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MARIA DO SOCORRO ECHALAR MARTINS

EFICINCIA DA ESTABILOMETRIA E BAROPODOMETRIA ESTTICA NA


AVALIAO DO EQUILBRIO EM PACIENTES VESTIBULOPATAS

BRASLIA
2010
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UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE

MARIA DO SOCORRO ECHALAR MARTINS

EFICINCIA DA ESTABILOMETRIA E BAROPODOMETRIA ESTTICA NA


AVALIAO DO EQUILBRIO EM PACIENTES VESTIBULOPATAS

Dissertao apresentada como


requisito parcial para obteno do grau
de Mestre em Cincias da Sade pelo
Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade de
Braslia.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto


Bezerra Tomaz

BRASLIA
2010
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MARIA DO SOCORRO ECHALAR MARTINS

EFICINCIA DA ESTABILOMETRIA E BAROPODOMETRIA ESTTICA NA


AVALIAO DO EQUILBRIO EM PACIENTES VESTIBULOPATAS

Dissertao apresentada como requisito parcial


para obteno do grau de Mestre em Cincias
da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade de Braslia.

Aprovado em 01 de maro de 2010

BANCA EXAMINADORA

____________________________________
Prof.: Dr. Carlos Alberto Bezerra Tomaz
Universidade de Braslia

_____________________________
Prof.: Andr Luiz Lopes Sampaio
Universidade de Braslia

_________________________
ProF. Dr. Demstenes Moreira
Universidade de Braslia
4

Acredite nas pessoas... Naquelas que possuem algo mais... Aquelas

que, s vezes, a gente confunde com anjo e outras divindades... Digo

quelas pessoas que existem em nossas vidas e enchem nosso espao

com pequenas alegrias e grandes atitudes. Falo daquelas que te

olham nos olhos quando precisam ser verdadeiras... Pessoas firmes...

Que com um sorriso, um beijo, um abrao, uma palavra te faz feliz...

Aquelas que erram... Acertam... No tem vergonha de dizer no sei...

Aquelas que passam pela vida deixando sua marca, saudades,

aquelas que vivem intensamente um grande amor...

(Autor desconhecido)

Aos meus pais, Glria Falco e Florival Martins. Glria pela sua presena
constante, sua paz que transmite segurana para superar os obstculos da vida e
Florival que mesmo distante deixou sua marca na minha personalidade.
Aos meus filhos, Joo Augusto e Jlia Falco, duas preciosidades que motivam
o meu viver.
minha irm, Adeliana Echalar, pelo carinho e apoio nesses anos de mudanas
nas nossas vidas.
amiga, Edilene Albres, pela presena constante e carinho em cuidar do meu lar
nas minhas ausncias.

Dedico a vocs este trabalho.


5

AGRADECIMENTOS

O mestre na arte da vida faz pouca distino entre o seu trabalho e

o seu lazer, entre a sua mente e o seu corpo, entre a sua educao e

a sua recreao, entre o amor e a sua religio. Ele dificilmente sabe

distinguir um corpo de outro. Ele simplesmente persegue sua viso de

excelncia em tudo o que faz, deixando para os outros a deciso de

saber se est trabalhando ou se divertindo. Ele acha que est sempre

fazendo as duas coisas simultaneamente.

(Texto budista)

Ao Prof Dr. Marcelo Custdio Rubira, meu co-orientador, pelo seu apoio sem
precedentes para a existncia desta dissertao. Agradeo o privilgio de um dia ter
sido escolhida para trabalhar ao seu lado. Minha gratido por todo o conhecimento que
transmitiu nessa convivncia e por ter confiado em mim.
Ao Prof Dr.Carlos Tomaz, pela aceitao em orientar este trabalho, seu auxlio
presente no decorrer da produo da dissertao. Agradeo as colocaes incisivas que
nortearam o direcionamento deste trabalho.
A fisioterapeuta e anjo, Cariel Benedita da Silva Denti, uma amiga especial
em minha vida, gratido por tudo.
A Prof MSc fisioterapeuta Ana Paula Fernandes De Angelis Rubira, sua
ateno especial em apoiar este trabalho, favorecendo a realizao da pesquisa na
Clnica de Fisioterapia da faculdade So Lucas. Minha admirao e respeito.
A Prof MSc Fga Viviane Castro de Arajo Perillo, uma amiga especial,
determinada, exemplo profissional. Agradeo pela dedicao frente Coordenao do
curso de Fonoaudiologia e apoio para a realizao deste trabalho na Clnica de
Fonoaudiologia da Faculdade So Lucas.
Ao Prof Esp Fgo Jos Roberto Lima da Costa, um amigo e profissional dedicado.
Gratido pelo apoio nas pesquisas que tornaram possvel este trabalho.
todos que de alguma forma colaboraram para a realizao do trabalho, em especial
aos seres humanos que constituram a essncia da pesquisa, pela disponibilidade
durante a realizao dos exames.
6

A amizade, depois da sabedoria a mais bela ddiva feita aos

homens.

(Franois La Rochefoncauld)
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RESUMO

O presente estudo investigou a eficincia da estabilometria e baropodometria


esttica na avaliao do equilbrio em sujeitos normais e vestibulopatas.
Participaram do estudo 52 voluntrios ( 26 homens e 26 mulheres), com mdia de
idade de 5010 anos, IMC abaixo de 25 kg/m2, sem distrbios osteoarticular,
sensrio-motor e deficincia visual. Aps diagnstico de vestibulopatia pela vecto-
eletronistagmografia (VENG), os sujeitos foram divididos em dois grupos: 26
voluntrios sadios (GS) e 26 voluntrios vestibulopatas (GV). O exame de
estabilometria com olhos abertos e fechados e a baropodometria esttica foi
realizado durante 1 minuto em repouso e na posio ortoesttica. Na estabilometria,
a velocidade mdia de oscilao em milmetros por segundos (mm/s), deslocamento
Antero/Posterior (A/P) em mm/s e o deslocamento Latero-Lateral (L/L) em mm/s,
com olhos fechados, apresentou diferena estatstica significante, p<0,05, entre os
grupos. A descarga de peso e distribuio de carga, na baropodometria esttica, no
apresentou diferena estatstica com relao base de apoio. Estes resultados
sugerem que a estabilometria e a baropodometria esttica foram eficientes na
avaliao de pacientes vestibulopatas identificando diferenas no equilbrio esttico,
deslocamento A/P e L/L, com a mesma descarga e distribuio de peso na base de
apoio.

Descritores: Estabilometria, Baropodometria, Vestibulopatas, Equilbrio, Descarga


de peso
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ABSTRACT

The present study evaluated the estabilometry and static baropodometry


efficiency in the balance evaluation in volunteers with and without vestibular
disorders. Fifty two volunteers,26 men and 26 women, mean age 5010 years old,
BMI below 25 kg/m2, without ostheoarticular, sensorial and motor disturbances and
without visual deficiency participade of this study. The volunteers were divided in two
groups after vestibulophaty diagnosis for the vecto-electronystagmography (VENG):
group GS comprising 26 health volunteers (without vestibular disorders) and the
group GV comprizing 26 subjects with vestibular disorders. The stabilometric exam
with opened and closed eyes and the baropodometric static exam were realized
during one minute in rest in the orthostatic position. In the estabilometry, the mean
speed of oscillation in millimeters per seconds (mm / s), displacement
Antero/Porterior (A/P) in mm/ s and the Latero-lateral (L/L) displacement in mm/s with
closed eyes presented significant statistical difference (p<0,05) among the groups.
The weight discharge and load distribution in the static baropodometry did not show
significant statistical difference regarding the support base. These results indicate
that the stabilometry and static baropodometry tests were eficcients in the evaluation
of the volunteers with vestibular disorders and the tests identified differences in the
static balance, displacement A/P and L/L with the same discharge and weight
distribution in the support base.

