborto: livre escollha? Abortion: free choice?
Suzana Kalckmann e Elisabete Aparecida Pinto...............................................................................................................................185

Acesso da populao masculina aos servios de sade: alguns caminhos para o enfrentamento de vulnerabilidades
Access of the male population to health care services: some ways of facing vulnerabilities
Renato Barboza e Ane Talita da Silva Rocha......................................................................................................................................192

Profissionais do sexo e vulnerabilidade Sex professionals and vulnerability

Regina Figueiredo e Marcelo Peixoto...................................................................................................................................................196

As origens da regulao estatal sobre a questo da infncia e da adolescncia no Brasil e sua repercusso nas polticas
pblicas atuais The origins of state regulation on the question of infancy and adolescence in Brazil and its repercussions
on current public policies
Ktia Cibelle Machado Pirotta.............................................................................................................................................................202

Informaes bsicas e instrues aos autores.........................................................................................................................208

 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Editorial

N
a rea da Sade, temas como iniquidades, desigualdades e diversidades contam
com ampla e variada produo de conhecimento, incluindo as discusses em que
participa o Instituto de Sade e, mais especificamente, as propostas nesta edio do
Boletim do Instituto de Sade (BIS). Ao revisitarmos e atualizarmos essas questes, buscamos
inspirao na reflexo oriunda de recentes projetos de pesquisa e interveno que, entre outros
fatores, originaram um curso anualmente oferecido pela instituio.
Na prpria propositura do ttulo deste nmero ficou patente a existncia de diversos
entendimentos sobre os termos aplicveis para essa discusso, polarizada entre desigualdades
e iniquidades. Por isso, a opo dos editores foi a de se ater s desigualdades injustas e
desnecessrias, as iniquidades, no acesso e acessibilidade sade, resultantes de estruturaes
sociais originalmente baseadas na diviso social do trabalho. Assim, buscou-se enfatizar as
iniquidades originadas de diferenciaes econmicas, raciais e de gnero.
Embora se advogue a eliminao do trabalho como categoria explicativa das relaes sociais,
permanece, no inconsciente coletivo e no comportamento e postura da sociedade em geral e dos
profissionais de sade em particular a discriminao contra esses grupos particulares da populao.
Historicamente, os pobres, os negros escravizados, as mulheres donas de casa e os idosos,
pela sua insero no mercado de trabalho, eram destitudos dos direitos de cidadania. Esta
situao alterou-se radicalmente. Hoje, no Brasil, as polticas sociais so universais. Reconheceu-
se a existncia do racismo com a implantao de inmeras polticas pblicas direcionadas
incluso social dos negros e indgenas, bem como a escolaridade feminina tornou-se maior do
que a masculina, com reflexos, inclusive, na significativa participao das mulheres no mercado
de trabalho, ainda que certas discrepncias permaneam.
Todavia, a discriminao a esses grupos nos servios de sade do Sistema nico de
Sade (SUS) permanece, tendo sido documentada pelos inmeros depoimentos de usurios
e confirmada por diversos indicadores de sade. Discriminao essa que, interiorizada e
culturalmente aceita, passa despercebida dos danos que causa.
Assim, a partir dos artigos aqui selecionados, busca-se aumentar a percepo e estimular o
reconhecimento de posturas inconscientes que aprofundem as iniquidades na sade, bem como
propiciar a reflexo e discusso sobre o tema e propor mudanas comportamentais compatveis
com os princpios do SUS de universalidade, integralidade e equidade rumo construo de
uma sociedade melhor e mais justa. Esperando ter suscitado o interesse do leitor, o convidamos a
refletir, comparar com suas vivncias e participar das discusses acerca dos temas aqui levantados.

Boa leitura.

Anna Volochko
Samuel Antenor
Suzana Kalcmann

Volume 12 | N 2 | 107
Instituto de Sade Boletim do Instituto de Sade BIS
Rua Santo Antonio, 590 Bela Vista Volume 12 N 2 Agosto 2010
So Paulo-SP CEP: 01314-000 ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Tel.: (11) 3293-2244 Publicao quadrimestral do Instituto de Sade
Fax: (11) 3105-2772 Tiragem: 2000 exemplares
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Portal de Revistas da SES-SP http://periodicos.ses.sp.bvs.br

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Conselho editorial
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Sonia I. Venncio Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Suzana Kalckmann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Tania Keinert Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Tereza Etsuko da C. Rosa Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil

* permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que sejam mantidos os crditos dos autores e instituies.
** Os dados, anlises e opinies expressas nos artigos so de responsabilidade de seus autores.

Universalidade, integralidade, equidade e SUSI
Jairnilson Silva PaimII
Lgia Maria Vieira da SilvaIII
Resumo
Este artigo tem como objetivo discutir as noes de
universalidade, equidade e integralidade, a partir de
uma reviso no sistemtica da literatura. Apresenta
uma breve contextualizao histrica, destacando que
a igualdade est associada ideia de justia desde a
Revoluo Francesa. J a noo de universalidade est
presente nas polticas do Welfare State, na Declarao
de Alma Ata e na 8 Conferncia Nacional de Sade.
Critica a falta de preciso conceitual da noo de
equidade, indicando alguns trabalhos tericos para
fundament-la. Discute os vrios sentidos produzidos
para a integralidade, assim como certas tentativas de
operacionaliz-la mediante as propostas de vigilncia
da sade, acolhimento e sade da famlia. Finalmente,
considera que essas noes podem dialogar com
aquelas referentes desigualdade, diferena e
iniquidade, concluindo que, no caso do Sistema
nico de Sade (SUS), a universalidade supe acesso
igualitrio aos servios e aes de sade, a equidade
possibilita a concretizao da justia e a integralidade
requer aes intersetoriais e uma nova governana na
gesto de polticas pblicas.
Palavras-chave: Universalidade;
integralidade; equidade
I
Artigo baseado, parcialmente, no texto Universalidade, Integralidade e
Equidade elaborado por um dos autores como subsdio para a formulao do
Plano Nacional de Saneamento Bsico do Ministrio das Cidades.
II
Jairnilson Silva Paim (jairnil@ufba.br) professor titular do Instituto de Sade
Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA).
III
Lgia Maria Vieira da Silva (ligiamvs@gmail.com) professora associada do
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA).
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Universality, integrality, equity and SUS
Abstract
The objective of this article is to discuss notions
of universality, equity and integrality, starting from
a review of the systematic literature. It presents a
brief historic context, highlighting that the equality is
associated with the idea of justice since the French
Revolution. The notion of universality is present in the
policies of the Welfare State, in the Declaration of the
Alma Ata and in the 8th National Health Conference.
It criticizes the lack of conceptual precision of the
notion of equity, indicating some theoretical works
to act as a fundament for it. It discusses various
senses produced for integrality, as well as certain
efforts to make it operational by means of health
care proposals, family protection and health. Finally,
it considers that these notions may dialogue with
those referring to inequality, difference and iniquity,
concluding that, in the case of the Sistema nico
de Sade (SUS Single Health Care System),
universality supposes equal access to health services,
equity allows for the solidication of justice and the
integrality requires intersectorial action and a new
government administration in public policies.
Key-words: Universality; integrality; equity
Volume 12 | N 2 | 109
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Introduo
A
s noes de universalidade, equidade e inte-
gralidade tm estado presentes em documen-
tos doutrinrios e tcnicos da rea de sade
divulgados nos ltimos sessenta anos. A criao da
Organizao Mundial da Sade, a implantao de sis- cem entre sade e estrutura social, cada sociedade en-
temas de sade universais, a Declarao de Alma-Ata
e a proposta Sade para Todos no ano 2000, podem
ter contribudo para o reconhecimento dessas noes
enquanto princpios e diretrizes13.
Justamente num contexto internacional em que as
desigualdades entre pases, regies, classes, grupos so-
ciais e tnico-raciais mais se avolumam, organismos in-
ternacionais tm recorrido, tambm, equidade17. Esta
vem sendo reiterada como uma das referncias para a
formulao de polticas pblicas, enquanto a integrali-
dade parece ser menos enfatizada.
No Brasil, esses termos vm sendo progressivamen-
te utilizados em documentos tcnicos e normativos2,9. A
equidade aparece como sinnimo de igualdade, embora
no conste entre os princpios do Sistema nico de Sa-
de (SUS), seja na Constituio, seja na Lei Orgnica da
Sade. Os princpios e diretrizes nesses marcos legais
so a igualdade, a universalidade e a integralidade2.
O objetivo do presente artigo discutir as noes
de universalidade, equidade e integralidade a partir de
uma reviso no sistemtica da literatura.
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Universalidade, equidade e integralidade: breve con-
textualizao histrica
As noes de universalidade, equidade e integralida-
de no podem ser compreendidas sem considerar a sua
historicidade. Diante das articulaes que se estabele-
gendra o seu sistema de proteo social e intervenes
sanitrias, ainda que influenciada pelas relaes inter-
nacionais. Com efeito, a reflexo sobre a incorporao
dessas noes pelas polticas pblicas demanda a iden-
tificao de dois vetores: o sanitarismo e os sistemas de
proteo social.
O sanitarismo, embora surgido em sociedades ca-
pitalistas com predomnio do liberalismo econmico e
poltico no sculo XIX, defendia a interveno do Estado,
particularmente nos problemas que os indivduos e a ini-
ciativa privada no eram capazes de resolver. Os refor-
madores sociais propunham uma legislao sanitria e
aes para o enfrentamento de epidemias, constituindo
as bases do que se reconhece como Sade Pblica20.
Paralelamente, os pases europeus desenvolveram
sistemas de proteo social6, sofrendo influncias eco-
nmicas, polticas e ideolgicas. Nos pases em que pre-
valecia o liberalismo, instituiu-se um sistema baseado
na assistncia, dirigido fundamentalmente aos pobres,
que precisavam provar a sua situao de carncia. Este
tipo de proteo social, ainda vigente em muitos pases,

conhecido como residual, correspondendo a uma ci-
dadania invertida.
No final do sculo XIX, teve incio na Alemanha o
seguro social, no qual trabalhadores, empresrios e o
Estado contribuiriam para a proteo dos indivduos em
casos de morte, aposentadorias, acidentes e doenas.
O acesso a tais benefcios dependeria de contribuio
prvia, de modo que este tipo de sistema de proteo
social denominado de meritocrtico. Admite uma ci-
dadania regulada, j que o acesso aos benefcios no
universal, nem se baseia na integralidade e na equida-
de, mas no mrito da contribuio.
Em meados do sculo XX, so propostas polticas
pblicas de carter universal, integrantes dos Welfare
States. A partir de ento, configura-se um terceiro tipo
de sistema de proteo social conhecido como seguri-
dade social. Supe a solidariedade da sociedade para a
sua manuteno, de sorte que o seu financiamento tem
origem nos impostos coletados de todos. Apresenta um
carter institucional e o acesso aos seus benefcios
inerente condio de cidadania. A universalidade pas-
sa a ser contemplada e, num momento ulterior, ganha
espao a noo de equidade.
O Brasil incorporou o sanitarismo no alvorecer do s-
culo XX, ao tempo em que criou institutos de previdncia
especficos para cada categoria de trabalhadores, in-
cluindo a assistncia mdica. Estas instituies do segu-
ro social foram unificadas durante o autoritarismo, resul-
tando no Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS). Na Constituio de 1988, foi concebida
a Seguridade Social, composta pela sade, previdncia
e assistncia social, permitindo a implantao do SUS13.
Universalidade
As noes de universalidade e equidade esto re-
lacionadas ao princpio da igualdade que, por sua vez,
est associado ideia de justia no pensamento dos
principais filsofos18. O universal aquilo que comum
a todos. Essa ideia est presente no lema da Revoluo
Francesa e nas promessas dos socialistas utpicos.
Na sade, as propostas do Welfare State e da Con-
ferncia de Alma-Ata, defendendo o direito sade, re-
foraram o princpio da universalidade. Assim, o Brasil
implantou programas de extenso de cobertura, como o
Programa de Interiorizao das Aes de Sade Sanea-
mento do Nordeste (PIASS), que se ampliaram por meio
das Aes Integradas de Sade (AIS) e dos Sistemas
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Unicados e Descentralizados de Sade (SUDS), incor-
porando os princpios da universalidade e integralida-
de13. Estes foram reiterados na 8 Conferncia Nacional
de Sade (8 CNS)1.
Com a Constituio de 1988, foi possvel incorporar
os direitos sociais ligados cidadania, inspirando-se no
modelo da Seguridade Social. Depois de indicar a rele-
vncia das polticas econmicas e sociais para a garan-
tia do direito sade, a Constituio fez referncia ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para
a promoo, proteo e recuperao2.
Equidade
Do ponto de vista etimolgico, a palavra equidade
est prxima da igualdade e ambas tm sido frequen-
temente usadas como sinnimos. So consideradas um
contraponto para as desigualdades, sejam as socioeco-
nmicas, sejam as de sade. Assim, organismos inter-
nacionais admitem que equidade implica a diminuio
das diferenas evitveis e injustas, ao mnimo possvel,
e na oferta de servios de sade em funo das neces-
sidades e da capacidade de pagamento12. No entanto,
muitos textos tcnicos e artigos cientficos usam a equi-
dade sem preocupao com a preciso conceitual.
possvel distinguir a equidade horizontal e a equi-
dade vertical baseadas na ideia aristotlica de justi-
a. A primeira diz respeito ao igual tratamento para
iguais e a segunda supe tratamento desigual para
desiguais21. Embora a igualdade seja um valor impor-
tante, haveria situaes em que ocorrem grandes de-
sigualdades, como no acesso aos servios de sade.
Nesses casos, atender igualmente os desiguais pode-
ria resultar na manuteno das desigualdades. Assim,
a questo posta vai no sentido de demonstrar que a
igualdade pode no ser justa. Com vistas, sobretudo,
distribuio de recursos, a noo de equidade admite
a possibilidade de atender desigualmente os que so
desiguais, priorizando aqueles que mais necessitam
para poder alcanar a igualdade.
Portanto, faz-se necessrio explicitar um marco con-
ceitual que permita analisar e interpretar a questo da
equidade22. Estes autores partem da discusso sobre
as diferentes frmulas da justia que implicam distin-
tas categorias de igualdade, bem como do conceito de
equidade no sentido dado por Perelman18 como instru-
mento da justia para resolver as contradies geradas
pelas diferentes classes de igualdades. Consideram a
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 Desigualdades e Iniquidades em Sade
contribuio de Heller8 em que equidade corresponde
justia, admitindo um outro critrio para sua definio:
para cada um, aquilo que lhe devido por ser um mem-
bro de um grupo ou categoria essencial.
O SUS tem sido defendido como poltica, fundamen-
talmente, universal, mas que pode contemplar de forma
progressiva a equidade14. Nessa perspectiva, o conceito
de universalidade no se contrape ao conceito de equi-
dade formulado por Perelman18. O sistema de sade, ao
ser universal, pressiona em termos de qualidade, tendo
em vista a sua utilizao por todas as classes sociais,
ou pelo menos por parte das classes mdias dotadas de
maior poder de barganha e interferncia no campo pol-
tico. Dessa forma, conceber e implementar servios de
sade universais pode ser uma estratgia de assegurar
s classes populares acesso a servios de melhor qua-
lidade e, portanto, exercitar a equidade. Possibilitaria o
exerccio da justia na esfera pblica, levando em conta
a identificao de grupos ou categorias essenciais, ado-
tando uma perspectiva de responsabilidade simtrica,
comunicao e cooperao8.
Integralidade
Na Constituio, integralidade aparece como uma
diretriz para a organizao do SUS, ao lado da descen-
tralizao e da participao da comunidade. Embora
alguns dos sentidos atribudos pelos autores nacionais
noo de integralidade tenham alguma correspondn-
cia, na literatura internacional, aos termos comprehen-
sive medicine e comprehensive care ou, ainda, conti-
nuidade e coordenao do cuidado, pretende-se, neste
tpico, privilegiar a produo cientfica brasileira.
Originalmente, a ideia de integralidade surge com a
proposta da Medicina Integral ou Comprehensive Medi-
cine. Assim, a Medicina Integral seria capaz de articular
as aes de promoo, proteo, diagnstico precoce, integralidade buscando formas de operacionalizao4.
limitao do dano e reabilitao15.
No Brasil, a integralidade apareceu no discurso gover-
namental atravs do Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher3 e das AIS. Nesse mbito, o seu sentido
estava relacionado articulao entre preveno e as-
sistncia. Os textos que alimentaram as discusses da
8 CNS apontavam para este princpio1. Posteriormen-
te, a Constituio incorporou-o como uma das diretrizes
para o SUS: atendimento integral, com prioridade para
as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios as-
sistenciais. J a Lei 8.080/90 refere-se integralidade
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da assistncia, entendida como um conjunto articulado
e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
os nveis de complexidade do sistema2.
Dessa forma, a Reforma Sanitria Brasileira con-
templou originalmente a integralidade em pelo menos
quatro perspectivas: a) como integrao de aes de
promoo, proteo, recuperao e reabilitao da
sade, compondo nveis de preveno primria, se-
cundria e terciria; b) como forma de atuao profis-
sional abrangendo as dimenses biolgica, psicolgica
e social; c) como garantia da continuidade da ateno
nos distintos nveis de complexidade do sistema de
servios de sade; d) como articulao de um conjun-
to de polticas pblicas vinculadas a uma totalidade de
projetos de mudanas que incidissem sobre as condi-
es de vida, determinantes da sade e dos riscos de
adoecimento, mediante ao intersetorial.
A integralidade, como noo polissmica, pode ser
vista como imagem-objetivo ou bandeira de luta, como
valor a ser sustentado e defendido, como dimenso das
prticas e como atitude diante das formas de organizar
o processo de trabalho10. Aparece, tambm, como cate-
goria genrica capaz de englobar diversas dimenses
do cuidado (acesso, qualidade, relaes interpessoais)
e at mesmo das pessoas, como autonomia. Outros
autores admitem que os sistemas de servios de sade,
organizados na perspectiva da integralidade da aten-
o, adotariam as seguintes premissas: a) primazia das
aes de promoo e preveno; b) garantia de ateno
nos trs nveis de complexidade da assistncia mdica;
c) articulao das aes de promoo, preveno, cura
e recuperao; d) a abordagem integral do indivduo e
famlias7. No processo poltico-institucional, distintos
modos tecnolgicos de interveno tm contemplado a
Com base na reviso da literatura, podem-se iden-
tificar pelo menos cinco condies de adoo da inte-
gralidade: cuidado, prtica, programa, poltica e siste-
ma. Assim, a integralidade pode ser entendida como
um enunciado de certas caractersticas do sistema,
instituies e prticas.
No caso do cuidado integral, a pessoa compreendi-
da na sua totalidade, considerando os aspectos biolgi-
cos, psicolgicos e socioculturais. Assim, a assistncia
mdica integral, mesmo na dimenso individual, apre-
senta um carter completo, valorizando as interaes

entre os sujeitos e a construo de vnculos na ateno dores de sade entre classes sociais, bairros, raa-cor,
entre os usurios do cuidado e os cuidadores. A con-
versao sujeito-equipe possibilitaria a apreenso das
necessidades que orientariam o estabelecimento do
projeto teraputico-assistencial11. A proposta de acolhi-
mento poderia ser um exemplo desse cuidado integral.
A prtica integral organiza e articula processos de
trabalho e tecnologias distintos, possibilitando que
trabalhos parcelares resultem numa interveno mais
abrangente e completa. possvel pens-la para alm
de uma atitude, como racionalidade que orienta a
combinao de tecnologias estruturadas para o enfren-
tamento de problemas e atendimento de necessidades.
o caso, por exemplo, da proposta da vigilncia da sa-
de que orienta intervenes voltadas para o controle de
danos, de riscos e de determinantes socioambientais
em um dado territrio16.
Um programa integral permite explicitar objetivos,
recursos e atividades contemplando necessidades de
diversas ordens, inclusive os determinantes socioam-
bientais de uma dada situao, embora com uma atua-
o predominantemente setorial19.
Polticas pblicas integradas ou integrais implicam a
articulao de polticas, programas e projetos, exigindo
ao intersetorial e gesto compartilhada e pactuada,
a exemplo da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e
da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do SUS, bem
como de iniciativas recentes de sistemas nicos de as-
sistncia social (SUAS) e de segurana pblica (SUSP).
O sistema integral permite o entrosamento de polti-
cas, programas, prticas e cuidados. O carter sistmi-
co e integral do conjunto das intervenes contribuiria
para assegurar maior efetividade, pois poderia atuar so-
bre as manifestaes fenomnicas (ns crticos e acu- ros tenham acesso igualitrio aos servios de sade e
mulaes), assim como sobre as regras bsicas.
Apesar da relevncia da ampliao de novos senti-
dos e significados para essa noo, caberia uma justifi-
cada cautela diante de tal alargamento semntico, pois,
alm de exponenciar a polissemia, pode resultar no es-
vaziamento terico de um conceito em construo, sa-
crificando o seu potencial heurstico.
Desigualdades, diferenas e iniquidades
A literatura tem revelado uma elevada produo de
pesquisas sobre desigualdades em sade5. Embora
muitos estudos no se preocupem em conceituar de-
sigualdade, estes tm indicado assimetrias de indica-
Desigualdades e Iniquidades em Sade
estratos de renda, educao, ocupao, etc.
No caso da diferena, pode ilustrar a diversidade
no domnio da vida biolgica, como a mortalidade en-
tre jovens e idosos.
Quanto iniquidade, corresponde injustia, seja
como negao da igualdade no mbito da superestrutu-
ra poltico-ideolgica, seja como um produto inerente
prpria estrutura social.
Assim, os termos diferena, desigualdade e iniquida-
de tendem a dialogar com as noes revisitadas ao longo
deste texto, uma vez que a sua superao pode ser obje-
to de polticas pblicas para o desenvolvimento do SUS.
Comentrios finais
A reviso dos estudos sobre universalidade, equidade
e integralidade aponta para distintas definies e aborda-
gens terico-conceituais. Ideologias e teorias competem
na construo de conceitos, de modo que foi possvel
verificar desde elaboraes mais superficiais e parciais,
at a produo de conceitos tericos derivados de funda-
mentao filosfica, alm de pesquisas empricas.
Enquanto a diferena apresenta-se aceitvel na
perspectiva biolgica ou cultural, a desigualdade e a
iniquidade so produzidas socialmente e remetem para
uma reflexo sobre a justia.
A defesa de polticas pblicas universais e igualitrias
no impede que, num momento seguinte, prevalea o
princpio da equidade. Se possvel constatar sistemas
universais que buscam a equidade para se tornarem
mais justos, no se conhecem experincias de polticas
focalizadas que resultassem em sistemas universais.
No SUS, universalidade supe que todos os brasilei-
respectivas aes, sem qualquer barreira de natureza
legal, econmica, fsica ou cultural. A equidade possi-
bilita a concretizao da justia, com a prestao de
servios, destacando um grupo ou categoria essencial
alvo especial das intervenes. E a integralidade tende
a reforar as aes intersetoriais e a construo de uma
nova governana na gesto de polticas pblicas.
Volume 12 | N 2 | 113
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Referncias
1. Abrasco. Pelo direito universal sade. [Contribuio da
Abrasco para os debates da VIII Conferncia Nacional de
Sade; 1985 Novembro; Rio de Janeiro, Brasil].
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Sade e direitos: princpios para ao
Olinda do Carmo LuizI
Jorge KayanoII
Resumo
A preocupao com as diferenas de sade entre
segmentos populacionais tem promovido o mapeamento
da disparidade das formas como as pessoas adoecem
e morrem. A ausncia de diferenas desnecessrias,
evitveis e injustas tem sido chamada de equidade. A
injustia fruto de um julgamento realizado no contexto
de uma sociedade especca, segundo valores sociais
historicamente inscritos. Termos como igualdade,
justia social, moral e direitos humanos e sociais esto
intimamente relacionados atual ideia de equidade.
Este texto objetiva sistematizar brevemente as ideias de
direitos humanos e analisar, como exemplo, dados sobre
a mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares
(DCV) em municpios paulistas de grande porte. A sade
considerada um direito social, no mbito dos direitos de
solidariedade, e no apenas a possibilidade individual de
compra da assistncia, mas o direito a no car doente. A
sade aproxima-se da ideia central de qualidade de vida
e constitui um dos elementos da cidadania. Rearma-
se, assim, a equidade como um princpio que deve,
necessariamente, permear toda e qualquer formulao
e prtica na rea da sade. O estudo da mortalidade
precoce por DCV revela a enorme disparidade das taxas
entre municpios comparveis, de acordo com o ndice
Paulista de Responsabilidade Social (IPRS). Esto no
Grupo 2 os municpios Santana de Parnaba, com a
menor taxa entre os 73 municpios, e Guaruj, com a
maior taxa.
Palavras-chave: Equidade; direitos;
brechas redutveis
I
Olinda do Carmo Luiz (olindaca@uol.com.br) mdica sanitarista e pesquisadora
cientfica do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (USP).
II
Jorge Kayano (jorge@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, pesquisador do
Instituto de Sade da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e membro
do Instituto Polis.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Health and Rights: principles for action
Abstract
The concern with the health differences among
population segments has led to the mapping of the
disparity in the form of how people get sick and die.
The absence of the avoidable and unfair unnecessary
differences has been called equity. The unfairness is
the result of a judgment undertaken in the context of
a specic society, according to historically subscribed
to social values. Terms such as equality, social justice,
morals and human and social rights are intimately
related to the current idea of equity. The objective of this
text is to briey systemize the ideas of human rights and
analyze, as an example, data regarding premature death
by cerebrovascular disease (DCV) in large municipalities
of the state of So Paulo. Health is considered a social
right under the coverage of the rights of solidarity and
not just the individual possibility of paying for services,
but the right to not become sick. Heath comes close to
the central idea of life quality and makes up one of the
elements of citizenship. Therefore, equity is reafrmed
as a principle which should necessarily permeate all and
every formulation and practice in the area of health. The
study of premature death by DCV reveals the enormous
disparity of rates between comparable municipalities
according to the Indice Paulista de Responsabilidade
Social (Paulista Index of Social Responsibility - IPRS). The
municipalities of Santana de Paraba, with the lowest rate
among 73 municipalities, and Guaruj with the greatest,
are in Group 2.
Key-words: Equity; rights;
reducible gaps
Volume 12 | N 2 | 115
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Equidade e justia
A
s diferenas de sade entre segmentos da po-
pulao e o mapeamento da disparidade nas
formas como as pessoas adoecem e morrem
esto na base da prtica em sade orientada pela epi-
demiologia. A mudana no padro de adoecimento e a
melhoria das condies gerais de vida, com frequncia,
ocorrem simultaneamente ao aumento da diferena en-
tre as classes mais desfavorecidas e as mais abasta-
das, e remete a explicaes que incluem as condies
materiais de sobrevivncia. As diferenas nos perfis de
morbimortalidade tm conduzido a estudos que buscam
explicaes em variveis como escolaridade, ocupao,
renda e desemprego. Grupos desfavorecidos no s so-
frem maior incidncia de doenas, como tambm tm
mais doenas crnicas e incapacidades em idade pre-
coce, fruto da deteriorao da qualidade de vida.
O termo equidade, no seu sentido mais frequente na
literatura, tem uma dimenso tica e moral. Refere-se
ausncia de diferenas desnecessrias, evitveis, con-
sideradas injustas e insatisfatrias. A injustia fruto
de julgamento, no contexto de uma sociedade espec-
fica, segundo seus valores, social e historicamente ins-
critos. A ideia de equidade em sade tem, na dimenso
tica e moral, a sade como valor positivo, considerado
enquanto direito social construdo ao longo da histria.
Termos como igualdade, justia social, moral, direitos
| 116 Volume 12 | N 2
humanos e sociais esto intimamente relacionados
atual ideia de equidade.
A ideia de direitos
Foi no sculo XVIII que a concepo de direito uni-
versal assumiu as caractersticas da modernidade,
tornando-se laica e, no campo poltico, liberal. A ideia
predominante a de que, ao abandonar o estado natu-
ral, o homem se organiza em sociedade e o Estado sur-
ge para garantir os direitos naturais, de acordo com o
pacto firmado entre seus membros, o contrato social. A
concepo do direito universal como exigncia racional
absoluta corrobora as aspiraes polticas da socieda-
de da poca.
As influncias dessa formulao so notadas na
Declarao da Independncia dos Estados Unidos da
Amrica (1776) e na Declarao dos Direitos do Ho-
mem e do Cidado (1789), da Assembleia Nacional
francesa. Seus reflexos jurdicos incluram reformas
legislativas segundo critrios contrrios tradio e
ao que no parecesse ditado pela razo. Como cen-
rio, mantinha-se a afirmao de que os homens tm
direitos naturais anteriores formao da sociedade,
direitos que o Estado deve reconhecer e garantir como
direitos do cidado.
Nos sculos XVII e XVIII, na nascente sociedade capi-
talista, a burguesia adota um conjunto de ideias ticas,

polticas e econmicas, conhecidas como concepo
liberal, em oposio viso de mundo da nobreza. Na
dimenso tica, o liberalismo defende a garantia dos
direitos individuais, pressupondo um Estado de direito
no qual arbtrio, lutas religiosas, tortura, penas exacer-
badas e prises arbitrrias so evitados, alm de garan-
tir liberdade de pensamento, expresso e religio. No
campo poltico, o liberalismo busca a legitimao do po-
der em teorias contratualistas, opondo-se tradio, ao
direito divino dos reis, herana do poder e ideia de
que os sditos devem estar sob proteo, tutela e dom-
nio do soberano e, portanto, sujeitos a seu despotis-
mo. Defende a instituio do voto e da representao, a
autonomia dos poderes e a limitao do poder absoluto
central, ainda que de forma elitista, restringindo a par-
ticipao a cidados do sexo masculino detentores de
propriedades. A economia a do laissez-faire, laissez-
passer, le monde va de lui-mme, da livre iniciativa, da
competio, do Estado mnimo, e da assertiva de que o
equilbrio e a justia social sero alcanados pela lei de
mercado da oferta e da procura.
O caminho para justificar a oposio tradio foi
o da universalizao e inviolabilidade dos direitos na-
turais. Todo o processo poltico e ideolgico envolvido
na derrocada do antigo regime inaugura uma nova con-
cepo moral, constituindo um marco para a igualdade
e a liberdade que, a partir de ento, afirmam-se como
valores humanos inquestionveis.
O sculo XIX presencia a expanso da economia, o
crescimento da indstria e o surgimento do operariado
organizado em sindicatos. A excessiva jornada de traba-
lho em fbricas insalubres, os baixos salrios, a pobreza
e a utilizao da mo de obra infantil so alguns dos
principais problemas sociais que configuram um estado
de injustia social, gerando protestos e anseios por mu-
danas. A livre concorrncia no conduziu ao equilbrio
prometido, e a emergente concepo socialista encon-
tra campo frtil para difundir suas ideias de igualdade
no apenas formal, mas de fato, conclamando a opo-
sio ao modo de produo capitalista e extino da quanto oferta de servios sociais.
propriedade privada. O liberalismo renova-se, defenden-
do ampliao do direito de liberdade por meio de garan-
tias jurdicas. a poca da luta pelo sufrgio universal,
liberdade de imprensa e educao elementar gratuita
para todos. Posteriormente, o desenvolvimento tecno-
lgico concorreu para a conciliao entre algumas das
reivindicaes operrias e os interesses econmicos.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
As sucessivas crises econmicas, polticas e morais
do liberalismo tensionaram o Estado mnimo a trans-
formar-se. Gradualmente, este assume funes funda-
mentais da vida privada e passa a regular atividades
polticas e jurdicas, ampliando os setores pblicos. Um
reflexo disso so as legislaes reguladoras das rela-
es de produo, que se contrapem ao ideal de liber-
dade e livre iniciativa.
No incio do sculo XX, durante a depresso econ-
mica, intensifica-se a discusso sobre a igualdade de
oportunidades. Nas dcadas de 1920 e 1930, os Esta-
dos Unidos e o Reino Unido intensificam intervenes
de aumento significativo dos servios sociais, tendo
como pressuposto a concepo de que qualquer cida-
do tem direito a condies mnimas de sobrevivncia.
Para tanto, o Estado deve garantir emprego, controle
de salrio, seguro contra invalidez e doena, licena
maternidade, aposentadoria, educao, moradia. No
Estado do bem-estar social (welfare state) todos tm
direito a serem protegidos contra situaes adversas
e, mais recentemente, a terem garantidos nveis mni-
mos de qualidade de vida7. Embora combatidas pelos
defensores do livre mercado, essas medidas vincula-
vam-se renovao do capitalismo e conteno da
insatisfao popular, campo frtil para o emergente
movimento socialista.
O New Deal americano sintetiza, ento, a ideia de
auxlio aos necessitados pelo Estado, por meio de recur-
sos da arrecadao de impostos. Sua nfase a cria-
o de oportunidades de trabalho, dado o grande con-
tingente de desempregados. Embora a cobertura no
fosse universal, tais medidas marcaram uma revoluo
das ideias na afirmao dos direitos sociais6.
A ameaa dos regimes totalitrios, no ps-guerra, re-
acendeu a discusso sobre direitos naturais, sobretudo
como limite ao poder do Estado, abandonando-se a tese
da imutabilidade e eternidade do direito natural, reco-
nhecido como histrico. O Estado do bem-estar social
predomina, em particular nos pases industrializados,
Dentre as definies do Estado do bem-estar, des-
tacamos a de Romanyshyn10, que aponta o conjunto de
leis, programas, benefcios e servios que asseguram
a satisfao de necessidades bsicas para o bem-
estar da populao e a ordem social, traduzida em
proteo governamental para a renda, nutrio, sade,
moradia, educao etc. Se, por um lado, essas aes
Volume 12 | N 2 | 117
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

garantem a ordem social contendo as insatisfaes liberdade, civis e polticos, com titularidade individual,
da populao (agudizadas no ps-guerra), evitando con- somam-se os direitos sociais, culturais e econmicos,
flitos, estabilizando o sistema e legitimando o Estado, vinculados ao princpio de igualdade, reivindicando a
por outro, ampliam a concepo de direitos enquanto atuao do Estado para sua concretizao.
valor associado ideia de justia social: A partir da dcada de 1940, explicita-se com mais
Na realidade, o que distingue o Estado assisten- veemncia o princpio fundamental do welfare state de
cial (Estado do Bem-Estar) de outros tipos de Estado que todo cidado, independentemente da condio so-
no tanto a interveno direta das estruturas pbli- cioeconmica, mas por sua condio de cidado, tem
cas na melhoria do nvel de vida da populao, mas o direito de ser protegido com garantia do mnimo de
o fato de que tal ao reivindicada pelos cidados bem-estar. A pobreza deixa de ser vista como manifesta-
como um direito9. o divina ou como desmerecimento individual, sendo
Aes de assistncia do Estado podem ser iden- reconhecida como de origem social.
tificadas, na Europa, desde o sculo XVIII, articuladas O fortalecimento do welfare state associado ao
tica protestante e concepo liberal de a cada desenvolvimento da democracia e ao aumento do po-
um segundo seu merecimento, como aes caritati- der poltico das organizaes operrias, num contexto
vas. Exemplo dessa assistncia foi a Lei dos Pobres de intenso desenvolvimento econmico9. Atualmente,
inglesa de 1834, segundo a qual a pessoa mantida o debate sobre a crise do Estado de bem-estar tem
com recursos da comunidade renunciava a seus direi- produzido diversas teses, com interpretaes diver-
tos civis e polticos, sendo colocada margem da so- gentes. Para a discusso deste ensaio, todavia, o im-
ciedade. Quando o Estado provia as necessidades de portante reconhecer seu papel na consolidao do
algum, no o fazia para garantir qualquer direito, mas direito a um mnimo de condies de sobrevivncia
assumia-o como perigoso ordem social e higiene como valor moral, inaugurando um novo marco nos
da coletividade9. direitos de igualdade.
Com a crescente industrializao e urbanizao, O desenvolvimento do Estado do bem-estar social
o Estado liberal-democrtico da primeira metade do nos pases de industrializao tardia inaugurou outra in-
sculo XX assume providncias mais igualitrias, con- flexo na concepo de direitos, os relacionados cida-
siderando as medidas assistenciais como desenvol- dania e a um mnimo de condies de vida satisfatria.
vimento dos direitos civis e polticos. Se o direito de A sade uma dessas condies, expressa tanto
liberdade clama pela no-interveno do Estado, os di- como assistncia, em caso de doena, como no estabe-
reitos sociais, ao contrrio, tm na atuao deste seu lecimento de condies que garantam sua integridade.
ponto de apoio.
Os contornos do Estado sofrem uma radical transfor- Direito sade
mao em consequncia das novas tarefas assumidas. A sade um direito social no mbito dos direitos de
Sua forma, instrumentos, estrutura, recursos e campo solidariedade, e no vinculado apenas possibilidade
de atuao so amplamente dimensionados. de compra da assistncia, mas atividade prestadora
A emergncia do Estado do bem-estar impe ao di- do Estado, independente das possibilidades individuais.
reito uma nova feio: seu alvo deixa de ser o indivduo Mais do que isso, a sade configura-se como direito a
e passa a ser a coletividade7. O Estado de Direito pas- no ficar doente, impondo atuao antecipada de servi-
sa do modelo tradicional de Estado Liberal de Direito, os que garantam a salubridade pblica.
pautado por um conjunto de garantias legais, para o A sade aproxima-se da ideia central de qualidade
Estado Democrtico de Direito, onde a lei no sufi- de vida e constitui um dos elementos da cidadania. Di-
ciente, dada sua generalidade, e torna necessria a reito cura, preveno de doenas, a uma vida sau-
igualdade de fato (no apenas perante a lei), alcana- dvel, aos benefcios do desenvolvimento, ao trabalho e
da por meio da interveno estatal transformadora da alimentao adequada. Para alm do acesso assis-
realidade comunitria. tncia mdica, o direito sade requer relaes sociais
Os direitos fundamentais, direitos humanos, so que possibilitem a qualidade do cotidiano e assume
aprofundados e ganham novos valores. Aos direitos de posio auto-reflexiva, relacionada no apenas sobre-

| 118 Volume 12 | N 2

vivncia, mas a uma vida qualificada pelo usufruto dos
benefcios da cidade.
Desde o incio da modernidade, tem-se demonstra-
do que o estado de sade pode ser melhorado pela
interveno, substituindo as antigas ideias da tradio
sacra que associavam doena ao destino ou ao peca-
do. A possibilidade de interveno no adoecimento
contribuiu para constituir a ideia de sade como direi-
to alcanvel pelo progresso humano, e para afirmar o
direito sade1.
O avano tecnolgico tem tensionado a ampliao
da oferta assistencial no campo da medicina. Ademais,
a sade, nas ltimas dcadas, tambm associada ao
bem-estar e qualidade de vida, como reza a definio
da Organizao Mundial da Sade (OMS): um estado
de completo bem-estar fsico, mental e social que, em-
bora genrica e pouco operacional, reflete a tendncia
para a universalizao de medidas assistenciais nos de-
mais campos sociais.
Seja pela extenso dos servios sociais, seja pelo
crescimento econmico, a exigncia de obter nvel de
sade satisfatrio foi conseguida por parcela conside-
rvel da humanidade na segunda metade do sculo
passado. Mas, os que tero sade ruim ou pssima
tm aumentado em muitas reas do mundo. As dife-
renas permanecem gritantes entre pases do norte e
pases subdesenvolvidos, mas tambm entre grupos
populacionais dentro de um mesmo pas e at mesmo
dentro dos municpios.
Como herdeiros das tradies ocidentais, as ques-
tes relacionadas ao direito sade e equidade tam-
bm se refletem no nosso contexto. Tomando como pon-
to de partida as ideias de diferenas desnecessrias,
evitveis, injustas e insatisfatrias, possvel inquirir
sobre a equidade no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS) no Brasil e no Estado de So Paulo.
O Sistema nico de Sade e a equidade
O SUS estaria produzindo equidade? Para Gasto
Wagner, a resposta mais correta sim e no. Sim,
quando amplia o acesso de milhes ateno bsica,
amplia a cobertura vacinal, aumenta a proporo de
brasileiros com possibilidade de tratar-se de Aids, cn-
cer, sade mental etc. No, quando ainda persistem di-
ferenas de acesso em funo de critrios que no os
sanitrios, mas em funo de obstculos decorrentes
da poltica e da gesto do sistema3.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Jairnilson Silva Paim responde de forma semelhan-
te: A prpria ambiguidade do termo equidade, as di-
ferentes concepes do SUS presentes no processo
poltico de sade e as diversificadas formas de sua
apresentao em municpios e estados brasileiros,
mais ou menos prximas aos dispositivos legais e ao
projeto da Reforma Sanitria, impem que a resposta
seja em termos. Ou seja, o SUS enquanto poltica p-
blica foi formulado na perspectiva do acesso universal,
da igualdade e da justia social no que diz respeito s
necessidades de sade da populao brasileira. Na me-
dida em que a equidade seja concebida na perspectiva
tica e da justia, esta poltica pblica tem um grande
potencial de alcan-la, no obstante as histricas ini-
quidades presentes na sociedade brasileira, agravadas
pelas novas verses do capitalismo em tempos de glo-
balizao. (...) Ao atender necessidades de sade de
contingentes expressivos da populao anteriormente
excludos do sistema, possvel atribuir ao SUS a re-
duo de desigualdades no acesso aos servios o que,
de certo modo, torna a ateno menos inqua, embora
ainda muito distante do seu iderio igualitrio8.
Mortalidade precoce por DCV estudo comparado
entre municpios do Estado de SP
As afirmaes destes autores nos instigam a per-
guntar: qual a situao do SUS no Estado de So
Paulo na perspectiva da equidade? Pela diversidade
de interpretaes que o princpio suscita entre ges-
tores e que geram distintas formas de priorizao na
alocao de recursos, consideramos til apresentar al-
guns dados comparativos sobre a mortalidade precoce
por doenas cerebrovasculares (DCV) nos 73 maiores
municpios do Estado, todos com mais de 100 mil ha-
bitantes em 2008.
O Quadro 1 apresenta as taxas de mortalidade por
DCV entre 45 e 64 anos de idade, referentes s m-
dias dos anos 2006 a 2008, obtidos no Sistema de
Informaes de Mortalidade (SIM). Estas taxas esto
com bitos por causas mal definidas, redistribudos.
De cada grupo apresentado apenas o municpio com
a menor e a maior taxa. A relao completa e dados
sobre os demais municpios sero disponibilizados na
pgina do Instituto de Sade (www.isaude.sp.gov.br).
Considerou-se que os bitos por DCV na faixa etria
selecionada so, na sua grande maioria, evitveis,
desnecessrios e injustos.
Volume 12 | N 2 | 119
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Quadro 1. Taxa de mortalidade (TM) de pessoas de 45 a 64 anos por Doena Crebro Vascular entre municpios do
mesmo grupo de IPRS, taxa mdia do grupo, despesa municipal per capita com sade, porcentagem de recursos
prprios aplicados na sade e cobertura de sade suplementar. Estado de So Paulo, 2006.

