Chvez Cuevas Ana Isabel

Mtodo Clnico
Grupo: 3004
FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: __________________________________________________________________________
Edad: _________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________
Ocupacin:_____________________________ Estado Civil: ________________________________
Escolaridad: __________________________ Lugar de nacimiento:____________________________
Domicilio:__________________________________________________________________________
Telfono: _________________________________ Correo electrnico: ________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________________
Impresin del paciente: ______________________________________________________________

REA FAMILIAR

Con quin vive? Solo Padres Amigos Pareja Hermanos Abuelos Otro: _________
Cunto tiempo lleva viviendo con esa persona? __________________________________________
Tiene hermanos? __________ Qu lugar ocupa dentro de sus hermanos? ____________________
Cmo se ha llevado con su familia? ___________________________________________________
Por qu? _________________________________________________________________________
Qu problemas ha tenido y cmo los ha resuelto? ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Con cul (es) miembro (s) de su familia sostiene una relacin ms estrecha?___________________
Tiene pareja? ___________________ Cunto tiempo lleva con ella (l)? ______________________
Tiene hijos? ________ Fecha de nacimiento de los hijos:____________________________________
Cmo es su relacin con sus hijos?_____________________________________________________
Qu problemas ha tenido y cmo los ha resuelto? ________________________________________
Realiza algn tipo de actividades en compaa de su familia? ________ Cules?________________

REA EDUCATIVA

Escolaridad: ________________________________________________________________________
En cunto tiempo concluyo la primaria? ______________ Promedio: ________ Becario: S No
Materia (s) que se le dificultaba (n) ms: _________________________________________________
Materia (s) que se le facilitaba (n) ms: __________________________________________________
Cmo era su relacin con sus compaeros? _____________________________________________
Cmo era su relacin con sus profesores? _______________________________________________
Durante esta etapa se le presento algn problema? _______________________________________
Cmo lo resolvi? __________________________________________________________________
Si desert, Cul fue la causa? _________________________________________________________
En cunto tiempo concluyo la secundaria? ______________ Promedio: ________ Becario: S No
Materia (s) que se le dificultaba (n) ms: _________________________________________________
Materia (s) que se le facilitaba (n) ms: __________________________________________________
Cmo era su relacin con sus compaeros? _____________________________________________
Cmo era su relacin con sus profesores? _______________________________________________
Durante esta etapa se le presento algn problema? _______________________________________
Cmo lo resolvi? __________________________________________________________________
Si desert, Cul fue la causa? _________________________________________________________
En cunto tiempo concluyo la preparatoria? ______________ Promedio: ________Becario: S No
Materia (s) que se le dificultaba (n) ms: ________________________________________________
Materia (s) que se le facilitaba (n) ms: __________________________________________________
Cmo era su relacin con sus compaeros? _____________________________________________
Cmo era su relacin con sus profesores? _______________________________________________
Durante esta etapa se le presento algn problema? _______________________________________
Cmo lo resolvi? __________________________________________________________________
Si desert, Cul fue la causa? _________________________________________________________
Cules son o fueron sus intereses respecto a carreras educativas? ___________________________

REA LABORAL

Has trabajado alguna vez? ________________ Cul fue la causa? __________________________

Cuntos trabajos has tenido? _____________ Por qu dej de trabajar en ellos? _______________
Qu puestos ha ocupado? ___________________________________________________________
Ha tenido ascensos? __________________ Cuntos y a qu puestos? _______________________
Cmo ha sido su relacin con sus jefes? ________________________________________________
Se le ha presentado algn problema? _____ Cmo lo resolvi? _____________________________
Cmo ha sido su relacin con sus compaeros de trabajo? __________________________________
Se le ha presentado algn problema? _____ Cmo lo resolvi? _____________________________
Tipo de contratacin: _________________________________________________________________
Pertenece a la plantilla? _____________________________________________________________
En qu horarios ha trabajado? _______________ Duracin de la jornada: ______________________
Ha tenido vacaciones? ___________ Duracin: ___________________________________________

REA DE SALUD

Qu enfermedades crnicas/degenerativas tiene? _________________________________________

Qu enfermedades crnicas/degenerativas ha tenido su familia? ____________________________
Tiene alguna discapacidad? _______ Cul? ____________________________________________
Cuntas estancias en el hospital ha tenido y por qu? _____________________________________
Est tomando algn medicamento? ________ Cules y de qu tipo? _________________________
Cuntas horas duerme al da? ________ Qu tipo de alimentacin lleva? _____________________
Cules son sus horarios alimenticios? __________________________________________________
Ha tenido algn accidente? ______ Cul fue el motivo? ___________________________________
Secuelas: __________________________________________________________________________
Nmero de embarazos: _______ Complicaciones: _________________________________________
Tipo (s) de parto: ____________________________ Complicaciones: _________________________
Peso: ___________________________________ Talla: _____________________________________
Fuma, bebe o se droga? __________________ Cunto tiempo lleva hacindolo? ______________
Ha tenido periodos de abstencin? ______ Duracin: _____________________________________
Ha tenido recadas? _________ Duracin: _______________________________________________
Cuenta con algn tipo de proteccin pblica o privada? ____________________________________

REA SOCIAL Y DE PASATIEMPOS

Cuntos amigos tiene? ______________________________________________________________

Qu actividades realiza con ellos? _____________________________________________________
Desde hace cunto los conoce? _______________________________________________________
Qu le gusta hacer en su tiempo libre? _________________________________________________
Con qu frecuencia realiza esta actividad? ______________________________________________
La realiza en forma personal o con compaa? ___________________________________________
Cmo considera su nivel de desempeo en dicha actividad? ________________________________
Ha viajado? __________ A qu lugares? _______________________________________________
Duracin: ___________ Viaj solo o en compaa? _______________________________________