Key Words: Stabilometry, Baropodometry, Vestibular disorders, Balance, Weight


discharge.
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LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1: Plataforma modular Physical Support Italy 55

Figura 2: Estabilometria - Centro de Presso dos Ps (CPP) 55


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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuio dos resultados referentes anlise estabilomtrica com


os olhos fechados................................................................................................ 57

Tabela 2. Distribuio dos resultados referentes anlise estabilomtrica com


os olhos abertos................................................................................................... 57

Tabela 3. Distribuio dos resultados referente anlise posturogrfica


esttica................................................................................................................. 58
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AC rea de contato
A/P Deslocamento Antero/Posterior
AVDs Atividades de vida dirias
CF Centro de foras
COG Oscilaes do centro de gravidade
COP Oscilaes de centro de presso
COM Centro de massa do corpo
CP Centro de presso
CPP Centro de presso dos ps
CSP Canal semicircular posterior
EIFO Efeito inibidor de fixao ocular
GS Voluntrios sadios
GV Voluntrios Vestibulopatas
IMC ndice de massa corporal
L/L Latero-Lateral
mm/s Milmetros por segundos
mm Milmetros-quadrados
PP Picos de presso
RVE Vestbulo-espinhal
RVO Reflexo vestbulo-ocular
SNC Sistema nervoso central
SNC Complexo nuclear vestibular
SV Sistema vestibular
VPPB Vertigem Postural Paroxstica Benigna
VENG Vecto-eletronistagmografia
VS Voluntrios sadios
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SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................. 01

2 REVISO BIBLIOGRFICA ....................................................................... 03


2.1 ESTABILOMETRIA ................................................................................... 03
2.2 BAROPODOMETRIA ................................................................................ 08
2.3 EQUILBRIO ............................................................................................. 09
2.4 SISTEMA VESTIBULAR ........................................................................... 34

3 OBJETIVOS ................................................................................................. 35
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................... 35
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................... 35

4 MTODO ..................................................................................................... 36
4.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................... 36
4.2 POPULAO ESTUDADA ....................................................................... 36
4.3 CRITRIOS PARA SELEO DOS VESTIBULOPATAS.......................... 36
4.4 INSTRUMENTAO VESTIBULOMTRICA ........................................... 37
4.4.1 REGISTRO DE VDEO FRENZEL.......................................................... 38
4.4.2 REGISTRO PELO SOFTWARE VEC. WIN............................................ 39
4.5 INSTRUMENTAO ESTABILOMETRIA E BAROPODOMETRIA........... 41
4.5.1 AQUISIO DE DADOS........................................................................ 43
4.6 ANLISE ESTATSTICA .......................................................................... 44

5 RESULTADOS ............................................................................................ 45

6 DISCUSSO ................................................................................................ 47

7 CONCLUSO .............................................................................................. 52

8 PERSPECTIVAS FUTURAS........................................................................ 53

REFERNCIAS .............................................................................................. 54

ANEXOS ........................................................................................................ 76
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1 INTRODUO

A manuteno da postura e do equilbrio depende de trs sistemas principais:


visual, vestibular e proprioceptivo. Distrbios nestas complexas funes so
freqentemente encontrados em pacientes com queixa de tontura, sendo um dos
sintomas mais comuns, tanto na clnica otolgica, quanto na neurolgica (1).
O equilbrio postural atua continuamente durante as mudanas de situao,
ou seja, na situao de um indivduo esttico, o controle postural atua de uma
determinada maneira e em situao dinmica atua de outro modo (2,3). No equilbrio
esttico, a base de suporte se mantm fixa enquanto o centro de massa se
movimenta. Os desequilbrios do corpo no espao podem ser analisados atravs da
posio do centro de presso, medido atravs da baropodometria (4,5).
Os testes mais utilizados para avaliao vestibular so as provas
eletronistagmogrficas (provas calricas, provas posicionais e provas rotatrias) e
posturogrficas (6). Devido a complexidade do sistema vestibular, os testes que
avaliam o reflexo vestbulo-espinhal (RVE) tem sido sugeridos para auxiliar no
diagnstico de doenas vestibulares, possibilitando a utilizao dos testes
posturogrficos nestas situaes (7).
A posturografia constitui um conjunto de tcnicas que estuda a postura,
portanto nos informa sobre a funo vestbulo-espinhal e da compensao
alcanada a este nvel por uma leso do sistema de equilbrio, independente do
nvel em que ocorre (8). A posturografia permite avaliar quantitativamente o
componente vestbulo-espinhal do equilbrio corporal. Ela realizada em
plataformas de foras estticas (estabilometria ou estatocinesiometria) e dinmicas
(posturografia dinmica) (9).
A estabilometria tem sido utilizada por muitos autores em pesquisa e
avaliao clnica. Ela prov medidas da funo vestbulo-espinhal, dando
informaes complementares indispensveis na avaliao dos pacientes com
tonturas, alm de analisar as interaes sensoriais (10). A estabilometria avalia o
equilbrio postural atravs da quantificao das oscilaes posturais na posio
ortosttica numa plataforma de fora. Envolve a monitorizao dos deslocamentos
do centro de presso (CP) nas direes lateral (X) e ntero-posterior (Y) (10).
2

A baropodometria uma tcnica posturogrfica de registro utilizada no


diagnstico e avaliao da presso plantar, tanto na posio esttica, de repouso,
como de movimento, ou deambulao, que registra os pontos de presso exercidos
pelo corpo (11).
O presente estudo se props a investigar se os exames da estabilometria e
baropometria esttica so eficientes na avaliao do equilbrio em sujeitos sadios e
vestibulopatas.
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2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 ESTABILOMETRIA

Nos ltimos anos ocorreu um aumento nas preocupaes com as alteraes


da postura corporal, no somente ligada parte esttica, mas com a qualidade de
vida. A boa postura proporciona a flexibilidade e mobilidade articular do corpo e
contribui para o bem estar do indivduo (12).
Atualmente, so conhecidas trs exoentradas: o sistema visual, o sistema
vestibular e as informaes plantares tteis e proprioceptivas. Esses estmulos
sensoriais fornecem ao indivduo informaes redundantes a respeito da orientao
postura (13).
As mudanas ocorridas no sistema tnico postural no dependem
exclusivamente do ouvido, mas na maioria dos receptores sensitivos internos e
externos, sendo os mais importantes os olhos e os ps. A partir de uma
reprogramao dos receptores sensitivos utilizando tcnicas de manipulao
corporal possvel restaurar o equilbrio corporal global dos sistemas neuromuscular
e melhorar a postura corporal (14).
No dia-a-dia, muitas posturas so executadas pelo homem, tais como: abaixar
e pegar objeto no cho, subir ou descer escadas, permanecer na fila do banco,
equilibrar-se num nibus em movimento, dentre outras. A postura em p
considerada uma das principais e mais complexas, pois depende de inmeros
fatores e da integridade do sistema neuromuscular para mant-la em equilbrio (15).
A postura se baseia nas foras aplicadas no apoio e na orientao do corpo
em relao gravidade. Os ajustes neuromusculares so ativados quando h
alteraes na postura (16).
Por meio da estabilometria, mtodo de anlise do equilbrio postural,
possvel quantificar as oscilaes de centro de presso (COP) e do centro de
gravidade (COG) e efetuar a anlise estabilogrfica global da postura ereta auto-
perturbada. Porm, so raras as pesquisas que relacionam postura auto-
perturbadas e condio de privao momentnea da viso (17).
4