TM Despesa Mun. Rec. Prprios Pop. coberta

Grupo Nmero de TM Mdia
Municpio (por 100 Total c/ Sade/ aplic. em sade por planos de
IPRS munic. do Grupo
mil hab) hab. 2008 (R$) (% EC 29) sade (%)

So Caetano do Sul 44 853 20,5 91,5

1 29 65
Barretos 92 412 23,0 30,6

Santana de Parnaba 43 417 16,6 36,9

2 29 74
Guaruj 119 339 18,3 32,4

Ja 54 228 24,1 15,4

3 5 65
Franca 72 211 21,9 31,8

Santa Brbara dOeste 70 238 20,4 37,6

4 6 78
Franco da Rocha 84 195 20,0 22,9

Itapetininga 51 332 30,0 18,6

5 4 77
Ferraz de Vasconcelos 101 133 20,8 16,0

Fontes: Datasus SIM, SIOPS; ANS; Fund SEADE - IPRS; IBGE (Populao estimada para 2007)

Os 73 maiores municpios foram divididos em cin-
co grupos relativamente homogneos, de acordo com o
ndice Paulista de Responsabilidade Social IPRS (Fun-
dao SEADE) para 2006. Municpios de grande porte
concentram-se nos Grupos 1 (municpios com bons in-
dicadores de riqueza, longevidade e escolaridade) e 2
(municpios com indicadores altos de riqueza, e baixos
indicadores sociais). Nos outros trs grupos predomi-
nam municpios de pequeno porte.
Como os municpios pertencem a grupos de con-
dies de vida relativamente homogneos, chama a
ateno para a enorme disparidade entre as taxas de
mortalidade precoce por DCV entre municpios do mes-
mo grupo: a maior diferena encontra-se entre munic-
pios do Grupo 2, que rene Santana de Parnaba, com
a menor taxa entre os 73 municpios, e Guaruj, com
a maior. A razo de taxas (RT) ou discrepncia m-
xima de 2,8 vezes. Podemos tambm cham-la de
brecha de mortalidade redutvel ou evitvel. Ou poderia
ser pensada como meta de reduo possvel dos bitos
precoces por DCV do SUS de Guaruj.
Por este raciocnio, o SUS em Santana de Parna-
ba no precisaria se preocupar em reduzir sua taxa de
mortalidade precoce por DCV? Esta resposta cabe ao
gestor municipal, que pode avaliar se esta baixa taxa
resulta da boa qualidade e cobertura das aes de con-
trole da hipertenso arterial, do estmulo alimentao
saudvel e combate ao sedentarismo etc. Mas, poderia
adotar uma meta correlata, como baixar a proporo de
bitos precoces por DCV (antes dos 65 anos) de Botu-
catu, do mesmo grupo, 10 pontos percentuais menor do
que em Santana de Parnaba.
Vale ressaltar que a menor discrepncia, ou brecha
redutvel, encontra-se entre os municpios do Grupo 4,
com valor 1,2 (ou 20% de diferena). Mas este grupo
tambm apresenta a maior taxa mdia de mortalidade
precoce, superior ao do grupo 5 caracterizado como o
grupo do IPRS com os mais baixos indicadores de rique-
za e tambm os de longevidade e escolaridade.
J os cinco municpios do grupo 3 apresentam a se-
gunda menor discrepncia (1,3). Este grupo apresenta
indicadores baixos de riqueza, mas bons indicadores so-
ciais, inclusive os de longevidade com TM mdia menor
do que a do grupo 2 e igual do grupo 1. Chama a aten-
o o fato de os municpios do grupo 2 apresentarem, em
mdia, gastos municipais em sade bem superiores ao
do grupo 3 e ter tambm o municpio com a maior des-
pesa per capita entre os 73 municpios: Cubato, com
R$ 934/habitante, em 2008. No entanto, este municpio
tem a segunda maior TM, inferior apenas ao Guaruj.
Vale notar que no h correlao entre despesas
municipais com sade e taxas de mortalidade precoce,
cabendo indagar sobre a qualidade do gasto com sade
dos municpios. Alis, o nico municpio entre os 73 que
no cumpriu em 2008 o mnimo previsto pela EC-29
foi Mogi das Cruzes, do grupo 1, que destinou apenas
10,4% dos recursos prprios sade. Este municpio
tem TM de 84, prxima de Barretos.

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 Desigualdades e Iniquidades em Sade

O grupo 1 apresenta, junto com o 3, a menor mdia com menor nvel socioeconmico. (...) As desigualdades
de mortalidade precoce, mas a segunda maior discre- sociais que se expressam nos indicadores de sade po-
pncia, de 2,1. So Caetano do Sul tem a segunda me- dem ser reduzidas pela atuao efetiva e de qualidade
nor TM e a menor proporo de bitos precoces por DCV dos servios de sade do SUS. Os dados (...) apontam
19%. tambm o municpio com a maior cobertura a capacidade da organizao dos servios na promoo
populacional por planos e seguros de sade. da equidade em sade.
Os municpios do grupo 1 se caracterizam por terem
o maior gasto mdio com sade e as maiores cobertu-
ras por planos e seguros. Assim, municpios como Bar-
retos, Araras, Barueri e Mogi das Cruzes, com taxas de
mortalidade precoce entre 84 e 92, teriam condies
bem melhores que municpios dos grupos 4 e 5 do IPRS
para desenvolverem programas adequados de reduo
dessas taxas. Levanta-se tambm a pergunta sobre o
tipo de informaes que os Conselhos de Sade dis-
pem, e, principalmente, como as avaliam.
Uma informao adicional, no apresentada na ta-
bela, refere-se baixa cobertura dos grandes munic-
pios pela estratgia de sade da famlia (ESF). Dos 73
municpios, 11 no adotaram esta estratgia, ou no in-
formam o Datasus. E em 31 municpios, menos de 20%
de sua populao est coberta pela ESF. Por outro lado, Referncias
municpios com altas coberturas, como Diadema (83%) 1. Berlinguer G. tica da sade. So Paulo: Hucitec; 1996.
ou Praia Grande (78%), apresentam altas TM 78 e 2. Bobbio N. A era dos direitos. Rio de Janeiro: Campus; 1992.
84/100 mil. No se encontrou correlao entre a co- 3. Campos GWS. Reflexes temticas sobre equidade
bertura da populao pela ESF e a mortalidade precoce e sade: o caso do SUS. Sade e Sociedade 2006;
15(2): 23-33.
por DCV, o que suscita dvidas sobre a qualidade ou a
4. Chau M. Pblico, privado, despotismo. In: Novaes A,
eficcia desta estratgia.
organizador. tica. So Paulo: Companhia das Letras; 1992.
Finalmente, vale assinalar iniciativas adotadas em
5. Granja GF et al. O discurso dos gestores sobre a
So Paulo e Campinas, com sistemas de informaes
equidade: um desafio para o SUS. Rev Cincia e Sade
preocupados com a equidade. Em So Paulo, o ndice Coletiva 2009. (No prelo) [Disponvel em: http://www.
de Sade parte do Painel de Monitoramento da Se- cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/artigo_int.php?id_
cretaria Municipal, tendo sido construdo para avaliar artigo=4533 ]
a equidade. Entre os quatro indicadores do ndice, foi 6. Huberman L. Ns, o povo: a epopia norte-americana.
includa a mortalidade precoce por doenas crnicas So Paulo: Brasiliense; 1966.
no transmissveis bitos por diabetes, hipertenso 7. Moraes JLB. O direito da sade. Sade em Debate 1996
arterial e DCV antes dos 60 anos. Infelizmente, o seu jun; (51): 22-9.
clculo, iniciado em 2001, parou em 2005. 8. Paim JS. Equidade e reforma em sistemas de servios de
Em Campinas, a iniciativa conjunta da Secretaria sade: o caso do SUS. Sade e Sociedade 2006; 15(2):
34-46.
Municipal com o Departamento de Medicina Preventiva
9. Regonini G. Estado de bem-estar. In: Bobbio N, Matteucci
e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP
N, Pasquino G. Dicionrio de poltica. Braslia: Ed.
vem se mantendo, dando origem, em 2009, ao Boletim
Universidade de Braslia; 1986.
N 44 Tendncia da Desigualdade Social na Mortali-
10. Romanyshyn JM. Social welfare: from charity to justice.
dade. Os dados so consolidados segundo trs estratos New York: Random House/ Council on Social Work
socioeconmicos. Este boletim chama a ateno para Education; 1971.
as diferenas sociais significativas na mortalidade com 11. Whitehead M. The concepts and principles of equity and
risco consistentemente maior de morte nos moradores health. Copenhagen: World Health Organization; 1990.

Volume 12 | N 2 | 121
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

A Regio Metropolitana de So Paulo e os desafios para

a equidade em sade
The Metropolitan Region of So Paulo and the challenges for equity in health

Luiza Sterman HeimannI, Emlio Telesi JniorII, Roberta Cristina BoarettoIII, Lauro Cesar IbanhesIV,
Iracema Ester do Nascimento CastroV, Jorge KayanoVI, Carlos Tato CortizoVII

Resumo Abstract

A legislao do Sistema nico de Sade (SUS) dene a
participao do setor privado de modo complementar e
suplementar. Demarca que aes e servios de sade devem
ser regulamentados, controlados e scalizados pelo poder
pblico. Dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) indicam que 35.499.446 pessoas eram benecirias
de planos privados de sade em 2002, 20% da populao
brasileira. Concentravam-se na regio Sudeste (70%), sendo
o Estado de So Paulo o de maior cobertura, com 44,12%. Na
Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP) em 1998, 45% da
populao possua planos privados. O setor pblico de sade
tem duplo desao: ampliar o acesso aos servios e cumprir
os objetivos da seguridade social; e regulamentar, controlar
e scalizar, de fato, o setor privado. Tendo como hiptese que
a relao entre o SUS e o setor suplementar de assistncia
sade cria, mantm e reproduz desigualdades, este estudo
desenvolvido pelo Ncleo de Servios e Sistemas de Sade
do Instituto de Sade analisou a relao entre o setor pblico
e privado na RMSP, quanto s estratgias de governana,
para fortalecer a capacidade regulatria do SUS e aumentar
a equidade. Os resultados permitiram reconhecer como so
operacionalizadas as competncias previstas na legislao do
SUS, relativas regulamentao, controle e scalizao do setor
privado, visando promover o fortalecimento dessas atribuies,
norteado pela equidade.
The legislation of the A legislao do Sistema nico de Sade
(Single Health System - SUS) denes the participation of the private
sector in a complementary and supplementary manner. It outlines
which health actions and services should be regulated, controlled
and overseen by the government. Data from the Agncia Nacional
de Sade Suplementar (National Agency of Supplementary Health
- ANS) show that 35,499,446 people were beneted by private
health care plans in 2002, 20% of the Brazilian population. They
are concentrated in the Southeast (70%), with the state of So
Paulo having the greatest coverage, with 44.12%. In the So Paulo
Metropolitan Region (RMSP) in 1998, 45% of the population had
private plans. The public health sector has a double challenge:
increase access to its services and meet the social security
objectives; and regulate, control and nance in fact the private
sector. Taking as its assumption that the relationship between
the SUS and the supplementary sector of health services creates,
maintains and reproduces inequalities, this study developed
by the Nucleus of Services and Systems of the Health Institute
analyzed the relationship between the public and private sectors
of the RMSP regarding government strategies to strengthen the
regulatory capacity of the SUS and increase equity. The results allow
the recognition of how the competencies are made operational
foreseen under SUS legislation, relative to regulation, control and
overseeing of the private sector, with the objective of promoting the
strengthening of these attributes, with equity as the guide.

Palavras-chave: Iniquidades; pblico-privado; SUS Key-words: Inequalities; public-private; SUS

I
Luiza Sterman Heimann (dirgeral@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, mestre em Sade Pblica pela Universidade Harvard (EUA) e em Sade Preventiva pela
Universidade de So Paulo (USP). diretora de Departamento Tcnico de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Emlio Telesi Jnior (emiliojr@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, mestre em Medicina Preventiva e doutor em Servios de Sade pela Universidade de So Paulo
(USP). pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
III
Roberta Cristina Boaretto (nisis@isaude.sp.gov.br) psicloga, especialista em Sade Coletiva, mestre em Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), pesquisadora e diretora do Ncleo de Servios e Sistemas de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
IV
Lauro Cesar Ibanhes (lauro@isaude.sp.gov.br) psiclogo, mestre em Cincias Sociais pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) e doutor em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (USP). pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
V
Iracema Ester do Nascimento Castro (iracema@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, especialista em Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social e em Estatsticas
de Sade pela Universidade de So Paulo (USP). pesquisadora do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
VI
Jorge Kayano (jorge@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, especialista em Sade Pblica e Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo (USP).
pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e membro do Instituto Polis.
VII
Carlos Tato Cortizo (tato@isaude.sp.gov.br) tecnlogo, mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e assistente
tcnico de pesquisa cientfica do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

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A
identificao de estratgias e mecanismos
de governana da relao pblico-privado na
Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP)
um problema central para o setor sade. O Ncleo de
Servios e Sistemas de Sade do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo realizou
uma pesquisa entre 2003 e 2005 sobre os desafios da
relao pblico-privado e apresenta alguns dos resul-
tados obtidos e desdobramentos inerentes reflexo
complexa que o tema traz2.
A RMSP um complexo urbano constitudo por 39
municpios com uma rea de 8.051 km. Segundo da-
dos de 2010, da Fundao Sistema Estadual de Anlise
de Dados (SEADE), isso representa menos de um mil-
simo da superfcie brasileira, com 20,1 milhes de ha-
bitantes, que corresponde a 10% da populao total do
Pas. H grande desigualdade entre os municpios que
compem a regio, com uma variao de habitantes
entre 12 mil a 10,5 milhes. Alguns municpios se es-
truturam pelo desenvolvimento industrial e servios, en-
quanto outros so cidades-dormitrios; outros ainda
se constituram em reas de proteo de mananciais.
um espao onde convivem os mais modernos hospitais
da Amrica Latina ao lado da maior concentrao de
favelas do PasVIII.
Dados obtidos no endereo eletrnico: http://www.seade.gov.br
VIII
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Historicamente, as iniciativas de construo de po-
lticas metropolitanas so insuficientes para responder
s necessidades e problemas da regio, uma vez que
se perpetuam as disparidades entre os municpios. Na
rea da sade e com o avano do processo de descen-
tralizao do SUS, as Normas Operacionais Bsicas
(NOBs) e as Normas Operacionais de Assistncia
Sade (NOAS), implantadas pelo Ministrio da Sade,
j tratavam da regionalizao da assistncia e tinham
como um de seus objetivos a equidade no acesso aos
servios de mdia e alta complexidade. Em 2006, foi
lanado o Pacto pela Sade1, reiterando a importncia
do territrio e, portanto, do processo de regionalizao.
Assim, apresenta-se ao setor pblico de sade da RMSP
um duplo desafio: ampliar o acesso aos servios de sa-
de cumprindo os objetivos da seguridade social e
regular de fato o setor privado.
O objetivo da pesquisa foi identificar as estratgias e
mecanismos de governana na relao pblico-privado
do setor sade, tendo em vista a busca da equidade na
Regio Metropolitana de So Paulo.
O mtodo adotado para a realizao da pesquisa foi
o estudo de caso, para identificar tendncias da relao
entre os setores pblico e privado. O estudo de caso
permite apreender a complexidade do que singular, tal
como era o caso de nossa unidade de anlise, a RMSP. O
estudo foi apoiado na construo de matrizes de dados,
Volume 12 | N 2 | 123
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

instrumental oferecido pela triangulao metodolgica5 A alta proporo da populao coberta por planos
como recurso necessrio para enfocar vrios nveis de privados implica considervel impacto sobre a rede p-
funcionamento do sistema de sade: a formulao de blica de servios de sade, principalmente na demanda
sua poltica e normas dos nveis federal e estadual, do por procedimentos de mdia e alta complexidade. Isto
nvel de agregao da pesquisa, a RMSP e do nvel mu- porque, apesar da vigncia da Lei 9656/98, os seguros
nicipal. Esta forma de anlise possibilitou compreender e planos privados tendem a restringir o acesso da po-
de que maneira as decises tomadas nos nveis fede- pulao segurada aos procedimentos de mdia e alta
ral/estadual conformaram a negociao poltica entre complexidade, em seus prprios servios, em funo
gestores no nvel da RMSP, bem como permitiu verificar dos custos envolvidos.
os reflexos das negociaes regionais na estruturao Para o estudo da oferta e produo dos servios de
dos sistemas locais de sade. sade na rede pblica do SUS e na rede particular da
Inicialmente, para o reconhecimento das desigual- RMSP, foi utilizada a base de dados da Pesquisa de As-
dades nas condies de vida e sade entre os muni- sistncia Mdico Sanitria (PAMS) de 2002, conduzida
cpios da RMSP, os mesmos foram agrupados e hie- pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
rarquizados a partir do ndice de Condies de Vida Com relao rede fsica hospitalar, os estabeleci-
e Sade (ICVS)3; ndice de Desenvolvimento Humano mentos esto concentrados no municpio de So Paulo.
(IDH)4 e ndice de Respostas de Servios de Sade Estavam disponveis para o SUS 45% do total, 62% des-
(IRSS)3. Para identificar as desigualdades na assistn- ses pertenciam rede pblica estatal (federal, estadual
cia sade entre o setor pblico e privado, foram ana- e municipal) e, dos 51 hospitais privados conveniados
lisadas as bases da Pesquisa de Assistncia Mdico ao SUS, 72% foram classificados como sem fins lucrati-
Sanitria (PAMS) do Instituto Brasileiro de Geografia e vos ou filantrpicos. Esta constatao confirma um dos
Estatstica (IBGE) do ano de 2002; a Pesquisa de Con- preceitos constitucionais do SUS, que define a prefern-
dies de Vida (PCV) da Fundao SEADE do ano de cia pelas entidades filantrpicas ou sem fins lucrativos
1998; Informaes em Sade disponveis no endero dentre as instituies privadas que participam do siste-
eletrnico do DATASUS para o ano de 2003 e Informa- ma pblico de forma complementar.
es sobre Operadoras de Planos de Sade dispon- Dentre os hospitais da rede estatal, 54% pertenciam
veis no endereo eletrnico da Agncia Nacional de esfera municipal, 44% ao governo estadual e apenas
Sade Suplementar (ANS) do ano de 2004. um federal. Do total dos 295 hospitais presentes na re-
Do ponto de vista terico-metodolgico, tambm foi gio, verificou-se que a maioria pertencia rede hos-
realizado levantamento bibliogrfico sobre os conceitos pitalar privada com fins lucrativos, fosse ela particular,
centrais da pesquisa regulao, governana, equida- de propriedade de planos ou seguros de sade ou que
de, pblico e privado , bem como inmeros seminrios prestassem servios a estes.
internos com participao de especialistas que auxilia- A oferta da Rede Hospitalar Privada no vinculada
ram o desenvolvimento da pesquisa em seus variados ao SUS bem maior do que a Rede Pblica. Cabe des-
aspectos e momentos. tacar que alguns estabelecimentos da Rede Pblica
Os resultados obtidos pela pesquisa sero apresen- tambm prestam servios aos Planos de Sade pr-
tados aqui de acordo com as condies de vida e sade prios ou de terceiros de Assistncia Mdica, como
e com a oferta e produo de servios. planos para militares e funcionrios pblicos. Assim,
Com relao s condies de vida e sade na RMSP, h um mix pblico/privado que se expressa tanto no
observou-se que, a partir da anlise da Pesquisa de interior da Rede Pblica quanto no interior da Rede Pri-
Condies de Vida (PCV) da Fundao SEADE de 1998, vada no vinculada ao SUS.
alm de quase metade da populao da RMSP possuir Quanto aos leitos, o municpio de So Paulo concen-
planos privados de sade, houve uma migrao de se- trava a oferta. Do total, 63% pertenciam Rede Privada
guros pagos pelas empresas para seguros pagos pelos no vinculada ao SUS e 37% eram da Rede SUS. Consi-
prprios beneficirios, o que pode indicar a deteriora- derando-se a RMSP como um todo, o tamanho da Rede
o do tipo de benefcio oferecido pelas empresas e do Privada no vinculada ao SUS para oferta de assistn-
prprio mercado de trabalho. cia hospitalar tinha maior capacidade instalada. Quan-

| 124 Volume 12 | N 2

do analisamos esta distribuio na RMSP, observamos
que a expresso numrica da oferta de leitos privados
ocorria nos municpios de maior porte e desenvolvimen-
to socioeconmico, pois nos municpios menores e/ou
menos desenvolvidos a oferta da Rede SUS superior
da Rede Privada.
Sobre a rede ambulatorial, a maioria dos ambula-
trios SUS estava sob gesto municipal, exceo do 50 anos, 54,5% pertenciam a planos de empresas em-
municpio de So Paulo, onde 22% dos ambulatrios es-
tavam sob gesto estadual. Isto ocorre pela particulari-
dade do processo de descentralizao/municipalizao
do SUS na Capital paulista.
Quando se analisa a Rede Ambulatorial Privada
conveniada/contrada pelo SUS, segundo os estabele-
cimentos com e sem fins lucrativos, verifica-se que os
servios com fins lucrativos so a grande maioria da
Rede Ambulatorial Privada. Esta tendncia inversa
observada para os estabelecimentos hospitalares, onde
prevalecem os filantrpicos.
Quanto aos Servios de Apoio Diagnstico e Terapia
(SADT) na RMSP, 98% pertencia Rede Privada no vin-
culada ao SUS, particularmente a de fins lucrativos.
Na RMSP, 73% dos atendimentos de urgncia/emer-
gncia so pagos pelo SUS; 25% pagos pelos planos e se-
guros de sade e 2% pagamento direto feito pelo usurio.
Para o estudo sobre a demanda e utilizao dos
servios de sade das redes SUS e Privada na RMSP,
utilizou-se a base de dados da Pesquisa de Condies
de Vida (PCV) de 1998. A amostra foi planejada para
atender sete agrupamentos urbanos: a Regio Metropo-
litana de So Paulo e outros seis no Interior do Estado.
Para cada agrupamento, selecionou-se uma amostra
probabilstica de domiclios. Para a Regio Metropolita-
na de So Paulo, em 1998, foram sorteados cerca de
4.500 domiclios e, para os demais domnios, sorteou-
se uma amostra de cerca de 1.700 domiclios em cada
um, perfazendo um total de aproximadamente 15.000
domiclios selecionados no universo da pesquisa.
O banco de dados utilizado possibilitou a desagre-
gao das informaes, de forma a comparar, quanto
utilizao de servios de sade, a condio de posse consultas do que a populao usuria do SUS.
de planos de sade dos residentes na RMSP. Identifi-
cou-se tambm variveis para medir as desigualdades
no consumo de servios entre a populao usuria do
SUS e os que possuem planos de sade, bem como as
desigualdades entre os percentuais de indivduos com
posse de plano de sade de acordo com a renda.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Na RMSP, a cobertura da populao possuidora de
planos de sade era de 44,2%. Foram evidenciadas
desigualdades na posse de planos de sade entre
pessoas de faixas de renda distintas. Quanto ao perfil
etrio, os consumidores de planos de sade se con-
centravam na faixa etria de 18 a 50 anos, ou seja, a
populao economicamente ativa. Na faixa entre 31 e
pregadoras. Na faixa etria de 51 anos ou mais, 35,6%
dos consumidores compraram seus planos de sade
diretamente no mercado.
Com relao utilizao dos Servios de Sade/aces-
so, entre os entrevistados que procuraram servios de
sade no ltimo ms, havia uma diferena quanto ao aten-
dimento no mesmo dia, segundo posse ou no de plano.
Considerando todos os tipos de servios unidade bsica,
clnica ou consultrio, laboratrio/diagnstico e pronto-so-
corro/hospital h uma diferena de 6,3% neste item, en-
tre as duas populaes. Assim, 97,3% dos consumidores
de planos referiram terem sido atendidos no mesmo dia,
nmero que cai para 91% na populao SUS.
Nos dois grupos constatamos diferenas conforme
o rendimento familiar, isto , os percentuais de atendi-
mento no mesmo dia crescem de acordo com a renda.
A diferena no acesso entre as duas populaes
SUS e planos , para o atendimento no mesmo dia,
de quase 10% em favor dos possuidores de planos.
Quanto ao tempo mdio de espera para ser atendido,
no municpio de So Paulo observa-se uma distino
evidente entre os dois grupos: os no possuidores de
planos suportam maior espera: cerca de 81 minutos,
enquanto os possuidores esperavam 32 minutos, em
mdia, para o atendimento.
A rede SUS tem um tempo de espera maior para o
atendimento quando comparada rede dos planos. Po-
rm, entre os beneficirios de planos, os de baixa renda
esperam pelo atendimento mais do que o dobro do tem-
po em relao aos de maior renda. A anlise dos dados
da PCV tambm mostrou que os possuidores de planos
utilizavam mecanismos mais geis para marcao de
Como discusso final, pode-se dizer que a equidade
representa a melhoria das condies de vida que de-
terminam a situao de sade da populao. A anlise
das estratgias e mecanismos da poltica pblica em
sade e sua relao com o setor privado mostram uma
fragilidade quanto ao papel do gestor.
Volume 12 | N 2 | 125
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

A anlise da PCV mostrou que existe uma desigual- Os resultados mostraram, portanto, que h meca-
dade no acesso e na utilizao dos servios de sade nismos para exercer uma melhor regulao e gover-
entre os possuidores de planos privados. Tal fato pode nana. Contudo, eles so pouco usados no plano da
ser explicado pela estratificao existente entre os pla- regulao do setor privado pelo poder pblico, seja
nos de distintos valores: para aqueles cuja mensalida- pelo gestor, seja pelos fruns participativos que te-
de mais alta, so oferecidas maiores facilidades, tal riam como responsabilidade discutir e aprovar a pol-
como menor tempo de espera. tica para o setor.
Outro ponto a ser considerado a no distino
entre o setor pblico e o privado: os resultados mos-
traram que h superposio dos setores suplementar
e complementar. O privado no oferece exclusividade
ao vender seus servios para o SUS, mantendo-os dis-
ponveis tambm para os planos e para os particula-
res. A ordem de prioridade para ocupao dos leitos
ofertados para vrios compradores permanece obscu-
ra do ponto de vista do controle pelo poder pblico. A
regulao dos servios de sade uma das atribui-
es do gestor e, neste caso, o setor privado tambm
deve ser regulado, uma vez que afeta diretamente a
sade da populao adscrita em seu territrio. Vrios
mecanismos criados para regulao acabaram sendo
incorporados pelo setor privado, tais como: avaliao
de cobertura, de risco, de eficincia, de eficcia, de
efetividade. No entanto, no setor privado, eles tm
sido utilizados apenas para aferir o lucro e no para
promover a sade da populao. A regulao feita a
partir do SUS significa incluir tambm os servios con- Referncias
tratados e conveniados. 1. Brasil, Ministrio da Sade. Portaria N 399/GM, de 22
A pesquisa evidenciou que um ponto consensual de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006
entre o setor pblico e o privado o de que o Esta- Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais
do brasileiro gasta muito pouco com sade, o que do referido Pacto. Braslia, 2006. Disponvel em: http://
implica baixo investimento na ampliao da oferta dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
do SUS, caracterizando uma dependncia da oferta GM-399.htm
2. Heimann LS, Ibanhes LC e Barboza R , organizadores.
do prestador privado.
O pblico e o privado na sade. So Paulo: Editora
Como dispe a Lei Federal 9.656 de 1998, o res-
Hucitec; 2005.
sarcimento foi a maneira encontrada para compensar
3. Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de
o atendimento prestado aos beneficirios de planos de
Sade - NISIS. Quantos Brasis? Equidade para Alocao
sade nos servios prprios ou contratados/convenia- de Recursos do SUS [CD-ROM]. Instituto de Sade/
dos do SUS. No entanto, este mecanismo pode apre- Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; 2002.
sentar uma ambiguidade, ou seja, se por um lado os 4. Programa das Naes Unidas para Desenvolvimento/
valores recebidos no compensariam a estrutura a ser Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada/Fundao
montada para sua operao as operadoras de sade Joo Pinheiro/Instituto Brasileiro de Geografia e
encontram formas de adiar ou no realizar o pagamento Estatstica. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil
ao SUS, o que indicaria falha na funo reguladora des- [CD-ROM]. Braslia: Programa das Naes Unidas para o
se mecanismo jurdico , por outro lado, esse mecanis- Desenvolvimento; 1998.
mo pode se revestir de importncia para a obteno de 5. Samaja J. La Combinacin de mtodos: pasos para una
comprensin dialctica del trabajo interdisciplinario.
mais recursos para o SUS.
Educacin Mdica y Salud 1992; 26 (1): 4-34.

| 126 Volume 12 | N 2
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Declnio da mortalidade cardiovascular e desigualdades sociais

no municpio de So Paulo:1996-1998 e 2003-2005
Decline in cardiovascular mortality and social inequalities in the municipality of
So Paulo: 1996-1998 and 2003-2005

Norma FariasI
Ruy LaurentiII
Marcia Moreira HolcmanIII

Resumo Abstract

O artigo objetiva avaliar as diferenas na mortalidade pelo
conjunto das doenas cardiovasculares na populao do
municpio de So Paulo, segundo reas socioeconmicas,
entre os perodos de 1996 a 1998 e 2003 a 2005. Os dados
de bitos foram obtidos do Programa de Aprimoramento das
Informaes sobre Mortalidade do Municpio de So Paulo. As
reas socioeconmicas foram delimitadas a partir do mapa da
incluso social para a cidade. Os coecientes de mortalidade
por sexo, padronizados por idade, foram calculados para cada
rea e perodo. Os coecientes de mortalidade diminuram
entre os perodos em todas as reas socioeconmicas. Os
coecientes mais altos foram observados na rea 3 (excluso
social), e os menores, na rea 2 (incluso social). A razo de
coecientes entre os perodos mostrou aumento no excesso
da mortalidade na rea mais pobre (5) em relao rea
mais rica (1), que passou de +2% (1996 a 1998) para +38%
(2003 a 2005) na populao masculina e de -21% para +7%
na populao feminina, respectivamente.
A desigualdade social na mortalidade cardiovascular, avaliada
pelas mudanas de gradiente dos coecientes entre reas
socioeconmicas de residncia, aumentou entre os perodos.
Esta desigualdade foi maior na populao masculina
comparada populao feminina.
The objective of this article is to evaluate the differences
in mortality by the group of cardiovascular diseases in the
population of the municipality of So Paulo, according
to socioeconomic areas between the periods of 1996 to
1998 and 2003 to 2005. The data were obtained from the
Program for Improvement of Mortality Information of the
Municipality of So Paulo. The socioeconomic areas were
outlined starting from the map of social inclusion for the
city. Mortality coefcients by sex, standardized by age, were
calculated for each area and period. Mortality coefcients
decreased between periods in all socioeconomic areas.
The highest coefcients were observed in area 3 (social
exclusion), and the lowest in area 2 (social inclusion).
The coefcient rate between periods shows an increase
in the excess of mortality in the poorest area (5) relative
to the wealthiest area (1), which went from +2% (1996
to 1998) to +38% (2003 to 2005) in the male population
and from -21% to +7% in the female, respectively. The
social inequality in cardiovascular mortality, evaluated
by the changes of gradient of the coefficients between
socioeconomic areas of residence increased between
periods. This inequality was greater in the male
population compared to the female.

Palavras-chave: Doenas cardiovasculares; Key-words: Cardiovascular disease;

mortalidade; desigualdades em sade mortality; health inequalities

I
Norma Farias (nfarias@usp.br) mdica, mestre em Sade Pblica e doutora em
Epidemiologia pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP),
onde professora do Departamento de Epidemiologia.
II
Ruy Laurenti (laurenti@usp.br) mdico, especialista em Estatstica da Sade, Sade
Pblica e Epidemiologia, doutor em Cardiologia pela Universidade de So Paulo (USP) e
professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP.
III
Marcia Moreira Holcman (mholcman@uol.com.br) bacharel em Estatstica, mestre
e doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica (FSP) da Universidade de
So Paulo (USP). pesquisadora cientfica da Superintendncia de Controle de Endemias
(SUCEN) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Volume 12 | N 2 | 127
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Introduo
A
s doenas cardiovasculares (DCV) consti-
tuem a principal causa de mortalidade no
Brasil2. Para o municpio de So Paulo, esta
mortalidade foi alta nos anos 1960 e comeou a decli-
nar a partir da segunda metade da dcada de 1970,
mas com os coeficientes ajustados por idade mais
elevados do que nos pases desenvolvidos10. Em rela-
o distribuio na populao, a mortalidade pelo estatisticamente significativa em homens e mulheres a
conjunto das doenas cardiovasculares no municpio
mostra-se sempre mais alta em homens e aumenta
com a idade em ambos os sexos10,5.
A despeito da tendncia de queda da mortalidade
cardiovascular no Pas, as desigualdades sociais apa-
recem entre diferentes grupos populacionais e reas
geogrficas1,6,9,13. Nos pases ricos, a mortalidade car-
diovascular apresenta-se ainda como problema de
sade pblica e as desvantagens socioeconmicas
tm influenciado os coeficientes de mortalidade entre
homens e mulheres, e em diferentes estgios do curso
de vida7,8,11. Apesar da reduo da mortalidade nesses
pases, as diferenas sociais tm persistido ao longo do
tempo em algumas regies, com desvantagem em gru-
pos socialmente menos favorecidos2,8,11, 12,15,16.
A desigualdade social na distribuio da mortalida-
de cardiovascular pode ser explicada por vrios fenme-
nos, como a diversidade de estilos de vida de indivduos
| 128 Volume 12 | N 2
associados a fatores de risco7. A condio socioecon-
mica tem sido avaliada tambm pelo estudo de agre-
gados populacionais que mostram a associao entre
a mortalidade cardiovascular da populao e o status
socioeconmico da rea2,6,15,16.
A anlise da fora da mortalidade por doenas car-
diovasculares no municpio de So Paulo, entre os per-
odos de 1996 a 1998 e 2003 a 2005, mostrou reduo
partir da faixa etria de 30 a 39 anos e at 70 anos ou
mais5. O presente estudo analisou as mudanas nos co-
eficientes da mortalidade cardiovascular segundo re-
as socioeconmicas do municpio, a fim de avaliar se
ocorreram mudanas entre os dois perodos que podem
ser atribudas a diferenas entre reas geogrficas de
incluso e de excluso social.
Metodologia
Os dados de bitos foram obtidos do Programa de
Aprimoramento das Informaes de Mortalidade do Mu-
nicpio (PRO-AIM) e as doenas cardiovasculares esto
classificadas de acordo com a 10 Classificao Interna-
cional de Doenas da Organizao Mundial de Sade14.
As populaes de referncia correspondem s esti-
mativas populacionais da Fundao SEADE do Estado
de So Paulo. Calculou-se o coeficiente mdio trienal de
mortalidade cardiovascular padronizado por idade na
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

populao masculina e feminina de 20 anos e mais re- Resultados

sidente no municpio, para os perodos de 1996 a 1998
e 2003 a 2005. A padronizao de coeficientes foi feita
pelo mtodo direto, sendo usada como populao aque-
la recenseada no ano 2000.
Os coeficientes foram calculados para cada rea
socioeconmica, desenhadas a partir do Mapa da In-
cluso/Excluso Social da Cidade17, que classifica os
distritos de residncia de acordo com um ndice com-
posto por variveis socioeconmicas e ambientais, cuja
escala de valores varia de -1 (mais excludo) a +1 (mais
includo). As variveis usadas para medir a condio so-
cial foram a renda do responsvel pela famlia, taxas
de alfabetizao, longevidade, anos potenciais de vida
perdidos, mortalidade na infncia e juventude, homic-
dios, roubo, condies de moradia, potencial de acesso
a servios de sade e educao e taxas de mulheres de
lares monoparentais responsveis pelo domiclio.
No presente trabalho, foi adotado um recorte territo-
rial que agrega os distritos em cinco reas socioecon-
micas (SE): reas 1 e 2 (de incluso social) e reas 3, 4
e 5 (de excluso social).
Foi realizada a anlise da distribuio de coeficien-
tes e das diferenas entre os dois perodos para cada
rea, bem como a avaliao de riscos relativos com in-
tervalo de confiana a 95%, a partir da razo de taxas
padronizadas entre a rea mais pobre (SE5) e a rea
mais rica (SE1). Os dados foram analisados no progra-
ma computacional Stata 9.0.
A tabela 1 apresenta os coeficientes de mortalida-
de padronizados por idade para homens e mulheres
nas reas socioeconmicas de 1 a 5 nos dois perodos.
Para o perodo de 1996 a 1998, os coeficientes foram
mais elevados nas reas 3 e 4 no sexo masculino, e nas
reas 1 e 3 no sexo feminino. Os menores coeficientes
foram registrados entre as mulheres numa rea de in-
cluso social (SE2) e na rea mais excluda (SE5), com
valores menores de 300/100.000.
Nota-se que houve queda nos coeficientes de morta-
lidade em todas as reas entre o primeiro e segundo pe-
rodo, com maior percentual de queda registrado na rea
mais rica (SE1) em ambos os sexos. Nota-se que esta va-
riao apresenta tendncia decrescente na medida em
que pioram as condies sociais da rea, passando de
cerca de 30% na rea SE1 para cerca de 17% na rea SE4
e de 5% na SE5. No perodo de 2003 a 2005, os maiores
coeficientes se encontram nas reas menos favorecidas
(SE3 a SE5) e o menor coeficiente foi registrado para as
mulheres da rea 2, atingindo menos de 200/100.000.
A tabela 2 apresenta as razes de coeficientes de
mortalidade padronizada e os respectivos intervalos
de confiana a 95%. A razo de coeficientes entre os
perodos mostrou aumento no excesso da mortalidade
na rea mais pobre (SE5) em relao rea mais rica
(SE1), que passou de +2% (1996 a 1998) para +38%
(2003 a 2005) na populao masculina, e de -21% para
+7% na populao feminina, respectivamente.

Tabela 1. Coeficientes de mortalidade por doenas cardiovasculares padronizados por idade (por 100 000) na populao de
20 anos e mais residente no Municpio de So Paulo, segundo reas socioeconmicas (SE): 1996 a 1998 e 2003 a 2005

Masculino Feminino Total

mudana mudana mudana

reaa 1996-1998b 2003-2005b 1996-1998 2003-2005 1996-1998 2003-2005
rel. (%) rel. (%) rel. (%)

SE1 327,7 230,0 -30 333,9 233,9 -30 331,2 232,0 -30

SE2 308,1 240,5 -22 253,3 197,6 -22 277,4 215,9 -22

SE3 402,9 315,3 -22 345,0 265,5 -23 372,4 288,4 -23

SE4 369,4 311,2 -16 316,9 259,5 -18 342,5 284,0 -17

SE5 333,2 317,5 -5 263,6 248,9 -6 296,2 280,4 -5

a
reas socioeconmicas SE1 e SE2 ( incluso social) e SE3, SE4, SE5 (excluso social)
b
(1) e (2): coeficientes referentes aos perodos de 1996 a 1998 e de 2003 a 2005, respectivamente
c
Variao relativa de coeficientes entre o segundo e o primeiro perodo

Fonte dos dados brutos: bitos - PROAIM e estimativas populacionais da Fundao SEADE

Volume 12 | N 2 | 129
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Tabela 2. Razo de coeficientes de mortalidade por doenas cardiovasculares entre homens e mulheres residentes
no municpio de So Paulo, entre a rea menos favorecida (A5) e a mais favorecida (A1): 1996 a 1998, e 2003 a 2005

Razo de coeficientes da mortalidade cardiovascular Mudana 1996 a 1998 -

Sexo
padronizado por idadea 2003 a 2005

1996-1998 2003-2005 Rel. (%)

A5/A1a IC 95% A5/Aa IC 95%

Masculino 1,02 (0,99 - 1,05) 1,38 (1,34 - 1,42) +35

Feminino 0,79 (0,77 - 0,81) 1,07 (1,03 - 1,09) +34

Total 0,89 (0,87 - 0,91) 1,20 1,17 - 1,23) +34

a
Razo de coeficientes de mortalidade na populao de 20 anos e mais padronizada entre a rea 5 ( de menor nvel socioeco-
nmico) em relao a rea 1 ( de maior nvel socioeconomico)
Fonte dos dados brutos: bitos - PROAIM e estimativas populacionais: Fundao SEADE -SP

Nota-se que todos os intervalos de confiana, exceto
o referente ao sexo masculino no primeiro perodo de
avaliao, demonstraram diferenas estatisticamente
significativas entre os coeficientes de mortalidade. Os
valores apurados das razes de coeficientes indicam
que h um excesso de mortalidade para os homens e
mulheres, no segundo perodo, na rea menos favoreci-
da, enquanto para as mulheres existe uma diminuio
no primeiro perodo.
Discusso
O presente estudo mostrou a existncia de desigual-
dade social no declnio da mortalidade para o conjunto
das doenas cardiovasculares na cidade de So Paulo
entre a segunda metade da dcada 1990 e primeira d-
cada de 2000.
Os dados apresentados podem estar sujeitos a flutu-
aes ou problemas metodolgicos usualmente conhe-
cidos quando se trabalha com dados secundrios e de
diferentes fontes de informao.
A anlise em cada perodo mostrou que a desigual-
dade na mortalidade observada entre a rea mais ex-
cluda e a rea mais includa foi maior no perodo de
2003 a 2005 e mais evidente na populao masculi-
na. Por outro lado, o excesso de mortalidade registra-
do no sexo feminino, na rea mais rica, no perodo de
1996 a 1998, corrobora com estudos de mortalidade
cardiovascular em pases desenvolvidos que registra-
ram um aumento das diferenas de gradiente de mor-
talidade entre grupos socioeconmicos, mas especial-
mente entre os homens18.
Quando se comparou a evoluo das diferenas da
mortalidade entre os dois perodos, constatou-se aumen-
to do risco de morrer por doena cardiovascular na rea
mais pobre em relao rea mais rica, para ambos os
sexos, com diferenciais maiores no sexo masculino.
O meio ambiente social inclui os grupos aos quais
os indivduos pertencem, os bairros onde as pessoas
moram, a organizao do trabalho e as polticas que
direcionam a vida de indivduos e grupos19. Existem evi-
dncias na literatura que mostram que a rea socioeco-
nmica de residncia influencia o risco de mortalidade
independente de outras variveis19.
Os achados do presente estudo so concordantes
com estudos realizados em outros pases que revelam
que as diferenas entre populaes de diversos estra-
tos sociais podem ser explicadas pelo maior declnio da
mortalidade nos grupos mais favorecidos em relao
aos menos favorecidos. Da mesma forma, o aumento na
desigualdade da mortalidade cardiovascular pode estar
relacionado ao aumento de diferenas nas condies
de vida11,15,16. A anlise da mortalidade prematura por
doenas cardiovasculares nos municpios brasileiros9
mostrou que a mortalidade foi inversamente proporcio-
nal renda e escolaridade, e diretamente proporcional
s taxas de pobreza.
As condies nas reas de menor nvel socioecon-
mico, que geralmente correspondem s regies mais

| 130 Volume 12 | N 2
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

perifricas das cidades, podem ter um impacto negativo

nas condies de vida e de sade das populaes. Diez-
Roux3 aponta vrias caractersticas do meio ambiente
fsico e social e de investimentos relacionados que po-
dem explicar a influncia do contexto de uma rea na
mortalidade cardiovascular. Alm das caractersticas
fsicas, esto includos a coeso social, servios de edu-
cao e sade adequados, transportes, preo e dispo-
nibilidade de alimentos saudveis, oportunidade para
atividades fsicas, dentre outros.
A composio do Mapa da excluso social adotado
no presente estudo representa dados de agregados po-
pulacionais e, portanto, as caractersticas socioecon-
micas no devem ser generalizadas para o nvel indivi-
dual. A variao na mortalidade atribuda s diferenas
entre as reas do municpio podem refletir os efeitos
do contexto social das reas, o maior aporte e acesso
a bens e servios das comunidades da rea mais rica,
bem como a determinao social no nvel populacional.