Atravs da evoluo, os seres humanos assumiram uma postura ereta e esta


postura continuamente desafiada pela fora da gravidade para manter o equilbrio
do corpo sobre a pequena base de sustentao representada pelos ps (18,19).
Portanto o centro de gravidade do corpo humano no pode ser um ponto fixo, ele
depende da posio relativa dos diferentes segmentos e varia a cada instante (18).
Atualmente, estudos descrevem o corpo humano como sendo um pndulo
invertido suspenso sobre uma base que oscila constantemente devido ao controle
do equilbrio e da postura. Essas oscilaes so decorrentes da dificuldade em
manter os muitos segmentos corporais alinhados entre si sobre uma base de
suporte restrita utilizando um sistema muscular esqueltico que produz foras que
variam ao longo do tempo (18,19).
Desta forma, o homem se estabiliza em seu meio ambiente atravs de uma
complexa tarefa que envolve um intrincado relacionamento das informaes
sensoriais sobre a posio relativa dos segmentos corporais e sobre as foras
internas e externas que atuam nestes segmentos (20).
Todas estas informaes sensoriais so utilizadas para estimar e antecipar as
foras que agem no corpo e, combinado com a atividade muscular apropriada
produz ou mantm a posio corporal desejada e sendo estas foras no
constantes, o corpo no est totalmente imvel, o corpo oscila de um lado para o
outro e para frente e para trs (20).
A anlise do equilbrio na postura ereta pode ser realizada pela
estabilometria. um exame objetivo e quantitativo de avaliao que analisa as
oscilaes corporais sobre uma plataforma composta por sensores que visam
mensurar e comparar os deslocamentos desenvolvidos nos diferentes pontos da
regio plantar tanto na posio ereta esttica ou na marcha, tornando o exame
confivel (19,20).
A participao do sistema visual no controle postural ortosttico diminui as
oscilaes corporais por realimentao negativa (21,22). Entretanto, dficits visuais,
adaptao ao ambiente com pouca luz ou fechar os olhos tendem a produzir
aumento nas oscilaes corporais, promovendo um acrscimo no tempo requerido
para atingir a estabilidade postural (23,24).
O controle da postura de p depende de informaes sensrio-motoras, como
base para a representao interna do corpo pelo sistema nervoso central, que
atravs de estratgias adequadas assegura a estabilidade do sistema (25).
5

As correes do eixo do corpo pelos mecanismos de controle postural,


suscitadas como conseqncia da prpria dinmica do organismo vivo, conferem ao
corpo humano pequena e constantes oscilaes quando de p, com importante
papel na distribuio da presso nas plantas dos ps e na eficincia do retorno
venoso (25).
A estabilometria uma tcnica da avaliao do equilbrio na posio
ortosttica, que consiste na quantificao das oscilaes ntero-posteriores e
laterais do corpo, enquanto o indivduo permanece de p sobre uma plataforma de
fora (25). O deslocamento do centro de presso (CP) representativo das
oscilaes posturais, o registro feito pelo clculo instantneo da sua posio
(coordenadas x, y), que corresponde localizao da resultante das foras
aplicadas na superfcie em contato com os ps, que consiste na base de apoio (25).
O processamento do sinal geralmente aplicado nos domnios do tempo e da
freqncia, e como no est estabelecido um protocolo para o teste estabilomtrico,
so utilizadas metodologias diferentes, inclusive no tocante ao tempo de teste e na
base de apoio. Normalmente so adotados perodos de curta durao, em torno de
30 segundos (25).
Um perodo de 60 segundos recomendado para assegurar a
estacionariedade do sinal estabilomtrico (26,27). A base de apoio uma varivel
que, quando controlada, no exerce influncia nos parmetros do sinal (28).
O controle adequado do equilbrio corporal fundamental para que o ser
humano possa realizar as diversas tarefas motoras a que se submete diariamente,
em harmonia e sem perda de rendimento fsico e mental (29).
A manuteno do equilbrio corporal estvel no meio ambiente determinada
pelo sistema de planejamento motor central e estruturas perifricas responsveis
pela execuo motora, cujo funcionamento depende da integrao das informaes
provenientes das estruturas sensoriais vestibulares, visuais e proprioceptivas,
processadas nos ncleos vestibulares do tronco enceflico, sob a orientao do
cerebelo (29).
Observa-se, entretanto, que a redundncia de informaes garante a
estabilidade postural, mesmo na deficincia de informaes de um sistema.
Acredita-se que o nvel de importncia das informaes sensoriais seja modulvel
de acordo com a necessidade (29).
6

O controle da postura ereta utiliza informaes sobre o monitoramento da


posio do centro de massa do corpo (COM), por meio de um quadro de referncias,
baseado nas informaes sensoriais. Este monitoramento indica quando
necessrio alterar a postura. Fisicamente, o corpo interage com o apoio (superfcie
firme ou superfcie macia) com o intuito de gerar foras para corrigir a posio do
COM (29).
Define-se centro de presso (COP), o centro das foras aplicadas no solo.
Para identificar os aspectos e as caractersticas das oscilaes mensuram-se as
posies do COP, do COM ou de outra varivel que possa ser associada ao balano
postural. Estas caractersticas podem ser relacionadas s estratgias escolhidas
para garantir a estabilidade da postura ereta (29).
Os pr-requisitos biomecnicos para o equilbrio corporal adequado se
referem ao alinhamento de segmentos, amplitude de movimento, flexibilidade, de
condies da base de sustentao e fora muscular, alm de um adequado
arcabouo, sobre o qual o corpo desencadear respostas motoras (29). importante
salientar que um bom ajuste postural depende da seleo, organizao e integrao
de estratgias motoras de acordo com o contexto ambiente-tarefa (29).
Estas respostas devem ser adequadas quanto ao tempo de exposio,
seqncia de ativao e torque gerado. A seleo da estratgia postural deve variar
de acordo com a intensidade da perturbao, com as condies de apoio e seguindo
a experincia prvia, em resposta a interferncias externas, aos movimentos
voluntrios dos membros e em deslocamentos (29).
As avaliaes atuais do equilbrio corporal levam em conta os objetivos da
tarefa motora, o contexto ambiental, a intencionalidade do indivduo, e suas
experincias prvias (29). A avaliao do equilbrio deve analisar o comportamento
das estratgias do equilbrio de acordo com as alteraes das condies de apoio e
outras situaes sensoriais, com a expectativa e a experincia pregressa do
indivduo (29).
Alm disso, esta avaliao deve envolver a capacidade de responder a
perturbaes externas, de antecipar as necessidades posturais associadas aos
movimentos voluntrios, e de mover-se voluntariamente e deslocar eficientemente o
centro de massa do corpo no espao. Os diversos mtodos de avaliao clnica do
equilbrio corporal podem ser realizados utilizando-se de uma abordagem funcional,
dos sistemas envolvidos na anlise estabilomtrica (29).
7

A amplitude, a rea e a velocidade de oscilao do centro de presso na base


de sustentao so detectadas por sensores eletromecnicos e so analisadas em
cada uma das condies sensoriais, as quais o indivduo submetido. Parte-se da
assertiva que quanto menor o controle do equilbrio corporal, maior a oscilao do
corpo (29)
A posturografia comprovou ser til para se distinguir entre diversas
estratgias sensoriais empregadas para a orientao postural (29).
O sistema vestibular est relacionado deteco da posio da cabea e do
corpo, participando ativamente na orientao espacial e na postura corporal. O
campo visual estvel e a manuteno da posio ereta so promovidos pelos
reflexos vestbulo-coclear, optocintico, crvico-ocular, vestbulo-espinhal, vestbulo-
clico, crvico-espinhal (30).
A transio de uma fonte sensorial para outra ajustada por uma simples
pista sensorial, escolhida em uma lista limitada de opes, ao invs da combinao
de dicas sensoriais (31). Isso significa que o controle postural no utiliza todas as
informaes sensoriais disponveis, mas as prioriza.
O ser humano permanece em uma determinada postura como, por exemplo,
a postura ereta natural de p em uma fila ou enquanto conversa com algum,
usualmente adotando mudanas repetidas da posio do corpo, que so auto-
induzidas e realizadas quase que inconscientemente e que, geralmente, no podem
ser relacionadas a uma fonte externa de perturbao (32).
A estabilometria um instrumento eficaz na avaliao do equilbrio esttico
em pacientes com alteraes vestibulares (33).
Qualquer alterao nas variveis sensitivas, motoras e/ou cognitivas gera
dficit na capacidade funcional, na independncia e na qualidade de vida dos
indivduos, tanto em crianas, jovens, adultos e idosos (34). Logo, o controle do
tronco componente crucial para a realizao das atividades funcionais e deve
proporcionar ao mesmo tempo uma estabilidade e mobilidade para que os indivduos
possam realizar suas atividades cotidianas sem maiores dificuldades (34).
Tendo em vista que a postura se baseia nas foras aplicadas no apoio e na
orientao do corpo em relao gravidade, os ajustes neuromusculares so
ativados quando ocorrem alteraes na postura (34).
Desse modo, a estabilometria, por meio da quantificao das oscilaes do
centro de gravidade (COG) e do centro de presso (COP), mostra-se como mtodo
8

eficaz na anlise do equilbrio postural, sendo sua aplicao reportada nas reas de
avaliao clnica, reabilitao e treinamento desportivo (34).

2.2 BAROPODOMETRIA

O p humano constitui a base de apoio e propulso para a marcha, sendo


considerado um amortecedor dinmico capaz de suportar, sem leses, as cargas
fisiolgicas nele impostas (35). Esta capacidade se deve ao arranjo anatmico dos
ossos, ligamentos e msculos, e dinamicamente, a adequada cinemtica das
diferentes articulaes (35).
A postura uma resposta neuromecnica que se relaciona com a
manuteno do equilbrio mecnico, sendo um sistema em equilbrio mecnico
quando o somatrio de foras que atuam sobre ele igual a zero (36). A
estabilidade desse sistema depende do retorno posio de equilbrio aps uma
perturbao, a atividade postural objetiva ento manter a estabilidade do sistema
musculoesqueltico (36). Isso envolve sua posio em relao a sua base de
suporte e assegura a orientao desejada dos segmentos corporais que no esto
envolvidos no movimento (36).
Os ps so responsveis pela esttica e dinmica do corpo, suportando o
peso, ajudando na propulso e no amortecimento durante a marcha e a corrida (36).
A baropodometria serve para analisar o equilbrio postural corporal, uma
tecnologia bastante recente, existindo pouqussimas pesquisas relatando o seu uso
(36). O exame baropodomtrico permite avaliar a distribuio da presso esttica
durante a posio ortosttica, alm das presses plantares durante o movimento da
marcha (36). Fornece os dados qualitativos dessa distribuio de carga sobre a
superfcie plantar e do deslocamento do centro de foras. vlido lembrar que a
plataforma de foras revela a projeo do centro de gravidade, quando em postura
esttica (aproximadamente 0,5 Hz de oscilao), com margem de erro de 1 a 2% e,
por isso, pode ser usada para mensurar a localizao deste ponto (36).
A baropodometria um exame que permite a mensurao no s da
distribuio pressrica do peso corporal na planta dos ps, como tambm o
comportamento dinmico (oscilao) destas presses e do centro de foras (37).
As principais variveis analisadas na baropodometria so o centro de foras (CF),
definido como o centro de distribuio do total de fora aplicada ao solo (ou a
9

plataforma de fora) pelas plantas dos ps; os picos de presso (PP), definidos
como sendo os pontos onde se concentra a maior parte do peso; a rea de contato
(AC), assim como a base de suporte (BS); e a distribuio de foras (DF) por rea
do p (ante-p, mdio-p e retro-p) (37).
A utilizao da baropodometria na anlise do equilbrio corporal uma
tecnologia recente, existindo poucas pesquisas relatando seu uso, pois
normalmente utilizada para fins clnicos, explicando assim a inexistncia de artigos
acadmicos sobre o assunto. No entanto, se mostra uma excelente metodologia
para avaliar o equilbrio atravs do deslocamento do centro de presso (37). A
distribuio de carga no p reflete na postura e no equilbrio postural (38).

2.3 EQUILBRIO

O funcionamento do sistema postural envolve a necessidade de coordenar e


controlar os segmentos corporais com base nas informaes sensoriais. Dessa
forma, mesmo um comportamento cotidiano como a manuteno da posio ereta,
ao contrrio do que parece, uma tarefa complexa que envolve um intricado
relacionamento entre informao sensorial e atividade motora (39).
A manuteno de uma posio corporal desejada envolve a coordenao e
controle dos segmentos corporais com relao aos outros segmentos corporais e a
coordenao e controle destes segmentos corporais com relao ao meio ambiente
(39). O equilbrio postural est relacionado ao equilbrio das foras internas e
externas que agem no corpo durante as aes motoras (39).
Pode-se encontrar movimento em todas as aes dirias de um indivduo,
portanto, eventos de perda de equilbrio. Mesmo numa posio esttica o corpo
humano nunca est totalmente imvel. Foi verificado atravs de estudos que mesmo
em uma pessoa em p, o mais estvel e parada possvel num perodo de 25
segundos, o seu centro de massa deslocado vrias vezes de forma antero-
posterior e mdio-lateral. Assim, fica demonstrado que h variao das foras
musculares que esto agindo para a manuteno do equilbrio postural (39).
O controle da postura pode ser entendido como um comportamento que
emerge de um contnuo e dinmico relacionamento entre informao sensorial e
atividade motora, incluindo os componentes sensrios-motores e msculos
esquelticos envolvidos na busca de uma determinada posio corporal (39).
10

A manuteno do equilbrio postural resultado de um mecanismo complexo,


que exige informaes sensoriais dos receptores localizados em diversas estruturas
corporais e coordenao de padres de recrutamento motor. A manuteno do
equilbrio postural resultado do controle dos segmentos corporais em relao aos
outros segmentos e destes com o meio ambiente, mediados pela informao
sensorial e atividade motora, controladores dos ajustes das foras internas e
externas que agem sobre o corpo (39).
Alem disso, diversos fatores fisiolgicos com a respirao, os batimentos
cardacos e o retorno venoso influem constantemente na posio ortosttica (40).
O equilbrio uma habilidade do sistema nervoso em detectar tanto
antecipada como momentaneamente a instabilidade e de gerar respostas
coordenadas que tragam de volta para a base de suporte o centro de massa
corporal, evitando a queda (41). A manuteno eficaz do equilbrio envolve
inmeras estruturas no sistema nervoso central (SNC) e no sistema perifrico (SNP)
(42). O sistema vestibular uma das estruturas fundamentais na manuteno do
equilbrio, j que considerado como referencial absoluto em relao aos outros que
tambm participam desta funo, o visual e o somatossensitivo (43).
Quando o conjunto de informaes visuais, labirnticas e proprioceptivas no
integrado corretamente no SNC, origina-se uma perturbao do estado de
equilbrio, que pode ser manifestada por desequilbrio corporal, podendo culminar
com o evento da queda (44).
O equilbrio de fundamental importncia para as aes humanas, tanto em
tarefas que exijam contraes musculares dinmicas como estticas. As atividades
de vida dirias ou atividades esportivas geram eventos de instabilidade articular,
desafiando o equilbrio postural (45). A estabilidade articular definida como a
habilidade de uma articulao em retornar o seu estado original aps sofrer uma
perturbao refletindo a capacidade de opor os eventos de instabilidade (45).
As informaes sensoriais que so transmitidas pelos mecanorreceptores
encontrados em msculos, tendes e articulaes, so levadas at o sistema
nervoso central, onde so processadas, reconhecendo o movimento e o grau de
deformao gerado na articulao, promovendo contraes musculares necessrias
manuteno da estabilidade articular e equilbrio postural (45).
O controle postural definido como o processo pelo qual o sistema nervoso
central (SNC), produz padres de atividade muscular necessrios para a relao
11