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| 132 Volume 12 | N 2

O protagonismo da sade nos projetos de incluso social
em Santo Andr (SP)
Health protagonism in social inclusion projects at Santo Andr (SP)
Vnia Barbosa do NascimentoI
Ieda Maria Cabral da CostaII
Silmara ConchoIII
Resumo
Diante das limitaes econmico-nanceiras dos
governos no quadro da globalizao, questiona-se a
possibilidade de o poder local engendrar solues
efetivas aos problemas sociais e urbanos. Nos trs
ltimos governos municipais de Santo Andr, foi possvel
a incluso de diversos setores populares excludos
dos direitos de cidadania por meio do protagonismo
local. Vrios projetos foram desencadeados envolvendo
participao social, ateno a segmentos sociais
vulnerveis e novos arranjos institucionais, visando
coordenao das aes de governo e governabilidade
para a integrao das distintas polticas de mbito
social e urbano. Dentre as iniciativas, destacam-se
os projetos e programas transversais, visando atingir
populaes em situao de vulnerabilidade. Nesses
programas e aes do governo, a sade manteve
posio de destaque, articulando os eixos estruturantes
da poltica de sade s demandas sociais por mais
direitos. Este artigo, por meio do relato dos projetos de
incluso social em Santo Andr, analisa as tendncias e
limitaes da participao popular no setor sade.
Palavras-chave: Incluso social; participao
popular; polticas pblicas
I
Vnia Barbosa do Nascimento (vaniabn@uol.com.br) mdica sanitarista,
doutora em Medicina Preventiva e Social e professora adjunta da Faculdade de
Medicina do ABC (FMABC).
II
Ieda Maria Cabral da Costa (iedacbr@uol.com.br) mdica sanitarista, mestre em
Sade Pblica e professora colaboradora da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
III
Silmara Concho (saconchao@uol.com.br) mestre em Sociologia e docente
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Abstract
Faced with the economicnancial limitations of
governments within the global context, the possibility
of local government bringing about effective solutions
of social and urban problems is questioned. During
the past three municipal governments of Santo Andr
the inclusion of several popular sectors, excluded
from the rights of citizenship by means of local
protagonism was possible. Several projects were
undertaken involving social participation, attention
to vulnerable segments and new institutional
arrangements, to coordinate government actions and
governability for integrating distinct policies of social
and urban environment. Within these initiatives we
can highlight the transversal projects and programs,
seeking to reach populations in a vulnerable
situation. In these programs and government action,
health is at the forefront, articulating the structure of
health policy with the social demands for more rights.
This article, by relating projects of social inclusion in
Santo Andr, analyzes the trends and limitations of
popular participation in the health sector.
Key-words: Social inclusion; popular
participation; public policies
Volume 12 | N 2 | 133
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Introduo
N
o contexto mundial de crise fiscal, a des-
centralizao das aes governamentais
para as esferas subnacionais de governo
passou a ser apontada como o caminho necessrio
para lograr maior eficcia, eficincia e controle pblico
da ao estatal.
No obstante, em uma sociedade marcada por
profundas assimetrias, como a brasileira, a atuao
do poder local mostra-se cada vez mais desafiadora.
Os municpios brasileiros convivem com enorme dfi-
cit social, diante de uma conjuntura de crescimento
econmico comprometido, em recente processo de
estabilizao, oportunidades de trabalho ainda des-
favorveis face ao crescimento demogrfico, insufi-
cincia na oferta de servios pblicos, dficit habi-
tacional e contingente significativo da populao em
situao de pobreza.
Alm de possibilidades muito restritas de interven-
o local na lgica econmica mais ampla, a transfern- zao do Estado, significando a ampliao da partici-
cia de atribuies para a ateno pblica aos munic- pao cidad em processos decisrios que permitam
pios, sem uma proporcional redistribuio dos recursos
fiscais necessrios ao adequado financiamento das po-
lticas, tem provocado um quadro de limitaes e cons-
trangimentos na ao do poder pblico local.
Perde sentido, assim, orientar as aes locais e
direcionar os escassos recursos apenas sob a lgica
| 134 Volume 12 | N 2
restrita de combate s desigualdades na oferta dos
servios pblicos e combate pobreza, pois os resul-
tados podero ser insatisfatrios diante das comple-
xas necessidades humanas. preciso perceber que se
vive atualmente um processo muito mais amplo de ex-
cluso social. Faz-se relevante, portanto, assumir que
a excluso social est intimamente ligada a fatores
multidimensionais, relacionados a uma condio que
extrapola os meros bens materiais2.
Colocam-se, ento, alguns caminhos possveis na
construo de um processo de incluso social. Um ca-
minho de natureza mais objetiva, relacionado direta-
mente ao acesso universal, a melhor distribuio da
riqueza socialmente produzida. Outro, mais subjetivo,
diz respeito ao sentimento pessoal de pertencimento
ativo vida social, esfera pblica, comunidade,
cidade e nao, sentimento estreitamente vinculado
ao fortalecimento da identidade social de cada sujeito.
Este processo necessita ser ancorado na democrati-
a obteno de consensos acerca da alocao dos re-
cursos pblicos, de forma a favorecer a politizao da
definio de estratgias e do desenho operacional das
polticas pblicas.
O municpio de Santo Andr buscou desenvolver uma
poltica ampliada de participao social a partir dessas

premissas, investindo esforos na potencialidade sinr-
gica do Programa Integrado de Incluso Social. Verifi-
cou-se que, apesar dos significativos constrangimentos
oramentrios e financeiros impostos aos municpios, o
poder local tem um papel fundamental a desempenhar
na construo de uma vida social mais justa e de uma
cidade mais igual.
Os projetos de incluso social em Santo Andr
O mtodo de governo em Santo Andr, desde 1997,
foi o de trabalho matricial, incorporado em grande parte
dos programas e projetos da administrao. Vale des-
tacar a experincia do Programa Integrado de Incluso
Social, criado em 1998 e que beneficiou 6.272 famlias
nos seus 10 anos de existncia, melhorando a qualida-
de de vida, o acesso a polticas sociais, ao trabalho e
renda e, principalmente, a efetivao dos direitos de
cidadania de populaes desfavorecidas.
Os territrios selecionados caracterizavam-se por
profunda excluso social traduzida pela ausncia de
polticas pblicas, especialmente de sade, educao
e habitao, enquanto a populao estava desmobi-
lizada pela ausncia de lideranas locais e com um
sentimento de discriminao e desconfiana no Poder
Pblico. Nesse contexto amplamente desfavorvel,
procurou-se a integrao das aes das polticas so-
ciais por meio do desenvolvimento de nveis de inclu-
so social da populao e do estmulo participao
da comunidade. Os moradores eram estimulados a
usufruir de outros canais de participao, como o Or-
amento Participativo, no qual opinavam sobre a apli-
cao dos recursos no municpio.
A estratgia de integrao e implantao simult-
nea dos diversos programas e projetos de combate
excluso foi a grande oportunidade de xito do proje-
to: tudo junto ao mesmo tempo e no mesmo lugar
era a palavra de ordem para a ao dos agentes p-
blicos e da comunidade.
Dentre as aes, destacam-se a urbanizao de fa-
velas; o combate s desigualdades de gnero; a coleta
seletiva; a criao de unidades de negcios; a transfe-
rncia de renda; o banco do povo; as aes com jovens
e idosos; a incubadora de cooperativas; a sade da fa-
mlia; o atendimento domiciliar sade; a alfabetizao
de jovens e adultos; o empreendedorismo popular; o en-
sino profissionalizante; as atividades culturais e de lazer
extracurriculares com crianas; a ateno s pessoas
Desigualdades e Iniquidades em Sade
com deficincia e a cobertura do atendimento educa-
o infantil, com o projeto Sementinha.
A excluso social um fenmeno multidimensional,
de ordem econmica, cultural, urbana e social,cujas di-
ferentes dimenses se articulam entre si, alimentando-
se mutuamente, ou seja, uma pessoa sem emprego
tende a morar em ms condies, com menor acesso
sade, educao e a bens culturais.
A natureza multidimensional da excluso social su-
gere uma abordagem integrada, em virtude da qual
seja possvel s pessoas excludas transitarem de uma
situao a outra, em que a incluso seja conquistada
simultaneamente nas suas diferentes formas de ma-
nifestao, como aponta a fala de uma das lideranas
das reas atendidas pelo projeto, no Seminrio de Ava-
liao e Encerramento do Programa da Unio Europeia:
Incluso social, pra mim, vai muito alm do asfalto e
do telhado da minha casa. ter hoje um endereo pr-
prio e receber as minhas cartas, receber uma visita
em casa sem sentir vergonha, ter meu filho deficiente
numa escola pblica7.
Essa abordagem vai alm do plano material, alcan-
ando o mbito do subjetivo, ou seja, o da autoestima,
o do sentimento de pertencimento comunidade e
cidade. Tratava-se, portanto, de construir um conjunto
de aes que dessem conta das diversas dimenses
em questo, para alm das polticas meramente com-
pensatrias, cujo fundamento a inexorabilidade da
excluso social.
Em consonncia com esta perspectiva, os progra-
mas e projetos de incluso social do municpio tra-
ziam um forte apelo participao direta da popula-
o, e pretendiam que as pessoas se apropriassem
do territrio onde moravam tambm como local agra-
dvel de viver.
O Programa Integrado de Incluso Social foi rebatiza-
do como Santo Andr Mais Igual, dando continuidade
gesto descentralizada e participativa, que favorecia
a complementaridade das aes e permitia um diagns-
tico preciso com leitura mais global da demanda das
famlias atendidas.
A iniciativa foi considerada, por muitos anos, uma
referncia internacional, fazendo com que Santo Andr
conquistasse diversos prmios mundiais. O Programa
Gnero e Cidadania do Santo Andr Mais Igual re-
cebeu, em 2002, o prmio de melhores prticas do
mundo da Conferncia Internacional HABITAT, da ONU,
Volume 12 | N 2 | 135
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
em Dubai, nos Emirados rabes, por incluir o tema da
desigualdade de gnero no planejamento das aes
voltadas para o desenvolvimento social, econmico e
urbano em ncleos de habitao popular4.
A contribuio estratgica da sade
Com a implantao do Sistema nico de Sade
(SUS), Santo Andr expandiu muito a rede de sade
pblica nas ltimas duas dcadas. Conformou uma
ampla rede de instalaes, a comear pela ateno
bsica, que possua unidades de sade e equipes de
sade da famlia na maioria dos territrios do muni-
cpio. Alm desses servios, o governo municipal in-
vestiu na ateno de mdia complexidade instalando
unidades de pronto atendimento em locais estratgi-
cos da cidade, ampliou as instalaes do seu hospi-
tal geral e implantou um hospital especializado para o
atendimento mulher.
Programas e aes dirigidos s populaes vul-
nerveis ocupavam tambm espao na agenda da
sade do municpio, com destaque para a sade da
juventude, a reduo de danos, a sade mental e a
ateno violncia sexual, sempre atuando de forma
integrada com outras reas do governo, na perspecti-
va da incluso social.
Mas foi no Programa Santo Andr Mais Igual, que
reuniu 12 diferentes rgos do governo em parceria
com organizaes no-governamentais, que a sade
conseguiu dar a sua contribuio estratgica. Isso por-
que os principais elementos norteadores da proposta
de incluso social desenvolvida no municpio integra-
o, descentralizao, participao da comunidade,
acesso universal, integralidade etc. fundamentavam-
se nos princpios e diretrizes do SUS. Em funo dis-
so, os projetos de incluso social no municpio foram
inquestionavelmente facilitados pela participao da
sade, principalmente quando se optou por implantar
a estratgia de sade da famlia nos territrios eleitos
para o desenvolvimento dos projetos. Nesse aspecto,
deve-se destacar que:
a) a ao intersetorial em um territrio definido uma
das principais diretrizes da Estratgia de Sade da Fa-
mlia. Assim, a metodologia de trabalho proposta pela
Incluso Social no causava estranhamento na rea
da sade. Ao contrrio, vimos nisso uma oportunidade
mpar de colocar em prtica, de maneira mais efetiva,
| 136 Volume 12 | N 2
aquilo que j desenvolvamos com muita dificuldade.
Ademais, a ao em territrio definido facilitou o dilogo
do pessoal da sade com o das outras reas;
b) a articulao entre comunidade e servios a base
da concepo e implantao dos agentes comunitrios
de sade. Algumas vezes, os Agentes Comunitrios
de Sade (ACS) funcionavam como tradutores, tanto
das demandas da populao quanto das propostas do
governo, visto que o jargo tcnico, frequentemente
utilizado pelos agentes do governo, dificultava a comu-
nicao com a populao;
c) sem a capilaridade propiciada pela sade por meio
dos ACS, muitas das aes propostas no chegariam
a determinados segmentos da comunidade, seja pela
dificuldade de comunicao entre tcnicos e popula-
o, seja por problemas derivados da violncia urbana,
como a interdio de determinados locais praticamente
dominados pelo trfico.
As avaliaes do projeto afirmam, consensualmen-
te, que os ACS tiveram um papel privilegiado dentro
do Programa Integrado de Incluso Social, por aten-
der domiciliarmente toda a populao e serem mo-
radores dos ncleos. Ao tomarem conhecimento de
situaes locais vividas, eles orientavam as famlias
para o uso adequado das demais aes do programa
disponveis na comunidade. Alm disso, colhiam da-
dos para o diagnstico das condies de vida e situa-
o de sade das famlias, como as pesquisas sobre
a prevalncia de portadores de deficincias e as pes-
quisas de avaliao dos Programas de Renda Mnima
e Ensino Profissionalizante.
Segundo os ACS, a integrao dos diversos progra-
mas facilitou sua atuao. Afirmaram, por exemplo, que
o comportamento das mulheres mudou muito quando
comearam a participar do Programa Renda Mnima,
facilitando seu trabalho ao absorver mais facilmente
as informaes. Alm disso, antes elas no estudavam
nem se interessavam por nada e, depois de aderirem ao
programa, comearam a querer saber de tudo, pro-
curam a sade e procuram os direitos delas. O com-
portamento de alguns homens tambm mudou. Eles
passaram a ir junto com as companheiras para tambm
obter informaes, resultado do trabalho conjunto dos
programas de Renda Mnima e de Gnero e Cidadania4.
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Atravs do depoimento da me de uma criana por-

tadora de deficincia, torna-se possvel compreender a
profundidade que o projeto alcanou. O ACS local tam-
bm teve papel de destaque ao identificar a criana e
introduzir sua famlia nos projetos sociais disponveis:
Esse pessoal da Prefeitura no vem aqui para
oferecer nada, no do cesta bsica, comida,
doces para as crianas, mas nos tratam com
respeito e, depois que passei a frequentar as
reunies, consegui muita coisa boa para o meu
filho. Agora, ele est na escola com outras crian-
as, vai ao Centro de Reabilitao, e at o pai faz
questo de levar e buscar na escola, de andar
com ele pelo bairro5.

Consideraes finais
Apesar dos avanos considerveis, reconhecidos
nacional e internacionalmente, os projetos de incluso
social em Santo Andr enfrentaram dificuldades no seu
desenvolvimento. A principal delas a cultura institu-
cional tradicional de conceber e atuar setorialmente,
fazendo com que, em alguns momentos, as aes, em-
bora juntas espacialmente, se concretizassem de forma
desarticulada e com abordagens diversas sobre o mes-
mo objeto. Mas, o reconhecimento desse obstculo foi
extremamente importante na busca de sua superao.
Diversas discusses de equipes foram realizadas, pro-
Referncias
curando resolver os entraves integrao no cotidiano
1. Carneiro Junior, Silveira C. Organizao das prticas de
da ao concreta.
ateno primria em sade no contexto dos processos de
A participao dos ACS nos programas e projetos de
excluso/incluso social. Cad Sade Publica 2003.
incluso social possibilitou a institucionalizao de uma 2. Daniel CA. Governana urbana inclusiva em Santo Andr:
das principais propostas da Estratgia da Sade da Fa- o programa integrado de incluso social. Un Cronicle
mlia a atuao intersetorial potencializando sua 2001; (ed. especial Istambul): 5.
prtica diria e conferindo efetividade s suas aes. 3. Intendencia Municipal de Montevideo. Comisin de
Por outro lado, a atuao dos ACS nas equipes lo- la Mujer. Fundacin Friederich Ebert. Fortaleciendo
cais facilitou o desenvolvimento do Programa, visto que, escenarios de encuentro: un paso ms. Montevideo:
como moradores da prpria comunidade e trabalhado- Unidad Temtica de Gnero y Municipio/Rede
res da rea da sade, eles se mostraram capazes de Mercociudades; 2004.
traduzir e articular as demandas dos outros agentes do 4. Prefeitura de Santo Andr, Secretaria de Incluso Social
e Habitao. Santo Andr mais igual: programa integrado
governo, da comunidade e das organizaes no-gover-
de incluso social. Santo Andr: PSA/SISH; 2002.
namentais que atuam na rea.
5. Prefeitura de Santo Andr, Ncleo de Comunicao.
O resultado disso que a metodologia integrada e
Santo Andr cidade futuro: agenda do milnio. Santo
participativa passou a ser reivindicada por outros pro-
Andr, 2007.
gramas no mbito do governo local, que passaram a 6. Santo Andr: o programa integrado de incluso social.
trabalhar intersetorialmente, buscando inspirao me- Rev Adm Municipal 2001; 46 (229):5-9.
todolgica nos projetos de incluso social. 7. Seminrio de Avaliao e Encerramento do Programa
da Unio Europia; 2004, Rio de Janeiro, BR. Apoio
s populaes desfavorecidas (Santo Andr e Rio de
Janeiro): Relatrio. Rio de Janeiro; 2004.

Volume 12 | N 2 | 137
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Pobreza, periferia e diversidade cultural: desafios para a sade
Poverty, outer city and cultural diversity: health challenges
Monique Borba CerqueiraI
Resumo
Pobreza, periferia e diversidade cultural compem
um contexto de grande complexidade, desaando
os servios de sade em sua interlocuo com as
populaes pobres. Por um lado, a pobreza estudada
como fenmeno que precisa incorporar procedimentos
adequados mensurao para identicar e quanticar o
tamanho do caos social. Por outro lado, historicamente,
os pobres vm sendo o produto de recriaes constantes
da subalternidade, a traduo de desejos, teorias e
verdades alheias sua realidade, o que ca evidenciado
na literatura, em textos acadmicos, nas polticas
pblicas e na grande mdia. Um rico universo simblico
e uma multiplicidade de conhecimentos populares
e formas de sociabilidade so compartilhados nas
periferias, indicando claramente que a privao no
uma via de mo nica, estanque e estril. As periferias
aparecem como territrios onde as limitaes materiais
e a violncia coexistem com uma grande diversidade
cultural, possibilitando que diferentes modos de vida
traduzam o universo social para alm das necessidades
e estruturas mais impositivas. Este o cenrio com o
qual os servios de sade precisam dialogar no sentido de
garantir o cuidado e o direito sade aos segmentos que
apresentam precrias condies de vida e sade no Pas.
Palavras-chave: Pobreza; periferia;
modos de vida
I
Monique Borba Cerqueira (monique@isaude.sp.gov.br) bacharel em Cincias
Sociais pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), mestre em
Sociologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e doutora em
Polticas Sociais e Movimentos Sociais pela Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo (PUC/SP). pesquisadora cientfica II do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
| 138 Volume 12 | N 2
Abstract
Poverty, outer city and cultural diversity make up
an extremely complex context, challenging health
services in their interaction with the poor population.
On one hand population is studied as a phenomenon
which needs to incorporate proper measuring
procedures to identify and quantify the size of
social chaos. On the other hand, historically, the
poor have been the product of constant recreations
of subaltern, the translation of desires, theories
and truths distant from the reality, which is shown
in literature, in academic texts, in public policies,
and the media in general. A rich symbolic universe
and a multiplicity of popular knowledge and forms
of sociability are shared in the outer city, clearly
showing that deprivation is not a one-way street,
bare and sterile. The outskirts appear as territories
where material limitations and violence coexist
with great cultural diversity, allowing the different
life styles to translate the social universe to beyond
the most imposing needs and structures. This is
the scenario with which the health services need
to dialogue in the sense of ensuring the care and
the right to health of those segments which present
precarious life and health conditions in the country.
Key-words: Poverty; outskirts;
life styles

A pobreza e os pobres
E
m linhas gerais, a pobreza a situao na
qual as necessidades no so atendidas de
forma adequada7. Deve-se sublinhar, contu-
do, que, no Brasil, a abordagem da pobreza remete a
uma importante especificidade, pobreza e desigualdade
esto estreitamente imbricadas4. No Pas, a desigualda-
de tem sido denunciada nas ltimas dcadas em cores
fortes. Assim, a sintomatizao da pobreza aponta os
cenrios reais das caractersticas habituais dos pobres:
falta de acesso a servios e equipamentos sociais bsi-
cos, baixa escolaridade, desemprego ou precariedade
no vnculo de trabalho.
Atualmente, sob o signo de amplos contingentes po-
pulacionais, o mundo revela os nomes do que e onde
est a pobreza: Favela no Brasil, poblacin no Chile,
villa miseria na Argentina, cantegril no Uruguai, rancho
na Venezuela, banlieu na Frana, gueto nos Estados
Unidos7. No surpreende que essas sociedades deno-
minem suas comunidades estigmatizadas, residncia
dos sobrantes urbanos, onde problemas sociais se in-
tensificam. No h como esconder tempos de obsoles-
II
For a poor person everything is terrible - illness, humiliation, shame. We are
cripples; we are afraid of everything; we depend on everyone. No one needs us. We
are like garbage that everyone wants to get rid of. a blind woman from Tiraspol,
Moldova. Disponvel em: <http:/www.worldbank.org >. Acesso em 28/04/2010.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
cncia de uma humanidade em excesso, que parece
no apresentar utilidade econmica ou poltica.
Ainda multiplicam-se os discursos em que os po-
bres so aqueles de quem se fala, apontando a n
direes e s mais diversas finalidades, lembrando o
quanto tem sido importante imprimir significados po-
breza. Mesmo organismos internacionais, que sempre
usaram dados quantitativos, por meio do Banco Inter-
nacional de Reconstruo e Desenvolvimento BIRD,
pretenderam dar voz aos pobres do mundo atravs do
projeto Voices of the poor. Para uma pessoa pobre
tudo horrvel doena, humilhao, vergonha. Ns
somos aleijados, estamos com medo de tudo, ns de-
pendemos de todos. Ningum precisa de ns. Somos
como lixo do qual todos querem se livrar.- Uma mulher
cega de Tiraspol, na MoldviaII.
Deepa Narayan, coordenadora do projeto no Bra-
sil, declarou que ele representou um avano na viso
tradicional da instituio sobre a pobreza6. Mas, con-
siderando que o objetivo do BIRD financiar projetos
e formular polticas, seu discurso contraditrio, ao
declarar que objetivava dar voz aos pobres e no for-
mular polticas. Se no h a inteno de formular po-
lticas, o depoimento dos pobres de 60 pases refora
o estigma da pobreza, dando visibilidade a um espet-
culo de penria e privao vocalizado por pessoas do
mundo inteiro. necessrio questionar os objetivos,
Volume 12 | N 2 | 139
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
ora sensveis, ora humanitrios, dos discursos que pro-
liferam sobre a pobreza.
Muitas coisas foram ditas e escritas sobre os po-
bres e muitas categorias usadas para defini-los,
cada uma correspondendo a uma maneira de v-
los. Nas diferentes imagens que foram constru-
das pelas cincias sociais brasileiras, percebe-se
uma identificao por contrastes, fazendo dos
pobres um outro, que muitas vezes diz mais de
quem fala do que de quem se fala, num mecanis-
mo de tipo pejorativo5.
O discurso sobre a pobreza e os pobres na mdia, no
discurso poltico, no senso comum e na produo acad-
mica assume um tom vago, paternalista e estereotipado.
Um olhar sobre a Periferia
A palavra periferia remete a extremidade marginal,
seja como conjunto de pases pouco desenvolvidos, seja
como regio afastada do centro urbano, abrigando popu-
lao de baixa renda. No entanto, o conceito de periferia
no pode ser definido apenas por noo espacial ou en-
quanto unidade caracterizada de maneira negativa pela
dominao simblica e econmica. Os que dela partici-
pam podem lutar para alterar sua definio, invertendo o
sentido e o valor das categorias estigmatizadas1.
Na ltima dcada vem ocorrendo uma releitura da pro-
duo desses trinta anos sobre as questes associadas ao
padro socioespacial centro-periferia. O que est em ques-
to a necessidade de revisitar criticamente os modelos de
anlise sobre a produo do espao e os problemas urbanos,
bem como seus efeitos sobre a vida de seus habitantes.
A partir dos anos 1990, a oposio centro-periferia
passou a ser relativizada por estudos que mostraram:
(...) condies cada vez mais diversificadas entre
os bairros urbanos, especialmente em So Paulo,
Exemplos da produo cultural contempornea: So Paulo 1 da Sul: Somos
III
todos um pela dignidade da zona sul - literatura, atividades artsticas e criao
de bibliotecas comunitrias; Literatura no Brasil - movimento de divulgao de
escritores da periferia de Suzano; Cooperifa - promoo de saraus de poesia na
periferia; Agenda Cultural da Periferia - publicao mensal de 10.000 exemplares
que veicula eventos da periferia; Semana de Arte Moderna da Periferia - evento
da Cooperifa realizado em 2007 que reuniu 300 artistas em unidades escolares
e centros culturais da zona sul. Criao da Central nica das Favelas (CUFA) por
jovens de vrias favelas com MV Bill como um dos fundadores. Internacionalmente
conhecida, a CUFA atua nas esferas poltica, social, cultural e esportiva; Hutz
2009 (maior prmio de Hip hop do Brasil A arte dos guetos e sua transformao);
Festival RPB Rap Popular Brasileiro; Favela isso a - associao fruto do Guia
Cultural de Vilas e Favelas, idealizado por Clarice Libnio, que apontou que a arte
em vilas e favelas desempenha papel fundamental na elevao da autoestima,
incluso social e combate violncia.
| 140 Volume 12 | N 2
dado o surgimento de favelas tanto nas chama-
das periferias quanto nas reas tidas como cen-
trais; ou mesmo de fenmenos como a periferiza-
o do centro, a constituio de hiperperiferias,
o deslocamento das classes privilegiadas para
condomnios de luxo ao redor de reas perifri-
cas, a conformao de novas centralidades, e a
formao de periferias consolidadas3.
Demandas clssicas que deram centralidade s
questes associadas s periferias, como infraestrutura
e acesso a servios, no so mais suficientes para ca-
racterizar as necessidades dos grupos mais desassis-
tidos. Hoje, longe dos padres tradicionais da clssica
dicotomia centro-periferia, vrias comunidades reivindi-
cam polticas culturais especficas, estabelecendo co-
nexes produtivas entre sujeitos perifricos e o centro
do poder geogrfico, poltico e cultural3. Observa-se, em
especial em So Paulo e no Rio de Janeiro, que os ato-
res que passaram ao centro da discusso sobre o que
a periferia so os moradores de favelas e comunidades
pobres que vm ganhando visibilidade no cenrio pol-
tico e cultural. Deixar de ser invisvel tem peso maior
quando se trata de defender a construo de uma ima-
gem de periferia forjada pela prpria comunidade, sem
os efeitos perversos do discurso que se faz sobre os
pobres. A imagem da periferia urbana como retrato de
trabalhadores com baixos salrios, condies de vida
precrias e pouco acesso a servios e equipamentos
pblicos vive tempos de renovao.
Nos ltimos anos vem se destacando a produo
cultural das periferias urbanas como fenmeno con-
temporneo relevanteIII. No mesmo perodo, a produ-
o acadmica chamava ateno para a expanso do
trfico de drogas nos anos 1990, que redesenhou ma-
nifestaes e trajetrias de violncia e criminalidade,
com fortes repercusses na vida cotidiana, em espe-
cial nos bairros pobres. Outros temas que ocuparam
os pesquisadores foram o imenso crescimento da eco-
nomia informal e a presena de novo tipo de associa-
tivismo, incluindo entidades filantrpicas, instituies
multifuncionais e ONGs.
Nesse contexto, deve-se sublinhar a emergncia
de projetos formulados e articulados por protagonistas
dos prprios movimentos, ligados criao de produtos
com diferentes linguagens artsticas msica, teatro,
cinema, artes plsticas e literatura. O mais importante
para essas populaes tem sido a conquista de novas

abordagens capazes de articular cultura e poltica em
contraposio s demandas estereotipadas que sem-
pre anteciparam a fala e o desejo dos moradores. A
novidade que, neste caso, cultura e poltica no se
limitam s reivindicaes dos movimentos sociais, mas
edificam outro tipo de atuao voltada produo de
bens culturais e defesa das identidades coletivas dos
moradores da periferia como protagonistas de seu uni-
verso identitrio e cultural.
Sade e saber popular
A sade um problema de milhes de moradores da
periferia, favelas e comunidades cujas populaes com-
partilham reas de risco e precariedade. Neste quadro
dramtico, a garantia da assistncia mdica universal
e gratuita, na maioria das vezes, no passa de compro-
misso formal das autoridades, alheias ao contexto cr-
tico do acesso aos servios de sade. Admitindo que
nem todos sero atendidos, resta saber como ser a
experincia dos que conseguirem utilizar o servio.
Pode-se afirmar que dificilmente os usurios tero suas
demandas e/ou expectativas plenamente atendidas.
No campo da sade, conhecer a diversidade cultu-
ral pode ser um disparador de alternativas e possibili-
dades para auxiliar na soluo de problemas e deman-
das da populao.
Em primeiro lugar, preciso reconhecer o conheci-
mento popular acumulado, um saber que desafia indi-
cadores de escolaridade e a competncia de mdicos,
engenheiros, arquitetos e os padres da linguagem cul-
ta. Desconsider-lo desqualificar famlias, moradores,
ambientes, rotinas. preciso apreender a riqueza da
cultura popular da periferia que interpreta e explica a
realidade, produzindo e reproduzindo constantemente
padres de sociabilidade, a partir da imensa diversida-
de das camadas populares.
Esta cultura pode ser vista como um conjunto de
produes simblicas e materiais em permanente
transformao, que organizam formas de sociabilidade,
de pensar e sentir, valores, identidades, prticas sociais
e comportamentos coletivos que caracterizam o estilo
de vida da populao.
Apesar das normatizaes do Estado, os modos
de vida na periferia e nas favelas repousam sobre
lgicas singulares em que o formal transforma-se ra-
pidamente em informal, racionalidades impostas so
transgredidas, como ocorre nos conjuntos habitacio-
Desigualdades e Iniquidades em Sade
nais, sistemas construtivos e formas de ampliao das
moradias o puxadinho, (alargamento horizontal); a
laje (expanso vertical). Os moradores desses territ-
rios so, eventualmente, os construtores das prprias
casas e das da vizinhana. A capacidade de integrao
social dos mutires faz com que comunidades constru-
toras sejam mais confiantes e autnomas no potencial
organizativo, compartilhando as aquisies conquista-
das no espao social. Dessa forma, a vida das popula-
es perifricas encontra-se, muitas vezes, centrada
no protagonismo dos habitantes e no nas promessas
polticas ou tcnicas, que propem intervenes sem
ouvir a populao.
Uma pesquisa recente sobre o acesso a servios
de sade dos moradores de duas favelas da Baixada
Santista2 evidencia a falta de comunicao adequada
entre usurios e profissionais de sade em comuni-
dades carentes, mostrando o quanto fatores culturais
no vm sendo valorizados pelas equipes nas prticas
de sade. Em geral, a populao infantilizada por
no saber do que est falando no compreendem
as prescries, inventam problemas de sade inexis-
tentes, so apticos quando abordados pelo mdico e
responsveis, muitas vezes, por procurar inutilmente
as unidades de sade.
Os servios no podem perder de vista procedi-
mentos simples, como escutar os pacientes, identificar
e respeitar diferenas culturais ao pensar em ateno
sade de alta qualidade, buscando composio de
vises de mundo que possibilite o enfrentamento e a
resoluo dos problemas. Compreender formas de agir
e de pensar dos moradores das comunidades pode
trazer um salto de qualidade nos servios de sade,
fundado em compromisso interativo entre servios de
sade e populao.
Quando se fala em necessidades de sade, pre-
ciso considerar tambm as necessidades sociais das
populaes, alm de entender como os grupos popu-
lares pensam, elaboram e solucionam problemas a
partir de sua diversidade. Uma das principais barreiras
de acesso a servios de sade das populaes pobres
a no aceitao, pelos profissionais, de que as ca-
madas populares organizam e sistematizam saberes
compartilhados e validados entre eles sobre a socie-
dade. A desqualificao do saber popular pelo saber
tcnico gera enorme desgaste, despotencializando
os usurios, levando-os a desacreditar o sistema de
Volume 12 | N 2 | 141
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

sade. Este quadro indica o quanto os princpios de

integralidade e humanizao do cuidado vm sendo
comprometidos. imprescindvel que o usurio seja
entendido como o centro, o objetivo, a principal razo
de ser dos servios de sade.

Referncias
1. Bourdieu P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand
Brasil; 2006.
2. Cerqueira MB, Pupo LR. Condies e modos de vida em
duas favelas da baixada santista e suas interfaces com
o acesso aos servios de sade. Rev Baiana de Sade
Pblica 2009;33(2): 68-84.
3. Nascimento EP. A periferia de So Paulo: revendo o
conceito, atualizando o debate. Trabalho apresentado
no 33 Encontro Nacional da ANPOCS. Caxambu; 2009.
Disponvel em: http://sec.adtevento.com.br/anpocs/
inscricao/resumos/0001/TC1748-1.pdf.
4. Rocha S. Pobreza no Brasil, afinal de que se trata? Rio de
Janeiro: Editora FGV; 2003.
5. Sarti C. A famlia como espelho. Um estudo sobre a moral
dos pobres. So Paulo: Cortez; 2003.
6. Sprandel MA. A Pobreza no Paraso Tropical. Coleo
Antropologia Poltica. Rio de Janeiro: Relume Dumar; 2004.
7. Wacquant L. Os condenados da cidade. Um estudo da
marginalidade avanada. Rio de Janeiro: Revan/FASE; 2001.

| 142 Volume 12 | N 2

Desigualdades raciais na sade: mortalidade nas regies
de sade paulistas, 2005
Racial inequalities in health: mortality in So Paulo State Health Regions. 2005
Anna VolochkoI
Natlia de Paula VidalII
Resumo
Os negros brasileiros so um grupo social vulnervel
com desvantagem em vrias esferas e maior
diculdade de acesso a bens sociais, inclusive
servios de sade. Taxas brutas de mortalidade
por cor e razo de taxas entre pretos e brancos,
em 2005, foram analisadas por causas para os 17
Departamentos Regionais de Sade (DRS) paulistas.
So amplas as desigualdades raciais, em captulos
com alta proporo de causas evitveis Doenas
infecciosas; Transtornos mentais; Gravidez, parto
e puerprio; Mal denidas e Causas externas. Em
todos os DRS, exceto Araatuba, pretos morreram
mais que brancos, de 8% a mais na Baixada
Santista e Sorocaba a 2, 3 vezes em Registro. A
mortalidade de pretos por cncer excedeu de
brancos em 9 DRS e por doenas respiratrias, em
7. Para cumprir o Plano Estadual de Sade de 2009-
2011, mister que os DRS proponham medidas que
garantam a equidade racial na sade na sua regio.
Palavras-chave: Desigualdades racial na
sade; desigualdades geogrcas e raciais
na mortalidade; Estado de So Paulo
I
Anna Volochko (volochko@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, mestre em
Sade Pblica e doutora em Cincias. pesquisadora do Instituto de Sade
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Natlia de Paula Vidal (nsooma@hotmail.com) psicloga e ex-aprimoranda
em Sade Coletiva do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Abstract
Brazilian blacks are a vulnerable social group with
disadvantages in many fields. They have greater
barriers to access social services, health care
included. We analysed overall racial mortality
rates by cause and ratios of black to white rates
for 2005 in the 17 Regional Health Departments
(DRS) of So Paulo State. Chapters with high levels
of avoidable causes of death such as infectious
diseases, mental disorders, pregnancy, childbirth
and puerperium; ill definied and external causes
presented great racial differences. In all DRS,
except Araatuba, blacks died more than whites,
ranging from 8% in the Baixada Santista and
Sorocaba to 2 to 3 times in Registro. Blacks
mortality due to cancer exceeded that of whites
in 9 DRS and due to respiratory diseases in 7. To
comply with the State Health Plan it is mandatory
that the DRSs propose measures to ensure racial
health equity in their regions.
Key-words: Racial inequalities in health;
geographic and racial inequalities in
mortality; State of So Paulo
Volume 12 | N 2 | 143
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Introduo
E
mbora o Brasil ainda tenha muita pobreza, no
considerado um pas pobre, e sim injusto14.
O pertencimento racial uma das categorias
estruturantes das desigualdades socioeconmicas.
Nascer com pele preta ou parda aumenta signi-
ficantemente a chance de o brasileiro ser pobre.
Comparados a brancos, negros (conjunto de pretos
e pardos) acumulam desvantagens: tm escolarida-
de e salrio menores; maior desemprego e informa-
lidade no trabalho; moradias mais precrias e maior
dificuldade de acesso a bens sociais. Na dcada de
1990, os negros totalizavam 45% da populao, 64%
dos pobres e 69% dos indigentes, e os brancos, cor-
respondiam a 54% da populao, 36% dos pobres e
31% dos indigentes11. Em todo o Pas h disparidade
de renda entre negros e brancos, independente das
condies do mercado de trabalho e do nvel de de-
senvolvimento regional19.
Em 1997, o ndice de Desenvolvimento Humano
(IDH, um indicador de condies de vida)21 era 0,796
para a populao brasileira geral e 0,573 para a popula-
o negra, esta frente apenas da Nicargua e Haiti12.
O conceito de vulnerabilidade foi criado na sade na dcada de 1990,
III
fruto de estudos sobre Aids, com trs planos interdependentes de anlise:
vulnerabilidades individual, social e programtica17.
| 144 Volume 12 | N 2
A insero social desqualificada do negro configu-
ra vulnerabilidade socialII,15,17 e tambm se manifesta na
sade. Salvo doenas como Anemia Falciforme, no h
evidncias de maior risco biolgico inerente raa negra.
Atitudes e prticas sociais discriminatrias10, veladas ou
abertas14, todavia, afetam a autoestima e, com frequncia,
acarretam vulnerabilidade pessoal cognitiva e/ou compor-
tamental. O aspecto cognitivo refere-se baixa escolarida-
de ou falta de informaes sobre direitos e servios sociais
disponveis e como acess-los. O comportamental inclui
caractersticas pessoais como maturidade emocional,
atitude ante comportamentos de risco e habilidades pes-
soais, para escolhas autnomas18. A impotncia face ao
racismo fator importante na depresso e manifestao
de comportamentos reacionais como abuso de drogas8.
O racismo perpassa as instituies e modela o modo
como a sociedade e o Estado se organizam para lidar
com a populao negra. Na sade, o racismo opera no
reconhecendo as necessidades particulares deste gru-
po nas aes de promoo, preveno e assistncia a
doenas e reabilitao, conformando a vulnerabilidade
programtica. Concretiza-se como acessibilidade di-
ferenciada e difcultada a equipamentos sociais e tra-
tamento inquo segundo raa/cor, comprometendo a
equidade e reproduzindo desigualdades31, 32.
Ora, esse comportamento fere frontalmente o Siste-
ma nico de Sade (SUS) em seu princpio doutrinrio de

Equidade, pelo qual os servios de sade devem oferecer
tratamento diferenciado e particular a desiguais, para re-
duzir as diferenas de vulnerabilidade das populaes13.
Conceito de raa
Raa no um conceito biolgico aplicvel aos ho-
mens. um construto sociocultural plstico7, 14 e ideo-
logicamente comprometido33, usado para hierarquizar
pessoas e justificar tratamento diferenciado28.
No Brasil, a raa definida pelo fentipo cor da pele,
traos faciais, tipo de cabelo, mas, nos Estados Unidos
e Europa, definida pela ancestralidade5.
Estudos de mortalidade
Estudos mostram importantes desigualdades na
mortalidade de pretos comparada a de brancos, por
idade26, gnero4, 33, 19, regies26 e estados do Pas23. Os
agravos com os maiores diferenciais so as doenas
mentais; gravidez, parto e puerprio, sintomas e sinais
anormais e causas externas, condies cujas mortes
podem ser evitadas por meio de diagnstico oportuno
e tratamento adequado3.
Dada a existncia de desigualdades raciais em sade
no Estado de So Paulo, e o ensejo do Plano Estadual
de Sade 2008-2011, este trabalho descreve os padres
raciais de mortalidade nos 17 DRS paulistas em 2005.
Metodologia
A mortalidade hoje, na rea da sade, um dos
poucos indicadores desagregados por cor, essencial
no estudo das condies de vida e situao de sade
de grupos raciais. um indicador complexo, que revela
o conjunto de vulnerabilidades a que a pessoa foi ex-
posta durante a vida, e pode subsidiar na elaborao
e monitoramento de polticas pblicas promotoras de
equidade em sade33, 9, 1.
O estudo compara a mortalidade de pretos e bran-
cos, grupos polares nas relaes raciais, residentes no
Estado. Como anlises anteriores mostram que a mor-
IV
Esse resultado pode ocorrer se proporo significativa de bitos sem registro de
cor for de pardos ou se seus bitos foram registrados como sendo de brancos. O
branqueamento no censo3 aumenta a mortalidade dos pardos remanescentes.
Melhora na qualidade dos registros de cor essencial para dirimir a questo26.
V
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obtsp.def> Acesso
em 19/Abr/ 2007.
VI
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsp.def>.
Acesso em 09/ Ago/2007
VII
Taxa de mortalidade de pretos dividida pela taxa de mortalidade de brancos.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
talidade de pardos menor que a de brancosIV, fato im-
plausvel, dadas suas condies de vida, optou-se por
no incluir esse subgrupo no presente estudo.
As mortes de 2005 foram captadas do Sistema de
Informao de Mortalidade (SIM/DATASUS)V, analisados
por captulos da Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)25
e por cor (pretos e brancos) para os 17 DRS do Estado.
Calculou-se a populao por cor, a partir da propor-
o racial por municpio do censo de 20006 aplicada
projeo populacional para 2005 do Ministrio da
SadeVI. As populaes de cada DRS so a soma das
respectivas populaes municipais.
As taxas de morte especficas para pretos e bran-
cos foram calculadas por 100 mil habitantes pretos
e brancos, respectivamente, efetuando-se, a seguir,
a razo de taxasVII. Os coeficientes de mortes mater-
nas por cor foram calculados dividindo os bitos de
mulheres por cor e causas do Captulo XV (Gravidez,
parto e puerprio) por 100.000 nascidos vivos (nv)
da cor correspondente, sendo um proxy da mortali-
dade materna. bitos dos captulos VII (Doenas dos
Olhos) e VIII (Doenas dos Ouvidos) foram excludos
das tabelas por sua pequena quantidade (menos de
0,01% do total).
Resultados
Em 2005, foram registrados no Estado 236.456 bi-
tos, 184.873 de brancos; 13.487 de pretos; 32.525 de
pardos; 3.215 de amarelos; 70 de indgenas e 2.286
sem registro de cor. Brancos constituram 70,7% da
populao e 78,2 dos bitos; pretos somaram 4,4% da
populao e 5,7% dos bitos; respectivamente, pardos
22,8% e 13,7%; amarelos 1,2% e 1,4% e indgenas
0,2% e 0,003%. A desproporo entre populao e bi-
tos de brancos e pardos sugere migrao de bitos de
pardos para a de brancos.
A mortalidade geral no Estado foi de 584/100 mil
residentes (Tabela 1). A de brancos e pretos foi de
646,53/100 mil brancos e de 758,99/100 mil pre-
tos, ambas acima da mdia estadual. A de brancos foi
10% maior, e a de pretos 30% maior, coerente com a
diferena na esperana de vida, 74 anos para bran-
cos e 67,7 para pretos5. As cinco principais causas de
mortes foram as mesmas para ambos os grupos, mas
causas externas foram a 4 causa entre brancos e a
3 entre pretos.
Volume 12 | N 2 | 145
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Tabela 1. Taxas de mortalidade especfica por cor e razo de taxas entre pretos e brancos por captulos seleciona-
dos da CID-10. Estado de So Paulo, 2005

Estado de So Paulo Branca Preta RT Pt/Bc

I. Doenas infecciosas e parasitrias 26,4 46,3 1,75

II. Neoplasias (tumores) 115,0 109,5 0,95

III. Doenas do sangue etc. 2,8 3,9 1,40

IV. Doenas endcrinas etc. 29,6 38,5 1,30

V. Transtornos mentais etc. 5,4 10,2 1,89

VI. Sistema nervoso 13,9 10,1 0,73

IX. Aparelho circulatrio 198,7 239,3 1,20

X. Aparelho respiratrio 73,7 64,7 0,88

XI. Aparelho digestivo 38,4 45,5 1,18

XII. Doenas da pele 1,8 1,6 0,87

XIII. Sistema osteomuscular 2,0 2,1 1,06

XIV. Aparelho geniturinrio 14,5 16,7 1,14

XV. Gravidez, parto e puerprio* 29,8 307,9 10,34

XVI. Afeces do perodo perinatal* 13,2 7,2 0,55

XVII. Malformaes 5,9 2,9 0,50

XVIII. Mal Definidas 39,7 55,4 1,40

XX. Causas externas 65,1 103,4 1,59

Total 646,5 759,0 1,17

*Coeficiente calculado por 100.000 nv da cor correspondente

Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/Sistema ISSR

No geral, a mortalidade de pretos excedeu a de No Estado, a mortalidade de brancos foi maior

brancos em 17%, sendo maior para mortes mater-
nas (10 vezes); transtornos mentais (89%); doenas
infecciosas (75%); causas externas (59%); doenas
do sangue e mal definidas (40%) e endcrinas (30%).
Foi maior em todos os DRS, salvo Araatuba. Ficou
aqum da mdia estadual em Sorocaba, Baixada
Santista, Bauru, Grande So Paulo (GSP), Campinas,
Presidente Prudente, So Jos do Rio Preto e Franca,
e alm da mdia estadual em Araraquara (18%); Ma-
rlia (19%); So Joo da Boa Vista (22%); Piracicaba e
Ribeiro Preto (30%); Taubat (39%); Barretos (59%)
e Registro (2,4 vezes) (Tabela 2).
para cncer, doenas respiratrias, afeces perina-
tais, malformaes e doenas do sistema nervoso. J
a mortalidade de pretos foi maior por neoplasias em 9
dos 17 DRS; por afeces perinatais, em Franca (40%)
e Registro (4,6 vezes); por malformaes, em Bauru
(67%), Piracicaba (31%) e Registro (11%), e por doen-
as do sistema nervoso, em Franca (17%); So Joo da
Boa Vista (22%) e Registro (4,2 vezes maior). Anlise
detalhada mostra que, mesmo em Araatuba, onde no
total no h sobremortalidade de pretos, ela foi maior
em transtornos mentais (2,6 vezes), causas externas
(61%) e mal definidas (47%).

| 146 Volume 12 | N 2
 Tabela 2. Razo de taxas entre pretos e brancos por captulos selecionados (CID-10). Estado de So Paulo e DRS, 2005

Baixada Presidente Ribeiro So Joo da So Jos do

Captulos CID-10 Estado Araatuba Araraquara Barretos Bauru Campinas Franca GSP Marilia Piracicaba Registro Sorocaba Taubat
Santista Prudente Preto Boa Vista Rio Preto

I. Doenas
1,75 0,87 1,90 1,97 3,52 1,75 1,69 1,60 1,72 1,47 2,21 0,80 1,63 2,04 1,38 1,89 1,25 1,73
infecciosas etc

II. Neoplasias
0,95 1,07 1,08 0,64 1,13 0,94 0,93 1,12 0,92 1,08 1,06 0,90 1,50 0,97 0,98 1,09 0,78 1,13
(tumores)

III. Doenas do
1,40 NOP 6,00 1,32 NOP 2,48 0,95 2,87 1,42 1,42 1,36 NOP NOP 1,99 2,57 0,98 0,86 1,43
sangue etc.

IV. Doenas
1,30 1,17 1,41 1,30 1,82 1,09 0,93 1,11 1,44 1,01 1,47 0,99 2,44 0,98 1,03 1,16 0,93 1,68
endcrinas etc.

V. Transtornos
1,89 2,63 4,07 0,97 2,00 2,54 1,33 6,76 1,36 1,83 2,09 4,23 10,42 3,04 1,99 2,32 1,75 2,29
mentais etc.

VI. Sistema
0,73 0,77 0,90 0,72 0,98 0,67 0,64 1,17 0,73 0,62 0,75 0,24 4,17 0,70 1,22 0,29 0,30 0,48
nervoso

IX. Aparelho
1,20 0,92 1,09 1,06 1,63 1,02 1,19 1,13 1,17 1,05 1,24 1,07 3,08 1,38 1,13 1,24 1,18 1,45
circulatrio

X. Aparelho
0,88 0,35 0,84 0,87 1,30 0,80 0,84 0,78 0,83 1,19 0,69 1,02 1,60 0,92 1,13 0,79 1,05 1,05
respiratrio

XI. Aparelho
1,18 0,47 1,04 1,20 1,39 1,22 1,51 1,70 1,09 0,99 0,99 1,16 4,04 1,74 1,37 0,97 1,03 1,10
digestivo

XII. Doenas
0,87 NOP NOP 1,13 NOP 1,07 1,23 NOP 0,71 NOP NOP NOP NOP 1,61 1,48 2,03 2,26 1,13
da pele

XIII. Sistema
1,06 NOP 1,13 NOP NOP 0,81 1,36 NOP 1,08 NOP 1,41 NOP NOP 1,82 NOP 3,70 1,65 0,62
osteomuscular

XIV. Aparelho
1,14 0,97 0,98 1,25 1,45 0,98 1,10 1,19 1,13 1,28 0,98 1,56 2,00 0,73 0,97 0,86 1,63 1,59
geniturinrio

XV. Gravidez, parto,

10,34 NOA 17,23 6,74 NOP NOP 7,66 12,90 8,91 77,14 6,27 44,17 NOP 18,48 NOA 35,38 NOP 11,24
puerprio

XVI. Afeces perodo

0,55 0,17 0,55 0,56 0,89 0,14 0,73 1,40 0,54 0,67 0,36 0,28 4,63 0,16 0,24 0,31 0,37 0,69
perinatal

XVII. Malformaes 0,50 0,54 NOP 0,50 NOP 1,67 0,81 NOP 0,41 NOP 1,31 NOP 1,11 0,26 NOP 0,64 0,27 0,61

XVIII. Mal Definidas 1,40 1,47 1,65 1,44 1,70 1,60 1,36 0,81 1,48 1,74 1,80 1,79 2,82 2,13 1,12 1,14 1,62 2,26

XX. Causas
1,59 1,61 1,36 1,46 2,19 1,30 1,36 1,21 1,51 1,38 1,99 1,41 1,40 1,66 2,58 1,41 0,93 1,47
externas

Total 1,17 0,98 1,18 1,08 1,59 1,10 1,13 1,16 1,12 1,19 1,30 1,13 2,37 1,30 1,22 1,15 1,08 1,39

NOP = nenhum bito de preto

NOA = nenhum bito de ambos, preto e branco.

Volume 12 | N 2
Clculo das autoras a partir de dados do SIM-DATASUS e do Sistema ISSR
Desigualdades e Iniquidades em Sade

| 147
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Observa-se que dados estaduais ocultam diferenas a 1999-2001, mostra sobremortalidade de pretos por
raciais importantes na mortalidade regional. esses agravos3: Captulo I Doenas infecciosas e pa-
A anlise aprofundada dos captulos que concen- rasitrias; V Transtornos mentais; XV Gravidez, parto
tram mortes evitveis, coerente com estudo referente e puerprio; VIII Mal definidas e XX Causas externas.

Tabela 3. Taxas especficas de mortalidade por cor e razo de taxas de pretos e brancos por Doenas infecciosas e
Transtornos mentais por 100.000 por DRS. So Paulo, 2005

Doenas infecciosas Transtornos mentais

TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc

Araatuba 32,1 27,8 0,87 7,5 19,8 2,63

Arararaquara 22,4 42,4 1,90 4,5 18,5 4,07

Baixada Santista 36,1 70,9 1,97 4,2 4,1 0,97

Barretos 36,1 127,0 3,52 7,9 15,9 2,00

Bauru 26,7 46,7 1,75 5,9 12,9 2,54

Campinas 21,7 36,8 1,69 3,9 5,2 1,33

Franca 31,1 49,8 1,60 4,5 30,4 6,76

GSP 25,0 43,0 1,72 5,4 7,4 1,36

Marlia 30,3 44,7 1,47 7,6 14,0 1,83

Piracicaba 26,5 58,7 2,21 5,3 11,1 2,09

Presidente Prudente 30,0 24,0 0,80 4,7 20,0 4,23

Registro 20,7 33,7 1,63 4,0 42,2 10,42

Ribeiro Preto 35,2 71,7 2,04 8,7 26,5 3,04

So Joo da Boa Vista 23,9 32,9 1,38 6,2 12,0 1,93

So Jos do Rio Preto 35,7 67,5 1,89 5,2 12,0 2,32

Sorocaba 23,6 29,6 1,25 5,3 9,3 1,75

Taubat 24,4 42,3 1,73 5,3 12,1 2,29

Estado SP 26,4 46,3 1,75 5,4 10,2 1,89

Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/Sistema ISSR

| 148 Volume 12 | N 2
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Doenas infecciosas foram respectivamente a 6
e 7 causas de morte entre pretos e brancos. Salvo
em Araatuba e Presidente Prudente, houve sobre-
mortalidade de pretos nos demais DRS (Tabela 3). No
Estado, ela foi de 75%, com Sorocaba, So Joo da
Boa Vista, Marlia, Franca, Campinas, Registro, GSP
e Taubat abaixo da mdia, e So Jos do Rio Preto
(89%), Araraquara (90%), Baixada Santista (97%), Ri-
beiro Preto (2 vezes), Piracicaba (2,21) e Barretos
(3,52) acima da mdia.
A Tabela 3 mostra ainda que, exceto na Baixada
Santista, onde mortes por transtornos mentais foram
praticamente iguais para brancos e pretos, nos demais
DRS a de pretos excedeu de brancos. Em Campi-
nas, GSP, Sorocaba e Marlia ficaram abaixo da mdia
(89%), j em So Joo da Boa Vista (93%); Barretos
(2 vezes); Piracicaba (2,09); Taubat (2,29); So Jos
do Rio Preto (2,32); Bauru (2,54); Araatuba (2,63);
Ribeiro Preto (3,04), Araraquara (4,07), Presidente
Prudente (4,23), Franca (6,76) e Registro (10,42) su-
peraram a mdia. A taxa de morte de brancos variou
de 3,9 (Campinas) a 8,7/100 mil (Ribeiro Preto) e a
de pretos de 4,1 (Baixada Santista) a 42,2 (Registro),
refletindo o sofrimento atrelado identidade racial.

Tabela 4. Taxas especficas de mortalidade por cor e razo de taxas de pretos e brancos para Gravidez, parto e
puerprio (por 100.000 nv), Causas mal definidas e Causas externas (por 100.000) por DRS. So Paulo, 2005

Gravidez, parto e puerprio Causas mal definidas Causas externas

TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc

Araatuba 0,0 0,0 1,00 99,6 146,8 1,47 70,0 111,1 1,61

Arararaquara 37,2 641,0 17,23 54,6 90,1 1,65 52,6 71,6 1,36

Baixada Santista 50,3 339,0 6,74 95,7 137,7 1,44 65,6 95,4 1,46

Barretos 44,4 0,0 0,00 53,0 90,0 1,70 58,0 127,0 2,19

Bauru 25,5 0,0 0,00 57,4 91,8 1,60 58,0 75,7 1,30

Campinas 27,2 208,5 7,66 33,3 45,1 1,36 60,7 82,5 1,36

Franca 0,2 2,8 12,90 78,7 63,6 0,81 10,2 74,7 1,21

GSP 30,6 272,6 8,91 10,5 15,5 1,48 64,1 96,9 1,51

Marlia 30,9 2380,9 77,14 90,0 156,5 1,74 66,8 92,2 1,38

Piracicaba 31,8 199,2 6,27 83,0 149,1 1,80 62,8 125,3 1,99

Presidente Prudente 35,9 1587,3 44,17 96,1 172,3 1,79 63,0 88,2 1,40

Registro 0,5 0,0 0,00 62,7 177,1 2,82 102,1 143,3 1,40

Ribeiro Preto 21,4 395,3 18,48 16,9 35,9 2,13 56,2 93,6 1,66

So Joo da Boa Vista 0,0 0,0 1,00 82,7 92,7 1,12 53,3 137,6 2,58

So Jos do Rio Preto 18,7 662,2 35,38 57,0 65,1 1,14 64,9 91,6 1,41

Sorocaba 41,2 0,0 0,00 82,5 134,0 1,62 68,5 63,9 0,93

Taubat 30,1 337,8 11,24 50,3 113,7 2,26 66,7 98,0 1,47

Estado SP 29,8 307,9 10,34 39,7 55,4 1,40 65,1 103,4 1,59

Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/ Sistema ISSR

Volume 12 | N 2 | 149
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
A mortalidade de mulheres brancas por causas do
captulo Gravidez, parto e puerprio no Estado (Ta-
bela 4) variou de zero a 50,3/100mil nascidos vivos
(Baixada Santista) e a das pretas, de zero a 2380,9
(Marlia), revelando as iniquidades dessas mortes.
Araatuba e So Joo da Boa Vista no registraram
bitos por essa causa e Barretos, Bauru, Registro e
Sorocaba no registraram bitos de mulheres pretas.
Mas, nos DRS onde houve bitos de pretas, sua so-
bremortalidade foi muito alta, 10,32 vezes maior do
que para as brancas no Estado. Piracicaba, Baixada
Santista, Campinas e GSP ficaram aqum, e Taubat
(11,24), Franca (12,90), Araraquara (17,23), Ribeiro
Preto (18,48), So Jos do Rio Preto (35,38), Presi-
dente Prudente (44,17) e Marlia (77,17), alm da
mdia estadual.
A mortalidade materna se refere a eventos raros
e, portanto, pequenas variaes no nmero de mor-
tes produzem grandes variaes nas taxas. O grande
subregistro dessa causa e dados imprecisos sobre
os nascidos vivos 27 so limitaes importantes do
indicador. necessrio investir na qualidade dessas
informaes para que o indicador seja mais confi-
vel. um evento sentinela que chama ateno sobre
falhas na assistncia16.
Causas mal definidas foram a 4 causa de morte de
pretos e a 5 de brancos. Indicam a incapacidade de
identificao da causa bsica de morte por falhas na
qualidade da assistncia ou por obstculos no aces-
so33. No Estado (Tabela 4), ela foi maior para pretos
em todos os DRS, menos Franca. Em So Joo da Boa
Vista, So Jos do Rio Preto e Campinas, as taxas fica-
ram abaixo da mdia, mas, na Baixada Santista (44);
Araatuba (47); GSP (48); Bauru (60); Sorocaba (62);
Araraquara (65); Barretos (70); Marlia (74); Presidente
Prudente (79); Piracicaba (80); Ribeiro Preto e Tauba-
t (2,26) e Registro (2,82), ficaram acima.
Causas externas ocuparam o 4 posto de morte de
brancos e o 3 de pretos, em 2005. A sobremortalidade
estadual dos pretos foi 59% e ocorreu em todos os DRS,
salvo Sorocaba. Ficaram abaixo da mdia Franca, Bau-
Quilombos so povoamentos populados por remanescentes de escravos
VIII
reconhecidos como detentores de herana cultural e material atravs de laudos
antropolgicos e detentores segundo a constituio da propriedade coletiva do
territrio em que se encontram. Pacheco, 1997 apud Secretaria de Estado da
Justia e Defesa da Cidadania29.
| 150 Volume 12 | N 2
ru, Araraquara, Campinas, Marlia, Registro, Presidente
Prudente, So Jos do Rio Preto, Baixada Santista, Tau-
bat e GSP, e acima em Araatuba (61); Ribeiro Preto
(66); Piracicaba (99); Barretos (2,19) e So Joo da Boa
Vista (2,58), revelando a realidade mais violenta em
que pretos esto inseridos.
Discusso
Os resultados confirmam excesso significativo de
mortes na populao preta paulista comparada bran-
ca, reafirmando hipteses sobre sua pior acessibilidade
a servios de sade. Trabalho sobre racismo institu-
cional afirma que profissionais de sade, por meio de
atitudes racistas, ampliam a vulnerabilidade de pre-
tos, aumentando barreiras ao acesso e afastando es-
ses usurios13. O racismo institucional tambm reduz
a acessibilidade de pretos a tecnologias diagnsticas,
teraputicas e reabilitativas mais resolutivas, mesmo
quando tm acesso a servios de qualidade32, com re-
flexos evidentes na mortalidade.
Registro o DRS com a maior sobremortalidade de
pretos do Estado em todas as causas, exceto doenas
do sangue, pele, osteomusculares e maternas. A menor
diferena ocorre nas malformaes (11%), mas 2,44
vezes maior em doenas endcrinas; 2,82 em causas
mal definidas; 3,08 em doenas circulatrias; 4,04 nas
digestivas; 4,17 nas nervosas e 10,42 vezes nos trans-
tornos mentais. Nas afeces perinatais, a desigualda-
de de 4,6 vezes, a maior do Estado. a nica DRS
onde a mortalidade de pretos por essa causa foi maior
do que a de brancos. Isso implica que sua mortalidade
infantil ter reduo modesta se as causas desta iniqui-
dade no forem investigadas e sanadas.
Registro tambm o DRS que abriga o maior n-
mero de quilombosVIII do Estado (16 dos 24 reconheci-
dos)29. A situao de sade da populao quilombola
precria, pois residem em regies de difcil acesso, com
infraestrutura ruim e acesso a servios de sade mal
equipados e de baixa resolubilidade34. A populao qui-
lombola negra e seus vizinhos brancos compartilham as
mesmas vicissitudes das condies de vida e de acesso
a servios de sade, mas os ltimos so mais bem as-
sistidos quando chegam aos servios de sade, como
atestam os diferenciais raciais de mortalidade.
A maioria dessas mortes poderia ser evitada pela
interveno de servios de mdia complexidade (diag-
nsticos e hospitalares), esfera sob a responsabilidade

estadual, por meio do monitoramento da qualidade da
assistncia prestada; melhor equipamento e qualifica-
o dos servios e referenciamento de casos mais gra-
ves a servios mais resolutivos.
Na segunda posio de maior desigualdade en-
contra-se o DRS de Barretos, cuja sobremortalidade
de pretos 59% maior que a de brancos. Seus maio-
res diferenciais ocorrem para as doenas infeccio-
sas 3,52 vezes maior para pretos, causas externas
(2,19) e transtornos mentais (2 vezes), causas que
revelam piores condies de vida, mas tambm servi-
os de sade inquos, pois so doenas curveis com anticoncepcional mais frequentemente oferecido s
acesso oportuno e tratamento adequado, especial-
mente as duas primeiras.
A m qualidade da ateno potencializa a dificul-
dade de pessoas de menor escolaridade e renda se
perceberem em risco e aderirem ao tratamento2, mas
responsabilidade dos profissionais de sade envidar
esforos e estabelecer comunicao culturalmente sen-
svel e efetiva com os usurios de seus servios24.
As condies de moradia ruins dos pretos am-
pliam a vulnerabilidade s doenas infecciosas. Em
1999, o diferencial de negros e brancos em casas
sem gua era 26% e 8%; alta densidade residencial
28% e 13%; saneamento inadequado 52% e 28%;
sem energia eltrica 9,4% e 2,6% e coleta de lixo
30,2% e 15,2%11.
Sua maior vulnerabilidade a transtornos mentais
decorre da discriminao e da violncia institucio-
nal cotidianas. A excluso social se reflete na sade
mental4 devido construo de identidade negativa
e desvalorizada, com baixa autoestima 31. O abuso
do lcool e de drogas uma estratgia de sobrevi-
vncia a realidades de excluso e pobreza insupor-
tveis e instransponveis4.
A mortalidade materna um grave problema de
sade evitvel por meio de boa assistncia pr-natal,
perinatal e puerperal35. Em Curitiba, o Comit de Mor-
talidade Materna verificou que a evitabilidade oscila de
ano a ano, tendo sido 90% em 2000 e 87,5% em 2007,
por meio de assistncia adequada30. O principal respon-
svel pelas altas taxas de morte materna a falta de
regionalizao, hierarquizao e regulao da linha de (corrupo, crime de colarinho branco, concentrao de
cuidados de pr-natal, parto e puerprio, de responsabi-
lidade do gestor estadual do SUS, alm da m qualida-
de da assistncia sade: negligncia, despreparo de
hospitais e profissionais.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
H grande desigualdade racial na mortalidade ma-
terna na maioria dos estados brasileiros, chegando a
ser 20 vezes maior para as pretas no Esprito Santo
e 4 vezes maior para as pardas em Mato Grosso36.
No Paran, em 1993, o risco relativo de morte ma-
terna das pretas foi 7,4 vezes maior20. A assistncia
sade reprodutiva precisa melhorar para todas as
mulheres brasileiras, mas as negras sofrem tambm
de discriminao e racismo institucional. Elas tm
acesso menor anticoncepo, correndo maior ris-
co de gravidez indesejada15. Por outro lado, o mtodo
mulheres, o hormonal, potencializa os efeitos adver-
sos da hipertenso essencial, muito mais prevalente
nas negras, e tambm associada a mais riscos na
gravidez, no parto e puerprio. A desigualdade na
morte materna viola os direitos humanos e o direito
maternidade sem risco, segura e digna.
A proporo de causas mal definidas usada na
anlise das desigualdades em sade, ao revelar a qua-
lidade da assistncia e a capacidade diagnstica dos
servios de sade4. Em 1999-2001, pretos paulistas
tiveram maior proporo de mortes por causas mal
definidas3, situao que persiste em 2005 em todos
os DRS, confirmando a deficincia de acesso e acessi-
bilidade assistncia mdica, por desorganizao do
SUS e racismo institucional, revelando dificuldades no
acesso a servios e meios diagnsticos que resolvam
suas demandas de sade.
Considerando as altas taxas de mortalidade de pre-
tos por causas externas, e o contexto de excluso em
que vivem, eles so as maiores vtimas da violncia
estrutural. No Brasil, entre 1998 e 2000, 78,7% dos
bitos de homens de 15 a 25 anos foram por causas
externas, por assassinato para 52,6% dos bitos de pre-
tos e 38,1% dos de brancos nesse captulo. A causa de
morte que acarreta a maior perda de anos de vida de
homens pretos so as causas externas, reduzindo 3,57
anos de vida26. O mesmo ocorreu em 1999-2001 no
Estado de So Paulo, as principais causas externas de
morte de negros foram as agresses, homicdios e atro-
pelamentos9. O aprofundamento da violncia estrutural
renda, desemprego, falta de acesso aos bens sociais) e
das desigualdades sociais determinam o aumento da
violncia e, consequentemente, o aumento da mortali-
dade por causas externas, especialmente para pretos22.
Volume 12 | N 2 | 151
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Concluso
Os dados sobre a mortalidade e a razo de taxas en-
tre pretos e brancos no Estado de So Paulo e seus 17
DRS, em 2005, revelam um risco de morte desigual en-
tre essas populaes. A sobremortalidade de pretos no
Estado aponta iniquidades no acesso e acessibilidade
ateno sade de qualidade da populao preta, que
reproduz as iniquidades das condies de vida menos
favorveis e excludentes.
Destacamos os trs DRS com as maiores desigual-
dades raciais na mortalidade: Registro, Barretos e Tau-
bat. Os gestores desses DRS devem tomar providn-
cias imediatas para cumprir o Plano Estadual de Sade,
especialmente na regionalizao e regulao do SUS re-
gional, buscando maior integralidade e resolubilidade.
Em todos os DRS foram encontradas iniquidades na
mortalidade de pretos. Se faz necessrio que cada DRS
se debruce, analise e atualize os dados de mortalidade,
na busca das desigualdades raciais e seus fatores de-
terminantes, visando aes que garantam a equidade.
Revelamos a vulnerabilidade social e programti-
ca da populao de cor preta. Pautando-se na equi-
dade e buscando a reduo da vulnerabilidade pro-
gramtica, preciso construir servios de sade que Referncias
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ofeream tratamento diferenciado e particular para
2. Batista LE. Masculinidade, raa/cor e sade. Cincia &
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Volume 12 | N 2 | 153
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Populao quilombola no Norte de Minas Gerais: invisibilidade,

desigualdades e negao de acesso ao sistema pblico de sade
The population slave descendents in the North of Minas Gerais: invisibility,
inequalities, and denial of access to the public health system

Amaro Srgio MarquesI, Antnio Prates CaldeiraII, Lucas Ramos SouzaIII,

Paola ZucchiIV, Wesley Diego Antunes CardosoV

Resumo Abstract

Embora a Constituio de 1988 determine a incluso
cidad das populaes quilombolas, prevendo a
titulao de suas terras e a implementao do Sistema
nico de Sade (SUS), estabelecendo o direito
sade, estes ainda no foram efetivados para toda
a populao brasileira. Pesquisas mostram que a
populao negra tem tido menos acesso sade do
que a populao branca. O artigo relata a situao
de sade de duas comunidades quilombolas do norte
de Minas. Uma das comunidades atendida por
uma equipe de Sade da Famlia, mas os moradores
da outra percorrem longas trilhas para ter acesso a
uma unidade de sade. Estas comunidades ainda
no foram tituladas e vivem sob constante ameaa
dos fazendeiros da regio. Disputas pela terra, falta
de assistncia tcnica para o cultivo e ausncia de
polticas de gerao de renda deixam as comunidades
em situao de risco alimentar e social. A ausncia
do poder pblico na proposio de aes efetivas
de acesso sade tem colocado as comunidades
margem do SUS, invisibilidade que amplia os
obstculos para sua incluso.
Although the 1988 Constitution determines the
citizenry inclusion of the slave descendent population,
including title to land and the inclusion into the
Sistema nico de Sade (Single Health System - SUS),
establishing the right to health care, these have not
yet been carried out for the whole of the Brazilian
population. Surveys show that the black population has
less access to health care than the white population.
The article relates the health care situation of two
slave-descendent communities in the North of Minas
Gerais. One of the communities is served by a team of
Sade da Famlia (Family Health Care Plan), but the
inhabitants of another one need to follow long tracks to
have access to a health care unit. These communities
have still not received title and live under constant
threat of local regional farmers. Land disputes, lack
of technical assistance for crops and the absence of
policies to generate income leave the communities at
risk for food and socially. The absence of government
in the proposal for effective action for access to
health care has left the communities outside the SUS,
invisibility which increases the obstacles for inclusion.

Palavras-chave: Quilombola; Key-words: Slave descendent population;

sade; equidade health; equity

I
Amaro Srgio Marques (amarosergiomarques@gmail.com) mestre em
Desenvolvimento Social e professor de Antropologia da Sade do Curso Mdico
da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).
II
Antnio Prates Caldeira (antonioprates@viamoc.com.br) doutor em Sade
Coletiva e professor do Curso Mdico da Universidade Estadual de Montes
Claros (UNIMONTES).
III
Lucas Ramos Souza (lukasouz@yahoo.com.br) acadmico de Medicina da
Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).
IV
Paola Zucchi (pzucchi@cpes.org.br) doutora em Sade Coletiva e professora
da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
V
Wesley Diego Antunes Cardoso (wesleydiegoac@yahoo.com.br) acadmico de
Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).

| 154 Volume 12 | N 2

Introduo
P
aralelamente instituio dos direitos
constitucionais de sade para todos e do
reconhecimento e titulao de territrios
quilombolas, as medidas neoliberais do recm-eleito
governo Collor reduziram significativamente o repas-
se de recursos para a sade, restringindo a implanta-
o do Sistema nico de Sade (SUS). Atendendo
lgica do mercado, houve ampliao importante dos
planos de sade e de seguridade social privados. As-
sim, os governos subsequentes no conseguiram ain-
da mudar significativamente o acesso e disponibilida-
de de servios de sade para as camadas carentes
da populao brasileira, incluindo a quilombola. Uma
grande parcela das comunidades quilombolas ficou
margem do processo de construo do SUS e a maio-
ria ainda luta pelo seu reconhecimento, titulao e
incluso nas polticas de sade.
Relatando sobre o processo de visibilizao dos qui-
lombos no Estado de So Paulo,
(...) desde os anos 90, ao identificarem-se como
comunidades quilombolas, ganharam visibili-
dade e comeam a atrair a ateno de vrios
segmentos governamentais e da sociedade civil.
Cada vez mais se alargam as redes de contato
formadas pelas comunidades negras e diferen-
tes atores sociais, como Igrejas, ONGs, Univer-
sidades e representantes de rgos pblicos.
Muitas destas intervenes visam ao desenvolvi-
mento scio-econmico da regio. Objetivam ga-
rantir que os quilombolas possam permanecer,
com qualidade de vida, no seu territrio10.
Diversas pesquisas reforam a tese de que a po-
pulao negra tem tido menos acesso sade do que
a populao branca7.
As comunidades quilombolas Bom Jardim da Prata
e Buriti do Meio, reconhecidas pela Fundao Palmares
respectivamente em 30/09/2005 e 10/12/2004, en-
frentam o problema de isolamento, falta de transporte,
falta de assistncia mdica adequada e a ausncia da
posse da terra. Este um relato da viagem exploratria
da disciplina de Antropologia da Sade do Curso de Me-
dicina da Universidade Estadual de Montes Claros (UNI-
VI
Cf. http://www.suapesquisa.com/historiadobrasil/escravidao.htm. Acesso em
16/04/2010.
VII
Cf. http://www.dji.com.br/constituicao_federal/cfdistra.htm. Acesso em 19/04/2010.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
MONTES) a duas comunidades quilombolas, localizadas
na zona rural do municpio de So Francisco, no norte
de Minas Gerais, para o delineamento de pesquisa so-
bre mortalidade materno-infantil.
Histria da sade da populao negra e quilombola
no Brasil
Segundo o Guia de Polticas Sociais Quilombolas
(2009), quilombos so grupos de pessoas com carac-
tersticas prprias determinadas por modo peculiar de
vida extrapolando o conceito simplista de serem negros
fugitivos do antigo regime escravocrata.
Os portugueses comearam a trazer os africanos
de suas colnias como mo de obra escrava a partir
do sculo XVI, para trabalhar nas fazendas de acar
do Nordeste. A partir do sculo XVIII, o contingente es-
cravizado era destinado preferencialmente s minas
de ouro. Tratados como mercadoria, os negros eram
submetidos a condies desumanas de transporte, de
trabalho e de vidaVI. Os constantes castigos fsicos e
sua penria geral ocasionavam frequentes revoltas e
fugas, constituindo os quilombos, comunidades bem
organizadas, onde viviam em liberdade e onde podiam
praticar sua cultura, falar sua lngua e exercer seus ri-
tuais religiosos. O quilombo mais famoso foi o de Pal-
mares, comandado por Zumbi.
No processo de ocupao territorial do Norte de
Minas, os fazendeiros da regio forjaram documentos
de terras nos cartrios e foram grilando terras de ne-
gros, inicialmente devolutas. Assim, a situao atual
dos remanescentes de quilombos precria, pois seus
territrios so pequenas glebas encurraladas dentro de
grandes fazendas3.
A Constituio Federal (1988), Art. 68 do Ato das
Disposies Constitucionais TransitriasVII: reza que
Aos remanescentes das comunidades de quilombos
que estejam ocupando suas terras reconhecida a
propriedade definitiva, devendo o Estado emitir-lhes os
ttulos respectivos. Em 2005 foram abertos processos
no Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria
(INCRA) para titulao das terras dessas comunidades
que, todavia, ainda no se efetivaram.
Apesar de a populao negra ou afrodescendente
no Brasil no ser minoria numrica, os grupos de re-
manescentes de quilombos, os chamados quilombolas,
se enquadram no termo minoria, sendo um dos grupos
que ainda lutam pela equidade na sade. Neste traba-
Volume 12 | N 2 | 155
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

lho, utilizaremos dados sobre a sade da populao ne-
gra, incluindo os quilombolas, por no existirem dados
especficos sobre estes grupos populacionais. Sero
apresentados alguns dados parciais, fornecidos pela
Equipe da Estratgia de Sade da Famlia de Buriti do
Meio para 2009.
Como o Ministrio da Sade tem priorizado os grupos
majoritrios em detrimento das minorias, as polticas de
sade ainda no alcanaram a populao quilombola
que continua alijada de seu direito sade, explican-
do por que muitos movimentos sociais continuam a lu-
tar pela ruptura das iniquidades nas relaes sociais,
numa perspectiva emancipatria, levando em conta as
diferentes culturas e formas de cuidar do ser humano.
Os dados de 2004 do Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) mostra a permanncia
das desigualdades sociais e do abismo entre negros e
brancos no Brasil entre 1982 e 2003. Estudo sobre os
Indicadores de Desenvolvimento Humano (IDH)VIII, mos-
tra que o Brasil ocupa a 74 posio. Aplicando o IDH da
populao branca, o Pas ocuparia a 49a posio, mas,
se usssemos o IDH da populao afrodescendente, fi-
caria na 108 posio.
O IDH, se calculado para os brancos (0,791) co-
locaria o Brasil quase como um pas de desenvol-
vimento humano elevado, mas se calculado para
os afro-descendentes teria: IDH abaixo de pases
africanos como a Arglia e muito abaixo de pases
americanos como Trinidad Tobago (p. 38)11.
Na expectativa de vida, pelos dados do mesmo es-
tudo, brancos vivem cerca de 70 anos, enquanto a ex-
pectativa de vida dos afrodescendentes no passa dos
64 anos, uma diferena de seis anos, em consonncia
com os pesquisadores que alertam para a condio de
desigualdade desta parcela da nossa populao7, 11, 13.
Os resultados do PNUD destacam que a propor-
o de negros abaixo da linha da pobreza de 50%,
enquanto que para a populao de 25%. Quanto
sade, o estudo revela que, entre 1980 e 2000,
a diferena da mortalidade infantil de negros e a de
brancos passou de 21% para 40%, praticamente do-
brando a disparidade7, 11,.
Os Indicadores de Desenvolvimento Humano (IDH) foram desenvolvidos pelo
VIII
Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e classificam os
174 pases do mundo dentro de um ranking. Este ranking, um indicador sinttico,
agrega trs variveis bsicas: renda per capita, longevidade e alfabetizao
combinada com a taxa de escolaridade (p. 4)11.
Caracterizao do Municpio de So Francisco
Figura 1. Mapa do Estado de Minas Gerais
Fonte: http://www.voyagesphotosmanu.com/Complet/images/
mapa_de_minas_gerais.gif. Acesso em 15/04/2010.
So Francisco um municpio situado no norte de
Minas Gerais, fundado entre 1700 e 1702 por Domingos
do Prado e Oliveira, a partir da Fazenda Pedras de Cima,
entre a beleza do rio, das pedras e dos angicos. Em sua
histria, foi batizada por vrios nomes, como: Pedras de
Cima, Pedras dos Angicos, So Jos das Pedras dos An-
gicos, So Francisco das Pedras e, em homenagem ao
rio, o chamado rio da integrao nacional, foi sacra-
mentado o nome definitivo de So Francisco, pela Lei
n 2.416, em 5 de novembro de 1877.
A cidade, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE)IX para 2009, possui 55.141
habitantes, em um territrio de 3.300 km. Em 2005, fo-
ram registrados 24 estabelecimentos de sade do SUS (in-
cluindo clnicas odontolgicas, fisioterpicas etc.) com 53
leitos para internao de sade pblica e nenhum leito pri-
vado. Na rea da educao, o municpio tem cinco escolas
pblicas e uma particular, com um total de 763 docentes e
12.834 alunos matriculados no ensino fundamental e 173
docentes e 2.621 alunos no mdio, em 2008.
No municpio h oito quilombosX, dentre eles as co-
munidades de Bom Jardim da Prata e Buriti do Meio.
Buriti do MeioXI localiza-se no distrito de Vila do Mor-
ro, a cerca de 30 km da cidade na MG-402 (estrada
de terra) e em pssimo estado de conservao. No
h transporte regular por nibus. Possui em torno de
169 famlias, conforme relato dos moradores locais. A
maioria dos residentes aparentada. Os mais velhos
relatam que a comunidade tem uns 300 anos e que as

| 156 Volume 12 | N 2

famlias originam-se de um quilombola proveniente do
Municpio de Gro Mogol, cujo nome era Eusbio Gon-
alves Gramacho, o primeiro morador da comunidade.
Os quilombolas relatam que, aps o reconhecimento
da Fundao Palmares, em 10 de dezembro de 2004,
houve melhorias significativas para a populao, como
o saneamento bsico, com construo de 105 banhei-
ros pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA); recur-
sos do Banco do Brasil para projetos; criao de um
Telecentro Comunitrio (projeto de incluso digital) e
recursos do Instituto Novas Fronteiras da Cooperao
(INFC), com a construo de quatro galpes para a co-
mercializao de artesanato quilombola e a aquisio
de dois microtratores e um caminho F-350.
Grande parte dos moradores recebe benefcios go-
vernamentais como Bolsa Famlia, para complementar
a renda, pois o territrio disponvel para a agricultura
no suficiente para uma venda rentvel.
A comunidade recebe energia eltrica desde 1999,
atendida pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) e
pelo Programa Nacional de Agricultura Familiar (PRO-
NAF). Quando h escassez de gua, um caminho pipa
vindo de So Francisco abastece a comunidade.
Na margem esquerda do rio So Francisco, a 15
km da cidade, e a 5 km, aps a travessia de balsa,
seguindo pela estrada em direo Serra das Araras,
localiza-se a comunidade quilombola de Bom Jardim
da PrataXII, no distrito de Santa Isabel. Segundo relatos
da quilombola dona Generosa Rodrigues, a ocupao
territorial da comunidade iniciou-se no sculo XIX, com
a vinda de quilombolas da regio do rio Gurutuba. As
primeiras famlias a residirem no local procuravam um
lugar seguro para morar, fugindo da violncia do can-
gao e das disputas de terras. Outro morador relata
que, na poca, ali moravam ndios que, supostamente,
ensinaram os quilombolas a se adaptar mata, caan-
do, pescando e construindo as moradias, dentre ou-
tras habilidades indgenas. Bom Jardim da Prata o
principal ncleo de uma grande rea historicamente
ocupada por quilombolas.
IX
Cf. http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1. Acesso em 21/04/2010.
X
Cf. http://www.cpisp.org.br/comunidades/html/brasil/mg/mg_mapa_zoom2.
html#. Acesso em 23/04/2010.
XI
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=54. Acesso
em 23/04/2010.
XII
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=48. Acesso
em 24/04/2010.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Atualmente, a comunidade est ilhada por fazendas.
Essa ocupao teve incio em meados do sculo passa-
do, com grileiros ocupando ou adquirindo grande parte
do territrio tradicional a preos irrisrios e trazendo
bastante transtorno populao, pois foi marcada por
vrios conflitos. Houve tempos em que os fazendeiros
enviavam seus jagunos para invadir o quilombo e afu-
gentar os moradores que se escondiam no entorno, o
que no muito diferente do que ocorre nos tempos
atuais, pois uma moradora relata que, recentemente,
foi ameaada de morte por um fazendeiro vizinho que
almeja tomar o pouco de terra que lhe resta.
Reconhecida pela Fundao Palmares em 30 de setem-
bro de 2005, neste mesmo ano os quilombolas enviaram
solicitao de titulao de seu territrio ao INCRA, porm,
como no caso de Buriti do Meio, seu processo encontra-se
em andamento. Atualmente moram no quilombo cerca de
40 famlias, segundo relato dos lderes comunitrios.
Descrio geral das comunidades
Ambas as comunidades apresentam agricultura de
subsistncia intimamente ligada culinria tpica dos afro-
descendentes. Cultivam-se, nas pequenas glebas, o milho,
usado no preparo do angu, pamonha, ou cozido; feijo e
mandioca. Tambm so criados frangos caipiras e porcos.
Habitao
Bom Jardim da Prata
As casas de algumas famlias so de pau-a-pique, co-
bertas de amianto ou palha. Outras, como a da foto 2, so
de alvenaria, com telhado cermico, sem reboco e piso em
cimento. Muitas delas ainda no possuem instalaes sa-
nitrias completas, aumentando o ndice de verminoses.
A gua da comunidade no tratada para consumo
humano. H duas fontes de gua: uma o rio So Fran-
cisco, de onde a gua tirada com latas e a outra um
poo artesiano, que beneficia 14 famlias. As maiores
queixas dos moradores so a poluio do rio e a m qua-
lidade da gua consumidaXIII. Atualmente a populao
abastecida por carros pipas da Defesa Civil, mas o arma-
zenamento da gua feito em condies precrias.
As condies de saneamento e higiene tambm so
inadequadas e a maioria dos moradores possui pocilgas
prximas s casas. A comunidade utiliza fossa sptica.
A FUNASAXIV instalou um sistema de abastecimento de
gua no local e realizou melhorias sanitrias domiciliares
(MSD) banheiro com pia, chuveiro e vaso sanitrio.
Volume 12 | N 2 | 157
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
As residncias so em alvenaria, mas de baixo pa-
dro construtivo, muitas delas ainda de cho batido.
No h coleta de lixo.
Emprego e Renda
Bom Jardim da Prata
A renda dos moradores provm de atividades agrco-
las e trabalho em centros urbanos prximos. Os jovens
no possuem perspectivas de emprego que lhes garan-
tam o sustento e muitos migram sazonalmente para Una
e So Gotardo, trabalhando na cultura do alho e caf.
Assim, permanecem distantes por longos perodos e,
devido carncia, acabam tendo relaes sexuais nos
grandes centros urbanos e contraindo doenas venreas
que so introduzidas na comunidade. Alm disso, muitas
famlias vivem da aposentadoria dos idosos e dos bene-
fcios sociais, como bolsa famlia e auxlio maternidade.
Buriti do Meio
Sua renda provm de atividades agrcolas e traba-
lhos para fazendeiros da regio, e muitas famlias re-
cebem benefcios sociais. Outra fonte de renda o ar-
tesanato de argila, que mobiliza parte da comunidade,
com a produo de vasos, adornos, panelas, negras
namoradeiras, esttuas e outros.
Arte, Cultura e Religiosidade
Bom Jardim da Prata
As danas e folguedos tradicionais ainda so prati-
cados pelos moradores de Bom Jardim da Prata. O Batu-
que, o Lundu e a Dana do Carneiro acontecem durante
as festas de Santos Reis e So Sebastio. Na comunida-
de ainda h um antigo cemitrio e uma capela.
Buriti do Meio
Uma das artess mais conhecidas dessa comunidade
dona das Neves, uma das lderes da comunidade, que produz
potes e vasilhas de barro. Embora os artesos tenham boa
produo de cermica, encontram dificuldade para esco-la.
A comunidade comemora as festas de So Geraldo e Nossa
Senhora Aparecida, a folia de Bom Jesus e a de Reis. Praticam
ainda a Dana da Coruja, do Carneiro, o Maculel e o Lundu.
XIII
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=48. Acesso
em 25/04/2010.
XIV
Cf. http://www.funasa.gov.br/Web%20Funasa/not/not2005/not123.htm. Acesso
em 29/04/2010.
| 158 Volume 12 | N 2
Sade e doenas prevalentes na populao negra
e quilombola
A anemia falciforme uma doena gentica preva-
lente em africanos que habitavam regies endmicas
de malria. Com a escravido e a miscigenao, ela
tambm pode ser encontrada em pessoas brancas.
Caracteriza-se pela alterao da hemoglobina S, mo-
dificando sua afinidade pelo oxignio e seu formato,
adquirindo aspecto de foice. As pessoas portadoras
do gene mutante apresentam dificuldade de circula-
o nos pequenos vasos, com comprometimento pro-
gressivo dos rgos vitais e at a perda de sua funo.
Estima-se que anualmente nasam no Pas 200 mil
crianas com o trao falciforme5, 9,12.
Estima-se que a deficincia de Glicose-6-Fosfato
Desidrogenase no Brasil atinja at 10% dos negros
nas diversas regies9. Esta doena se caracteriza por:
Nos glbulos vermelhos, a glicose 6-fosfato desi-
drogenase (G6PD) uma enzima importante para
a manuteno da integridade da membrana. Uma
deficincia ou inatividade dessa enzima leva uma
anemia hemoltica. Em outros casos, uma enzima
variante est presente, que normalmente tem ati-
vidade suficiente para manter a membrana, mas
falha sob condies de estresse oxidativo. Uma
mutao dessa leva a uma protena com constan-
tes cinticas normais, mas com uma estabilidade
trmica diminuda. Essa condio , especialmen-
te, crtica para os glbulos vermelhos, uma vez
que so desprovidos de capacidade de sintetizar
protena e no podem renovar enzimas quando
elas desnaturam. O resultado final uma gran-
de diminuio no tempo de vida desses glbulos
vermelhos que tm G6PD instvel. Esses glbulos
vermelhos so tambm suscetveis hemlise in-
duzida por drogas5.
O diabete tipo II, tambm denominado diabete me-
lito no-insulino-dependente, uma doena causada
por acentuada reduo da sensibilidade dos tecidos-
alvos aos efeitos metablitos da insulina, descrita
como resistncia insulina. Essa sndrome muito
mais comum do que a do tipo I, uma vez que acomete
cerca de 80 a 90% de todos os casos de diabete. Na
maior parte dos casos, o inicio da diabete tipo II ocorre
depois dos 40 anos de idade, frequentemente entre
50 e 60 anos, e se desenvolve de forma gradual. Por
conseguinte, essa sndrome , comumente, denomina-
da de diabete de inicio adulto.
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

(...) h evidncias de que a freqncia do diabe-
tes tipo 2 est aumentada na populao negra
mais do que na populao branca, tendo triplica-
do nos ltimos trinta anos, enquanto apenas du-
plicou na populao branca. Atualmente nos EUA,
a prevalncia de diabetes 1,4 vezes maior entre
os negros do que entre brancos9.
Para Oliveira9, (...) no universo adulto de quatro co-
munidades rurais do mdio So Francisco, Bahia, com
populaes predominantemente negras, a prevalncia de
hipertenso arterial (HA) foi de 14,3%, com variao entre
8,1% e 19,5% (p. 115). Desta forma, se faz necessrio um
olhar mais aprofundado para a sade da populao negra
para garantir sade integral a todo cidado brasileiro.
Bom Jardim da Prata
A comunidade quilombola de Bom Jardim da Prata
no recebe aes permanentes da Secretaria Municipal
de Sade de So Francisco, exceto campanhas espor-
dicas de vacinao. No obtivemos dados epidemiolgi-
cos oficiais desta populao. O relato sobre a situao
de sade de Bom Jardim da Prata foi obtido conversando
com moradores e lderes comunitrios (vide entrevista).
Suas principais doenas seriam o cncer de estmago,
de prstata, anemia, diabetes e hipertenso. Tambm
foi salientada a preocupao com a gravidez na adoles-
cncia e o uso de drogas e lcool. Doenas parasitrias
tambm acometem a comunidade, dadas as precrias
condies de saneamento e fornecimento de gua.
diabetes, alcoolismo, cncer de garganta, parasitoses,
diarreias e distrbios mentais.
Entrevista (realizada em janeiro de 2010):
Informante 1 - Bom Jardim da Prata
1) Como a sade prestada pelo municpio?
Para mim a sade aqui precria, pois ningum da
sade vem aqui. Temos que procurar mdico em So
Francisco. Mas quando a gente chega l... no tem m-
dico! muito difcil! No tem Programa de Sade da Fa-
mlia... A gente j pediu... mas at hoje nada.
2) Qual o tamanho da comunidade atualmente?
Acho que hoje a comunidade de Bom Jardim da
Prata tem umas 600 pessoas, no sei ao certo... pois
fica todo mundo muito espalhado, margeando o rio
(Rio So Francisco).
3) Quais as doenas que mais ocorrem aqui com os
membros da comunidade?
O que a gente mais ouve o povo se queixar de cn-
cer de estmago e de prstata...tem uns com anemia...
diabetes, e tambm presso alta (hipertenso).