entre o centro de massa e a base de sustentao. Essa atividade um processo


complexo, que envolve os esforos coordenados de mecanismos aferentes ou
sistemas sensoriais e mecanismos eferentes ou sistemas motores. As respostas
aferentes e eferentes so organizadas atravs de uma variedade de mecanismos
centrais ou funes do sistema nervoso central, que recebem e organizam as
informaes sensoriais e programam respostas motoras apropriadas, ou seja,
garante a posio corporal desejada sempre que o movimento realizado por um
individuo (46).
O corpo humano ereto um pndulo invertido com elos mltiplos. Essa
imagem constitui um modelo biomecnico do corpo, em que a massa do mesmo se
coloca situada no limite superior de uma barra rgida, que se equilibra sobre uma
articulao na base. Em um pndulo invertido, com elos mltiplos, os segmentos de
diferentes partes do corpo so representados por elos separados que so
interconectados nas articulaes. Para se obter equilbrio postural, necessrio que
o centro de massa desses elos esteja posicionado sobre a base de suporte, no
entanto, os elos so inerentemente instveis, devido fora da gravidade e outras
foras desestabilizadoras que se fazem presentes, devido ao movimento do corpo e
sua interao com o ambiente (47).
O centro de massa est localizado anteriormente segunda vrtebra sacral,
sobre a base de sustentao ou limite de estabilidade, que representa as reas
circunvizinhas ou contidas entre os ps na posio ereta, representando em torno de
5 a 10 cm. Embora a rigidez muscular passiva possa, em tese, ser suficiente para
manter uma postura ereta estvel sob condies estticas, na prtica, torna-se
necessria uma ativao muscular coordenada para manter o corpo ereto nas
atividades do cotidiano (47).
Quando o centro de massa do corpo oferece maior superfcie, passando alm
da base de sustentao, as fronteiras da estabilidade so excedidas e gera-se uma
situao de instabilidade, quando este fato percebido pelo sistema sensorial, este
envia informaes para o sistema motor, iniciando respostas posturais organizadas
para recuperar o alinhamento do centro de massa e da base de sustentao (47).
Essas respostas podem ser controladas, at um certo limite, de uma forma
exclusiva, desde que as caractersticas do evento desestabilizador sejam
conhecidas antes. Tambm se faz necessrio, quando o equilbrio desorganizado
de forma inesperada, que as informaes sensoriais estejam sob orientao das
12

mobilidades corporais. Estas informaes sensoriais so utilizadas para perceber


alguma instabilidade e gerar respostas estabilizadoras adequadas, seja atravs de
reaes de proalimentao pr-programadas ou por correes contnuas e
atualizadas de retroalimentao (46).
No controle por proalimentao, ocorre um padro pr-programado, este pode
ser enviado, antecipadamente ou simultaneamente a um movimento volitivo familiar,
estes sinais so enviados por um estmulo muscular, que no se altera, j no
controle de retroalimentao estas ativaes musculares so sucessivas, utilizando
as informaes sensoriais sobre a organizao do movimento do corpo (48).
Existem algumas condies que favorecem para que uma queda ocorra,
podendo ser uma perturbao do equilbrio ou uma falncia do sistema de controle
postural em compensar essa perturbao. Ento, quando ocorre, uma perturbao
interna fisiolgica, interrompe-se momentaneamente a operao do sistema de
controle postural, por interferir com a perfuso dos centros posturais no crebro, ou
tronco cerebral, ou por interferir com os sistemas sensoriomotores. Portanto, uma
queda conseqncia de uma inabilidade do sistema de controle postural em
compensar uma perturbao externa (49).
H duas formas de perturbao externa: a) Mecnica: ocorrem quando as
foras que interagem com o corpo, deslocam o centro de massa alm da base de
sustentao ou quando a base de sustentao se alinha abaixo do centro de massa.
Essas foras desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente ou podem ser
auto-induzidas, ocorrendo durante movimentos volitivos. b) Perturbaes
informacionais: estas modificam a natureza da informao de orientao do
movimento, desse modo, podem-se criar conflitos transitrios entre informaes
visuais, vestibulares ou proprioceptivas, ou pode simplesmente haver uma mudana
transitria na qualidade da informao sensorial (50).
O sistema Postural realiza uma integrao das mltiplas aferncias que
participam do controle da postura ortosttica, quando o centro de gravidade se
afasta de sua posio mdia, ele retorna a ela por meio de mecanismos que o
impede de sair dos seus limites. O controle da postura ortosttica no envolve
somente a atividade muscular fsica que leva de volta a vertical de gravidade a sua
posio mdia do centro de gravidade, mas, atravs de pequenos episdios das
atividades desta musculatura que o sistema de controle da postura mantm os
mnimos movimentos do corpo humano em posio ortosttica (51).
13

Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo tambm esto envolvidos no


envio de informaes para o sistema de controle postural ou equilbrio, formando o
mecanismo aferente. A viso o sistema mais importante de informaes sensoriais
e pode compensar pela ausncia ou no-confiabilidade dos outros estmulos
sensoriais (51).
O sistema visual fornece informaes sobre a localizao e a distncia de
objetos no ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o movimento e a posio das
partes corporais uma em relao outra, e ao ambiente, portanto, os componentes
deste sistema considerados essenciais para o equilbrio incluem, a viso perifrica, a
sensibilidade ao contraste, a acuidade dinmica e esttica e a percepo de
profundidade. As trs ltimas alteraes citadas esto relacionadas idade,
podendo encontrar tambm, uma menor adaptao ao escuro e o fato de haver uma
perda da habilidade em discriminar baixas freqncias espaciais (51).
Os sistemas proprioceptivos, que surgem dos receptores tendinosos e
musculares, mecanoceptores articulares e baroceptores profundos nos aspectos
plantares dos ps fornecem informaes sensoriais para o controle postural. Este
conjunto de sistemas fornece ao corpo informaes sobre o ambiente, permitindo a
orientao necessria medida que se movimenta ou fica esttico em relao s
prprias partes do corpo, seu apoio e superfcie do solo. Quando as informaes
proprioceptivas sofrem uma diminuio ou abolio, os indivduos passam a
depender exclusivamente do sistema visual para manter o equilbrio, o que ocorre no
caso dos idosos (51).
O sistema vestibular funciona em comum com os outros dois para manter o
controle postural, e este composto de trs partes: o primeiro um componente
sensorial (est localizado no ouvido interno) que est ligado a segunda parte, que
o processador central (localizado na ponte ou ncleo vestibular e cerebelo) este
recebe e integra os sinais, combinando com informaes proprioceptivas e visuais
enviando para o terceiro componente, o controle motor que se utiliza dos msculos
oculares e da medula espinhal (52).
O controle motor realiza uma resposta atravs de dois reflexos que so
responsveis para manter o controle postural. O reflexo vestbulo-ocular
responsvel pelo controle da estabilidade ocular e a orientao da cabea medida
que se movimenta, e o reflexo vestbulo-espinhal influencia os msculos
14