Buriti do Meio
Essa comunidade recebe visitas da equipe de Estra-
tgia de Sade da Famlia (ESF), da Secretaria Municipal
de Sade de So Francisco, composta por enfermeira,
tcnica de enfermagem, trs agentes comunitrios de
sade e dentista e por uma equipe de suporte compos-
ta por assistente social, psicloga, farmacutica, fisiote-
rapeuta, nutricionista, fonoaudiloga e educador fsico.
Os atendimentos de enfermagem consistem em exa-
mes de preveno do cncer de colo uterino, puericultura,
pr-natal, vacinao, visitas domiciliares, atendimento a
grupos de hipertensos e diabticos e planejamento fami-
liar, efetuando encaminhamentos para ginecologia, cardio-
logia, neurologia e psiquiatria e acesso a meios diagns-
ticos, como ultrassonografia e endoscopia digestiva alta.
Conforme relatos da equipe de ESF, as doenas mais Boneca Namoradeira, artesanato de Dona das Neves, de
prevalentes so hipertenso arterial, doena de chagas, Buriti do Meio - So Francisco (MG)
Foto: Acervo Amaro Srgio Marques

Volume 12 | N 2 | 159
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
4) Vocs aqui tm a posse da terra e o reconhecimento?
Em 2003, eu acho, foi reconhecido como Quilombo.
Aqui a comunidade toda de negros! So cerca de 3
hectares a nossa terra, da nossa famlia apenas, mas
ainda no temos a posse. Olha...eles foram tomando
nossas terras, os fazendeiros...
5) O que vocs plantam, qual a renda de vocs?
Planto mandioca, milho na vrzea, a gente faz fari-
nha de mandioca...e criamos uns porquinhos e temos
ainda galinhas...
6) Vocs tm escola para as crianas?
A escola at a oitava srie, e depois quem puder
e quiser tem que mandar os filhos pra cidade, em So
Francisco, pois s l tem segundo grau...
7) Vocs possuem gua tratada?
A gua vem de carro pipa da Defesa Civil. Tem uns
que usam as cacimbas. Mas a gua do rio So Francis-
co serve apenas para banho.
8) Quais outros problemas de sade vocs teriam aqui
na comunidade?
Chagas, hum... deixa eu pensar...tem drogas; tem
meninas que ficam grvidas antes do tempo.
9) A comunidade aqui utiliza ervas e chs para curar
as doenas?
Eu uso... nem sempre a gente tem dinheiro pra remdio...
Dona das Neves, artes de Buriti do Meio - So Francisco (MG)
Foto: Acervo Amaro Srgio Marques
| 160 Volume 12 | N 2
Membros da comunidade do quilombo de Bom Jardim da
Prata - So Francisco (MG)
Fonte: Acervo Amaro Srgio Marques
Entrevista (realizada em janeiro de 2010):
Informante 2 Buriti do Meio
1) Como a sade prestada pelo municpio?
Aqui a gente tem Agente Comunitria de Sade, e
a enfermeira vem quase toda semana. Acho bom sim.
2) E mdico?
Estamos sem mdico h cinco meses mais ou menos.
3) E como a comunidade faz, quando precisa de mdico?
Tem que arrumar transporte particular, ou txi, que
custa uns R$70,00 a R$80,00 para So Francisco.
4) E so quantas famlias em Buriti do Meio?
So cerca de 169 famlias.
5) E como so as condies de saneamento e das ins-
talaes sanitrias?
Das 169 famlias, 105 possuem casas com banheiros.
6) E quais as doenas mais frequentes na comunidade?
Acho que diabetes, chagas e hipertenso. Para mim
Chagas est ampliando. Temos duas crianas com Ane-
mia Falciforme. Mas tem outras doenas, como osteo-
porose e diarreia.
7) Como a gua da comunidade? Tem gua tratada?
A gua daqui de um poo artesiano, mas no tem
tratamento no.
8) Vocs tm o documento de posse da terra?
No.

9) Como a relao com os fazendeiros da regio?
Os fazendeiros vm imprensando a gente, acabam
tomando as terras...
10) E vocs usam chs, ervas para curar as doenas?
Uso sim, vrias ervas que a gente consegue aqui no
mato mesmo.
11) O que vocs plantam aqui?
Plantamos milho, feijo, mandioca, feijo fava, cata-
dor (feijo) e tem horta tambm...
12) Vocs recebem o Bolsa Famlia do Governo?
Sim.
13) Tem escola aqui?
Tem sim, s at a oitava srie.
14) Vocs tm outra fonte de renda?
Aqui temos o artesanato de barro.
Concluso
Percebemos que a sade das comunidades quilom-
bolas visitadas so diferenciadas, pois Buriti do Meio
tem a presena de profissionais da ESF, mas a de Bom
Jardim da Prata no assistida por este programa da
Secretaria Municipal de Sade de So Francisco.
Notamos que os problemas de abastecimento de
gua e saneamento so mais acentuados em Bom Jar-
dim da Prata, abastecida o ano todo por carros pipas da
Defesa Civil. No entanto, ambas as comunidades no
tm redes de esgoto.
Quanto ao perfil epidemiolgico, desenvolvere-
mos estudos para levantar estes dados posterior-
mente. O isolamento das comunidades, a falta de
investimentos pblicos e a no implementao sa-
tisfatria das polticas pblicas tm sido alguns dos
empecilhos para a melhoria da assistncia sade
destes grupos.
No podemos deixar de incluir na discusso o con-
texto da luta pelos direitos civis, da ampliao do con-
ceito de cidadania e do direito sade como um dos
direitos fundamentais dos seres humanos4.
Mostra-se imperiosa, assim, a ampliao de estudos
e ateno dos pesquisadores a esta parcela da popula-
o que ainda precisa, alm de um perfil epidemiolgi-
co, ser includa nas polticas pblicas de sade.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
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Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome.
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11. Paixo M. Os indicadores de Desenvolvimento Humano
(IDH) como instrumento de mensurao de desigualdades
tnicas: o caso do Brasil. BIS 2003; (31): 4-6.
12. Salvador (BA). Secretaria Municipal de Sade. Doena
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13. Volochko A, Batista LE. Sade nos Quilombos. So Paulo:
Instituto de Sade SESSP/GTAE SESSP; 2009.
Volume 12 | N 2 | 161
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Movimento negro, vulnerabilidade e sade
Deivison Mendes FaustinoI
Ana Lucia SpiassiII
Resumo
O artigo discute resultados da pesquisa Sensibilidade
e potencialidades das organizaes do movimento
negro para a promoo da sade e preveno s
DST/Aids, destacando os que possibilitem reetir
sobre os dilemas e possibilidades da participao
do movimento negro na sade. A anlise dos
temas prioritrios na agenda do movimento e das
possibilidades de interlocuo com a sade enfatiza
suas potencialidades em reunir elementos dialgicos
capazes de complementar a construo de consensos
sobre os fenmenos sade/doena com os sujeitos
dessa vivncia. Constatou-se grande variedade
organizacional e de agendas prioritrias das entidades
negras e sua inuncia nas possibilidades de adeso
s aes de sade. A atuao sobre determinantes
sociais de sade, ocupao dos espaos de controle
social e atuao direta junto populao negra,
como multiplicadores de informao em sade, foram
indicadas como potencialidades de interlocuo
que requerem, contudo, a superao de desaos,
como o racismo institucional, diculdade de acesso
informao e nanciamento do setor sade em
eventuais parcerias.
Palavras-chave: Movimento negro; vulnerabilidade;
sade da populao negra
I
Deivison Mendes Faustino, pseudnimo Deivison Nkosi, (sdeivison@hotmail.
com) socilogo, mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC) e pesquisador do Centro de Estudos em Sade Coletiva da
Faculdade de Medicina do ABC. consultor do Fundo das Naes Unidas para
Populaes pelo Programa Interagencial de Promoo de Gnero e Raa e
integrante da Rede Nacional de Controle Social e Sade da Populao Negra.
II
Ana Lucia Spiassi (spiassi@uol.com.br) sociloga, mestre em Sade Pblica
pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e
pesquisadora do Centro de Estudos em Sade Coletiva da Faculdade de
Medicina do ABC.
| 162 Volume 12 | N 2
Black movement, vulnerability and health
Abstract
This article discusses research results from Sensibility
and potency of the black movement organizations for
the promotion of health and prevention of STD/Aids,
highlighting those which make it possible to reect
on the dilemmas and possibilities of participation
of the black movement in health care issues. The
analysis of priorities and themes on the movements
program and the possibilities of interlocution with
health care emphasize its potential in bringing together
elements of dialogue capable of complementing
consensus building regarding the health/sickness
phenomenon with the subjects of this closeness. A
great organizational variety and priority programs of
black entities and their inuence on the possibilities
of adhesion to health care actions was found. The
action on social health determinants, occupation
of the spaces of social control and direct action
together with the black population as multipliers of
health care information were indicated as potential
for interlocution which require, however, overcoming
challenges, such as institutional racism, difculty of
access to information and funding of the health sector
in eventual partnerships.
Key-words: Black movement; vulnerability;
health of black population
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo e seus descendentes no contexto da America Colonial,

O
artigo discute os resultados da pesquisa influenciou, direta ou indiretamente, os determinantes
Sensibilidade e potencialidades das orga- sociais da sade da populao negra.
nizaes do movimento negro para a pro- Podem-se listar, como formas de interveno so-
moo da sade e preveno s DST/Aids4 destacan- bre condies de sade, diversas aes que visavam
do informaes sobre os dilemas e possibilidades da minimizar o sofrimento da insalubre travessia transa-
participao do movimento negro nas aes de sade. tlntica, como a preservao e recriao do universo
Enfatizam-se as possibilidades de atuao do movi- cultural africano no contexto do escravismo brasileiro,
mento no enfrentamento s desigualdades raciais em conservando e adaptando conhecimentos relacionados
sade. O estudo foi financiado pela Coordenao Na- arte da cura e, principalmente, os diversos processos
cional de DST/Aids por meio dos editais de pesquisa 02 de enfrentamentos ao sistema escravista5. Ao mesmo
e 04/2005 do Departamento de Cincia e Tecnologia tempo em que atuavam, a partir da luta coletiva ou indi-
(Decit) do Ministrio da Sade, atendendo antiga reivin- vidual, sobre os produtores de vulnerabilidade em sa-
dicao para o acmulo de informaes socioepidemio- de, utilizavam seu conhecimento milenar sobre o poder
lgicas sobre as vivncias da populao negra brasilei- medicinal do cuidado, das folhas e do equilbrio fsico,
ra em relao s DST/AIDS. mental e espiritual para aliviar as situaes impostas e
at mesmo se fortalecerem.
O movimento negro e a sade No artigo Se voc me nega eu me assumo: o direi-
O movimento negro brasileiro constituiu-se, histori- to sade e a busca por equidade social, Fernanda
camente, como a fora social representativa da traje- Lopes esboa o histrico do debate sobre as polticas
tria de homens e mulheres negros, fundamental na de sade da populao negra no Brasil evidenciando a
busca de melhores condies de vida e assumindo a importncia do movimento negro na presso e articula-
interlocuo de variada gama de suas demandas huma- o das polticas. em resposta atuao organizada
no-societrias, aspecto de grande relevncia na com- deste movimento social nas conferncias e conselhos
preenso da dinmica das relaes raciais na socieda- de sade e demais espaos de controle social, que o
de contempornea e seus reflexos na sade. O longo Estado inicia, ainda que timidamente, a absoro desta
histrico de lutas sociais, empreendidas pelos africanos demanda social2.

Volume 12 | N 2 | 163
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
A pluralidade de agendas
A pesquisa acima mencionada mapeou as organiza-
es do movimento negro do ABC Paulista, observando
grande diversidade no formato (movimento Hip Hop,
organizaes polticas de mobilizao social, grupos
islmicos, organizaes de mulheres negras, grupos
educacionais, sales de beleza tnica, grupos teatrais,
terreiros de Candombl e Umbanda) e na sua agenda
de prioridades, como expresso no seguinte grfico:
Grfico 1. Atividades das entidades participantes do
painel - por categoria
A diversidade indicada pelos representantes das
entidades negras do ABC Paulista atua, ora como fator
que dificulta a unidade poltica, ora como fora a ser
explorada pela atuao em diferentes campos. Essa
diversidade se torna ainda mais complexa quando se
analisam suas orientaes tericas e polticas: (...)
no podemos falar de movimento negro sem se levar
em conta que o mesmo dispar e plural (...), diz o
depoimento de uma liderana.
Potencialidades de atuao
Constatada a diversidade do movimento negro, op-
tou-se por discutir se ele poderia integrar-se s aes
de preveno s DST-Aids, e 100% dos informantes
apontaram potencial de integrao s aes de pre-
veno e promoo sade: O movimento negro cao e assimilao das mensagens de preveno e
discute, entre outras questes, a qualidade de vida e
sade da populao negra (...) faz o recorte da vulne-
rabilidade em que a populao negra se encontra(...)
est apto a fazer a interlocuo.
Ampliando o entendimento sobre este potencial de
adeso, questionou-se como o movimento negro pode-
ria ser interlocutor da populao negra neste processo e
quais as condies para que a interlocuo se concretize.
Foram apontadas trs possibilidades de atuao,
bem como uma reflexo sobre as contribuies da cul-
| 164 Volume 12 | N 2
tura negra ao debate sobre a sade desta populao.
Estas dimenses no so excludentes nem pretendem
esgotar as possibilidades de atuao, mas so teis
para pensar as possveis pontes entre o movimento e
o setor sade: ao sobre os determinantes sociais da
sade; ao direta de preveno; controle social das po-
lticas de sade.
Atuao sobre os determinantes sociais da sade
Para alguns informantes, a atuao histrica do mo-
vimento, mesmo quando no se associa diretamente
aos temas do setor sade, exerce influncia sobre as
condies de sade a partir da construo de redes
identitrias de solidariedade e mobilizao social, visi-
bilizao das iniquidades e manuteno e/ou ressignifi-
cao da cultura ancestral.
O caso do movimento de mulheres negras ilustrati-
vo, pois, mesmo compartilhando da viso comum sobre
o patriarcado, afirmam suas especificidades no bojo do
feminismo5,1. A frase de Jurema Werneck, citada por Ro-
slia Lemos, resume a particularidade da demanda por
sade que as feministas negras perseguiam: Se a mu-
lher branca reivindica o direito de evitar filhos, a mulher
negra reivindica o direito de t-los, cri-los, v-los vivos
at a velhice (p. 65)5.
Estes fatores no esto isentos de contradies,
limites e desafios, mas evidenciam que o movimento
negro vem atuando incisivamente na mudana das con-
dies de sade da populao negra, tanto no enfrenta-
mento direto contra o racismo, quanto na construo de
aes que visem seu bem estar.
Atuao direta de preveno
Outros defendem que a proximidade das organiza-
es do movimento negro ao conjunto da populao
negra pode ser um facilitador no processo de identifi-
promoo sade: os membros do movimento domi-
nam os cdigos de linguagem e expresso que podem
gerar confiana, segurana e empatia junto populao
negra. Possuem um diagnstico mais preciso que um
tcnico qualquer (...).
Segundo eles, as aes de preveno das DST/Aids
e outros agravos sade, teriam, no movimento negro,
um importante parceiro na construo e implementa-
o de propostas, dada sua proximidade na vivncia
junto ao conjunto da populao negra.

O hip hop, a capoeira, os sales de beleza afro e os tem-
plos de religies de matriz africana so referidos como es-
paos facilitadores de dilogos, atuando na sensibilizao
e multiplicao de informao, com linguagens prprias e
mais facilmente assimiladas pela populao negra4.
Controle social das polticas de sade
Neste grupo, concentram-se os informantes que
consideram no ser sua a tarefa de realizar aes de
preveno e promoo sade junto populao, por-
que isso um dever do Estado. Para eles, caber-lhes-ia
a interveno nos espaos de controle social: O mo-
vimento negro no pode esperar que o sistema acabe
com as desigualdades, deve apropriar-se dos espaos
de controle social (...) e a partir da (...) lutar por aes
diretas enquanto poltica de Estado.
Outros aprofundam a avaliao afirmando a limita-
o dos espaos formais de controle social apontan-
do, portanto, a necessidade de participao direta dos
membros do movimento negro nos espaos de poder:
J fazemos essa interlocuo, porm, de baixo
calibre. O que necessrio termos o poder em
nossas mos para controlar polticas pblicas...
precisamos ter gestor poltico negro para qualifi-
car o debate dentro do Executivo. Caso contrrio,
no seremos prioridade;
S teremos controle social efetivo se estivermos
no poder: gestor pblico negro para qualificar o
debate dentro do executivo.
A cultura negra como facilitadora das aes de pre-
veno e promoo sade
A cultura negra constantemente referida pelos in-
formantes como fator que potencializaria as aes de
sade voltadas populao negra. Para alguns deles as
expresses culturais negras trazem em seu bojo um po-
tencial multidimensional e abrangente que engloba des-
de a utilizao de linguagens artsticas como facilitado-
ra das aes diretas de preveno at a importncia da
cultura negra como espao de promoo sade.
Neste sentido, as aes educativas de sade pode-
riam ampliar-se, a partir da incorporao das lingua-
gens presentes na cultura negra:
Avaliamos como uma forma diferenciada de cha-
mar ateno e de facilitar entendimento da ques-
to, buscando relacionar a realidade cultural das
pessoas com o tema;
possvel falar de preveno durante a confec-
o da trana.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Por outro lado, algumas vertentes da cultura negra
so referidas como espaos potenciais de promoo da
sade e preservao de conhecimentos e prticas de
cuidado e cura:
A contribuio da cultura africana permeia to-
dos os setores da vida social. Na arte de curar
so inmeros os exemplos: remdios, saberes
africanos e indgena formam um emaranhado
complexo. Ocorre que a desvalorizao do sa-
ber mdico popular de origem africana torna in-
visvel sua enorme contribuio. A medicina fa-
miliar e de vizinhana, a arte do parto, saberes
relativos a fertilidade e infertilidade das sbias
pretas velhas.
Os diversos povos africanos, trazidos ao longo dos
sculos para o Pas, carregaram em suas memrias
e em sua cosmoviso (j que no lhes era possvel
trazer mais nada) conhecimentos civilizatrios mi-
lenares que sobreviveram e foram readaptados s
necessidades impostas pelas condies coloniais e,
posteriormente, no difcil processo de insero na so-
ciedade de classes.
As religies de matriz africana, a capoeira, o jongo,
os maracatus, as confrarias religiosas, entre outras ma-
nifestaes, transformaram-se em formas de reviver e
recriar sua identidade, mas, principalmente, de encon-
trar na ancestralidade algumas respostas aos proble-
mas enfrentados. Neste aspecto, os conhecimentos do
continente africano ganham aqui novos significados e
contornos, guardando a mesma viso holstica e multi-
dimensional presente na terra me.
No mesmo caminho, Oliveira chama a ateno para
a medicina popular de matriz africana presente no
Pas desde os tempos coloniais3. A arte da preveno,
do cuidado e da cura, aliceradas no conhecimento mi-
lenar sobre as propriedades fitoterpicas de plantas e
ervas e a busca de um equilbrio fsico, mental e espiri-
tual so prticas cotidianas de diversas manifestaes
de matriz africana.
Com nfase nas comunidades de terreiro, estas
prticas de sade de matriz africana (e mesmo ind-
gena) esto presentes tambm entre raizeiros, curan-
deiras, parteiras etc3. A capoeira includa nesta lista
pela importncia que dedica busca do equilbrio fsi-
co, mental e social4.
O desafio a ser enfrentado o preconceito e discri-
minao a que estas prticas esto submetidas. No se-
tor sade, as tenses presentes vo desde a histrica
Volume 12 | N 2 | 165
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

negao e desqualificao do saber popular frente

medicina oficial moderna, at a reproduo dos estig-
mas sociais que envolvem estes espaos, como no caso
do preconceito contra as religies de matriz africana.

Concluso
O movimento negro, dada sua constituio e rele-
vncia histrica no combate s diferentes manifesta-
es do racismo, influencia os determinantes sociais da
sade, constituindo-se como sujeito imprescindvel na
construo de polticas de promoo da sade e quali-
dade de vida da populao negra.
Ao mesmo tempo, tem grande potencial de interfe-
rncia nos espaos de controle social das polticas de
sade e participao nas aes de preveno e promo-
o sade integral da populao negra, ampliando a
variada gama de sujeitos produtores de sade.
Neste contexto, a sensibilizao, capacitao e
mobilizao do movimento negro para efetivar esta
interlocuo se configuram em desafio estratgico no
fortalecimento da Poltica Nacional de Sade Integral
da Populao Negra no estado e municpios. preciso,
porm, desenvolver e ampliar, no setor da sade, a ca-
pacidade de abordar o tema racial nos planejamentos
estratgicos das polticas pblicas.
O estreitamento de laos, no livre de tenses, da-
dos os diferentes papis dos governos e dos movimen- Referncias
tos sociais, a lio bsica para o fortalecimento da 1. Carneiro S. Mulheres em movimento. Estud. av.
equidade no Sistema nico de Sade (SUS). [online] 2003; 17(49): 117-133 [Acesso em
setembro de 2008] Disponvel em: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
40142003000300008&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
2. Lopes F. Se voc me nega eu me assumo: O direito
sade e a busca por justia social. [online]
[Acesso em abril de 2008] Disponvel em: <http://
redesaudedapopulacaonegra.blogspot.com/2008/10/
se-voc-me-nega-eu-me-assumo-o-direito.html> .
3. Oliveira F. Uma reflexo sobre a sade da populao
negra no Brasil. In: Silva JM, organizador. Religies afro-
brasileira e sade. Projeto At-ire: Centro de cultura
Negra do Maranho. So Luiz; 2003. p 52-75.
4. Spiassi AL, Faustino DM, Akerman M et al. Sade da
populao negra no ABC: dilogos com o movimento
social sobre a preveno das DST/Aids. CESCO Centro
de Estudos de Sade Coletiva do ABC. So Paulo: Mdia
Alternativa comunicao e Editora; 2009.
5. Werneck J, White EC, Mendona M, organizadores. O Livro
da Sade das Mulheres Negras Nossos Passos Vm de
Longe. Rio de Janeiro, CRIOLA/ Pallas Editora; 2000.

| 166 Volume 12 | N 2

Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena: desafios
Special Secretariat for the Attention of Indigenous Health: challenges
Istvn van Deursen VargaI
Resumo
A implantao dos chamados Distritos Sanitrios
Especiais Indgenas (DSEIs) da Fundao Nacional
de Sade (FUNASA) no foi acompanhada de
reengenharia dos mecanismos de tomada de
deciso, estruturas e quadros prossionais da
instituio, como indica a literatura de referncia
sobre implantao de distritos sanitrios e os
Sistemas Locais de Sade. Longe de conferir
gesto a necessria supremacia face s presses
das oligarquias regionais (frequentemente anti-
indgenas), este processo reforou a cultura
autoritria e corporativista da FUNASA bem como
o poder das oligarquias. Os DSEIs de todo o Pas
enfrentaram crises permanentes desde sua
implantao. A armao pblica do Ministro da
Sade de que a Fundao se tornara um antro de
corrupo, anunciava sua inteno de transferir
estas competncias Secretaria de Ateno Primria
e Promoo da Sade e, posteriormente, Secretaria
Especial de Ateno Sade Indgena, vinculada ao
Gabinete do Ministro conforme deliberaes das
II e III Conferncias Nacionais de Sade Indgena.
Discuto aqui os principais desaos colocados a esta
nova Secretaria.
Palavras-chave: Poltica nacional de sade
indgena; Secretaria de Sade Indgena;
culturas institucionais em sade
I
Istvn van Deursen Varga (ivarga@uol.com.br) mdico homeopata, mestre em
Antropologia Social, doutor em Sade Pblica e ps-doutor em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (USP). Docente Adjunto do Departamento
de Sociologia e Antropologia e do Programa de Ps-Graduao em Sade e
Ambiente da Universidade Federal do Maranho (UFMA).
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Abstract
The implementation of the so-called Special
Indigenous Sanitary Districts (DSEIs) of the National
Health Foundation (Fundao Nacional de Sade
- FUNASA) is not accompanied by reengineering of
the mechanisms of decision making, structures and
professional teams of the institution, as is shown in
the literature of reference regarding the introduction
of sanitary districts and the Local Health Systems.
Far from conferring to administration the necessary
supremacy faced with the regional oligarchs
(frequently anti-indigenous), this process reinforces
the authoritarian and corporative culture of FUNASA
as well as the power of the oligarchs. The DSEIs of
the whole country are facing permanent crises since
implementation. The public statement by the Minister
of Health that the Foundation has become a den of
corruption announces his intention of transferring
these responsibilities to the Secretary for Primary
Health Attention and Promotion and, later on, to the
Special Secretary for the Attention of Indigenous
Health, tied to the Cabinet of the Minister according
to deliberations of the II and III National Conferences
of Indigenous Health. I hereby discuss the main
challenges for this Secretariat.
Key-words: National policy for indigenous
health; Secretariat of Indigenous Health;
institutional cultures in health care
Volume 12 | N 2 | 167
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
O
modelo e o processo de implantao dos
DSEI, da Fundao Nacional de Sade
(FUNASA), vem sendo objeto de uma sequ-
ncia de artigos de nossa autoria4,5,6,7,8 desde 1992.
Numa rpida apreciao da trajetria da gesto da
poltica nacional de sade indgena pela FUNASA,
salta aos olhos o flagrante descumprimento da Lei
8.142/90, que dispe sobre a participao da comu-
nidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS,
em vrios aspectos.
Primeiro porque o intervalo de quatro anos para a
realizao das Conferncias Nacionais de Sade Ind-
gena (CNSI), determinado pela Lei 8.142/90II, nunca
foi cumprido. A I Conferncia foi realizada em 1986
(antes da criao da FUNASA, em 1991), a II em 1993,
a III em 2001, a IV em 2006 (as trs ltimas sob a
gesto da FUNASA).
A despeito de um dos objetivos das Conferncias
de Sade (no caso, as CNSI), segundo a mesma Lei,
ser o de propor as diretrizes para a formulao da
poltica de sade nos nveis correspondentesIII, as di-
retrizes propostas nas I, II e III Conferncias, quanto
ao modelo de gesto e de organizao dos servios
II
A Conferncia de Sade reunir-se- a cada 4 anos Lei 8.142/90, Art. 1, 1.
idem.
III
| 168 Volume 12 | N 2
de sade voltados aos povos e comunidades indge-
nas nunca foram seguidas pela FUNASA. O casusmo
da implantao dos DSEIs, sua delimitao, e seu n-
mero final de 34, comprovam-no inequivocamente6,7,8.
O modelo de DSEI preconizado na II Conferncia
suprainstitucional e remete aos dos Sistemas Locais
de Sade (SILOS), proposto pela Organizao Paname-
ricana de Sade (OPAS), em 1988, a serem definidos,
articulados e administrados no bojo de um processo
social2,3 permanente e amplamente participativo, ao
contrrio do adotado pela FUNASA (os gerentes dos
DSEIs so necessariamente do quadro da instituio,
nomeados por seu Presidente).
No que tange o processo de territorializao/deli-
mitao dos DSEI, a II CNSI estabeleceu que deveriam
ser considerados os determinantes geogrficos (locali-
zao, formas e vias de acesso); tcnicos (servios e
profissionais disponveis, capacidade operacional, perfil
e dinmica epidemiolgica); populacionais e tnicos,
com limites mveis, para adaptarem-se constantemen-
te dinmica desses fatores. Nesse aspecto, a prtica
da FUNASA, a partir de 1999, com DSEI de dimenses
gigantescas, estaduais (no Maranho) ou macrorregio-
nais (o DSEI Litoral Sul abrange Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, sen-
do o Paran ora extrado, ora reinserido ao sabor das
negociaes do PMDB, partido que controla os cargos

de direo da FUNASA, desde sua criao), tambm - Rever os limites geogrficos dos distritos (DSEI) com
contradiz a II Conferncia.
Na verdade, a opo dos dirigentes da FUNASA, pela
implantao gradual dos 20 DSEI (ampliado para 34,
face s presses das ONGs, universidades e organiza-
es indgenas), no se respalda em critrios tcnicos,
mas, sobretudo, a interesses e limitaes internas da
FUNASA: nmero de cargos de administrao superior
disponveis a gerentes distritais.
Apesar dos recursos humanos contratados e equi-
pamentos adquiridos, e do grande crescimento do setor
de sade indgena da FUNASA, no binio 1999-2000, a
implantao dos DSEI no se acompanhou de uma re-
engenharia, em profundidade, da instituio, de seus
mecanismos decisrios, estruturas e quadros profissio-
nais (conforme indicaes das referncias documentais
sobre a implantao dos SILOS e Distritos Sanitrios)2,3.
Os critrios de escolha e nomeao, pela FUNASA,
dos gerentes e membros dos Conselhos Locais e Distri-
tais de Sade Indgena dos DSEIs, sobretudo dos que
abrangem povos e comunidades indgenas menos ar-
ticulados (caso do DSEI-MA), esto entre as distores
mais graves do modelo proposto pela II Conferncia,
conferindo FUNASA plenos poderes para o controle
poltico dos DSEI (alm do gerencial e oramentrio) tringiram o acesso de delegados s Plenrias Temticas
que deveria estar nas mos dos povos e comunidades
indgenas envolvidos.
Longe de conferir gesto da poltica a necessria
supremacia frente s presses das oligarquias regio-
nais (frequentemente anti-indgenas) sobre o aparelho
de Estado, este processo reforou a cultura autoritria
e corporativista da FUNASA e o poder que as oligarquias
sobre ela sempre exerceram.
A III CNSI (Luzinia/GO, 14-18 de maio de 2001) re-
afirmou princpios e diretrizes das duas anteriores, bem
como os diagnsticos em curso sobre a execuo da
poltica de sade para os povos indgenas, propondo,
entre outras, as seguintes recomendaes:
- Incluir os povos indgenas ainda no reconhecidos ofi-
cialmente e os ndios que residem fora das terras indge-
nas no planejamento dos distritos, conforme especificida-
des locais e com a participao dos conselhos distritais;
- Iniciar o cadastramento das famlias indgenas de-
saldeadas e garantir seu acesso s aes e servios
de sade;
Desigualdades e Iniquidades em Sade
dificuldades operacionais na organizao dos servios,
criando novos distritos se necessrio, segundo critrios
demogrficos, culturais e epidemiolgicos, a partir da
deliberao dos conselhos distritais.
Nenhuma das deliberaes acima foi cumprida pela
FUNASA. Segundo informaes de lideranas indgenas
da Amaznia e do Nordeste, o Diretor do Departamento
de Sade Indgena (DESAI), entre 1998 e 2003, desen-
corajou-as de reivindicar o direito de ateno diferen-
ciada sade das comunidades urbanizadas, argu-
mentando que isso reduziria os recursos disponveis ao
atendimento dos aldeados.
Entre as CNSI realizadas, a IV ser lembrada pela
dissonncia entre a gravidade da crise em boa parte
dos DSEI e o desproporcional volume de recursos gas-
tos com hotis de luxo do evento, sem necessidade ob-
jetiva para tanto.
Foram vrios os problemas das etapas locais e dis-
tritais da IV CNSI, entre os povos e comunidades abran-
gidos por vrios DSEI. O Regimento e o Regulamento da
etapa nacional estabeleceram regras que engessaram
a extensa programao de atividades pr-definidas, res-
e complicaram a conduo das mesas e votaes.
Na etapa nacional (de 28 a 31 de maro de 2006
no Resort de alto luxo Pousada guas Quentes, em Cal-
das Novas, GO), a cada delegado s foi permitida par-
ticipao efetiva (com direito a voto) em apenas uma
das Plenrias Temticas, por meio de inscrio prvia,
registrada no sistema (bancos de dados da Comisso
Organizadora) e impressa no crach.
Muitos delegados tiveram inscrio remanejada
pelo sistema, contra a vontade, para outras Plenrias
Temticas, por ter estourado a cota pr-definida para
sua categoria de representao (usurio, trabalha-
dor indgena de sade, trabalhador no-indgena de
sade, governo, prestador de servio) na Plenria
Temtica de sua escolha.
Alm dos problemas descritos na instalao e an-
damento das Plenrias Temticas, o encaminhamento
das propostas para votao na Plenria Final tambm
foi problemtico. metodologia engessada somaram-
se condues de mesa ora excessivamente burocrti-
cas e ininteligveis, ora autoritrias e truculentas, que
inviabilizaram acompanhamento atento e participativo
Volume 12 | N 2 | 169
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
da maior parte dos presentes, especialmente dos dele-
gados indgenas.
A votao mais conturbada da Plenria Final foi a do
modelo de gesto da Poltica Nacional de Sade Indge-
na, no s por sua importncia estratgica, mas pela
falta de clareza na conduo da mesa: vrios delega-
dos indgenas, que votaram na manuteno da FUNASA
como gestora, protestaram publicamente no dia seguin-
te contra a confusa coordenao da mesa de votao,
que os teria induzido a votar contra a proposta que
defendiam. Nessa mesma tarde, a delegao do DSEI-
Xingu, em protesto, anunciou sua retirada da Plenria
Final, que comeou a dispersar-se.
Diante da insatisfao geral do andamento dos tra-
balhos, noite comeou a circular a proposta de impug-
nao da IV CNSI. No meio da madrugada de primeiro
de abril, com a Plenria Final em andamento, grande
parte dos delegados indgenas retiraram-se e, em reu-
nio paralela, convocaram o coordenador da mesa,
repreendendo-o, junto com a Comisso Organizadora,
pela manipulao dos trabalhos, redigindo documen-
to, subscrito por 27 dos 34 Presidentes de Conselhos
Distritais presentes, alm da Coordenao das Orga-
nizaes Indgenas da Amaznia Brasileira e outras
organizaes, denunciando o processo e solicitando a
impugnao da Conferncia.
Os problemas na conduo da IV CNSI comprome-
teram sua representatividade e legitimidade, enquanto
instncia mxima propositiva da Poltica Nacional de
Sade Indgena e motivaram a Associao Nacional de
Ao Indigenista (ANA), o Conselho Indigenista Missio-
nrio (CIMI) e o Mestrado em Sade e Ambiente da Uni-
versidade Federal do Maranho (MSA/UFMA) a divulga-
rem nota pblica endossando o protesto e os termos
do documento elaborado e subscrito pela maioria dos
Presidentes de Conselhos Distritais de Sade Indgena
e demais delegados indgenas presentesIV.
As crises nos DSEI aprofundaram-se ao longo de
2006 e 2007. Em meados de 2008, o Ministro da
Sade, numa atitude ousada e corajosa, reconheceu
e afirmou publicamente que a FUNASA se tornara um
antro de corrupo [sic], anunciando sua inteno de
IV
Associao Nacional de Ao Indigenista (Ana), Conselho Indigenista
Missionrio (Cimi), Mestrado em Sade e Ambiente/Universidade Federal Do
Maranho (Msa/Ufma), 2006.
V
Parcialmente extrado de Varga7.
| 170 Volume 12 | N 2
transferir as competncias e atribuies de gesto da
poltica nacional de sade para os povos indgenas
Secretaria de Ateno Primria e Promoo da Sade.
Posteriormente, acatando crticas do movimento ind-
gena e de instituies e entidades com atuao indi-
genista, decidiu criar a Secretaria Especial de Ateno
Sade Indgena, vinculada diretamente ao Gabinete
do Ministro conforme deliberaes da II e III CNSPI,
por meio da Portaria N 1.922, de 11 de setembro de
2008, do Ministro de Estado da Sade, criando Grupo
de Trabalho para propor as medidas administrativas
necessrias transferncia organizada e eficaz destas
atribuies da FUNASA futura Secretaria. O Ministro
pagou alto custo poltico por sua atitude, enfrentando
presses, inclusive de setores de seu partido, para que
fosse destitudo do cargo.
Em 24 de maro de 2010, por meio da Medida Pro-
visria n 483, o Presidente da Repblica formalizou a
criao da Secretaria, determinando prazo de trs me-
ses para o detalhamento de sua estrutura e demais pro-
vidncias para torn-la operacional.
DesafiosV
Dentre suas primeiras e mais urgentes tarefas, a nova
Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena dever
convocar imediatamente a V CNSI, pois o prazo legal para
sua realizao expirou em fins de maro de 2010.
Espera-se que a nova Secretaria no reproduza nem
consolide as prticas centralizadoras, corporativas,
clientelistas, patrimonialistas e autoritrias que carac-
terizam a gesto da FUNASA sobre esta poltica, nem
que repita as escandalosas e perdulrias manobras da
IV CNSI, na convocao e realizao da V CNSI. Para
tanto, ser crucial a criteriosa e cuidadosa seleo dos
quadros profissionais, para que no incorpore tcnicos
comprometidos e/ou viciados pela cultura institucional
da FUNASA. (H um risco considervel de isso ocorrer).
Dentre os maiores desafios da Secretaria esto, a
nosso ver, a reterritorializao dos DSEI e colocao em
prtica das resolues da III CNSI, acima citadas.
Os receios do Diretor do DESAI/FUNASA sobre a
governabilidade oramentria da poltica nacional de
sade dos povos indgenas, diante das deliberaes da
III CNSI e dos dados do Censo de 2000 (que atestaram
a acelerada expanso do contingente indgena da po-
pulao brasileira), decorrem de concepo excessiva-
mente centralizadora da gesto dessa poltica que no
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

investe na sua capilarizao a todas as instncias, n-

veis de ateno e servios do SUS.
Mais do que ameaar o tamanho da fatia do ora-
mento federal, os dados apontam para a necessidade
de mudar a poltica, adotando paradigma mais abran-
gente e inclusivo da condio indgena e mais compat-
vel com discusses no campo das Cincias Sociais so-
bre identidades culturais e tnicas. Indicam tambm a
necessidade da adoo de estratgias de disseminao
da poltica a todos os nveis de gesto do SUS e de me-
todologias de trabalho mais efetivamente participantes,
que resultem na transformao profunda das prticas
sanitrias e indigenistas usadas na ponta, inclusi-
ve nos servios que atendem ndios urbanizados.
Propor a difuso dessa responsabilidade e da polti-
ca de sade para os povos indgenas a todos os nveis
do SUS, segundo seus princpios e diretrizes, no signi-
fica municipalizar a sade indgena (que foi, na pr-
Referncias
tica, a poltica adotada pela FUNASA no Nordeste, por
1. Associao Nacional de Ao Indigenista (Ana), Conselho
exemplo), nem abdicar da responsabilidade prioritria
Indigenista Missionrio (CIMI), Mestrado em Sade e
da esfera federal sobre a gesto da poltica nacional de
Ambiente/Universidade Federal do Maranho (Msa/
sade, sobretudo na sade dos povos indgenas (lesa- Ufma). Nota pblica sobre a IV Conferncia Nacional de
dos que foram pelo Estado nacional em formao e cuja Sade Indgena. So Lus (MA), 7 de abril de 2006.
sade , prioritariamente, de sua responsabilidade). 2. Mendes EV, organizador. A organizao da sade no nvel
No caso da poltica de sade para os povos ind- local. So Paulo: Hucitec; 1998.
genas cabe esfera federal, sobretudo para alm e 3. Mendes EV, organizador. Distrito Sanitrio o processo
acima da execuo direta (ou terceirizada) das aes social de mudana das prticas sanitrias do Sistema
de sade sob sua responsabilidade reconhecer, fazer nico de Sade. 4 edio. So Paulo: Hucitec/ Rio de
respeitar, cumprir e fazer cumprir essa poltica, definida Janeiro: ABRASCO; 1999.
pelos princpios e diretrizes estabelecidos nas Confe- 4. Varga ID. Indigenismo sanitrio? Instituies, discursos
e polticas indgenas no Brasil contemporneo. Rev
rncias Nacionais, em todos os nveis de gesto e exe-
Cadernos de Campo 1992, ano II (2): 132-42.
cuo do SUS.
5. Varga ID. Poltica pblica de sade para os ndios uma
indigesta sopa de letrinhas In Povos Indgenas do Brasil
1991-95. So Paulo: Instituto Scio-Ambiental; 1996. p.
53-6.
6. Varga ID. Dos medicamentos aos ndios genricos:
problemas e desafios legados, pelo governo Fernando
Henrique Cardoso, aos campos das polticas indigenista e
de sade para os povos indgenas no Brasil. VII Congresso
Brasileiro de Sade Coletiva, 2003, Braslia. Cincia &
Sade Coletiva 2003; 8 (2): 98.
7. Varga ID. Dos medicamentos aos ndios genricos: os
campos da poltica indigenista e de sade para os povos
indgenas, no Brasil, frente ao Censo Demogrfico de
2000. Revista de Direito Sanitrio 2003; 4 (2): 32-45.
8. Varga ID, Adorno RCF. Terceirizando a indianidade? Sobre
a poltica nacional de sade para os povos indgenas, aos
500 anos. Revista de Direito Sanitrio 2001:2 (1):9-26.

Volume 12 | N 2 | 171
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Poltica de Sade da Populao Negra no Estado de So Paulo:

focalizando para promover a universalizao do direito sade?
Health Policy for the black population in the State of So Paulo: focusing to promote
the universal right to health care?

Luis Eduardo BatistaI

Rosana Batista MonteiroII

Resumo Abstract

Este artigo tem como objetivo apresentar as polticas,
programas e aes desenvolvidas pela Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo para garantir a ateno
integral sade da populao negra no Sistema nico
de Sade (SUS) em So Paulo. Procuramos mostrar
como a poltica de sade integral da populao negra
(PNSIPN), busca complementar, aperfeioar e viabilizar
a poltica universal no mbito da sade pblica
observando as caractersticas do processo sade-
doena da populao negra.
The objective of this article is to present the policies,
programs and actions taken by the State Secretary
of Health of So Paulo to ensure integral attention to
health care of the black population under the Sistema
nico de Sade (SUS Single Health Care System)
in So Paulo. We endeavor to show how the policy
of integral health of the black population (PNSIPN)
seeks to complement, perfect and make feasible the
universal policy in the environment of public health,
observing the characteristics of the health-sickness
process of the black population.

Palavras-chave: Polticas pblicas; raa/cor; Key-words: Public policies; race/color;

sade da populao negra health of the black population

I
Luis Eduardo Batista (lebatista@saude.sp.gov.br) doutor em Cincias Sociais pela
Universidade Estadual Paulista (UNESP) e coordenador da rea Tcnica Sade da
Populao Negra da SES-SP. pesquisador cientfico V do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e representante da SES-SP no Conselho
de Participao e Desenvolvimento da Comunidade Negra do Estado de So Paulo.
II
Rosana Batista Monteiro (rosanabmonteiro@hotmail.com) doutora em
Fundamentos da Educao pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCAr),
onde professora contratada da Faculdade de Educao. integrante do Grupo
de Estudos e Pesquisa em Economia Poltica, Educao e Formao Humana
(GEPEFH) e da Associao Brasileira de Pesquisadores Negros (ABPN).

| 172 Volume 12 | N 2

Introduo
N
o presente artigo nos propomos a discutir a ne-
cessidade de garantir a ateno integral sa-
de da populao negra, por meio de polticas,
programas e aes especficas articuladas poltica uni-
versal de sade, ou seja, o Sistema nico de Sade (SUS).
Desse modo, defendemos uma concepo de po-
ltica universal que garanta a todos o direito sade,
sem perder de vista as diferenas entre os sujeitos que
possuem necessidades especficas referentes aos pro-
cessos de sade-doena e aos cuidados.
Assim, procuramos mostrar que a Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN) (Brasil, 2009),
quando articulada no interior do SUS no significa focaliza-
o nos termos definidos aps 1990. A especificidade da
PNSIPN busca complementar, aperfeioar e viabilizar a po-
ltica universal no mbito da sade pblica, utilizando seus
instrumentos de gesto e observando as especificidades do
processo sade-doena da populao negra no Brasil.
A partir de meados dos anos 1990, no Brasil, sob
influncia de agncias multilaterais e da reestrutura-
o do Estado, apoiada no neoliberalismo, as polti-
cas universais, caractersticas do modelo de Estado
de Bem-Estar Social, passaram a ser questionadas.
Tais polticas, dentre outros motivos, eram criticadas
por onerarem o Estado e no atenderem aos que mais
precisavam delas, ou seja, os pobres. Para Ivo, nesse
Desigualdades e Iniquidades em Sade
contexto, passou-se a empregar polticas focalizadas
reorientando a universalidade para a operao de di-
ferentes programas estratgicos e compensatrios da
assistncia focalizada na linha da pobreza segundo di-
ferentes pblicos-alvo (...)5 (p. 59).
As polticas focalizadas se apoiam especialmente
nas teses de Amartya Sen, Prmio Nobel de Economia
que, de acordo com Sarmiento e Artega9 (p. 4), compre-
ende a focalizao como um mtodo prtico para supe-
rar a excluso dos mais pobres. No entanto, a crtica s
polticas focais tem mostrado o quanto elas limitam a
superao dos elementos fundantes das desigualdades
sociais que mantm parcela da populao na pobreza.
Ivo define focalizao como estabelecer mecanis-
mos e critrios idneos para delimitar quem tem direito
aos servios bsicos que se outorgam como subsdio p-
blico (...) uma poltica social racional (estratgica), no
marco de economias abertas e competitivas5 (p. 61).
A autora afirma ainda que tais polticas no com-
prometeriam nenhum aspecto da reforma estrutural,
estando deslocadas da institucionalidade da proteo
social. Assim, so caractersticas das polticas focais: a
diferenciao de acesso; o subsdio demanda; a foca-
lizao da populao; a descentralizao das aes; e
a governana, ou seja, a mobilizao de atores sociais
e polticos numa ao concertada segundo objetivos e
metas dos programas5 (p. 61).
Volume 12 | N 2 | 173
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Autores como Maio e Monteiro7 vm defendendo
que a PNSIPN caracteriza-se como poltica focal. Afir-
mam os autores que:
(...) no alvorecer do sculo XXI voltam cena pbli-
ca as relaes entre raa e sade, a partir da pro-
posta de criao de uma poltica focal direcionada
populao negra. Esta se baseia na concepo
de que as desigualdades raciais repercutem de
forma especfica na esfera da sade pblica e, por
conseguinte, devem ser objeto de ao governa-
mental para super-las. Com base numa articula-
o que envolve ONGs vinculadas ao movimento
negro, agncias estatais, fundaes filantrpicas
norte-americanas, instituies multilaterais e f-
runs internacionais, especialmente no plano dos
Direitos Humanos, a nova poltica anti-racista
surge no contexto da discusso sobre polticas de
ao afirmativa no Brasil, iniciada nos anos 907.
(p. 421) [grifo dos autores do artigo].
Embora concordemos que o debate sobre relaes
raciais e sade envolva instituies e/ou organismos
multilaterais citados pelos autores, discordamos de sua
anlise de que se trate, no campo da sade, de polti-
cas focalizadas. Parece-nos que h uma generalizao
dos autores em relao s aes afirmativas voltadas
populao negra desencadeadas principalmente nos
primeiros anos do presente sculo e que, em alguns
casos, trata-se de polticas focais. Quanto PNSIPN,
entendemos que, ao destacar a ateno especfica
populao negra no interior de uma poltica universal,
no vinculando perspectiva assistencialista ou com-
pensatria de combate pobreza, se insere no mbito
do aperfeioamento do SUS. Alm do que, a PNSIPN
no se restringe, como afirmam Maio e Monteiro7, na
concepo de que as desigualdades raciais repercutem
na esfera da sade, mas considera tambm que h
especificidades inerentes a esta (e outras) populaes
que justificam a necessidade de uma poltica ou progra-
mas especficos. Exemplo disto so as doenas geneti-
camente determinadas, tais como anemia falciforme e
deficincia de glicose 6 fosfato desidronase.
A ateno sade da populao negra
Partindo de estudo exploratrio, Kalckmann et al.6
(p. 146) constataram situaes de discriminao racial
sofrida por usurios e agentes de sade negros (pardos
+ pretos) no Sistema nico de Sade. De acordo com os
autores, verificou-se que os servios de sade, atravs
de seus profissionais, aumentam a vulnerabilidade des-
| 174 Volume 12 | N 2
tes grupos populacionais (negros) ampliando barreiras
de acesso, diminuindo a possibilidade de dilogo e pro-
vocando o afastamento de usurios.
No se trata apenas de no acesso a servios de sa-
de, mas de um atendimento inadequado, ineficaz e dis-
criminatrio no interior do sistema de sade que, a priori,
deveria atender a todos igualmente com qualidade. As
falas dos usurios descritas no texto so contundentes
na expresso do racismo no atendimento aos usurios
no-brancos. Os usurios relatam o descaso por parte de
mdicos e outros agentes de sade que, por exemplo,
afirmam que preto deve morrer em casa, destratando
uma usuria de 54 anos; assim como o caso de uma
criana que tinha sarna, sendo que a mdica sequer a
examinou nem ouviu a me afirmar que a criana, negra,
no tinha qualquer contato com animais; de uma mulher
que ao queixar-se de problemas ginecologista no foi
examinada por esta; de uma vtima de assalto sendo tra-
tada como assaltante; dentre outros relatos6 (p. 151).
As histrias dos usurios retratam o cotidiano viven-
ciado por homens e mulheres negros ao acessarem os
servios pblicos de sade. De um lado, revelam o ra-
cismo operante nas relaes sociais entre negros e no-
negros, entre usurios e agentes de sade; de outro,
revelam tambm o despreparo ateno de especifici-
dades desta populao quanto aos processos de sade,
doena e cuidado. A garantia de atendimento igualitrio
populao passa, na atualidade, por diferenciaes
de atendimento no interior dos servios pblicos de
sade, especialmente por Estratgias Sade da Famlia
(ESF), Programa de DSTs e Aids, aes de combate hi-
pertenso, diabetes e ao Fumo. E se estende polticas,
programas e aes direcionadas populao negra, in-
dgena, deficiente, mulher, criana, idoso, trabalhador
(dentre outras), o que nos remete ao princpio da equi-
dade institudo pelo SUS quando de sua criao.
O SUS, em sua formulao, prope: aes de sade
dirigidas para o atendimento global das necessidades prio-
ritrias de grupos populacionais especficos, articulando
esforos do governo federal, dos estados e municpios2.
O SUS inova em vrias propostas e princpios, prope
atender a toda a populao, considerando a populao
em todas as fases de sua vida, assegura o direito de as-
sistncia dos nveis menos complexos (UBS e Postos de
Sade) at os mais complexos. Pressupe a realizao
de um atendimento sade para todos, de forma inte-
gral, respeitando as especificidades da populao com
maior vulnerabilidade.

Polticas de Sade: aspectos histricos
Se o SUS inovador em sua proposta de um atendi-
mento universal, respeitando as especificidades dos gru-
pos, a histria das polticas de sade, no Brasil, no vo
neste sentido. No incio dos anos 1960, a ateno sa-
de se dividia entre aqueles que tinham direito sade e
os no previdencirios (que no tinham direito ateno
sade). Os que tinham direito sade tinham a assis-
tncia mdica prestada pelas Caixas de Aposentadorias
e Penses (estavam inseridas no mercado formal de tra-
balho), enquanto as pessoas que estavam fora do mer-
cado de trabalho eram consideradas indigentes, e no
tinham direito assistncia mdica no-previdencirio.
Em 1966, as Caixas de Aposentadorias e Penses foram
incorporadas ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica e
Previdncia SocialII. Nos anos 1970, vivenciamos os progra-
mas de interiorizao das aes de sade, e nos anos 1980
as Aes Integradas de Sade e o Sistema Unificado e Des-
centralizado de Sade. A partir de setembro de 1990, o Bra-
sil passa a ter uma nova estrutura para a sade: o Sistema
nico de Sade (SUS)IV, o sonho da universalizao, do tudo
para todos, passa a ser uma realidade.
A poltica de sade no contexto do SUS implica ter uma
viso integral e universal, sem perder a noo de que
necessrio estar atento s determinaes que interferem
na sade e, principalmente, incluindo as necessidades
especficas de regies do pas, sexo, raa, etnia, religio,
ciclos de vida e/ou gerao. Os marcos conceituais e as
normatizaes do SUS sinalizam para a necessria inter-
face entre gnero, gerao, raa/etnia e classe social e
que estas interferem no processo sade, doena e mor-
te, o que coloca a necessidade de polticas para grupos
prioritrios e aes especficas, sem perder a noo do
todo universalidade, com integralidade e equidade.
Dessa perspectiva, devem-se elaborar polticas de
sade atentando para a identificao de problemas
prioritrios para populaes em situao de vulnerabili-
dade individual, social ou programtica; fsica ou psicos-
social; aos riscos e s doenas e para as necessidades
especficas de distintos grupos sociais. Deve-se, ainda,
promover a equidade na ateno, considerando as dife-
renas individuais e de grupos populacionais, por meio
Brasil. Min. da Sade. Resoluo 123/ INAMPS, 27 maio 1986. In: Boletim de
III
Servios do INAMPS n 126 de 7/7/86.
IV
O Sistema nico de Sade - SUS foi regulamentado pela Lei n. 8.080, de 19
set. 1990.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
da adequao da oferta s necessidades de sade e
ampliao do acesso do usurio s polticas setoriais,
especialmente aquelas voltadas para mulheres, crian-
as, idosos, pessoas com deficincia, trabalhadores,
negros, indgenas, pessoas em conflito com a lei, popu-
laes em situao de desigualdade por fatores gen-
ticos, por condicionantes de excluso social10 (p. 163).
A questo como colocar tal perspectiva em prtica.
o que passaremos a apresentar a seguir.
Sade da populao negra no Estado de So Paulo
A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-
SP) vem desenvolvendo polticas, programas e aes di-
recionadas a populaes com necessidades especficas
ou necessidades especiais, como a populao negra, a
populao indgena, as pessoas com deficincia e as
pessoas privadas de liberdade, dentre outras popula-
es em situao de vulnerabilidade individual, social
ou programtica, consolidando, gradativamente, polti-
cas pblicas para estes segmentos. Tais polticas e pro-
gramas articulam-se com uma poltica maior, de carter
universal, o Sistema nico de Sade (SUS).
No caso da sade da populao negra, So Paulo
foi um dos primeiros estados a implantar polticas de
ateno sade para garantir a ateno integral sa-
de da populao negra (desde 2003); esse processo se
deu frente necessidade de atender s populaes vul-
nerveis e promover a justia e a equidade. Para isso,
as SES-SP desenvolveu: 1) aes de sensibilizao e 2)
elaborou projetos e propostas de polticas dentro dos
demarcadores e instrumentos de gesto do SUS.
Dentre as aes de sensibilizao desenvolvidas,
destaca-se a produo do conhecimento cientfico sobre
a temtica; a extenso s comunidades remanescentes
de quilombolas, a ateno, por equipes do QUALIS/PSF;
a realizao de Seminrios Estaduais e Regionais de
Sade da Populao Negra e a Criao do Comit Tcni-
co de Sade da Populao Negra:
Produo do conhecimento os estudos subsidiados
e publicados pela SES-SP evidenciaram diferenciais no
acesso a servios, na qualidade da ateno e no perfil
da mortalidade segundo raa/cor; a maior mortalidade
da populao negra por tuberculose; HIV/AIDS; cncer
de colo uterino; hipertenso arterial; diabetes; alcoolis-
mo e drogadio; mortalidade materna; causas violentas
(homicdio e outros acidentes). Os estudos evidenciaram
Volume 12 | N 2 | 175
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

que as desigualdades raciais quando associadas a fato- CRTAids, Livros: Seminrio de Sade da Populao Ne-
res sociais, genticos, polticos e econmicos, influen- gra e Nascer com equidade (no prelo), Livros CRT, vdeos
ciam no processo cuidado, sade, doena e morte; Sade com cultura, Metodologia de pesquisas e Par-
to e Nascimento e as questes tnico/raciais (no prelo).
Comunidades Quilombolas para atender necessi- Alm disso, ampliando a difuso dos conhecimentos so-
dade de incluso de prticas de promoo e educao bre a questo, esto disponibilizados no site da Secreta-
em sade das comunidades remanescentes de quilom- ria de Estado da Sade de So Paulo documentos, textos,
bos, foi definida, em 2003, a extenso da Estratgia teses, artigos, vdeos etc, que podem contribuir para o
Sade da Famlia para os municpios com comunidades aprofundamento das discusses e desenvolvimento de
quilombolas (Projeto QUALIS). O objetivo foi dotar as co- intervenes em Sade da Populao NegraV;
munidades remanescentes de quilombos de ateno
integral sade. O programa foi implantado nos muni- Comit Tcnico Sade da Populao Negra atenden-
cpios de Barra do Turvo, Canania, Capivari, Eldorado, do s demandas do I Seminrio Estadual de Sade da
Iguape, Iporanga, Itaca, Itapeva, Miracatu, Pilar do Sul, Populao Negra, a SES-SP constituiu o Comit Tcnico
Salto de Pirapora, So Roque, Ubatuba e Votorantim; de Sade da Populao Negra do Estado de So Paulo, o
primeiro comit estadual do Brasil, integrado por profis-
Comunicao Social para informar a populao, ges- sionais da SES e representantes dos movimentos sociais,
tores e profissionais de sade sobre os problemas rela- movimento negro, universidades e instituies com ac-
cionados sade da populao negra, foram realizados mulo no campo da sade da populao negra. Posterior-
seminrios municipais, regionais e estaduais de Sade da mente, os Departamentos Regionais de Sade da Baixa-
Populao Negra. O 1 Seminrio Estadual de Sade da da Santista, Taubat e de Barretos criaram seus Comits
Populao Negra foi realizado em 2004, no Memorial da Tcnicos Regionais de Sade da Populao Negra.
Amrica Latina, em So Paulo (SP). O evento contou com a
presena de cerca de 600 pessoas, dentre elas profissio- Em 2002, o Centro de Referncia e Treinamento em
nais de sade, gestores e, principalmente, integrantes do DST/HIV/Aids de So Paulo, ao realizar a atualizao
movimento social e movimento negro. Em 2005, ocorreu da matrcula dos 2.547 pacientes, utilizou o quesito
o 2 Seminrio, tambm no Memorial da Amrica Latina, cor (branco, preto, pardo, amarelo e indgena) por auto-
com pblico similar ao primeiro. Esta iniciativa desenca- classificao. Na ocasio, percebeu-se a dificuldade em
deou a realizao de seminrios municipais em Jundia, abordar a coleta da informao raa/cor. No ms de no-
So Bernardo do Campo, Bebedouro, Limeira, Ribeiro vembro de 2003, o programa estadual de DST/HIV/Aids
Preto, Bauru, Piracicaba e Santos. No ano de 2006, foram firmou uma parceria com a Organizao No- Governa-
realizados Seminrios Regionais de Sade da Populao mental Centro de Estudos das Relaes de Trabalho e
Negra envolvendo os Departamentos Regionais de Sade Desigualdade (CEERT), o Programa das Naes Unidas
de Araatuba, Barretos, Piracicaba, Araraquara e Bauru. O para o Desenvolvimento (PNUD) e o Programa das Na-
3 e 4 Seminrios Estaduais de Sade da Populao Ne- es Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), a fim de realizar
gra foram realizados no interior do Estado, nas cidades de o projeto-piloto Coleta da informao quesito cor/raa/
Ribeiro Preto e Campinas, respectivamente. etnia em servios de DST/Aids do Estado de So Paulo
realizado com 13 municpios. Posteriormente, a proposta
Vale salientar que, por considerar fundamental ins- foi estendida para outros 17 municpios, perfazendo um
trumentalizar os profissionais de sade e o movimento total de 30 municpios do Estado de So Paulo.
negro, houve um investimento na produo e distribuio A proposta de incluso do quesito cor (branca, preta,
de materiais informativos e instrumentais tais como: amarela, parda e indgena) em todos os documentos, for-
mulrios, e nos sistemas de informao do SUS foi enca-
Boletim do Instituto de Sade (BIS), n 31 e n 44, Bole- minhada para a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do
tim Epidemiolgico Paulista (Bepa) especial, Boletim do Estado de So Paulo. A proposta foi aprovada pela CIB em
16 de agosto de 2007 e resultou na Portaria do Gabinete
do Ministro n 719 de 28 de dezembro de 2007, que deter-
www.saude.sp.gov.br/content/gtae_saude_populacao_negra.mmp.
V

| 176 Volume 12 | N 2

mina no artigo 1 incluir o campo raa/cor, nos Sistemas
de Informao Ambulatorial e Hospitalar (SIA e SIH).
Em 2007, a SES-SP investiu em novas diretrizes e
estratgias. Considerando que as polticas pblicas de
sade devem estar atentas identificao de problemas
prioritrios para populaes especficas e em situao de
vulnerabilidade, o Secretrio criou, em maro de 2007, o
Grupo Tcnico de Aes Estratgicas (GTAE), formalizado
por meio da Resoluo 282, de 3/08/2007. Uma das re-
as criadas foi a rea Tcnica Sade da Populao Negra.
Cabe rea tcnica sade da populao negra apoiar
e estimular a formulao de polticas pblicas que redu-
zam as iniquidades deste segmento populacional e as-
sessorar tecnicamente o Secretrio de Estado da Sade,
os Departamentos Regionais de Sade e os municpios,
para que haja a implantao da Poltica Estadual de Sa-
de e da ateno integral sade da populao negra.
Durante a elaborao do Plano Estadual de Sade
(2008-2011), a rea Tcnica e o Comit Tcnico ela-
boraram os objetivos, metas e as aes estratgias ne-
cessrias para Garantir a ateno integral sade da
populao negra8 (p. 126-32).
A garantia ateno sade da populao negra foi
inserida como uma das prioridades estaduais complemen-
tares do Pacto pela Sade do Termo de Compromisso da
Gesto Estadual, no Plano Estadual de Sade e nos Pla-
nos Operativos Anuais. Como se v, a institucionalizao
da temtica racial nos instrumentos de gesto do Sistema
nico de Sade do Estado de So Paulo teve seu apogeu
a partir de 2007, com a criao da rea Tcnica da Sade
da Populao Negra no Grupo Tcnico de Aes Estratgi-
cas da Coordenadoria de Planejamento e Sade. Dentre
as principais intervenes da rea Tcnica, destacamos:
Plano Estadual de Sade elaborao do texto que prope
garantir a ateno integral sade da populao negra; zao e os CDQs) visando elaborao de aes transver-
Plano Operativo Anual elaborao de metas e estrat-
gias para cumprir a Poltica Estadual de Sade, o Plano Es-
tadual de Sade e a ateno sade da populao negra;
Quesito cor nos sistemas de informao do SUS na
incluso do Quesito cor no Sistema de Informao Hos-
pitalar e no Sistema de Informao Ambulatorial do Sis-
tema nico de Sade em novembro de 2007, o Minis-
trio da Sade atende solicitao e publica a Portaria
n 719, de 28/11/2007;
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Articuladores de Sade da Populao Negra nos DRSs
a criao de articuladores de Sade da Populao Ne-
gra nos Departamentos Regionais de Sade, possibilitan-
do a capilaridade da poltica pelos municpios do Estado.
A insero da questo racial nos instrumentos de-
marcatrios e regulatrios do SUS foi fundamental para
a institucionalizao da poltica de ateno sade da
populao negra no Estado de So Paulo.
O caminho desenhado pela rea Tcnica permitiu
introduzir um projeto em cada ao, objetivo e estrat-
gia do Plano Operativo Anual. Os projetos se propem
a serem pilotos para, posteriormente, serem incorpora-
dos aos eixos prioritrios e s diretrizes estratgicas da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (reduo
das desigualdades e aperfeioamento da qualidade
das aes de sade; reduo da mortalidade materna
e infantil - linhas de cuidado da gestante e da purpera;
aes de promoo em sade e ateno bsica; gesto
da educao e do trabalho-educao permanente e for-
talecimento da participao da comunidade na gesto
do SUS). Dentre os projetos, destacamos:
Humanizao do Parto e Nascimento e as questes
tnico/raciais e de gnero projeto-piloto realizado no
Hospital Geral de So Mateus, que tem como objetivo
discutir os diferenciais na mortalidade materna e infan-
til da populao negra com profissionais que atendem
s mulheres gestantes e purperas;
Sade com Cultura projeto-piloto realizado em parce-
ria com a Secretaria de Estado da Cultura. A etapa atual do
projeto ser utilizada para formar/qualificar os profissionais
de sade dos DRSs (articuladores de sade da populao
negra, sade da mulher, criana, idoso, grupos de humani-
sais. Esta proposta tambm pode ser utilizada para formar
profissionais dos grupos de humanizao dos hospitais;
Ateno aos pacientes portadores de Anemia Falci-
forme e outras hemoglobinopatias na Macro-Regio de
So Jos do Rio Preto (DRSs de Araatuba, Barretos e
So Jos do Rio Preto o estudo teve como meta sub-
sidiar: 1) a elaborao da Poltica Estadual de Ateno
Pessoa com Doena Falciforme no Estado; 2) a articu-
lao desta poltica com a Poltica de Triagem Neonatal
do Estado de So Paulo e 3) articular estas polticas da
Volume 12 | N 2 | 177
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
ateno bsica aos centros de referncia regional, he-
mocentros e servios terceirizados;
Introduo do Quesito cor nos sistemas de informao;
Criao de Comits Tcnicos Regionais de Sade da
Populao Negra.
Concluso
As aes desenvolvidas pela Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo no campo da Sade da Populao Ne-
gra tinham como meta estimular a implantao da Poltica
Nacional de Sade Integral da Populao Negra PNSIPN,
produzir mudanas no modelo de ateno em sade e au-
mentar a resolubilidade de problemas especficos de sa-
de. Dentre elas, podemos citar a necessidade de articular
a ateno bsica com os demais nveis de assistncia, dar
respostas suficientes e qualificadas que diminuam as ini-
quidades raciais no Sistema nico de Sade.
Para responder s demandas de sade da populao
negra, a SES-SP reconhece que: 1) as desigualdades ra-
ciais representam um entrave para a consolidao da jus-
tia social; 2) para a superao das desigualdades raciais
necessrio um formato de gesto pblica que reconhea
a existncia do racismo nas relaes sociais e, portanto,
no funcionamento da sade pblica e na estrutura do Sis-
tema nico de Sade; 3) existe a necessidade de o gestor
induzir polticas, aes, propostas e projetos, at que se
supere os efeitos do racismo na sade; 4) que os instru-
mentos de implantao e gesto da PNSIPN so os instru-
mentos do SUS; 5) fazem-se necessrias aes voltadas a
atender grupos socialmente e historicamente vulnerveis,
porm, a partir da poltica universal, o Sistema nico de
Sade (SUS). Para tanto, so necessrias aes interse-
toriais articulaes com diferentes esferas do governo
(Secretaria de Justia, Secretaria da Cultura, Secretaria da
Agricultura e Secretaria de Relaes Institucionais, dentre
outras), e que a sociedade civil participe na elaborao,
avaliao e controle das polticas pblicas.
Por fim, as aes desenvolvidas para garantir a ateno
integral sade da populao negra no devem estar vin-
culadas perspectiva assistencialista ou compensatria
de combate pobreza, mas a polticas como o SUS, que
reconhecem a necessidade de ateno s diferenas, s
desigualdades sociais e raciais (dentre outras) sem incorrer
no equivoco de aes focalizadas. Tais aes ou polticas
focalizadas, especialmente quando direcionam o financia-
| 178 Volume 12 | N 2
mento das polticas pblicas de forma restritiva aos pobres,
determinadas por questes que aqui no foram aprofun-
dadas, mas que, sabemos, reforam desigualdades ao in-
vs de combat-las. A PNSIPN, ao contrrio da focalizao,
aperfeioa os eixos prioritrios, as diretrizes estratgicas e
princpios definidos pelo SUS, confirmando uma poltica uni-
versal, o Sistema nico de Sade. Podemos afirmar que
as aes aqui apresentadas realizadas pela Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo evidenciam isso.
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[Acesso em 30/fev/2010] Disponvel em: WWW.ladb.
unm.edu/econ/content/cuadeco/indice/.
10. Souza RR, Vaz Mendes JD, Barros S, organizadores. 20
anos do SUS So Paulo. So Paulo: SES/SP; 2008.
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

O Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI)

e a criao da Rede de Sade da Populao Negra de
Salvador: alguns elementos metodolgicos
The Program to Combat Institutional Racism (PCRI) and the creation of the Black
Population Health Network in Salvador: some methodological elements

Elosa Solange Magalhes BastosI

Liliane de Jesus BittencourtII

Resumo Abstract

Este artigo apresenta o processo de formao da
Rede de Sade da Populao Negra de Salvador como
parte da implantao e internalizao do Programa de
Combate ao Racismo Institucional (PCRI) na Secretaria
Municipal de Sade (SMS), por meio da constituio
de representaes de sade da populao negra
nos diversos Distritos/Setores Sanitrios. O PCRI tem
estruturado e potencializado o trabalho da Assessoria
de Promoo da Equidade Racial em Sade (ASPERS),
garantindo a promoo da equidade racial, como
diretriz transversal da SMS.
This article presents the process of setting up the
Black Population Health Network in the city of Salvador
as part of the implementation and internalization of
the Programme Against Institutional Racism (PCRI)
in the Municipal Health Department (SMS) by means
of constituting black health representatives of the
population in the diverse districts and sectors of
sanitation. PCRI has structured and improved the work
of Assessment of Promotion of Racial Equity in Health
(ASPERS), ensuring the promotion of racial equity, as a
transversal directive of the SMS.

Palavras-chave: Racismo; populao negra; Key-words: Racism; black population;

equidade em Sade equity in Health

I
Elosa Solange Magalhes Bastos (elosmb@gmail.com) assistente social,
especialista em Administrao e Gesto Pblica. Atua na Assessoria de
Promoo da Equidade Racial em Sade da Secretaria Municipal de Sade da
Prefeitura Municipal de Salvador (BA). pesquisadora do Ncleo Interdisciplinar
de Estudos em Sade Mental (NISAM) do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA).
II
Liliane de Jesus Bittencourt (liliane_bittencourt@hotmail.com) nutricionista,
mestre em Sade Materno Infantil pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(IMIP). Atua na Assessoria de Promoo da Equidade Racial em Sade da
Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura Municipal de Salvador (BA).
pesquisadora do Ncleo Interdisciplinar de Estudos em Sade Mental (NISAM)
do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Volume 12 | N 2 | 179
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

A
ideia de constituir representaes de sade partir de duas dimenses de anlise, interdependentes
da populao negra nos diversos distritos e correlacionadas, a das relaes interpessoais e a pol-
sanitrios e setores, os chamados Pontos tico-programtica, levando construo de um plano de
Focais, surgiu em julho de 2005, durante a I Oficina ao, por meio de trs aes estratgicas:
de Identificao de Abordagem do RacismoIII, um dos
primeiros passos para a implantao do Programa de Promover o respeito diversidade nas relaes de tra-
Combate ao Racismo Institucional PCRIIV, na Secreta- balho e no atendimento aos usurios;
ria Municipal de Sade da Salvador SMS.
Essa oficina gerou os subsdios para a elaborao Dar visibilidade necessidade de prevenir e combater
de um diagnstico da situao de racismo na SMS, a o racismo institucional na SMS;

Garantir a institucionalizao das aes em Sade da Popu-

lao Negra e o combate e preveno do racismo institucional.
III
A Oficina de Identificao de Abordagem do Racismo, conduzida pelo AMMA-Psique e Negritude,
teve como objetivo introduzir a discusso sobre Racismo Institucional na SMS e contou com
a participao dos Coordenadores, Subcoordenadores e Assessoria Tcnica da SMS; a partir
A formao dos Ncleos Distritais de Sade da Popu-
de abordagens participativas e inovadoras estes foram levados reflexo e identificao
de situaes no seu quotidiano profissional que evidenciassem o que conceitualmente lao Negra (NDSPN), com a identificao de profissionais
denominado de racismo institucional: (...) o fracasso coletivo de uma organizao em prover
um servio profissional e adequado s pessoas por causa de sua cor, cultura ou origem tnica.
que atuassem como disseminadores das aes do Grupo
Ele pode ser visto ou detectado em processos, atitudes ou comportamentos que denotam de Trabalho de Sade da Populao Negra (GTSPN), nos
discriminao resultante de preconceito inconsciente, ignorncia, falta de ateno ou de
esteretipos racistas que coloquem grupos tnicos em desvantagem.
respectivos distritos sanitrios/setores, os chamados Pon-
IV
Lanado oficialmente em 18 de abri de 2005, em Salvador, o Programa de Combate ao tos Focais, foi a estratgia proposta para garantir a susten-
Racismo Institucional PCRI parte do convnio firmado entre a Prefeitura Municipal do
Salvador e o Ministrio Britnico para o Desenvolvimento Internacional e Reduo da Pobreza tabilidade das aes. Tal processo, lento e nem sempre
(DFID), tendo o Programa para as Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), como tranquilo, constitui-se em uma experincia nica e inova-
agencia implementadora. O PCRI prev aes em prol das Metas de Desenvolvimento do
Milnio e projetos em reas como pobreza, governana e ambiente e tem como objetivos: dora, realizada a vrias mos, que passou e passar por
1) Contribuir para superar noes, ainda prevalentes, sobre a existncia de uma democracia
diferentes estgios de mobilizao e organizao.
racial no Brasil, e sobre a pobreza como resultante apenas da desigualdade econmica;
2) Promover a equidade racial por meio do combate ao racismo institucional; 3) Apoiar a
integrao poltica de aes de combate ao racismo institucional em nvel municipal, na Bahia
e em Pernambuco; 4) Focalizar as aes em sade e realizar um estudo de caso sobre como
Constituindo os Pontos Focais
o racismo institucional pode ser abordado em um ministrio setorial, de modo a permitir as Respondendo solicitao do GTSPN, algumas coor-
necessrias ligaes entre a poltica federal e sua execuo nos planos estadual e municipal.
denaes dos distritos sanitrios e setores da SMS de-

| 180 Volume 12 | N 2

signaram um ou mais servidores como representantes
de sade da populao negra no seu respectivo distri-
to/setor. O esforo inicial foi direcionado para o baliza-
mento conceitual do que chamamos Ponto Focal, suas
competncias e/ou atribuies e para o estabelecimen-
to de acordos e compromissos.
A partir da, definiram-se Pontos Focais como repre-
sentaes de sade da populao negra (SPN) nos di-
versos distritos sanitrios e setores, com participao
voluntria, independentemente do cargo/funo do tra-
balhador na instituio, tendo como pr-requisito a sua
identificao com o tema e ser sensvel s demandas
da sade da populao negra.
Sua competncia ser o elo entre o GTSPN e as Uni-
dades de Sade/setores da SMS, articulando as aes
de SPN nas suas reas de atuao; disseminar infor-
maes sobre a SPN destinadas sociedade em geral,
divulgar aes referentes ao PCRI Sade, incentivar os
Programas Humaniza SUS e PCRI, mobilizar os pares
para campanhas de combate ao racismo e promover o
respeito diversidade tnica, religiosa e sexual na sa-
de e fora dela.
Logo de incio, foram evidenciadas algumas ques-
tes que dificultam este trabalho, como a desateno
de algumas coordenaes em relao SPN e ao PCRI,
refletida na falta de critrios na indicao dos Pontos
Focais, implicando rotatividade de representao, alm
da necessidade de capacitao dos Pontos Focais, pois
mesmo motivados e comprometidos, no se sentiam
qualificados para a discusso da temtica.
Respondendo s demandas de capacitao, foi re-
alizada a II Oficina de Identificao de Abordagem do
Racismo e, em agosto de 2006, constitudo o Grupo de
Estudo em Sade da Populao Negra, transformado,
posteriormente, por meio de uma parceria com a Escola
de Nutrio da Universidade Federal da Bahia (UFBA),
em um curso de extenso, que se tornou mais um es-
pao de debate e aglutinao de pessoas interessa-
das no tema. Entre 2008 e 2009, aconteceu o Curso
de Atualizao Raa e Gnero na Ateno Sade, em proporcionaram um espao mpar para expresso das
parceria com Instituto de Sade Coletiva ISC/UFBA.
importante assinalar que, embora o enfrentamento do
racismo no tenha constado como uma das atribuies
do GTSPN na sua criao, o PCRI, enquanto programa
que lida com o desvelamento de prticas institucionali-
zadas do racismo (cultura institucional e subjetividade),
foi includo nas atribuies propostas, como elemento
estruturante e potencializador das aes.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Em um primeiro momento, o PCRI - Nacional propi-
ciou aportes tericos e financeiros fundamentais insti-
tucionalizao do tema da sade da populao negra na
SMS. Nesse contexto, realizou-se, entre maro e abril de
2006, em conjunto com o PNUD, uma oficina de plane-
jamento estratgico para rever as atribuies do GTSPN,
redefinindo sua forma de ao e possibilitando o grupo
pleitear tornar-se uma coordenadoria. Dela participaram
os membros do GTSPN, gestores e diversos Pontos Fo-
cais, resultando na proposta de criao da Assessoria de
Promoo da Equidade Racial em Sade (ASPERS), como
rgo permanente da SMS, com a misso de garantir a
promoo da equidade racial como diretriz transversal e
tendo como estratgia de atuao a articulao entre o
nvel central, distritos e Pontos Focais.
Ncleos distritais compondo a rede de Sade da
Populao Negra de Salvador
A proposta de formao dos ncleos distritais surgiu
com o intuito de criar uma rede de pontos (ncleos) fo-
cais nos distritais. Para intensificar o processo, diversas
sugestes foram executadas, como a realizao de mais
reunies para discutir questes locais, considerando as
especificidades de cada distrito; melhoria da comunica-
o; participao do GTSPN/ASPERS nas reunies pro-
movidas pelas coordenaes distritais com seus geren-
tes; expanso das oficinas do PCRI a outros funcionrios.
De junho a outubro de 2006, o GTSPN, em parce-
ria com o PCRI-Nacional (financiado pelo PNUD) e com
o Centro de Estudos Afro Brasileiros CEAFRO (UFBA),
promoveu 10 Oficinas Distritais de Formao de Profissio-
nais de Sade para o Combate ao Racismo Institucional,
com o objetivo de desenvolver, entre estes, habilidades
que lhes permitissem identificar o racismo institucional
no cotidiano do trabalho, propor formas para sua supera-
o, assim como subsidiar o debate sobre a reduo das
iniquidades raciais em sade, abordando a importncia
da adoo de polticas de sade da populao negra no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Estas oficinas
formas como o racismo e a discriminao atingiram e
atingem, pessoal e profissionalmente, cada um dos par-
ticipantes. Foi observado que alguns profissionais que
se sentiam isolados no seu sofrer cotidiano puderam
identificar as formas sutis, atravs das quais o racismo
se manifesta, levando-os a estabelecer uma relao en-
tre esse sofrer, a discriminao e o racismo institucional,
despertando-lhes o estmulo para aprofundar e ampliar
Volume 12 | N 2 | 181
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
as discusses sobre o tema, assim como para implemen-
tar formas de preveno e combate ao racismo.
Durante o desenvolvimento dos trabalhos, muitos profis-
sionais, num primeiro momento, no faziam qualquer corre-
lao entre a vivncia do racismo e o conceito de racismo
institucional (RI), afirmando categoricamente que no seu
local de trabalho no havia racismo. Entretanto, no decorrer
das oficinas, medida que ficavam explicitadas as formas
pelas quais o racismo tem se manifestado ao longo da his-
tria e a dimenso simblica do que ser negro em nossa
sociedade, as pessoas presentes encontravam o seu lugar
dentro desse contexto, e passavam a relatar situaes do
seu cotidiano que evidenciavam a presena de RI.
Nos anos seguintes, com o apoio do Ministrio da
Sade, foi dada continuidade s oficinas, com o objetivo
de trabalhar, a partir do enfoque racial, questes como
sexismo, machismo, xenofobia, homofobia, lesbofobia e
seu enfrentamento. Como observado anteriormente, as
mesmas, alm de dar visibilidade ao racismo, condio
imprescindvel ao seu enfrentamento, vm funcionando
como catalisador da adeso de novos Pontos Focais,
oportunizando a formao de novos ncleos distritais de
SPN, ampliando a capilaridade das aes da ASPERS.
A comunicao permanente enquanto espao de com-
partilhamento de ideias e aes, inclui tambm o registro
do planejamento e avaliao das aes desenvolvidas,
como o Plano de Ao Anual, no qual busca-se, a partir
dos Pontos Focais, o envolvimento dos gestores, coorde-
nadores, gerentes e chefes de setores na elaborao e
implementao das aes em SPN por distrito sanitrio.
A produo de peas promocionais (cartazes, folders,
boletins, cartilhas, vdeos etc) outra estratgia de comu-
nicao utilizada. interessante assinalar que os Pontos
Focais, a partir de suas vivncias, somadas aos subsdios
fornecidos por esses materiais, vm criando seus prprios
meios de se comunicar com a comunidade, por meio de
peas teatrais, promoo de concursos de poesias abor-
dando temas relacionados questo racial na sade etc.
As reunies distritais so outros espaos de com-
partilhamento da informao, de escuta, discusso e
definio de solues. Essas reunies acontecem men-
salmente, antes ou aps as reunies do nvel central.
Outro meio de mobilizao e motivao utilizado o
uso da imagem de servidores/as em peas de divulga-
o de campanhas do PCRI. A participao dos Pontos
Focais Distritais em eventos organizados em outros es-
tados, apresentando as experincias e aes de Sade
| 182 Volume 12 | N 2
da Populao Negra e Combate ao Racismo Institucional
desenvolvidas pela SMS de Salvador, tambm tem sido
uma estratgia eficaz e fortalecedora. Esta forma de con-
duo dos trabalhos tem servido tambm como elemen-
to legitimador das aes dos Pontos Focais perante seus
pares, essencial para o desenvolvimento dos trabalhos.
No entanto, algumas dificuldades tm sido vivenciadas.
Nos distritos onde os ncleos distritais j se encontram for-
mados e em funcionamento, o trabalho flui com muito mais
facilidade. Apesar das dificuldades operacionais e polticas,
prprias do setor pblico, nos distritos em que os ncleos
esto em fase de implantao, as dificuldades so maiores.
importante assinalar que a partir das potencia-
lidades, mas, principalmente, atravs de proposies
para superao dos obstculos, que vem sendo forjada
a estrutura organizacional dos ncleos distritais de SPN.
Por exemplo, ao se verificar que os ncleos foram mais
facilmente organizados nos distritos sanitrios onde os
Pontos Focais pioneiros atuam nas sedes dos distritos,
definiu-se que cada distrito deve ter de um a trs Pontos
Focais na sua sede os Pontos Focais Distritais, e pelo
menos um Ponto Focal em cada uma das suas unidades
de sade, os chamados Pontos Focais de Unidades.
Como qualquer outro profissional, os Pontos Focais,
por sua ocupao ou trabalho, tm um campo ou espa-
o de atuao prprio e, apesar de dispostos a participa-
rem, sofrem limitaes prprias do seu campo de atuao.
Essa situao, se no observada, pode gerar angstias e
desestmulos. Baseado nisso, percebeu-se que o apoio
constante da ASPERS era fundamental para identificar
possveis formas de atuao e minimizar estas limitaes.
Para tal, ficou definido que cada uma das tcnicas da AS-
PERS atue como membro dos ncleos distritais/setoriais,
de forma regular e participativa. Cabe a elas mediar, apoiar
e dar assistncia aos distritos e setores com objetivo de
manuteno destes ncleos, funcionando essencialmente
como facilitadoras da intercomunicao.
Considerando que os NDSPN tm especificidades
ligadas a situaes estruturais, conjunturais e culturais
locais e que apresentam diversidades e desenvolvimen-
to distintos, cabe ASPERS o papel de mediao intra
e intersetorial, para garantir a promoo da equidade
racial, como diretriz transversal da SMS, assegurar o
aporte tcnico e, quando necessrio, o material, con-
tribuindo para dar segurana e legitimidade s aes
realizadas pelos Pontos Focais e/ou NDSPN.
Portanto, se a ideia a criao de ncleos distritais

como processo de formao da rede de SPN em Sal-
vador, e se o mesmo deve ser formado por atores que
compartilham a tarefa de promover a equidade racial na
SMS, entre si e com a sociedade, e se essa ideia est
sendo produzida conjuntamente, os Pontos Focais so
elementos fundamentais desse processo.
Outro dado relevante que os Pontos Focais se
constituem como produtores de um novo fazer que,
alm de questionar o racismo institucional, questiona
sua prpria condio frente ao mundo, assim como a
necessidade do desenvolvimento de novas habilidades
a partir da prpria prtica como profissional de sade.
A Rede de Sade da Populao Negra de Salvador:
forma de organizao institucional
Redes so sistemas organizacionais capazes de
reunir indivduos e instituies, de forma democrtica
e participativa, em torno de objetivos e/ou temticas
comuns. Estruturas flexveis e cadenciadas, as redes se
estabelecem por relaes (...), interconexas e em din-
micas que supem o trabalho colaborativo e participa-
tivo. As redes se sustentam pela vontade e afinidade
de seus integrantes, caracterizando-se como um signi-
ficativo recurso organizacional, tanto para as relaes
pessoais quanto para a estruturao social3.
A ASPERS assumiu o papel de precursor de um mo-
vimento que reflete uma preocupao e um desejo de
mudana, compartilhado e contribuindo para que sejam
criadas as condies para a formao, evoluo e sus-
tentabilidade da Rede de Sade da Populao Negra de
Salvador, operada segundo os princpios do dilogo e
da busca do consenso em torno de prioridades coletiva-
mente estabelecidas, que, ao fornecer capilaridade s
aes da Assessoria de Promoo da Equidade Racial,
constitui uma nova morfologia organizacional, cuja lgi-
ca modifica a operao e os resultados dos processos
produtivos e de experincia, ressignificando a cultura
V
Segundo Jambeiro (1997), o Ainhum ou ayun foi uma doena muito comum
na frica Ocidental e significa, na lngua Iorub, serrar, cortar. O primeiro
relato dessa patologia foi feito em 1860 por Clark, que se referiu a ela como
gangrena seca dos negros. Deveu-se a Silva Lima, em 1867, na Bahia, a
primeira publicao extensa sobre o tema, na qual se identificavam a doena,
seu nome, seus aspectos etiolgicos, histolgicos e de tratamento. Parece ser
uma afeco particular raa negra, caracterizada pela formao de um anel
escleroso em torno dos pododctilos, principalmente o quinto, os quais so
progressivamente estrangulados, tornando-se globosos e acabam por destacar-
se. uma doena ainda obscura, reconhecida por alguns autores como
entidade isolada, e descrita por outros como fazendo parte de manifestaes
de outras entidades mrbidas.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
institucional, na qual, como assinala Castells1, o poder
dos fluxos mais importante do que os fluxos do poder.
Trata-se ento da criao de uma rede colaborativa
temtica local, que busca canalizar o poder dos fluxos
para alcanar a promoo da equidade racial em sade
em Salvador. A figura abaixo expressa a constituio des-
ta rede, onde h relao intrnseca entre os Pontos Fo-
cais de unidade e os distritais e entre estes e o nvel cen-
tral, sendo a comunidade o objetivo e o meio pelo qual o
processo de equidade racial na sade construdo.
Consideraes Finais
Falar de cultura institucional significa falar de um univer-
so simblico que integra um conjunto de significados, que
podem ser vistos em padres, valores e normas organiza-
cionais. Nesse sentido, entendemos o PCRI como um ins-
trumento que vem tecendo os elementos simblicos de um
novo paradigma cultural, atravs de um processo de criao
conjunta, para o qual no existem a priori receitas prontas.
Considera-se que o que est acontecendo no mbito
da Secretaria Municipal de Sade hoje , sem dvida, o in-
cio de um processo de mudana. H, em alguns setores da
Secretaria, um reconhecimento da importncia do tema
Sade da Populao Negra. Por exemplo, a dimenso ra-
cial j est sendo includa em alguns materiais informati-
vos da sade. Isso muito importante, considerando que
a comunicao constitui um dos elementos essenciais no
processo de criao, transmisso e cristalizao do univer-
so simblico de uma instituio. Nesse sentido, h uma
mudana. A discusso do tema dentro da instituio vem
gerando alguns outros resultados, como cursos de exten-
so em Sade da Populao Negra, o trabalho de sade,
antes no contemplado, nos terreiros e nos quilombos ur-
banos de Salvador, a implantao do Programa de Anemia
Falciforme, a divulgao do AINHUMV 2.
Volume 12 | N 2 | 183
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

A experincia tem demonstrado que o envolvimen-

to dos gestores fator fundamental para o sucesso do
combate ao racismo na instituio sade. A iniciativa
da prefeitura municipal em assumir o compromisso de
implantao do programa, por si s, no tem sido su-
ficiente para que os gestores e servidores municipais
tambm o assumam. Para o sucesso da institucionali-
zao do combate e preveno ao racismo na SMS, os
gestores necessitam entender que o programa faz parte
da agenda do governo municipal.
Resistncias e dificuldades acontecem, os desafios
so muitos para que a rede de Sade da Populao Ne-
gra de Salvador se consolide. Entre esses desafios, en-
contra-se a necessidade de desenvolvimento de instru-
mento legal e normativo para coibir as prticas racistas,
que tenha como foco no s os indivduos, mas tambm
as instituies que as cometem e/ou permitem que seus
trabalhadores a cometam; a criao de um protocolo de
ao para os casos de racismo em sade; a ampliao da
participao da sociedade no processo de formao da
Rede e uma melhor definio de instrumentos de acom-
panhamento e avaliao do processo e dos resultados.
No entanto, pode-se dizer, sem dvida, que a implan-
tao do PCRI tem promovido uma reflexo por parte
dos profissionais da SMS sobre o racismo institucional,
permitindo uma reelaborao dos conceitos, atitudes e
da relao profissional/usurio. Alm disso, tem estru-
turado e potencializado o trabalho da ASPERS e, dessa
forma, tem fornecido as bases para a internalizao da
dimenso racial nas aes da SMS.
No processo de mobilizao social, instrumento de
gesto dessa Rede, o Ponto Focal de extrema impor-
tncia para dar maior visibilidade e continuidade luta
pela preveno e combate ao racismo. Apesar das difi-
culdades de difuso e implementao da equidade ra-
cial nas aes dos distritos sanitrios e setores da SMS,
as oficinas constituem um grande motivador do envolvi-
mento de trabalhadores nos objetivos do programa.