esquelticos do pescoo, tronco e membros e gera um movimento compensatrio do


corpo mantendo o controle ceflico e postural (52).
Com o envelhecimento ocorrem perdas no sistema vestibular, nas clulas
ciliares dos canais semicirculares em torno de 40% depois dos 70 anos. Portanto, a
diminuio da sensibilidade cutnea, da propriocepo, da acuidade visual e da
sensibilidade de contraste, favorece o risco de quedas devido s funes sensoriais
estarem alteradas (53).
Fala-se que um corpo est em equilbrio quando no apresentar acelerao, e
este pode ser esttico ou dinmico. Equilbrio esttico: o estado de equilbrio do
corpo quando sua acelerao e velocidade forem nulas e refere-se orientao do
corpo em relao ao cho (gravidade), sendo responsvel pela percepo da
acelerao linear. Equilbrio Dinmico o estado do equilbrio do corpo quando sua
acelerao for nula e sua velocidade for constante e no-nula, ou seja, o movimento
for retilneo e uniforme onde responsvel por manter a posio do corpo em
resposta a movimentos de acelerao rotacional, angulares e radiais (58).
O sistema do equilbrio ortosttico tem a finalidade de manter o homem em p
em sua posio habitual, com mos disponveis e com a ateno livre em situaes
excepcionais, neste sistema a estratgia a manuteno da projeo do centro de
gravidade dentro da base de sustentao. Ento o equilbrio alcanado quando a
projeo do centro de massa se encontra nos limites da base de sustentao (esta
corresponde rea delimitada pelos pontos de contato entre os seguimentos
corporais e a superfcie de suporte, e que quando o individuo est em p,
estaticamente, constitui-se de um quadrngulo delimitados pelos calcanhares e
dedos dos ps) (56).
O centro de gravidade o ponto ao redor do qual o peso de um corpo est
balanceado igualmente em todas as direes (56). Esse centro de gravidade,
tambm pode ser definido (isto quando os corpos esto submetidos fora
gravitacional) como centro de massa, que por sua vez, um ponto nico que est
ligado com cada corpo, em torno do qual a massa (substncia da qual o corpo
constitudo) se distingue em todas as direes (56).
A estabilidade do corpo em equilbrio governada pelo momento de seu
peso sobre o eixo de interesse, normalmente o eixo sobre o qual h tendncia
rotao (56). A estabilidade mecnica, est conceituada como sendo uma
resistncia que rompe o equilbrio e tem como princpios: uma maior massa corporal,
15

maior resistncia entre o solo e o corpo, um dimetro mais elevado na base de apoio
partindo de uma fora externa, do centro de gravidade que deve estar com um nvel
baixo em relao ao posicionamento vertical; e com a borda da base de apoio sobre
a fora externa atuante para o posicionamento horizontal (56).
Estes princpios quando aplicados ao corpo humano podero ser vlidos, se
outros fatores neuromusculares estiverem relacionados, pois um corpo pode ter
grande estabilidade em uma direo e ser quase instvel em outra. A integridade
neurolgica no o menos importante dentre os modificadores de equilbrio, pois, a
sustentao do corpo contra a gravidade papel dos ncleos reticulares e
vestibulares. Os ncleos reticulares podem ser divididos em dois grupos principais,
os pontinos, que excitam os msculos antigravitacionais, e os bulbares que inibem,
assim eles funcionam de modo antagnico um com o outro (56).
Quanto ao aparelho vestibular, este detecta as sensaes de equilbrio
esttico e dinmico, o mesmo formado pelo labirinto sseo, que dentro dele tem a
parte funcional que so os labirintos membranosos, que so compostos pela cclea,
trs canais semicirculares, so responsveis pela percepo das aceleraes radias
e angulares, e duas cmaras responsveis pela percepo da acelerao linear,
chamadas de utrculo (orientao da cabea quando a pessoa esta em p) e de
sculo (orientao da cabea quando a pessoa est deitada), na superfcie interna
de cada uma dessas ltimas reas existe a mcula, e esse conjunto serve para
detectar a orientao da cabea em relao gravidade (56).
Os distrbios posturais manifestam-se devido perda de reflexos posturais,
alterao da propriocepo muscular e articular, inabilidade de se manter uma
gerao de estmulos normais, o que leva incapacidade da manuteno das
respostas musculares corretas (53).
A razo entre postura e equilbrio alterados no so estabelecidas, embora
parea estar associada a distrbios de neurotransmissores em suas projees de
sada dos glbulos internos do plido para o mesenclafo e as regies do talo do
crebro, envolvidas em manter a postura ereta e a atividade muscular postural (53).
O equilbrio a manuteno do corpo em posio onde o centro de massa
encontra-se dentro de uma base de suporte (ps), sem que haja oscilaes
significantes, ou seja, nos limites de estabilidade. Para que haja manuteno do
equilbrio faz-se necessrio que os elementos anatmicos e funcionais estejam
16

ntegros. Estes elementos compreendem o aparelho vestibular, a viso, os centros


nervosos, o sistema proprioceptivo e o aparelho locomotor (53).
Quando movimentos voluntrios so executados durante a postura ereta, ao
mesmo tempo, que ocorre a ativao de msculos responsveis pela manuteno
da orientao e equilbrio posturais, ocorre a ativao de msculos dos segmentos
responsveis pelos movimentos voluntrios (53).
O controle do equilbrio requer a manuteno do centro de gravidade sobre a
base de sustentao durante situaes estticas e dinmicas. Cabe ao corpo
responder s variaes do centro de gravidade, quer de forma voluntria ou
involuntria. Este processo ocorre de forma eficaz pela ao, principalmente, dos
sistemas visual, vestibular e somato-sensorial (53).
pela Lei de Newton que o equilbrio se baseia, isto , todas as foras e
todos os movimentos devem ser balanceados com outros equivalentes para no
movimentar o corpo (53). O equilbrio das foras que agem no centro de gravidade
puxando o corpo para o cho e a fora dos msculos antigravitacionais, que
executam o contrrio, que possibilitam a postura ereta (53).
Buscando entender como o sistema de controle postural gera respostas
motoras para minimizar os efeitos desestabilizadores dos movimentos voluntrios,
muitos estudos tem observado que sinergias posturais similares s observadas
durante perturbaes externas precederam os movimentos voluntrios envolvendo
somente alguns segmentos isolados (brao, perna, tronco) em adultos (53).
A manuteno do equilbrio postural um complexo mecanismo de controle,
alimentado por um fluxo de impulsos neurolgicos provenientes dos sistemas
proprioceptivo, vestibular e culo-motor cujas informaes so processadas pelo
sistema nervoso central e retornam pelas vias aferentes para manter o controle do
equilbrio corporal pela contrao dos msculos antigravitacionrios (53).
As alteraes posturais levam alterao do centro de gravidade, passando
este a se localizar sobre o seu antep ou mesmo na frente de seus ps, o que
requer readaptaes em uma nova base de suporte e adaptaes na orientao
corporal durante a execuo das atividades de vida diria. J no indivduo normal o
centro de gravidade se localiza entre os ps (53).
O controle motor engloba aspectos aplicados tanto ao controle do movimento
quanto ao controle postural (54). O controle postural envolve a orientao postural e
17