Referncias
1. Castells M. A sociedade em rede - A era da informao:
economia, sociedade e cultura V. 1. So Paulo: Paz e
Terra; 1999.
2. Jambeiro J et al. Ainhum: ressurgimento histrico e
cientfico. Revista Brasileira de Ortopedia 1997 Nov.
3. Olivieri L. A importncia histrico-social das redes.
In: Manual de redes sociais e tecnologia. So Paulo:
CONECTAS/Friedrich Ebert Stiftung; 2002.

| 184 Volume 12 | N 2

Aborto: livre escolha?
Suzana KalckmannI
Elisabete Aparecida PintoII
Resumo
A interrupo intencional da gravidez
indiscutivelmente um problema de sade pblica,
pois, apesar das restries legais existentes no Brasil,
milhares de mulheres se submetem a ela. No aborto
provocado, tanto pelo acesso a procedimentos seguros
para realiz-lo quanto para a tomada de deciso, so
evidentes as iniquidades econmicas, de gnero e de
cor/raa. Objetivando ampliar a discusso sobre o
tema e dar maior concretude s pessoas envolvidas,
foram selecionadas falas de homens e mulheres
do estudo O aborto numa perspectiva tnica e de
gnero. Os resultados mostram que as decises no
so lineares e dependem de uma rede de relaes
sociais complexas. As mulheres escutadas no tiveram
a possibilidade de escolher livremente. Elas optaram
pelo aborto, sob condies nas quais tinham pouco
controle, o que representou mais uma ausncia de
poder do que um exerccio de liberdade reprodutiva.
Palavras-chave: Aborto; aborto
provocado; discriminao racial
I
Suzana Kalckmann (suzanak@isaude.sp.gov.br) biloga, mestre em Epidemiologia
pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e doutora em Cincias pela
Coordenadoria de controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo (CCD/SES-SP). pesquisadora cientfica VI e diretora do Ncleo de Prticas
de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Elisabete Aparecida Pinto (lizpinto@uol.com.br) assistente social, mestre em
Cincias Sociais Aplicada Educao pela Universidade Estadual de campinas
(UNICAMP) e doutora em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo (PUC/SP). scia fundadora da FALA PRETA! Organizao de
Mulheres Negras.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Abortion: free choice?
Abstract
The intentional interruption of pregnancy is
undoubtedly a problem of public health as, despite the
existing legal restrictions in place in Brazil, thousands
of women undergo abortions. Undergoing an abortion
whether by access to safe procedures to carry it out
as well as by deciding to, the economic iniquities of
type and color/race are evident. With the objective of
opening up debate on the theme and provide more
solid content to those involved, conversations by
men and women have been selected from the study
Abortion from an ethnic and gender perspective.
The results show that the decisions are not linear and
depend on a network of complex social relationships.
The women heard did not have the possibility of free
choice. They opted for an abortion under conditions
where they had little control, which represented
a further absence of power than the exercise of
reproductive liberty.
Key-words: Miscarriage, abortion;
racial discrimination
Volume 12 | N 2 | 185
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
A
interrupo intencional da gravidez indiscuti-
velmente um problema de sade pblica, pois,
apesar das restries legais existentes no Bra-
sil milhares de mulheres, por ano, se submetem a ela.
III,
Pesquisa realizada pelo The Alan Guttmacher Institu-
te (AGI)IV estimou que, em 1991, foram 1.443.350 abor-
tos induzidos, com 44 abortos por 100 nascidos vivos e
taxa anual de 3,65 por mulheres de 15 a 49 anos1. Com
metodologia similar, Corra e Freitas6 estimaram, para
o perodo de 1994 a 1996, a ocorrncia de 728.100 a
1.039.000 abortos provocados. Monteiro e Adesse12, em
2005, estimaram 1.054.242 abortos, com taxa mdia de
2,07 abortos por 100 mulheres entre 15 e 49 anos de ida-
de. Constataram-se importantes desigualdades regionais:
O Cdigo Penal Brasileiro, desde 1940, considera o aborto provocado como
III
crime exceto quando no h outro meio de salvar a vida da gestante ou quando
a gravidez for resultado de estupro. Todos os demais casos so passveis de
punio, com penas que variam de um a dez anos de priso para a mulher e
para a pessoa que realiza o aborto; para esta ltima, a pena pode dobrar caso
ocorra a morte da gestante.
IV
Casos hospitalizados ajustados, multiplicados pelo fator de correo 5.
V
Cytotec: nome comercial do Misoprostol que uma prostaglandina,
inicialmente indicado para o tratamento de lceras gstricas, usado para
acelerar/estimular contraes uterinas. A comercializao do Cytotec,
introduzido no Brasil em 1984, proibida no Pas desde 1998 e s hospitais
tm permisso do Ministrio da Sade para adquiri-lo.
VI
Houve incluso do medicamento Misoprostol na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais- Rename 2010, regulamentada pela Portaria n
1.044, de 05/05/2010.
| 186 Volume 12 | N 2
regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste com taxas de 2,81,
2,73 e 2,01. Sudeste e Sul com 1,82 e 1,28 abortos/100
mulheres de 15 a 49 anos, respectivamente.
Apesar de nos ltimos anos o nmero de estudos
sobre abortamento ter aumentado, a maioria deles
pontual e restrito a servios e/ou a cidades, havendo
dificuldade para se estimar a real magnitude e gravida-
de do problema, devido clandestinidade em que os
abortos so realizados4, 5, 10, 13, 16.
Dados preliminares da Pesquisa Nacional de Aborto
(PNA), realizada em 2010, com amostragem aleatria
domiciliar representativa das mulheres alfabetizadas do
Brasil urbano, com idades entre 18 e 39 anos, mostram
que 15% das mulheres entrevistadas tiveram pelo me-
nos um aborto provocado ao longo da vida, proporo
similar s seguidoras das diferentes religies e maior
entre as de menor escolaridade8.
Vale salientar que os procedimentos adotados para a
realizao do aborto so variados, indo desde quedas e
socos na barriga, introduo de substncias custicas no
colo do tero e de objetos perfurantes (sondas, arames,
agulhas de tric, talos de mamona etc), uso oral e local
dos mais variados medicamentos e chs, uso oral e local
do CytotecV, VI, chegando tcnica de aspirao manual
a vcuo, realizada com anestesia e assepsia, que reduz
significativamente os riscos de intercorrncias. Como se
pode observar, as mulheres que desejam e tentam inter-

romper a gravidez se expem a uma gama variada de ris-
cos, diretamente inversa s suas condies econmicas:
rica, poucos riscos; pobre, muitos riscos2, 6.
Tais iniquidades so acirradas pelo setor sade,
pois so frequentes as queixas de maus tratos e/ou de
negligncia nas situaes de suspeita de que o aborto
foi provocado, ampliando os riscos de complicao ps-
abortamento, agravando inclusive sofrimentos mentais,
que poderiam ser minimizados se mulheres nessas con-
dies fossem atendidas adequadamente5.
Vrios autores relatam que as mulheres internadas
por abortos recebem atendimento diferente, de pior qua-
lidade, daquelas que so internadas para o parto3, 11, 10:
O aborto realizado em condies inseguras figura en-
tre as principais causas de morte materna e causa
de discriminao e violncia institucional contra as
mulheres nos servios de sade. Violncia que pode
traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de inte-
resse das equipes em escutar e orientar as mulheres
ou mesmo na discriminao explcita com palavras e
atitudes condenatrias e preconceituosas4 (p. 31).
Vale lembrar que o aborto provocado a quarta cau-
sa de morte materna no Brasil, que, apesar das diferen-
as regionais, na maioria, poderiam ser evitadas, se fos-
sem adotadas medidas para a reduo de danos2, 3, 4, 5.
No aborto, tanto no acesso a procedimentos seguros
para realiz-lo, quanto para a tomada de deciso, so evi-
dentes as iniquidades econmicas, de gnero e de cor/raa.
As publicaes, especialmente da grande mdia, tra-
tam a questo como se a interrupo da gravidez fosse
uma deciso individual da mulher que, com esse procedi-
mento, desafia os cdigos legais e morais da sociedade,
se expe a mutilaes e/ou morte, correndo tambm o
risco de responder legalmente por ele. Faltam dados sobre
as circunstncias sociais e os fatores psicolgicos/emocio-
nais que influenciam nessa deciso, especialmente como
se d a participao dos parceiros no processo5, 7, 9, 13.
Considerando a importncia de ampliar a discusso
sobre o tema e dar maior concretude s pessoas envolvi-
das, selecionamos falas de homens e mulheres do estu-
do O aborto numa perspectiva tnica e de gneroVII que
podem contribuir para o entendimento de como as inte-
raes sinrgicas entre questes econmicas, de gnero
e de cor/raa interferem nas decises pelo aborto14, 15.
A ntegra da pesquisa est publicada em: Pinto, E A. Ventres livres: o aborto numa
VII
perspectiva tnica e de gnero. Fala Preta. So Paulo: Terceira Imagem; 2002.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Metodologia
Foi realizada a releitura das falas de homens e mulheres
do estudo O aborto numa perspectiva tnica e de gnero re-
alizado em dois bairros da periferia das zonas sul e leste da
cidade de So Paulo. Para a coleta de dados, foram realiza-
dos grupos focais e entrevistas em profundidade (gravadas)
por pesquisadores brancos e negros, homens e mulheres,
todos com curso universitrio. Os critrios para incluso fo-
ram estar na faixa etria de 20 a 40 anos, ter vida sexual ati-
va, ser morador/a do bairro considerado. Foram realizados
oito grupos focais com mulheres e homens, separados e 12
entrevistas em profundidade, que trataram de contedos
relacionados ao desejo da gravidez, contracepo, impacto
do aborto, autoestima, relaes com o parceiro e com a fa-
mlia etc. As mulheres negras foram identificadas como Ana,
as brancas como Maria; os homens brancos como Paulo, e
os negros, como Jos. Foi adicionado um nmero ao nome,
para diferenci-los.
Resultados e discusso
As relaes de assimetria de gnero so evidentes,
as situaes selecionadas ilustram como as mulheres
no so e/ou no se sentem donas do prprio corpo. A
deciso , muitas vezes, contrria aos prprios desejos.
Ana (6): A primeira coisa que veio na minha cabea
foi tirar, eu tomei bastante remdio para tirar, mas eu
no consegui, at os nove meses eu no aceitava aque-
la gravidez (...).Eu usei mais remdios naturais e tomei
aquele ... como ...?.
Ana (2): Cytotec.
Maria (3): Di falar isso, eu abortei, porque a gen-
te namorava e ele aprontava muito, ele era muito mu-
lherengo e quando eu engravidei do primeiro lho, ele
tinha dezenove anos (...)Minha av (...) sabia que ele
no prestava e (...) dizia: voc tem que tirar essa crian-
a. Eu estava solteira, grvida e dentro de casa. Fugi
para morar sozinha, no esperava que ele ia assumir
(...), acabar cando comigo at hoje (...) Da ela (av) re-
ceitou o Cytotec do Paraguai, eu tomei, quase morri.
A dificuldade de ser mulher na nossa sociedade
surge ao longo das discusses e parece interferir na
preferncia por crianas do sexo masculino, que no
passaro por aquilo que ns passamos, explicitada por
duas mulheres: Maria (12) realizou o aborto por sofrer
violncia domstica, se soubesse que seria um menino,
no teria feito o aborto. E Maria (3) que se arrependeu
ao ver que o feto era um menino.
Volume 12 | N 2 | 187
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Maria (12): Eu no tenho conscincia pesada, se disser
eu vou mentir, a nica coisa que eu lembro foi que eu abri
aquela bolsa, eu olhei, (...) branquinha (...) ser que era um
menino, se eu adivinhasse que era um menino eu ia deixar,
mais eu abri, era uma menina, s isso que eu lembro.
A postura do parceiro importante para a continui-
dade ou interrupo da gravidez, mesmo considerando
que algumas explicitaram ter dificuldade em dialogar
com o homem, preferindo no revelar a gravidez e o
possvel aborto, por acreditarem que no recebero
apoio emocional e/ou financeiro deles. Arriscar ouvir
qualquer coisa desagradvel, nesse momento, parece
ser extremamente doloroso, assim encontram formas
para subverter o poder exercido por seus parceiros. De
modo geral, acreditam que h pequeno comprometi-
mento dos homens com a reproduo:
Ana (14): Eu ouvi uma colega chorando. Pergun-
tei: o que foi? Nossa, eu estou grvida, se eu contasse
para o Beto, ele iria dizer que o problema era meu. Quer
dizer, isso que eu vou ouvir. O problema seria meu.
Ento, j que o problema meu, eu tomei a deciso.
Embora terrvel. Eu tinha outra sada? No tinha! Eu ia
ter que trabalhar em dois empregos, como sempre, no
tinha jeito. A sada foi essa. Foi terrvel.
Em algumas situaes, os homens pressionam, com
sugestes e ou indicaes para abortarem:
Maria (3): Eu conversei com ele, mas ele falou: eu no
estou preparado para ser pai, eu sou muito novo, minha
vida est comeando agora. Eu disse assim: meu lho
vai vir ao mundo e voc nem vai conhecer. Ele falou: (...)
se voc tirar a criana, a gente pode at car junto, eu no
estou preparado para ser pai. Menina, eu nem sabia o
que fazia, se eu tirava, se eu cava com ele, eu no sabia.
Em outros casos os homens se omitem e desapare-
cem. Sozinhas, fazem o aborto, restando-lhes a mgoa
e o sentimento de abandono:
Ana (12): Eu quei grvida, foi uma poca muito di-
fcil, quando eu estava grvida, quem me ajudou muito
foi a (B). Depois que eu quei grvida, ele sumiu, me
largou com a menina, depois ele apareceu (...) a nenm
nasceu, todo mundo me ajudou. Voltei a trabalhar, por-
que na gravidez inteira foi um sofrimento, a gravidez in-
teira passei fome, pedia as coisas, depois ele voltou, a
gente cou numa boa (...). Foi quando eu quei grvida
de novo, o homem sumiu de novo, ento (...) eu quei
no desespero. Sei que eu errei, eu assumo, errei. Eu me
arrependo at hoje disso, mas, na poca, eu no pen-
| 188 Volume 12 | N 2
sei, eu no pensei duas vezes para tirar o nenm. (...) foi
colocado (Cytotec) com trs meses.
So poucas as mulheres que se opem s presses
e assumem o prprio desejo:
Ana (1): Ele no queria que eu tirasse, mas tam-
bm no assumiu nada, ele quis dar dinheiro para mim,
eu no aceitei, eu no queria mais nada com ele, se
eu aceitasse aquele dinheiro (...) eu no poderia fazer
nada, eu preferi car do jeito que eu estava. Cuidar do
meu lho sozinha, eu e a minha me.
A maioria das decises revela interaes sinrgicas
entre gnero e condies socioeconmicas. A falta de
dinheiro interfere diretamente, tanto na deciso, quanto
na forma e no tempo para execut-la. Algumas mulhe-
res fizeram o aborto com maior idade gestacional (jun-
tando dinheiro para o remdio), se expondo a riscos
maiores de complicaes ps-aborto. Alm disso, pela
ilegalidade do Cytotec, elas esto expostas s condi-
es do mercado paralelo do produto: variao do preo
e possibilidade de falsificao:
Maria (5): (...) eu tomo remdio (plula), se caso
acontecesse do remdio falhar e eu casse grvida, eu
tiraria, porque eu no tenho condies, eu no traba-
lho, o pai dele no trabalha, eu moro com minha me,
no tenho como sustentar, a maior diculdade de sus-
tentar um, vou sustentar dois? Ento, eu tiraria.
As falas dos homens
Os homens, em grupo ou nas entrevistas, falaram dos
relacionamentos afetivos e do papel da mulher na contra-
cepo. Para eles, sexo um ato permitido para os homens,
mas que deve ser controlado e limitado pelas mulheres.
Culpabilizam as mulheres pelo exerccio da sexualidade e
acreditam que delas a responsabilidade pela gravidez no
desejada, so as mulheres que tm que se cuidar.
Colocam a gravidez de suas parceiras como uma ar-
madilha para laar os homens e prend-los numa poss-
vel constituio familiar. Esta ideia permeia, explcita e
implicitamente, vrios discursos masculinos:
Paulo (1): Porque a diferena entre mulher e ho-
mem que ns samos para galinhar, a gente sai para
farra, a gente no quer nem saber.
(Jos s/n): A menina tem um namorado, tem que
segurar no tem jeito. Voc (ela) procura aquilo! Ento,
se voc procurou tem que assumir.
Para os homens brancos e negros a deciso pelo
aborto do casal, eles recriminam as mulheres que

abortam por conta prpria. Noutros momentos, eles se
eximem da responsabilidade diante da gravidez, por-
que, para eles, o problema a ser resolvido pertence
mulher; no corpo dela que a gravidez se d: quem fica
grvida a mulher, no o homem. Nos grupos, todos
se declararam contra o aborto e condenaram as mulhe-
res que decidem pela interrupo da gravidez. Contudo,
nas entrevistas em profundidade, vrios homens assu-
miram a deciso pelo aborto:
Jos (9): Eu conheci ela com dezoito anos, camos
um tempo, ela engravidou, eu novo, sem nenhuma res-
ponsabilidade e ainda desempregado. A gente conver-
sou, dei um dinheiro para ela, ela comprou um remdio,
fez o aborto (...) ela teve (que) abortar. (A deciso) foi mais
minha. (...) Ela no queria, mas depois conversando bem,
ela concordou comigo e fez o aborto (...). Ah! Os dois tm
que decidir, tanto da parte dela, quanto da parte dele.
interessante observar que, a deciso para eles deva ser
conjunta, desde que seja o que eles desejam. Para eles, a
mulher que faz aborto sem comunicar ao homem porque
no fundo, no tinha compromisso, ela queria s desfrutar.
As falas masculinas no revelam, como as das mu-
lheres, envolvimento deles com o potencial filho, nem
revelam sentimentos de arrependimento, dor etc, o que
nos faz pensar: eles no refletiram sobre o ocorrido, no
se do o direito de expressar seus sentimentos ou no
se responsabilizam?
Jos (1): (...) ela, como mulher, soube abrir as per-
nas (...), ento tem o direito de participar daquilo (assu-
mir). No chegar e tirar no (...). Eu acho que a mulher
hoje muito mais mulher, muito mais que o prprio
homem. Ela tem muito mais fora de lutar, de viver.
Outra fala corrobora a ideia de que, seja qual for a
condio, a mulher deve assumir o filho e s a liberam
nos casos j definidos por lei.
Jos (4): Acho aquilo que Deus fez, se Deus colo-
cou alguma coisa dentro de uma mulher, (ela) tem a
possibilidade de colocar aquilo para fora e conseguir
criar tudo. Elas s levam para o lado materialista. Elas
querem liberdade e no pensam que todo mundo tem
o direito de nascer. Eu acho que o aborto s pode ser
feito, quando ela sofre estupro.
Paulo (16): Agora tambm no entendi, se ela queria
tanto, porque no assumiu?(...) Eu no queria. Ela queria
(...) ento a melhor sada o nascimento? Para ela, para
mim no seria. Eu no estava a m! Se ela fosse homem,
e eu fosse mulher, eu assumiria esta gravidez.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Interferncia da cor/raa
As questes relacionadas ao preconceito e ao ra-
cismo permeiam muitas falas. Em alguns casos, foram
determinantes para o aborto. Contudo, estes episdios
foram justificados pelos problemas que seriam enfren-
tados pela discriminao racial dos outros, e no pelo
prprio preconceito:
Ana (2): (...) minha cunhada, essa que fez esse
aborto com a mamona foi uma coisa impressionante...
A me dela obrigou ela a fazer esse aborto... porque
estava grvida do meu irmo e a me dela no aceitava
que ela tivesse um lho de um negro.
Jos (3): Esse negcio de preto, de racismo (...) eu tenho
uma irm que fez um aborto. Ela tem um namorado que
loiro, ento, a famlia dele no aceitou isso. No aceitaram...
Maria (11): Sua lha vai ser neguinha, sua lha vai ser
do cabelo pixaim, cavam falando um monte de coisa.
Os comentrios dos nossos/as informantes negros/as
revelaram que introjetaram o ideal de branqueamento. Es-
pecificamente, as falas dos homens negros trazem a recusa
de se encontrarem refletidos em outro negro14. Segundo
Vilhena19, Este, atravs da internalizao forada e brutal
dos valores e ideais dos brancos, obrigado a adotar para si
modelos incompatveis com seu prprio corpo (p. 5):
Jos (1): (...) A pessoa mais racista que tem na face
da terra pobre e preto. O negcio loira, uma branqui-
nha. Se for mais clara que ele, se for da mesma cor que
ele, ainda vai. Um pouquinho mais escura, desista, por-
que no vai! (... ) eu falo porque sou assim, se voc me
v com uma mulher mais escura que eu, voc separa,
porque briga de foice.
Jos (2): engraado que a gente da nossa cor as-
sim (negro) j quer uma mulher branca (...).
As mulheres negras tambm do preferncia aos
homens brancos, sugerindo que, alm do desejo de as-
censo social, indicam autorrejeio e a iluso de que a
brancura do outro possa resolver seus conflitos. Nesse
sentido, bem como acontece com os homens negros,
a ideologia do embranquecimento faz com que estas
mulheres, na maioria dos casos, desejem homens bran-
cos, e, consequentemente, concebam filhos oriundos
de relaes intertnicas, sugerindo haver preferncia
por ter filhos mais clarinhos14: O outro menino qua-
se loiro, Meu lho bem branquinho, No gostaria
de ter um lho preto, Ela era linda, bem clarinha.
Ana (12): Eu tambm no sou chegada em nego
no. (...) minha raa, da nossa raa, mas no sei o
Volume 12 | N 2 | 189
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
que acontece. Ah, no! (...) minha casa uma salada
mista, meus lhos so mulatos, outro cabelo duro, puxou
o meu, outro cabelo liso, o outro branco dos olhos cla-
ros, mas preto no. Conheci um rapaz, a gente cou na-
morando, ele era branco de olhos verdes. O pai dele no
me suportava, deserdava o homem, se ele (se) casasse
comigo, mas tambm no era amor no. Se fosse, acho
que a gente tinha casado. Ento tem muito preconceito.
Ana (12): J namorei, lgico! J conheci pessoas
sim, mas tem que ser um pouquinho mais claro do que
eu, um pouquinho mais escuro no d certo.
Com relao s mulheres brancas, a questo tnica
no discutida de forma explcita e se reveste de ambi-
guidades. Por isso, so comuns as falas: O importante
no a cor, o carter Apenas uma das entrevistadas
brancas declarou que no namoraria um negro.
Os homens brancos citam dificuldades sociais que
relacionamentos com mulheres negras trariam s suas
vidas, principalmente quanto vida familiar, levando-os,
muitas vezes, a no assumir a parceira negra, nem mes-
mo reconhecer um filho com elas.
Paulo (13) (...) a famlia toda branca, se resolver ca-
sar com uma pessoa negra (...) muitos no aceitam, (...)
com uma famlia branca, isso (ainda) existe muito.
Paulo (14) Famlia, amigos: voc est louco? Casar
com uma mina dessas? Que isso a? No pode! Esco-
lhe isto direito, que isso e tal, que cabelo! O cabelo de
uma mina dessas, muito louco.
Paulo (16) A famlia um pouco tradicional (...). Mi-
nha famlia no ia aceitar muito no (...).
Paulo (16) classifica as mulheres segundo uma tabela
de cores. As mulheres mulatas, pardas e at negras so
atraentes porque possuem um melhor desempenho sexu-
al e so fortes. Esses atributos so valorizados nos relacio-
namentos sexuais. Paulo (16) passou pela experincia do
aborto, resultado de sua relao com uma mulher negra,
com quem namorava. Segundo ele, no casou e/ou assu-
miu o filho por diferenas culturais e familiares14.
Quem decide? Quais so as escolhas?
Os resultados mostram que as decises no so lineares
e fceis, indicam ambiguidades, medos, incertezas, mgoas
e arrependimentos, que dependem da interao de muitos
fatores e do envolvimento de muitas pessoas e opinies,
constituindo uma rede de relaes sociais complexas.
Na verdade, a maioria das mulheres escutadas no
teve a possibilidade de escolher livremente, isto , elas
| 190 Volume 12 | N 2
optaram pelo aborto, sob condies nas quais tinham
pouco controle. Ele representou mais uma ausncia de
poder do que um exerccio de liberdade reprodutiva. Es-
sas mulheres no tiveram acesso educao formal,
no tiveram uma socializao adequada para a sexuali-
dade e sade reprodutiva, no tiveram recursos e nem
acesso aos mtodos contraceptivos.
Alm disso, elas no puderam, j que o Estado bra-
sileiro mantm a ilegalidade do aborto, optar por um
aborto (clandestino) realizado de forma segura. im-
portante lembrar que so fundamentais mudanas tam-
bm em outras esferas. Para quem deseja aprofundar a
discusso, Maria Isabel Baltar da Rocha17 realizou uma
anlise interessante sobre a forma como o Legislativo
brasileiro vem tratando a questo, e Miriam Ventura18,
sobre a atuao do Jurdico.
Em sntese, nos resultados desse estudo, assim como
na bibliografia consultada, as mulheres deixam evidentes
a revolta e tristeza pela dor sofrida, decorrentes da forma
como foram tratadas pelos companheiros, pela famlia,
pelos servios de sade e, segundo elas, pela vida.
Consideraes finais
Os resultados nos indicam que fundamental dis-
ponibilizar nos servios do SUS, para todas as mulheres
e todos os homens, os mtodos contraceptivos exis-
tentes, inclusive a contracepo de emergncia, assim
como orientaes adequadas sobre eles.
importante que se realizem estudos sobre a for-
ma como vem sendo desenvolvida a ateno ao abor-
tamento nos servios do SUS, avaliando se esto de
acordo com a Norma Tcnica de Ateno Humanizada
ao Abortamento, do Ministrio da Sade, 20055.
fundamental ampliar as discusses sobre o aborto
nas distintas esferas da sociedade, inclusive, ou especial-
mente, nos poderes Legislativo e Judicirio. No se pode
manter na invisibilidade as inequidades que ocorrem espe-
cialmente contra as mulheres pobres e negras, decorrentes
da clandestinidade em que a prtica est colocada no Pas.
Alm disso, imprescindvel que os homens sejam
includos nessas discusses e que a reproduo no
seja considerada um problema individual de cada mu-
lher, e sim de toda a sociedade.

Referncias
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Volume 12 | N 2 | 191
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Acesso da populao masculina aos servios de sade:

alguns caminhos para o enfrentamento de vulnerabilidades
Access of the male population to health care services: some ways of facing vulnerabilities

Renato BarbozaI
Ane Talita da Silva RochaII

Resumo Abstract

O artigo discute a produo bibliogrca recente
sobre a insero dos homens nas polticas pblicas
de sade, evidenciando barreiras de acesso
dessa populao aos servios de sade na rede
de Ateno Bsica. Analisa a Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem, editada pelo
Ministrio da Sade no ano de 2009, e o Plano
de Ao Nacional, que est sendo desenvolvido
para sua implementao no Sistema nico de
Sade (SUS), no perodo de 2009-2011, apontando
caminhos para o enfrentamento da vulnerabilidade
programtica, presente nas prticas de sade e
na organizao dos servios e sua interferncia no
cuidado integral e equnime a esse segmento.
This article discusses the recent bibliographic
production regarding the insertion of men in public
health care policy showing access barriers of this
population to health care services in the Basic
Attention Network Analyzes the Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem (National Policy of
Integral Attention to Mens Health Care), published by
the Ministry of Health in 2009, and the Plano de Ao
Nacional (National Action Plan) currently under way to
be implemented in the Sistema nico de Sade (SUS
Single Health Care System) for the period 2009-2011,
showing the way to face the programmed vulnerability,
present in health care practices and the organization
of services and their interference in the integral care
for this segment.

Palavras-chave: Homens e sade; Key-words: Men and health;

masculinidades; vulnerabilidade masculinities; vulnerability

I
Renato Barboza (renato@isaude.sp.gov.br) cientista social, mestre em Sade
Coletiva e pesquisador cientfico III do Instituto de Sade da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo.
II
Ane Talita da Silva Rocha (atsrocha@isaude.sp.gov.br) graduanda em Cincias
Sociais pela Universidade de So Paulo (USP), estagiria do Ncleo Prticas em
Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

| 192 Volume 12 | N 2

Introduo
N
o Brasil, nos ltimos anos, a sade do homem
vem ganhando relevncia no campo da Sa-
de Coletiva. O presente artigo apresenta uma
breve discusso da literatura recente sobre o acesso dos
homens aos servios de sade no Sistema nico de Sa-
de (SUS) e analisa alguns aspectos da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem e suas contribuies Homens nas polticas pblicas de sade
para o enfrentamento das vulnerabilidades masculinas.
O Ministrio da Sade editou, em agosto de 2009,
a portaria GM N 1944, instituindo a Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade do Homem no SUS. Trata-
se de uma estratgia inovadora para o reconhecimento
das necessidades de sade dos homens, concebida
luz de outras polticas no campo da Sade Coletiva vol-
tadas a segmentos especficos, a exemplo das crianas,
das mulheres e dos idosos. A institucionalizao dessa
poltica representa um passo importante para o enfren-
tamento dos principais agravos que atingem os homens
adultos, cujo perfil de morbimortalidade concentra-se
nas reas da cardiologia, urologia, sade mental, gas-
troenterologia e pneumologia3.
Em sua concepo sustentadora foram definidos
como princpios norteadores que devem orientar a im-
plementao das polticas estaduais e municipais: a uni-
versalidade e equidade das aes e servios de sade
voltados para a populao masculina; a humanizao e
Desigualdades e Iniquidades em Sade
a qualificao da ateno sade do homem; a articula-
o entre o poder pblico e a sociedade no que tange
sade e qualidade de vida dos homens; e a orientao
populao masculina, familiares e comunidade sobre
a promoo, a preveno, a proteo, o tratamento e a
recuperao dos agravos e enfermidades do homem3.
Essa poltica est em consonncia com o Pacto pela
Sade, que define um conjunto de responsabilidades sa-
nitrias pactuadas pelos gestores para fortalecer as res-
postas programticas no SUS baseadas nas necessida-
des da populao. Preconiza que a Ateno Bsica deve
ser a porta de entrada prioritria do sistema, assumindo
um papel estruturante na oferta e organizao de linhas
de cuidado em interface com os nveis mais complexos.
Para tanto, no Pas, a estratgia da Sade da Famlia tem
sido o eixo condutor da reorganizao do modelo de aten-
o sade, priorizando aes de promoo da sade e
o vnculo com a comunidade no territrio, com vistas
integralidade e equidade da ateno no SUS4.
A ampliao do acesso da populao masculina aos
servios de sade um dos principais desafios a serem
alcanados. Estudos revelam que a dimenso do aces-
so envolve a interao entre o usurio e suas necessi-
dades de sade e a oferta de procedimentos pelos ser-
vios, o que pode resultar em processos que imprimem
Volume 12 | N 2 | 193
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
um maior ou menor grau de facilidade na obteno dos
cuidados em sade. As dificuldades enfrentadas pe-
los usurios do SUS para acessar e permanecer na rede
de cuidados, tambm expressa um determinado grau
de vulnerabilidade programtica presente nas prticas
de sade e na organizao dos servios.
No intuito de reverter a vulnerabilidade individual
e programtica no SUS entre os homens adultos, est
em desenvolvimento um Plano de Ao Nacional (2009-
2011)III, elaborado conjuntamente pelos gestores, so-
ciedades mdicas, universidades e sociedade civil, que
contempla, tambm, a realizao de projetos-piloto em
27 municpios selecionados pelo Ministrio da Sade,
abrangendo todos os estados e o Distrito Federal.
Do ponto de vista poltico e programtico, o Plano est
estruturado em eixos complementares, com definio de
objetivos, metas, aes, indicadores e responsveis, o que
denota uma preocupao dos atores com a formulao, a
execuo e, em especial, o monitoramento e a avaliao
das propostas pactuadas para sade do homem no Pas.
Em relao ao acesso dos homens ao SUS, nos pa-
rece importante destacar algumas aes previstas no
eixo implantao e expanso do sistema de ateno
sade do homem, que prev a organizao de linhas de
cuidado integral. Essa proposta relevante, pois implica
reorganizar o processo de trabalho dos profissionais e a
oferta dos procedimentos, sobretudo na Ateno Bsica,
na qual as equipes devem identificar, acolher e atender
os homens a partir de suas especificidades. Vale ressal-
tar que diversos estudos evidenciam a no-identificao
da populao masculina com a estrutura e as aes ofer-
tadas pelos servios, contribuindo para o desenvolvimen-
to de barreiras ao acesso dos homens, que optam pela
automedicao nas farmcias e pela procura de servios
de pronto atendimento no SUS5, 7, 8, 9.
Outros dois eixos que merecem comentrios refe-
rem-se qualificao dos profissionais da sade e
promoo de sade, que, em nossa opinio, repre-
sentam grandes desafios para a integralidade da aten-
o aos homens, contribuindo para o enfrentamento
da vulnerabilidade programtica. Est previsto que os
profissionais de nvel tcnico e superior sero qualifica-
dos para reconhecer e acolher as principais demandas
da sade masculina, o que poder aumentar a visibi-
Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_saude_
III
homem.pdf
| 194 Volume 12 | N 2
lidade dos mesmos na rede de sade. No obstante,
tambm ser necessria uma mudana de atitudes e
da autopercepo dos homens sobre a prpria sade,
resignificando crenas e padres de (in)vulnerabilidade
ancorados em valores sociais e culturais sobre a mas-
culinidade na contemporaneidade.
Apesar de recentes no campo da Sade Coletiva, o
aprofundamento dos estudos sobre gnero e masculi-
nidades pode fornecer elementos para entendermos a
(in)vulnerabilidade desse segmento, uma vez que em
nossa sociedade, a construo do gnero determina as
caractersticas, os atributos e comportamentos de ho-
mens e mulheres6 (p. 34); assim como as relaes de
poder10. No que tange implementao da poltica, a
incorporao da perspectiva de gnero um ponto cen-
tral para os gestores e as equipes tcnicas responsveis
pela ateno aos homens, pois a rea de Planejamento
e Polticas de Sade ainda pouco permevel a essa
temtica. Nos anos 1990, a anlise da vulnerabilidade
masculina tornou-se ainda mais complexa, a partir da
articulao das iniquidades de gnero associadas s
outras desigualdades como raa/cor, etnia, orientao
sexual, gerao e religio9, evidenciando a importncia
do reconhecimento e incorporao de masculinidades
mltiplas nas polticas pblicas de sade.
Alm das questes de gnero e do papel social de-
sempenhado pelos homens, atualmente a baixa procu-
ra dos servios de sade tambm pode ser explicada a
partir das concepes e intencionalidades dos gestores
e profissionais diretamente envolvidos na definio e
na execuo das linhas de cuidado oferecidas aos ho-
mens. Nessa tica, importante refletirmos sobre a
recomendao do estudo de Figueiredo, que ressalta a
ideia de que a Unidade Bsica de Sade deve ser pen-
sada na perspectiva de gnero,
porm, mais importante do que ter homens na
assistncia, uma mudana da postura prtica de
todos os profissionais, sejam homens ou mulheres.
necessrio que os profissionais de sade tenham
uma maior sensibilidade para as interaes entre
as concepes de gnero e as demandas trazidas
pelos homens no uso do servio5 (p. 107).
Consideraes finais
No estado de So Paulo, na Secretaria de Estado da
Sade (SES), foi implantado, em 2008, no Hospital Bri-
gadeiro, o Centro de Referncia da Sade do Homem,
oferecendo servios nas seguintes especialidades m-

dicas: andrologia, patologias da prstata e urologia,
alm de aes voltadas ao ensino e pesquisa. Recente-
mente, algumas reas da SES tm incorporado em suas
agendas a questo da sade do homem, a exemplo das
DST/Aids que promoveram um evento para discusso
das masculinidades e articulao de estratgias de pre-
venoIV. Na ocasio, representantes da SES destaca-
ram que ainda no foi formulada uma poltica estadual
para a sade do homem, mas que a mesma est em
processo de discusso no Grupo Tcnico de Aes Es-
tratgicas, devendo priorizar aes voltadas s causas
externas, ao uso abusivo de lcool e s doenas car-
diovasculares. Vale destacar que Campinas foi um dos
municpios selecionados pelo Ministrio da Sade para
desenvolver um projeto-piloto sobre a sade do homem.
Em 2010, outros trs municpios foram incorporados
So Paulo, Sorocaba e Guarulhos.
Por fim, enfatizamos a importncia desses proces-
sos no quadro sanitrio brasileiro e sua potencialidade
para o fortalecimento das polticas e das aes volta-
das promoo do cuidado integral e equnime aos
homens. Cabe-nos reiterar a relevncia e o papel das
aes de monitoramento e avaliao dessa poltica,
pelos gestores, equipes tcnicas, pesquisadores, con-
selheiros de sade e movimentos sociais afins, quanto
produo, anlise e incorporao permanente de in-
formaes estratgicas que possam aprimorar os pro-
cessos de trabalho para reduo das desigualdades no
acesso dos homens no SUS.
IV
Evento realizado em 31/05/2010 pelo Programa Estadual DST/Aids no Centro
de Formao e Desenvolvimento dos Trabalhadores da Sade CEFOR
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Referncias
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produo cientfica no Brasil. Rev Sade Pblica 2006;
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Volume 12 | N 2 | 195
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

Profissionais do sexo e vulnerabilidade

Sex professionals and vulnerability

Regina FigueiredoI
Marcelo PeixotoII

Resumo Abstract

Este artigo procura reetir sobre a problemtica da
prostituio feminina e masculina, considerando este
fenmeno enquanto explorao socioeconmica e de
gnero. Aponta seus efeitos na sade de prossionais
do sexo, abordando as vulnerabilidades a que esto
sujeitos em Sade Sexual e Reprodutiva, como
exposio gravidez no-planejada e DST/AIDS, e em
Sade Mental, incluindo a violncia fsica e psicolgica
e o uso de drogas lcitas e ilcitas. Faz sugestes sobre
propostas de ateno em sade para prossionais
do sexo e referncia importncia de conquistas
no campo do Direito em geral, como caminhos
importantes para a reduo dessas vulnerabilidades,
alm de expor a importncia da organizao desses
grupos e ateno a suas reivindicaes.
This article seeks to reect on the problem of male
and female prostitution, considering this phenomenon
as socio-economic and gender exploitation. It points
out the effects on the health of sex workers, covering
the vulnerability to which they are subject in Sexual
and Reproductive Health, such as the exposure to
unplanned pregnancy and STDs/Aids, and in Mental
Health, including physical and psychological violence
and the use of both legal and illegal drugs. It makes
suggestions regarding proposals for health care
attention for sex workers and refers to the importance
of advances in the eld of law in general as important
ways for the reduction of these vulnerabilities, apart
from exposing the importance of organizing these
groups and attending to their demands.