o equilbrio. A orientao postural definida como a habilidade de manter a relao


apropriada entre os segmentos corporais e o ambiente (54).
Depende do controle do alinhamento corporal e do tnus em relao
gravidade, superfcie de suporte, s referncias internas e s informaes
sensoriais. J o equilbrio postural se refere habilidade de manter a posio do
corpo, especificamente do centro de massa, dentro dos limites de estabilidade
atravs da inter-relao das vrias foras que agem sobre o corpo, incluindo a fora
de gravidade, dos msculos e inerciais. Pode-se dizer que a tarefa bsica do
equilbrio a manuteno da estabilidade corporal tanto em condio esttica
quanto dinmica (54).
A funo bsica da viso orientar a posio e movimento da cabea em
relao ao ambiente, sendo que em condies estticas as aferncias visuais
reduzem a oscilao corporal em aproximadamente 50% (54). Alm de sua funo
bsica, a viso desempenha um papel fundamental na estabilizao tardia das
correes posturais e no planejamento de reaes antecipatrias (54). O papel das
informaes visuais na estabilizao postural parece aumentar durante a
permanncia em superfcies instveis, durante a aquisio de uma habilidade
motora e em pacientes com desordens vestibulares (54).
As informaes visuais podem ser facilmente manipuladas pela
movimentao do cenrio, ocluso ou por estmulos optocinticos (54).
A importncia da propriocepo para a manuteno da postura fica evidente pelas
conseqncias clnicas desastrosas observadas em indivduos com dficits nesta
modalidade sensorial (54). Existem evidncias do predomnio destas informaes na
manuteno do equilbrio em superfcies estveis (54).
Nesta condio, o risco de queda vinte e trs vezes maior em portadores de
neuropatia perifrica (54). A propriocepo pode ser manipulada por vrias tcnicas
como bloqueio isqumico dos msculos, anestesia local e vibrao dos tendes
musculares. A utilizao limitada da isquemia e anestesia se deve ao efeito no
seletivo e de curta durao (54). A vibrao muscular altera a orientao postural
por ativar as aferncias fusais produzindo uma situao de iluso da posio do
membro. Como resultado da ativao fusal observa-se a contrao muscular (54).
Estudos de controle motor levaram ao conceito de sinergias musculares e
estratgias posturais (54). As sinergias podem ser definidas como padres de
atividade muscular em resposta a perturbaes, organizadas centralmente de forma
18

a simplificar o controle do movimento (54). As estratgias posturais incluem no


apenas as sinergias musculares, mas tambm padres de movimento, torques
articulares e foras de contato. As estratgias posturais tambm so descritas como
respostas posturais automticas coordenadas (54).
Os altos nveis de processamento neural se referem s influncias cognitivas
no controle postural como ateno e motivao e no ao controle consciente
propriamente dito (54). Os componentes musculoesquelticos incluem aspectos
como a amplitude de movimento, flexibilidade, propriedades dos msculos e
relaes biomecnicas entre os segmentos (54). Os aspectos biomecnicos so
caracterizados pelas propriedades visco-elsticas e pela configurao anatmica
dos ossos, msculos e articulaes (54).
Vrios estudos tm investigado o efeito da manipulao sensorial e sua
relao com o controle postural (54).
As estratgias posturais emergem do processamento neural para fornecer um
plano de ao baseado nos objetivos, no contexto ambiental, e particularmente na
atividade ou tarefa (54). So organizadas no espao e no tempo para produzir foras
efetivas que contraponham o distrbio. Indivduos sem comprometimento
neurolgico modulam a magnitude de sua resposta postural automtica com a
magnitude do distrbio (54).
Com a exposio repetida a distrbios inesperados s estratgias posturais,
que inicialmente so executadas com ativao muscular excessiva, apresentam uma
reduo na magnitude de sua resposta (54).
O conceito de estratgia postural tambm pode ser aplicado s respostas
posturais antecipatrias (54). A aquisio destas implica na transformao de
correes posturais compensatrias em antecipatrias. O modelo geral para esta
transformao envolve um sistema adaptativo que constri uma imagem interna do
distrbio a ser minimizado (54).
Os ajustes posturais antecipatrios dependem da experincia prvia (54).
Indivduos com pobre coordenao das respostas posturais automticas
demonstram maior instabilidade em resposta a distrbios externos. J indivduos
com pobre coordenao das reaes antecipatrias desequilibram mais com seus
prprios movimentos (54).
O controle postural considerado uma habilidade motora complexa derivada
da interao dos sistemas neural e musculoesqueltica (55).
19

So trs as principais estratgias utilizadas para retornar o corpo posio de


equilbrio (55). Estratgia do tornozelo, na qual o corpo se move ao nvel do
tornozelo como um pndulo invertido. utilizada para manuteno do equilbrio
frente a pequenas oscilaes (55). Estratgia do quadril, que utilizada quando a
base de suporte se torna menor e mais instvel. Os movimentos que fazem parte da
estratgia do quadril so centrados nesta articulao e se caracterizam pela
ativao precoce da musculatura proximal do tronco e quadril (55). Estratgia do
passo, que utilizada em grandes perturbaes para evitar a queda, sendo
caracterizada pela ativao inicial dos abdutores do quadril e co-contrao do
tornozelo (55).
Os componentes neurais envolvem o processamento motor, processamento
sensorial, representao interna e altos nveis de processamento essenciais para os
aspectos adaptativos e antecipatrios do controle postura (56).
Qualquer limitao de fora, amplitude de movimento, dor ou mesmo de
controle dos ps (base de suporte) ir afetar o controle postural (56).
As informaes dos mltiplos sistemas sensoriais incluindo o
somatossensorial, visual e vestibular so integradas pelo sistema de controle motor
para orientar e alinhar a posio entre os segmentos corpreos e a sua localizao
em relao ao meio externo (57). A partir destas informaes o sistema nervoso
elabora estratgias posturais que representam solues sensrio-motoras para o
controle da postura incluindo no apenas sinergias musculares, mas tambm
padres de movimentos articulares, torques e foras de contato (58,59).
A interao dos sistemas sensoriais no resulta de uma simples
convergncia, mas sim de transformaes apropriadas e coordenadas. Cada canal
sensorial tem qualidades diferentes em termos de resoluo e importncia, sendo
que a fidedignidade de uma informao pode alterar a confiabilidade de outra (60).
O controle postural tem sido definido como o conjunto de processos pelo qual
o sistema nervoso central gera padres de atividade muscular necessrios para
regular a relao entre o centro de massa e a base de sustentao (61). O equilbrio
postural est relacionado ao controle da relao entre a fora gravitacional que age
sobre o corpo e as foras internas (torque articular) que so produzidas pelo corpo
(61).
A marcha a habilidade motora extremamente complexa, composta por uma
seqncia de movimentos cclicos dos membros inferiores que geram o
20