Palavras-chave: DST/AIDS; prostituio Key-words: STD/AIDS; male

masculina; vulnerabilidade prostitution; vulnerability

I
Regina Figueiredo (reginafigueiredo@isaude.sp.gov.br) sociloga, mestre
em Antropologia da Sade, pesquisadora cientfica III do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e membro do NEPAIDS Ncleo
de Estudos para a Preveno da AIDS/USP.
II
Marcelo Peixoto (marcelopeixoto1950@hotmail.com) ator e diretor formado
pela Escola de Arte Dramtica da Universidade de So Paulo (EAD/USP),
membro da ING ONG e coordenador do Projeto Esgrima (de 1997 a 2004),
da APTA/Instituto Cultural Barong, com profissionais do sexo viril de So Paulo,
com os quais atua at hoje.

| 196 Volume 12 | N 2

Prostituio: profissionais do sexo e clientes
F
alar de prostituio falar da explorao do do legitimada por elites e governantes. Como afirma Pe-
corpo e da sexualidade por um mercado con-
sumidor desse servio. Argumentos de ser a
mais antiga profisso do mundo (utilizado no senso co-
mum) tentam naturalizar a prostituio com o uso da sua
presena histrica. Contudo, vale lembrar que tambm a
escravido foi o primeiro trabalho realizado para outro
ser humano, desde os primrdios. Da escravido surge o
uso sexual de mulheres e adolescentes escravizados, ex-
plorados e at estuprados, como ainda vemos em guer-
ras. Assim, argumentos de defesa da prostituio como
algo inerente s relaes humanas, no se sustentam.
A anlise do universo da prostituio constata dois fatos:
ela se baseia na desigualdade de gnero e nas desigualdades
socioeconmicas, tnico-raciais e geracionais. Esses pilares
so revelados pelo universo dos prostitudos: geralmente
mulheres, homossexuais, transgneros, rapazes, jovens e ado-
lescentes, de baixo nvel socioeconmico. Tambm migrantes,
etnias/raas/cores discriminadas, como negros, pardos e ind-
genas (no Brasil); latinos e afrodescendentes ou oriundos do
Leste Europeu e da sia (nos pases do chamado 1 Mundo).
Por outro lado, quem so os prostituidores? So homens, ge-
ralmente adultos, brancos, heterossexuais ou bissexuais, que
desejam aparentar status de gnero masculino, alm de pos-
suir recursos e utiliz-los para compra do servio/profissional
do sexo, para satisfazer sua necessidade, fantasia ou desejo.
Desigualdades e Iniquidades em Sade
Assim, a prostituio, efeito de exploraes, vem sen-
longher, a misria, filha da desigualdade social, vista
como desencadeante do processo de prostituio23 (p.
204). Porm, esse processo tambm est associado a
tabus da sexualidade que excluem muitas dessas pesso-
as da vida familiar original e as impele desproteo e,
consequentemente, dominao pelos mais poderosos.
Argumentos sobre a exacerbada sexualidade desses pros-
titudos tm sido utilizados como fator individualizante de es-
colha da profisso/vida fcil, embora saibamos que a sexu-
alidade plural e fora do padro preconizado, ou multigmica,
poderia estar presente na sociedade sem a necessidade de
submisso econmica como ocorreu em outras culturas
(Roma, Grcia e sociedades tribais) que permitiam espaos de
orgia. A atual sociedade no tolera tais expresses da sexuali-
dade e as relega marginalidade, privilegiando e promovendo
apenas a monogamia, a matrimonialidade e a sustentao da
estrutura familiar no modelo burgus-europeu.
A perpetuao da explorao sexual reforada devido
ausncia de solidariedade entre os estigmatizados sexual-
mente. Essa diviso dos grupos de prostituio, que se con-
forma na hierarquia ser mais homem versus ser menos
homem/no ser homem23 incorporada e reproduzida pe-
los prprios explorados, estigmatizando outros prostitudos
da mesma forma como so estigmatizados. Dessa manei-
ra, a culpa imputada ao explorado (inadequado aos pa-
Volume 12 | N 2 | 197
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
dres sociais), acusado pelo explorador e por outros grupos
explorados. O explorador ganha razo e se torna modelo a
ser almejado e nem sempre tem conscincia de seu papel,
j que formado pela sociedade para assumir tal posio.
Por este motivo, tal como uma luta de classes, a minoria
social estigmatizada s estar apta a se fortalecer caso
promova a organizao dos grupos discriminados.
Entre prostitutas, a organizao foi desencadeada com o
incio da epidemia de AIDS, com entidades como a Rede Bra-
sileira de Profissionais do Sexo, que realizou, em 1987, o 1
Encontro Nacional de Prostitutas, com a Associao da Vila
Mimosa, em 1988, a Associao das Prostitutas do Estado do
Cear (APROCE), fundada em 1990, dcada em que tambm
surgiram o Grupo de Mulheres Prostitutas da rea Central de
Belm (1990), a Associao Sergipana de Prostitutas (1990),
o DaVida Prostituio, Direitos Civis e Sade (1992), entre
outras19. Infelizmente, a maioria das prostitutas e, em especial
os profissionais do sexo masculino de rua, no costumam se
associar. Michs, na maioria das vezes, no se apresentam
socialmente como prostitutos fora do trabalho23. Quanto
aos travestis, no possuem organizaes especficas e vm
se inserindo nas organizaes de luta LGBT (lsbicas, gays,
bissexuais e transgneros), visando denunciar a violncia que
enfrentam, lutar pela ampliao de seus direitos e reivindicar
a preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST) e
AIDS e a ateno a sua sade sexual em geral.
Vulnerabilidades
A desigualdade social e o desejo sexual socialmente in-
desejado so invisibilidados, como afirma Pelongher23: no
Brasil, a estigmatizao sexual se mescla ao autoritarismo
e arrogncia de classe (p. 13). No toa, vai submeter o
indivduo a uma srie de vulnerabilidades: desde o mau rela-
cionamento, expulso e abandono pela famlia, necessida-
de de busca de autossustento que ir exp-lo homofobia,
violncia e a ocorrncias de sade, como a gravidez no-
planejada, abortos (no caso das mulheres) e DST, incluindo o
vrus HPV (causador do condiloma) e a AIDS, alm de trans-
tornos emocionais como depresso, ansiedade, que se cru-
zam frequentemente com o uso abusivo e dependncia de
psicoativos, presentes no mundo da marginalidade (sofridos
por profissionais femininos e masculinos).
A maioria, quando jovens, tem expectativa de sair da
prostituio: mulheres pensando em prncipes encanta-
dos que as tiraro da profisso, michs e travestis sonhan-
do com clientes fixos/amantes (o cara que lhe sustente),
ambos querendo acesso a uma condio econmica me-
| 198 Volume 12 | N 2
lhor do que a que a vida real lhes proporciona. Com o tempo,
se acostumam ao trabalho e, mais velhos, j se veem
inseridos e identificados nesse meio que lhes deu um status
socioeconmico que no teriam originalmente.
Pesquisa realizada entre agosto de 2009 e maro de
2010, entre quem acessava o site www.abusadas.com.
br1, de acompanhantes sexuais profissionais (de am-
bos os sexos), registrou que 15,9% alegaram usar pre-
servativos apenas com parceiros desconhecidos e 13,7%
no o utilizavam porque alegavam parceria fixa incon-
gruncia, j que pesquisa de 2006 havia demonstrado
que 70,9% desses com parceiro fixo haviam trado sexu-
almente este(a) parceiro(a). Observa-se, assim, que a ex-
posio da clientela, inclusive seus(as) parceiros(as), se
configura como retroalimentao da vulnerabilidade dos
profissionais do sexo, formando uma rede de exposio
envolvendo ambos, como uma via de mo-dupla.
Vulnerabilidade de profissionais do sexo feminino
A AIDS vem crescendo entre mulheres, da proporo
de 1 caso feminino para 25 masculinos em 1986, para
1/2 atualmente21. Bastos3 aponta que, diferentemente
dos pases nrdicos, em pases em desenvolvimento,
como o Brasil, as profissionais do sexo so um dos sub-
grupos mais infectados pelo HIV/AIDS desde o incio da
epidemia. Segundo Gysels et al.13, isso ocorre porque
este grupo homogneo no seu baixo status socioeco-
nmico, culminando em menor poder de negociao do
uso do preservativo e, consequentemente, expondo-se
a mais infeces. A este fator, somam-se, muitas vezes,
o uso de drogas (lcool, cocana e crack)24, a falta de
assistncia ginecolgica adequada11 e o pouco uso de
preservativo por clientes4, que varia conforme o preo
pago. Em pesquisa de Gravato et al.11 em Santos (SP),
com 1.047 prostitutas, verificou-se que 7% tinham HIV,
valor que crescia para 37% entre as usurias de dro-
gas injetveis. Isso demonstra a importncia de ao
incisiva de estmulo ao uso de preservativos com este
grupo, visto que o uso em metade das relaes sexuais
no provoca praticamente nenhuma reduo no risco
de infeco por HIV/AIDS16, enquanto o uso constante
previne 100%, anulando infeces.
Vulnerabilidade de profissionais do sexo homens e
transgneros
Segundo o Ministrio da Sade, nos casos masculinos de
HIV/AIDS, observa-se que a transmisso pelo uso de drogas

injetveis decresceu, a transmisso homo/bissexual vem se
estabilizando em cerca de 26% e a heterossexual continua
a crescer21. Deve-se considerar, nesses dados, a subnotifica-
o de soropositividade pela baixa testagem da populao.
Na vulnerabilidade sexual, os michs, nas capitais, por
se identificarem como homens22, praticamente no acei-
tam fazer programas com clientes homens sem uso de
camisinha e s abandonam a preveno com parceiras e
outras mulheres, inclusive prostitutas a sim, expondo-
se a DST/HIV/AIDS. Segundo a Coordenao Nacional de
DST/Aids19, no h dados que explicitem a quantidade de
michs e travestis soropositivos, pois o pronturio desses
no aponta sua situao bissexual da profisso, enquan-
to travestis so identificados com sexo e nome masculi-
nos, o que mistura seus dados com o de outros homens.
Para se ter noo da vulnerabilidade dos travestis, em
Buenos Aires (Argentina), h prevalncia de at 40% de DST,
incluindo HIV e sfilis, neste grupo15. Travestis so considera-
das pela Coordenao Nacional19 como grupo significativo na
epidemia de AIDS devido a sua vulnerabilidade social, que
abrange histrico de excluso, violncia, preconceito e estig-
matizao. Essa vulnerabilidade reconhecida pelas prprias
travestis: Ferraz et al.9 mostram que, no interior de Minas Ge-
rais, 33% delas se declaram com grande risco de contrair
HIV, 22% com risco mdio, 18% com risco pequeno. Ape-
nas 5% achavam que no tinham nenhum risco no toa,
76% haviam feito teste anti-HIV. Tal percepo reflete a prtica
sexual de risco9: o uso de preservativos com clientes era de
apenas 48% e de 20% no sexo anal com parceiro fixo.
Quanto exposio violncia, pesquisa realizada em
2008 pelo Grupo Gay da Bahia (GGB)12, registra que, no Pas,
foram assassinados 47 profissionais do sexo masculino (42
travestis e 5 gays), alm de 48 gays que, apesar de no com-
provado, morreram provavelmente em situaes ligadas
prostituio. Muitos transexuais, como Francisco Aguiar, 43
anos, entrevistado pelos autores deste artigo, declaram que
tentam evitar a prostituio, adotando uma postura femini-
na mais receptiva ao sexo. Assim, s realizam programas
quando necessitam de dinheiro para suas cirurgias, uma vez
que esta a nica forma de obter renda9. Isso mostra que as
implicaes ultrapassam os aspectos de sade fsica ligados
profisso, provocando o desempenho de um papel sexual
ativo que so obrigados a se submeter com clientes, para
chegar a serem, enfim, passivos, atestando a extrema vio-
lncia psquica com relao prpria identidade.
A exposio violncia fsica entre profissionais do
sexo masculino diferente das prostitutas, pois, alm
Desigualdades e Iniquidades em Sade
da polcia e clientes, enfrentam a homofobia e o contato
fsico mais agressivo e letal estabelecido entre homens.
Iniciativas para a promoo da sade entre profissionais
do sexo
No Seminrio Nacional AIDS e Prostituio, realizado
em 200220, que orienta para a preveno de DST/aids, os
seguintes princpios e estratgias foram sugeridos:
considerar que o grupo profissionais do sexo no
homogneo, mas inclui segmentos com caractersticas,
culturas, necessidades e linguagens diferentes e, assim,
aes de sade devero contemplar essa diversidade;
contemplar, nas aes de preveno, os insumos neces-
srios (preservativos, lubrificantes, kits com seringas e agu-
lhas descartveis, materiais de informao e educativos);
incluir, obrigatoriamente, aes educativa na dispo-
nibilizao de insumos, uma vez que seu fornecimento
no assegura o uso e so frequentes os desperdcios;
promover a interveno preventiva, desenvolvendo e
valorizando o autocuidado e o estmulo busca de tra-
tamento que no conflitem com este objetivo integral,
limitem ou ponham a perder o esforo educativo;
incluir, nas aes de preveno, o alcance a clientes,
amigos(as), companheiros(as) e parceiros(as);
incentivar a articulao entre organizaes governa-
mentais e no-governamentais, procurando desenvolver
aes de preveno e assistncia, mantendo indepen-
dncia e os objetivos de cada parte, sem submisses.
A partir dessas reivindicaes, h necessidade de que
as estratgias do Sistema nico de Sade (SUS) promovam
aes na Ateno Bsica visando facilitar o acesso a infor-
maes e servios de assistncia. Isso inclui preparao dos
profissionais de sade para que enfrentem os preconceitos
que se perpetuam na ateno aos profissionais do sexo, alm
de possibilitar acesso a consultas, exames e medicamentos.
H necessidade de servios especficos em reas-
chave, com horrios alternativos, como no incio dos anos
1990 no municpio de So Paulo, que ampliou o acesso
a profissionais do sexo, com a abertura noturna do COAS.
Alm disso, a atuao na rua e a busca ativa por equipes
Volume 12 | N 2 | 199
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
multidisciplinares envolvidas na promoo da sade deste
pblico, com treinamento prvio sobre suas vulnerabilida-
des especficas, conhecimento dos subgrupos, cdigos de
conduta e linguajar/vocabulrio, facilitaria a criao de vn-
culos com a clientela. Ou seja, como diria Vicentini25, pro-
curar se colocar no lugar do outro e ver suas motivaes
e atos, sem julgar, pois nesse cenrio no existe certo ou
errado, somente personagens tentando sobreviver (p. 15).
Para michs, a situao mais complexa, pois no
costumam explicitar sua situao de trabalho a profissio-
nais de sade, pois tm autopreconceito com a ocupao
e prtica bissexual. Por isso, seria fundamental realizar
um levantamento de demandas com este grupo, verifi-
cando a melhor forma de promover a sade entre eles.
Estratgias de promoo sade entre profissionais
do sexo incluem mais acesso a insumos fundamentais
ao seu trabalho: preservativos masculinos e femininos14,
lubrificantes18 (que evitam rompimento de preservativos
principalmente no sexo anal), tratamentos emergenciais
de DST (uso de bisturis eltricos no tratamento de condilo-
mas) e estratgias de reduo de risco sexual, alm de es-
tmulo ao seu protagonismo. Cabe ressaltar a campanha
de preveno para travestis proposta pela Coordenao
Nacional de DST e AIDS, que incentiva atitudes de respeito
e de incluso social deste segmento, que se torna mais
vulnervel AIDS, devido ao preconceito e violncia.
Assim, quaisquer iniciativas que promovam direitos civis
so importantes. O projeto que visa criminalizar a homofobia5
incide automaticamente sobre profissionais do sexo masculi-
no, uma vez que tal criminalizao pode ser usada como de-
fesa, restringindo agresses verbais, comportamentais e fsi-
cas que enfrentam em andanas e no trabalho. Da mesma
forma, legislaes que ampliem cidadania, como o direito
parceria civil, herana, adoo de filhos, atuam proporcionan-
do equivalncia deste grupo face aos heterossexuais, geran-
do igualdade de tratamento, como manda a Constituio8. A
lei que efetiva desde 2007, a mudana de sexo (transgeni-
talizao) pelo SUS para transexuais, junto ao direito nova
documentao civil dado pelo Supremo Tribunal Federal em
2009, so importantes para direitos civis de alguns profissio-
nais do sexo transgneros e travestis.
Apesar da importncia da promoo da cidadania igualitria
aos profissionais do sexo, importante salientar os perigos da le-
galizao da prostituio, que poderia autorizar e regulamentar
as exploraes citadas, que deveriam ser banidas da sociedade,
para que todos pudessem ter livre arbtrio sexual e condies dig-
nas de vida social sem ter que recorrer prostituio.
| 200 Volume 12 | N 2
A Rede Brasileira de Prostitutas, com grupos no Sul, Su-
deste e Nordeste, articula o movimento em busca da iden-
tidade profissional, visando o pleno exerccio da cidadania,
a reduo do estigma, da discriminao e a melhoria da
qualidade de vida. Por isso, defendem a profissionaliza-
o da prostituio e o projeto de lei federal N98/20037.
J a Federao Nacional de Trabalhadoras do Sexo, com
grupos no Norte-Nordeste, tem histrico de lutas contra
a explorao sexual e expressa preocupaes quanto ao
abandono do estudo por adolescentes, em caso da profis-
sionalizao da prostituio como medida isolada. Como
diz Rosarina Sampaio, fundadora da APROCE:
A prostituio como atividade, para ns, ideal-
mente, precisa ser uma escolha autnoma sem
a interferncia dessas imposies que so frutos
de nossa dvida social, o que tem levado com
constncia crianas, adolescentes e jovens pre-
maturamente e desumanamente para a ativida-
de, que uma profisso de mulheres e homens
adultos e bem resolvidos.
Por isso, o grupo no tem posio fechada de defesa
da lei, considerando-a incompleta e insuficiente.
Cabe lembrar que os prprios michs no desejam
ser estigmatizados com o rtulo de profissionais do sexo,
uma vez que a garantia de direitos sociais de sade j
est prevista a todos pela equidade possibilitada no aten-
dimento pelo SUS, alm da possibilidade de aquisio de
aposentadoria como autnomos pelo INSS.
Na verdade, a profissionalizao pode se tornar uma
opo (induo?) perigosa a adolescentes socialmente
excludos, podendo naturalizar a explorao socioeco-
nmica e de gnero em suas perspectivas de vida, como
ocorre em regies sem opo de educao e perspectiva
profissional de meninas2, incentivo observado tambm
quando atores/atrizes de expresso atuam personagens
de profissionais do sexo em novelas com final vantajoso
ou feliz. Afinal, quem ganhasse uma bolada na loteria
continuaria na prostituio?
Para finalizar, estratgias intersetoriais mais abran-
gentes, como a articulao com programas de Educa-
o, Cidadania, Direitos Civis e Bem Estar Social, alm
de Sade Mental, visando reduo de risco de lcool
e drogas, alternativas de formao educacional e profis-
sional, objetivando uma coeso de polticas pblicas de
respeito a esses sujeitos, so fundamentais para reduzir
a vulnerabilidade social dos profissionais do sexo e, con-
sequentemente, sua vulnerabilidade em sade.

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Volume 12 | N 2 | 201
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
As origens da regulao estatal sobre a questo da infncia e da
adolescncia no Brasil e sua repercusso nas polticas pblicas atuais
The origins of state regulation on the question of infancy and adolescence in Brazil and
its repercussions on current public policies
Ktia Cibelle Machado PirottaI
Resumo
O artigo tem como proposta apresentar resultados de
uma pesquisa a respeito da regulao estatal, no Brasil,
sobre a questo da infncia e da adolescncia. Foram
estudadas as concepes e categorias presentes no
primeiro Cdigo de Menores brasileiro, conhecido como
Mello Matos, de 12 de outubro de 1927, e as condies
histricas e polticas da sua formulao. As concepes
e categorias presentes nesse marco regulatrio
inuenciaram todo o desenvolvimento da poltica de
ateno infncia e adolescncia e condicionaram
o modelo de assistncia implantado no Pas, ao longo
do sculo XX. Inuenciado pelas correntes eugenista
e higienista e pela necessidade de ampliao da
esfera de regulao estatal, especialmente a partir do
Segundo Reinado, o tratamento dado s crianas e aos
adolescentes foi orientado por uma lgica de Estado.
O paradigma adotado possua um cunho moralista
e autoritrio e foi incapaz de corrigir as injustias
sociais da poca. Com a redemocratizao do Estado
brasileiro, nos anos 1980, apesar da grande inexo de
cunho terico e prtico trazida pelo Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA) e pela criao do Sistema
nico de Sade (SUS), o paradigma anteriormente
adotado continuou a inuenciar, em muito, as prticas
assistenciais e o imaginrio ligado criana e ao
adolescente, at os dias atuais.
Palavras-chave: Infncia; adolescncia;
direitos das crianas e dos adolescentes
I
Ktia Cibelle Machado Pirotta (katia@isaude.sp.gov.br) sociloga, mestre e
doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP). Pesquisadora
cientfica IV do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
| 202 Volume 12 | N 2
Abstract
The proposal of this article is to present the results of
a survey concerning state regulation in Brazil of the
question of infancy and adolescence, the concepts
and categories present in the rst Cdigo de Menores
brasileiro (Code of Brazilian Minors), known as Mello
Matos, of October 12, 1927, and the historical and
political conditions regarding their formulation. The
concepts and categories present at this regulatory
mark inuenced the entire development of the policy of
attention to infancy and adolescence and conditioned
the model of assistance implemented in the country
throughout the XX Century. Inuenced by the eugenist
and hygienist currents and by the need to amplify
the sphere of state regulation, especially as from the
Second Kingdom, the treatment given children and
adolescents was guided by state logic. The paradigm
adopted had a moralist and authoritarian bent and was
incapable of correcting the social injustices of the day.
With the redemocratizing of the Brazilian State in the
eighties, despite the large inux of a theoretical and
practical nature brought by the Statute of the Child and
Adolescent (ECA) and by the creation of the Sistema
nico de Sade (SUS Single Health Care System), the
paradigm previously adopted continues to inuence,
a lot, the practices of assistance and the imagination
connected to the child and adolescent up to the present.
Key-words: Infancy; adolescence;
childrens and adolescences rights
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

O
artigo tem como proposta apresentar os pri- disso, muitas das concepes e das prticas adotadas no
meiros resultados de uma pesquisa sobre as primeiro modelo continuaram a influenciar a assistncia e
origens das leis brasileiras a respeito da in- o imaginrio ligado criana e ao adolescente.
fncia e da adolescncia e a sua influncia no tratamen- O Cdigo de Menores Mello Matos (Decreto N.
to dado s crianas e aos adolescentes pelas instituies 17.943 - A) foi a primeira lei brasileira que apresentou
at os nossos dias. A pesquisa est sendo realizada a um enfoque mais geral sobre o tratamento da infncia
partir de um levantamento do desenvolvimento das leis e da adolescncia. O chamado Cdigo Mello Matos foi
referentes ao tema, da anlise das concepes e catego- promulgado em 12 de outubro de 1927, durante o pe-
rias cristalizadas no primeiro Cdigo de Menores brasi- rodo da Repblica Velha, anos aps a promulgao do
leiro e de um estudo das decises do judicirio paulista Cdigo Civil de 1916. Em 1923, no Rio de Janeiro, ento
nos anos iniciais da vigncia do Cdigo de Menores Mello Capital Federal, havia sido criado o Juizado de Menores,
Matos. No presente artigo expem-se as principais carac- tendo Jos Cndido de Albuquerque Mello Matos assu-
tersticas do Cdigo Mello Matos e o contexto histrico mido o cargo de juiz de menores, o primeiro da Amrica
do seu surgimento, refletindo-se sobre o seu impacto na Latina. Em So Paulo, seguindo o exemplo da Capital
perpetuao das iniquidades na sociedade. Federal, criou-se a Vara Privativa de Menores em 1924,
As concepes e categorias presentes nessa legislao por meio da Lei n 2.059.
influenciaram o desenvolvimento da poltica voltada ao tra- Um dos principais aspectos que marcava o debate
tamento da questo do menor e condicionaram o mode- sobre a situao da infncia no Brasil, ao iniciar o scu-
lo de assistncia implantado no Pas. Em 1990, frente lo XX, era a presena de menores nas cadeias pblicas,
presso e crtica dos movimentos sociais e de diversos em companhia dos detentos adultos. Essa situao j
setores da sociedade forma como o Estado tratava as vinha gerando crticas antes mesmo da Proclamao da
questes relativas infncia e adolescncia cujas in- Repblica. Um rpido panorama da situao durante o
tervenes agravavam ainda mais a excluso social, prin- Imprio indicativo da situao encontrada no incio
cipalmente nos setores mais empobrecidos da sociedade do sculo XX. O Cdigo Criminal do Imprio, de 1830,
, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) foi pro- definiu trs perodos de idade em relao responsabi-
mulgado e tornou-se um marco para as polticas pblicas lidade penal. No possuam responsabilidade penal os
e para a ateno das crianas e dos adolescentes. Apesar menores de 14 anos, exceo feita aos escravos, para

Volume 12 | N 2 | 203
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
os quais a lei s passa a valer em 1885. Os maiores de
14 e menores de 17 anos estariam sujeitos pondera-
o do juiz sobre o seu grau de discernimento para a
aplicao da pena. S aps os 21 anos seria possvel a
imposio de penas drsticas, como as gals, em que o
condenado era obrigado a trabalhar em obras pblicas
acorrentado. Apesar desses critrios etrios, admitia-se
que menores de 14 anos fossem recolhidos s Casas
de Correo, caso o juiz considerasse que eles possu-
am discernimento sobre o ilcito cometido. O Cdigo
Penal de 1890 diminuiu a idade da responsabilizao
penal para os 9 anos, permitindo que infratores de 9 a
14 anos fossem presos nas Casas de Correo. Mas, na
realidade, o seu destino era a priso comum, j que no
existiam Casas de Correo para menores. No incio do
sculo XX, alguns juristas denunciavam o abandono das
crianas e adolescentes pobres pelo Estado, que eram
tratados como casos de polcia2.
Vivendo em uma sociedade altamente discriminat-
ria, as crianas e os adolescentes eram vistos peram-
bulando pelas ruas, em situao de pobreza e sem con-
dies para se escolarizar. O fim do trabalho escravo,
em 1888, por seu turno, ocorreu sem que a populao
negra pudesse ser devidamente incorporada organi-
zao social, prosseguindo a excluso e a discriminao
dos negros. O retrato da famlia paulista, poca do in-
cio da urbanizao, era de fragmentariedade e seus in-
tegrantes viviam precariamente diante das dificuldades
de sustento e de sobrevivncia1,7.
No incio do sculo XX, a presena das crianas e
dos adolescentes nas ruas era vista como ameaa or-
dem social e ao futuro da Repblica. O abandono mate-
rial somava-se ao abandono moral e, na viso da poca,
isso se devia a eles no contarem com a famlia ou com
qualquer outra instituio social para moldar seu car-
ter e possibilitar sua formao.
Durante o sculo XIX, as correntes eugenista e higie-
nista marcaram fortemente o pensamento no Pas e no
mundo, influenciando as concepes polticas e as insti-
tuies sociais, atravs concepes de teor cientificista.
Ao lado disso, a medicina procurava a sua institucionali-
zao e profissionalizao, apoiando-se no saber cient-
fico e no mais na prtica leiga. A busca da construo
da nao, especialmente no Segundo Reinado, mas
prolongando-se pelo Perodo Republicano, acompanha-
da pela necessidade de reconhecimento e legitimidade
do Estado, no mbito externo e no interno. Todos esses
| 204 Volume 12 | N 2
fatores marcam o processo de ampliao da esfera de
regulao estatal em direo infncia e adolescncia.
Vejamos, a seguir, como eles se interrelacionam.
A mortalidade infantil, a educao e a sexualida-
de representam trs pontos de interesse da medicina
brasileira sobre a infncia. A partir das preocupaes
iniciais com o combate das altas taxas de mortalidade
infantil, o pensamento mdico passa a defender teses
que aconselhavam a utilizao de tticas mdico-higi-
nicas na educao escolar, na pedagogia infantil e na
orientao familiar. A escola era vista como instituio
ideal, capaz de preservar a infncia e a adolescncia
de influncias perniciosas originadas de uma sociedade
em desordem. A questo moral era difundida pela me-
dicina do sculo XIX, por meio do combate s prticas e
costumes disseminados desde o perodo colonial e pelo
controle da sexualidade6.
A ascenso da influncia dos mdicos ocorre parale-
lamente ao processo de configurao da classe burguesa
brasileira3. A medicina encontra, na burguesia recm-sur-
gida, uma aliada, na medida em que ambas possuiam os
mesmos ideais de construo da nao moldados pelas
correntes positivistas, evolucionistas e eugenistas da
poca. Os mdicos buscavam impor-se aos centros de
deciso do Estado e, voltando-se para a infncia e a ado-
lescncia, ditavam regras no preparo e aperfeioamento
dos futuros homens de sociedade. Da que a preocupa-
o com a infncia e a adolescncia possusse um car-
ter autoritrio, de cunho moral, mais voltado para uma
viso sobre o futuro da nao emergente do que para os
problemas sociais existentes na poca.
O debate sobre as condies de vida e de sade das
crianas, a maternidade, o desenvolvimento dos futuros
cidados, o ideal de famlia a ser buscado, as condies
da fora de trabalho, entre outros aspectos, passaram
a ser vistos como fatores fundamentais para o futuro
da nao. Adquirem interesse poltico e so orientados
por interesses de Estado. O Estado, buscando sua legi-
timao, passa a se preocupar com a organizao da
vida social e, assim, iniciam-se as polticas pblicas em
relao infncia e adolescncia. Esse paradigma foi
fortemente marcado por um teor moralista e autoritrio
que, introduzido num contexto social altamente discri-
minatrio, produziu um modelo de assistncia incapaz
de corrigir as injustias sociais presentes poca.
O advento de um cdigo voltado para o tratamento
das crianas e adolescentes ocorre nas primeiras dca-

das do perodo republicano e pode ser entendido como
uma busca de ampliao da esfera de atuao estatal
sobre a sociedade, revelando, simultaneamente, a ur-
gncia da questo da infncia e a busca do Estado em
se legitimar por meio da produo de diplomas legais.
No Brasil, havia se passado trs dcadas desde a
Proclamao da Repblica e a abolio da escravatura. reformatrios. Seus tpicos abrangem diversos temas,
O crescimento das cidades, a chegada de imigrantes vin-
dos de diversos pases da Europa, a substituio da mo
de obra escrava pela assalariada, a ascenso da cafei-
cultura e o advento da industrializao so algumas das
significativas transformaes que se davam no mbito in-
terno. Do ponto de vista internacional, a crise de 1930, o
perodo entre guerras e ascenso dos estados totalitrios
so alguns dos elementos que caracterizaram o perodo.
O incio da Repblica foi marcado pela adeso s
ideias cientificistas produzidas na Europa do sculo XIX,
quando se estabelecem associaes rgidas entre patri-
mnio gentico, aptides individuais e inclinaes morais. Esse diploma legal passou a orientar a relao entre o
O comportamento humano considerado consequncia
direta de leis biolgicas e naturais, no esteio do nascimen-
to da frenologia, da craniologia e da antropometria. Essas
correntes baseavam-se em estudos sobre variedades do
crebro humano para estabelecer os determinantes da
capacidade humana. Aplicando essa hiptese ao compor-
tamento criminoso, Cesare Lombroso principal expoente
da antropologia criminal tratou dessa questo como um
fenmeno biolgico e hereditrio, buscando conhecer as
bases objetivas que permitissem a deteco da tendncia
criminosa a partir das caractersticas fsicas individuais e
de sua herana biolgica8.
A preocupao com a criminalidade juvenil tambm
est cercada pelo receio de que a realizao do delito
ocultava uma perverso do carter de origem heredit-
ria. Esta, se descoberta a tempo, poderia ser reduzida
ou evitada. Esse raciocnio considera que a perverso
moral pode ser combatida pela disciplinarizao. Na
medida em que o comportamento era tratado a partir
da perspectiva eugenista e higienista da poca, a ques-
to do menor era reforada como um elemento ame-
aador ordem social e construo da nao. Acre- que garantias sociais, sendo ineficiente do ponto de vista
ditava-se que a perverso moral daria seus primeiros
sinais na adolescncia e, caso no fosse diagnosticada
e corrigida a tempo, ocasionaria efeitos nefastos sobre
a organizao da sociedade.
Com esse pano de fundo, o Cdigo Mello Matos vem
regular a relao do Estado com a infncia e a adolescn-
Desigualdades e Iniquidades em Sade
cia e normatizar as condutas de crianas e adolescentes
e de suas famlias. O documento consiste em um con-
junto de normas e categorias que abarcam aspectos da
vida social e do desenvolvimento das crianas e dos ado-
lescentes, incluindo medidas de ressocializao, como a
destituio do ptrio poder e a internao em asilos e
como: o aleitamento das crianas atravs das nutrizes e
a regulao dessa atividade; a criao da Inspetoria de
Higiene Infantil; a excluso do sistema de rodas que
s se efetivaria muito mais tarde; a criao do registro
secreto das crianas expostas; o trabalho dos menores;
a tutela e a inibio do ptrio poder, entre outros temas.
Alm disso, o Cdigo, na sua parte especial, define a
composio do juzo de menores e a atribuio de seus
profissionais, disciplina questes relativas ao processo
de menores, institui o abrigo de menores, subordinado
ao juzo de menores e cria os institutos disciplinares.
Estado e a infncia e a adolescncia, forjando seu molde.
Em seu primeiro artigo, o Cdigo Mello Mattos define
qual o objetivo e a finalidade da lei: o menor, de um ou
outro sexo, abandonado ou delinquente, que tiver me-
nos de 18 annos de idade, ser submettido pela auto-
ridade competente s medidas de assistencia e protec-
o contidas neste Codigo.
O Cdigo Mello Mattos estrutura-se em torno do con-
ceito de menor abandonado ou delinquente, modelo
este conhecido como doutrina da situao irregular.
Por essa doutrina, entende-se que a lei se dirige apenas
para a parcela empobrecida da populao, em situao
de abandono e delinquncia, e no para a totalidade das
crianas e adolescentes. Desse modo, as aes repressi-
vas e assistenciais recaem sobre as crianas em situao
de excluso, fora da estrutura familiar ou em abandono. O
tratamento dado pelo legislador s questes da infncia
e da adolescncia resultou no acirramento da estigmati-
zao da pobreza e acabou culpando a prpria criana e
o adolescente por sua origem social. Por conseguinte, a
legislao sobre menores produz mais discriminao do
da garantia de direitos criana e ao adolescente.
A condio de menor abandonado e delinquente
detalhada no quarto captulo do cdigo. Consideram-se
abandonados, os menores de 18 anos sem habitao
certa nem meios de subsistncia, cujos pais, tutores ou
responsveis legais estejam ausentes ou impedidos de
Volume 12 | N 2 | 205
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
cuidar ou que estejam vivendo em companhia de pai,
me, tutor ou responsvel que pratiquem atos contr-
rios moral e aos bons costumes. Tambm so consi-
derados abandonados ou delinquentes, os que se en-
contrem em estado habitual de vadiagem, libertinagem
ou medicncia. E, ainda, os que forem vtimas de maus
tratos ou crueldade.
As medidas a serem aplicadas eram variadas, con-
sistindo na simples devoluo para a famlia at a inter-
nao em hospital, asilo, instituto de educao, escola
de preservao ou de reforma. Caso o menor sofresse
de qualquer doena fsica ou mental, a autoridade p-
blica deveria ordenar as medidas convenientes para
que ele recebesse tratamento.
Ganhava terreno, poca, a discusso da impor-
tncia na preveno da criminalidade por meio da in-
ternao dessas crianas e adolescentes em escolas
e instituies disciplinares. Vista como a maneira de
afast-los dos focos de contgio, a essas instituies
caberia (...) dirigir-lhe a ndole, educ-los, formar-lhes o
carter, por meio de um sistema inteligente de medidas
preventivas e corretivas2.
Qualquer pessoa poderia apresentar um menor de 18
anos ao juzo, se considerasse que ele estava vadiando
ou mendigando. Caso o menor fosse encontrado mais de
duas vezes nessa situao, ele seria considerado um va-
dio ou mendigo habitual, cabendo a internao em escola
de preservao at a maioridade ser alcanada. O mesmo
valia para aqueles que procurassem obter habitualmente
recursos na prostituio, trfico ou criminalidade.
Quanto ao menor delinquente, o menor de 14 anos,
autor ou cmplice de crime ou contraveno no seria
submetido a processo penal, mas deveria ser examina-
do quanto ao seu estado fsico, mental e moral. Alm
disso, o juizado deveria fazer um levantamento da situ-
ao social, moral e econmica dos pais, tutores ou de
qualquer pessoa que estivesse com a guarda do menor.
Constatada alguma forma de alienao ou deficincia
mental, incluindo-se epilepsia, cegueira, mudez, sur-
dez, entre outros, a autoridade ordenaria que o menor
recebesse tratamento adequado. Caso o menor fosse
abandonado, pervertido ou em risco de s-lo, deveria
ser colocado em uma instituio de asilo, casa de edu-
cao ou escola de preservao ou ser entregue a uma
pessoa idnea, at os 21 anos, no mximo.
O menor de 18 anos e maior de 14 anos sofreria um
processo especial, aps terem sido tomadas informaes
| 206 Volume 12 | N 2
precisas sobre o seu estado fsico, mental e moral e so-
bre as condies sociais, morais e econmicas da fam-
lia, conforme mencionado acima. Sendo imputado crime
considerado grave a um menor com mais de 16 anos e
menos de 18 anos, provando-se que se tratasse de indi-
vduo perigoso pelo seu estado de perverso moral, o juiz
aplicaria o art. 65 do Cdigo Penal e o enviaria para um
estabelecimento para condenados de menor idade. Na
falta deste, o menor seria remetido a uma priso comum,
mas deveria ficar separado dos condenados adultos.
Durante o sculo XX, foi crescente o processo de ela-
borao de legislao para a proteo da criana e do
adolescente e da regulamentao das aes voltadas
para esses grupos, tanto no mbito dos tratados interna-
cionais, como nos ordenamentos jurdicos internos dos
Estados Nacionais. O ponto chave dos direitos humanos
estendidos s crianas e adolescentes quando eles
passam a ser considerados sujeitos de direitos prprios e
adequados sua condio, com vistas preservao de
seus interesses, e no objeto de uma legislao de car-
ter disciplinar, visando correo de desvios de conduta.
Atualmente, o direito da criana e do adolescente
possui como principais diplomas legais a Constituio
Federal de 1988, em especial o artigo 227, a Conven-
o Internacional dos Direitos Humanos das Crianas,
documento da ONU, de 1989 e o Estatuto da Criana e
do Adolescente (ECA), de 1990. Esse conjunto de textos
legais estabelece um marco importantssimo no trata-
mento dado criana e ao adolescente, ao reconhecer
a sua dignidade decorrente de sua condio de ser hu-
mano, inserindo a proteo da criana e do adolescente
no mbito dos direitos humanos.
Nas dcadas de 1970 e 1980, movimentos sociais
e personalidades pblicas denunciaram a falncia do
modelo adotado no Brasil, pressionando o Estado a re-
alizar mudanas no tratamento dado s crianas e aos
adolescentes. Com a redemocratizao e a instalao
da Assembleia Constituinte, nos anos 1980, criaram-se
as condies para a reviso da legislao e a constru-
o de um novo marco legal4. O artigo 227 da Consti-
tuio Federal de 1988 exigiu a substituio do antigo
paradigma por um novo enfoque, levando ao processo
que culminou com a promulgao do ECA, em 1990.
Orientado por princpios comuns, na rea da sade, foi
criado, por lei, o Sistema nico de Sade (SUS). De um
modo geral, pode-se afirmar que tanto o ECA quanto o
SUS, na sua formulao, buscaram fazer frente he-
 Desigualdades e Iniquidades em Sade

rana recebida do paradigma anterior e adotaram prin-

cpios comuns como a participao social, a ateno
integral, a universalidade da assistncia, a descentrali-
zao administrativa e a equidade5.
O ECA, no seu Captulo I, trata do direito das crianas
e dos adolescentes vida e sade. No seu Art. 7,
l-se o seguinte: a criana e o adolescente tm direito
proteo vida e sade, mediante a efetivao de
polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e
o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies
dignas de existncia. (ECA, Art. 7)
Logo a seguir, o Art. 11 trata do atendimento integral
sade da criana e do adolescente, pelo sistema p-
blico: assegurado atendimento integral sade da
criana e do adolescente, por intermdio do Sistema
nico de Sade, garantindo o acesso universal e igua-
litrio s aes e servios para a promoo, proteo e
recuperao da sade. (ECA, Art. 11)
Na rea da sade, muitos dos problemas verifica-
dos em relao criana e ao adolescente como as
questes da violncia domstica e sexual, da orientao Referncias
sexual, da gravidez, das DSTs e do HIV/Aids, entre ou- 1. Dias MOLS. Quotidiano e poder em So Paulo no sculo
tros continuam exigindo esforos para que o novo pa- XIX. 2 Ed. So Paulo: Brasiliense; 1995.
radigma se consolide. A garantia da cobertura e o aper- 2. Londoo FT. A origem do conceito menor. In: Del Priore
feioamento da legislao so alguns dos pontos para a M, organizador. Histria da criana no Brasil Coleo
promoo da sade das crianas e dos adolescentes. Por Caminhos da Histria. 4 ed. So Paulo: Contexto; 1996.
sua vez, o direito autonomia, privacidade e confi- p. 129-145.
3. Machado R, Loureiro A, Luz R, Murici K. Danao da
dencialidade, um dos pilares da assistncia e da tica
norma: a medicina social e a constituio da psiquiatria
mdica, nem sempre garantido nos servios de sade,
no Brasil. Rio de Janeiro: Graal; 1978.
pois h receio em se lidar com os adolescentes. Algumas
4. Pereira RFS. Movimento de defesa dos direitos da
vezes, h situaes contrrias, em que o sigilo deve ser criana e do adolescente: do alternativo ao alternativo
quebrado, como no caso do abuso sexual e da violncia [dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de
contra a criana e o adolescente, com denncia aos Con- Servio Social da PUC; 1998.
selhos Tutelares. Aos profissionais de sade cabe lidar 5. Pirotta WRB, Pirotta KCM. O adolescente e o direito
com essas complexas situaes sociais e psicolgicas e sade aps a Constituio de 1988. In: Schor N,
ponderar qual o melhor caminho a ser tomado, preferen- Mota MSFT, Branco VCB. Cadernos Juventude, sade
cialmente com o respaldo de uma equipe multidiscipli- e desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade,
nar. Concluindo, a sade das crianas e dos adolescen- Secretaria de Polticas de Sade; 1999. p.30-40.
tes depende, em muito, da atuao de profissionais com Disponvel em <http://www.adolec.br/bvs/adolec/p/
cadernos/capitulo/cap02/>
sensibilidade para superar os padres histricos e cultu-
6. Ribeiro PRM. Histria da sade mental infantil: a criana
rais que limitam as possibilidades de vivenciar uma vida
brasileira da Colnia Repblica Velha. Psicologia em
saudvel desde a infncia e a adolescncia, por meio do
Estudo 2006; 11(1).
desenvolvimento de aes e programas voltados para as
7. Samara EM. As mulheres, o poder e a famlia. So Paulo,
especificidades e necessidades do grupo. sculo XIX. So Paulo: Marco Zero; 1989.
8. Schwarcz LM. O espetculo das raas: Cientistas,
instituies e questo racial no Brasil, 1870-1930. So
Paulo: Cia das Letras; 1993.

Volume 12 | N 2 | 207
 Desigualdades e Iniquidades em Sade
Informaes bsicas e instrues aos autores
O Boletim do Instituto de Sade (BIS) uma publicao qua-
drimestral do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sa-
de de So Paulo. Com tiragem de dois mil exemplares, a cada n-
mero o BIS apresenta um ncleo temtico, definido previamente,
alm de outros artigos tcnico-cientficos, escritos por pesquisa-
dores dos diferentes Ncleos de Pesquisa do Instituto, alm de
autores de outras instituies de Ensino e Pesquisa. A publicao
direcionada a um pblico leitor formado, primordialmente, por
profissionais da rea da sade do SUS, como tcnicos, enfermei-
ros, pesquisadores, mdicos e gestores da rea da Sade.
Fontes de indexao: o BIS est indexado como publicao
da rea de Sade Pblica no Latindex. Na Capes, o BIS est
nas reas de Medicina II e Educao.
Copyright: permitida a reproduo parcial ou total desta pu-
blicao, desde que sejam mantidos os crditos dos autores
e instituies. Os dados, anlises e opinies expressas nos
artigos so de responsabilidade de seus autores.
Patrocinadores: o BIS uma publicao do Instituto de Sa-
de, com apoio da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Resumo: os resumos dos artigos submetidos para publicao
devero ser enviados para o e-mail boletim@isaude.sp.gov.br,
antes da submisso dos artigos. Devero ter at 200 palavras
(em Word Times New Roman, corpo 12, com espaamento
simples), em portugus, com 3 palavras-chave. Caso o artigo
seja aprovado, um resumo em ingls dever ser providenciado
pelo autor, nas mesmas condies do resumo em portugus
(em Word Times New Roman, corpo 12, com espaamento
simples, acompanhado de ttulo e palavras-chave).
Submisso: os artigos submetidos para publicao devem ser
enviados, em portugus, para o e-mail boletim@isaude.sp.gov.
br e ter entre 15.000 e 25.000 caracteres com espao no to-
tal (entre 6 e 7 pginas em Word Times New Roman, corpo 12,
com espaamento simples), includas as referncias bibliogr-
ficas, salvo orientaes especficas dos editores. O arquivo
deve ser enviado em formato Word 97/2003, ou equivalente,
a fim de evitar incompatibilidade de comunicao entre dife-
rentes sistemas operacionais. Fotos, figuras e grficos devem
ser enviados parte, com resoluo mnima de 300 dpi.
Ttulo: deve ser escrito em Times New Roman, corpo 12, em
negrito e caixa Ab, ou seja, com letras maisculas e minsculas.
Autor: o crdito de autoria deve estar direita, em Times New
Roman, corpo 10 (sem negrito e sem itlico) com notas de
rodap numeradas sequencialmente, em algarismos roma-
nos, informando sua formao, ttulos acadmicos, cargo e
instituio a qual pertence. Tambm deve ser disponibilizado
o endereo eletrnico para contato (e-mail).
| 208 Volume 12 | N 2
Subttulos do Texto: nos subttulos no se deve usar nmeros,
mas apenas letras, em negrito e caixa Ab, ou seja, com mais-
culas e minsculas.
Corpo do Texto: o corpo do artigo deve ser enviado em Times
New Roman, corpo 12, com espaamento simples e 6 pts
aps o pargrafo.
Transcries de trechos dentro do texto: devem ser feitas em
Times New Roman, corpo 10, itlico, constando o sobrenome
do autor, ano e pgina. Todas essas informaes devem ser
colocadas entre parnteses.
Citao de autores no texto: deve ser indicado em expoente, em
algarismos arbicos, o nmero correspondente referncia listada.
Deve ser colocado antes da pontuao, nos casos em que se apli-
que. No devem ser utilizados parnteses, colchetes e similares.
Citaes de documentos no publicados e no indexados na li-
teratura cientfica (relatrios e outros): devem ser evitadas. Caso
no possam ser substitudas por outras, no faro parte da lista de
referncias bibliogrficas, devendo ser indicadas somente nos ro-
daps das pginas onde esto citadas, e em algarismos romanos.
Referncias bibliogrficas: preferencialmente, apenas a bi-
bliografia citada no corpo do texto deve ser inserida na lista
de referncias. Elas devem ser ordenadas alfabeticamente e
numeradas em algarismos arbicos, no final do texto. A nor-
malizao seguir o estilo Vancouver.
Espaamento das referncias: deve ser igual ao do texto, ou
seja, Times New Roman, corpo 12, com espaamento simples e
6 pts aps o pargrafo.
Termo de autorizao para publicao: o autor deve autorizar,
por escrito e por via eletrnica, a publicao dos textos enviados,
de acordo com os padres aqui estabelecidos. Aps o aceite para
publicao, o autor receber um formulrio especfico, que dever
ser preenchido, assinado e devolvido aos editores da publicao.
Obs.: no caso de trabalhos que requeiram o cumprimento da
resoluo CNS 196/1996 ser necessria a apresentao de
parecer de comit de tica e pesquisa.
Avaliao: os trabalhos so avaliados pelos editores cientfi-
cos e por editores convidados, a cada edio, de acordo com
sua rea de atuao.
Acesso: a publicao faz parte do Portal de Revistas da SES-
SP, em parceria com a BIREME, com utilizao da metodolo-
gia Scielo para publicaes eletrnicas, podendo ser acessa-
da nos seguintes endereos:
Portal de Revistas da SES-SP http://periodicos.ses.sp.bvs.br
Instituto de Sade www.isaude.sp.gov.br
 BIS - nmeros j editados

Volume 12 Nmero 1 - 04/2010 N 48 - 11/2009

Comunicao e Sade Formao dos trabalhadores
para o SUS

N 47 - 04/2009 N 46 - 12/2008
Envelhecimento & Sade Sade Sexual e Reprodutiva

Edio Especial - 09/2008 N 45 - 08/2008

20 Anos de SUS Sade Mental

Edies disponveis no site www.isaude.sp.gov.br