deslocamento do corpo (61). Pessoas idosas caminham mais vagarosamente que os


adultos jovens. Este fenmeno tem sido interpretado por alguns autores como uma
estratgia compensatria para assegurar a estabilidade (61).
Por outro lado, esta alterao tem sido associada a mudanas estruturais do
aparelho locomotor, como a reduo da fora muscular, que considerada uma
modificao especfica do envelhecimento (68). Alm da reduo deste componente,
outras alteraes cinticas e cinemticas que influenciam a velocidade da marcha
(61).
O equilbrio corporal um processo complexo envolvendo recepo e
integrao de estmulos sensoriais, o planejamento e a execuo de movimentos
para controlar o centro de gravidade sobre a base de suporte, sendo realizado pelo
sistema se controle postural, que integra informaes do sistema vestibular, dos
receptores visuais e do sistema somatosensorial (61).
O sistema sensorial fornece o posicionamento dos segmentos corporais em
relao ao ambiente e a outros segmentos, enquanto o sistema motor ativa, correta
e adequadamente, os msculos para a realizao do movimento e o sistema
nervoso central conecta as informaes advindas do sistema sensorial para enviar
impulsos nervosos aos msculos (61).
O equilbrio depende de inputs sensoriais mltiplos, qualquer falha em um dos
sistemas envolvidos pode causar desequilbrio postural e, conseqentemente,
quedas (61).
O equilbrio postural atua continuamente durante as mudanas de situao,
ou seja, na situao de um indivduo esttico, o controle corporal atua de uma
determinada maneira e em situao dinmica atua de outro modo. No equilbrio
esttico, a base de suporte se mantm fixa enquanto o centro de massa corporal se
movimenta (61). Neste caso, o senso de equilbrio deve manter o centro de massa
corprea dentro da base de suporte (61).
H uma relao entre o dficit de equilbrio esttico e o nmero de quedas
sofridas, ento, quanto menor a capacidade de se manter em equilbrio parado,
maior a probabilidade de sofrer uma queda (61). A mobilidade do tornozelo
influencia o equilbrio, isto , quanto maior a movimentao do tornozelo maior a
capacidade do indivduo se manter em equilbrio (61).
A fora muscular tambm afeta o equilbrio, sendo que indivduos com maior
fora muscular possuem menor risco de quedas (61).
21

2.4 SISTEMA VESTIBULAR

Os componentes do sistema de controle postural incluem o componente


sensorial, representado pelos sistemas visual, vestibular e somatossensorial
(responsveis por fornecer informaes sobre a posio do corpo e sua trajetria no
espao); o componente efetor ou musculoesqueltico (representado pela fora
muscular, amplitude de movimento, alinhamento biomecnico e flexibilidade; que
juntos sero responsveis pela execuo de respostas motoras), e o processamento
central representado pelo SNC, que deve determinar antecipadamente respostas
efetivas e reguladoras no tempo, a serem executadas pelo sistema efetor (62).
O sistema vestibular fornece ao sistema nervoso central (SNC) informaes
estticas e dinmicas sobre a posio e o movimento da cabea em relao
gravidade, gerando movimentos compensatrios dos olhos e respostas posturais
durante os movimentos da cabea. Interage tambm com as informaes visuais e
somatossensoriais para produzir o alinhamento e controle postural adequados a
cada situao. (62).
Entre as principais alteraes decorrentes do processo de envelhecimento
humano, em se tratando de sistemas de controle postural, enfatizado o sistema
vestibular, cujas alteraes quando associadas s doenas crnicas no idoso podem
provocar srias disfunes no equilbrio corporal, com prejuzo significativo
capacidade funcional (63)
As alteraes fisiolgicas no sistema vestibular podem ser observadas aps
os 40 anos de idade, e medida que se acentuam com o passar do tempo, tais
processos degenerativos podem se tornar responsveis pela ocorrncia de vertigem,
tontura e desequilbrio na populao geritrica (64).
Tontura a sensao de perturbao do equilbrio corporal. At os 65 anos
de idade, considerada o segundo sintoma de maior prevalncia mundial, e aps
esta idade, seria o sintoma mais comum. Em indivduos com idade superior a 75
anos, a prevalncia de 80% (65,66).
J a vertigem uma sensao de desorientao espacial do tipo rotatria,
sendo o sintoma que aflige 61% das pessoas com mais de 70 anos (65).
Alm das queixas de tontura e vertigem, outro grande problema surge em
conseqncia dos freqentes eventos de desequilbrio na populao geritrica: as
22

quedas. So consideradas as conseqncias mais perigosas do desequilbrio e da


dificuldade de locomoo, podendo resultar na reduo das atividades de vida diria
e/ou em fraturas (65).
Por fim, o envelhecimento compromete tambm a habilidade do SNC em
realizar o processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos
responsveis pela manuteno do equilbrio corporal, bem como diminui a
capacidade de modificaes dos reflexos adaptativos (66).
A senescncia far da velhice um perodo de maior susceptibilidade e
vulnerabilidade determinados comprometimentos, que associados s doenas
freqentemente encontradas na populao geritrica, resultaro em distrbios como
a instabilidade postural desequilbrios e quedas (66).
Com o passar dos anos, o organismo humano passa por um processo natural
de envelhecimento, gerando modificaes funcionais e estruturais no organismo,
diminuindo a vitalidade e favorecendo o aparecimento de doenas, sendo mais
prevalentes as alteraes sensoriais, as doenas sseas, cardiovasculares e o
diabetes (66).
O envelhecimento compromete a habilidade do sistema nervoso central em
realizar o processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos
responsveis pela manuteno do equilbrio corporal, bem como diminui a
capacidade de modificaes dos reflexos adaptativos (66). Esses processos
degenerativos so responsveis pela ocorrncia de vertigem e/ou tontura
(presbivertigem) e de desequilbrio (presbiataxia) na populao geritrica (66).
As tonturas so sintomas extremamente freqentes em todo o mundo,
ocorrendo em todas as faixas etrias, principalmente em adultos e idosos. At os 65
anos de idade, a tontura considerada o segundo sintoma de maior prevalncia
mundial (67). Aps esta idade, seria o sintoma mais comum. Em indivduos com
idade superior a 75 anos, a prevalncia seria da ordem de 80% (66).
Um dos principais fatores que limitam hoje a vida do idoso o desequilbrio.
Em 80% dos casos no pode ser atribudo a uma causa especfica, mas sim a um
comprometimento do sistema de equilbrio como um todo. Em mais da metade dos
casos o desequilbrio tem origem entre os 65 e os 75 anos aproximadamente e
cerca de 30% dos idosos apresenta os sintomas nesta idade. As quedas so as
conseqncias mais perigosas do desequilbrio e da dificuldade de locomoo,
sendo seguidas por fraturas, deixando os idosos acamados por dias ou meses e
23

sendo responsveis por 70% das mortes acidentais em pessoas com mais de 75
anos (66).
As manifestaes dos distrbios do equilbrio corporal tm grande impacto
para os idosos, podendo lev-los reduo de sua autonomia social, uma vez que
acabam reduzindo suas atividades de vida diria, pela predisposio a quedas e
fraturas, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo de cair novamente e altos
custos com o tratamento de sade (66).
Equilibrar-se condio fundamental para a realizao da maior parte dos
movimentos e deambulao. O equilbrio um processo complexo por meio do qual
o corpo estabilizado para um dado propsito, exigindo a habilidade de controlar a
massa corporal ou centro de gravidade dentro da base de apoio (67). necessrio
que ocorra um conjunto de ajustes a fim de manter uma postura estvel e permitir
que o mover-se acontea de forma segura (67).
Este conjunto de ajustes tem 3 funes principais: sustentar a cabea e o
corpo contra a gravidade e outras foras externas; estabilizar partes do corpo
enquanto outras esto em movimento; e manter o centro de massa corprea
alinhado e equilibrado sobre a base de suporte (67).
Para a manuteno do equilbrio e garantia de ajustes e respostas posturais
adequadas, faz-se necessria a atuao conjunta dos sistemas vestibular, visual,
somatossensorial, musculoesqueltico e sistema nervoso central (SNC), que uma
vez no integrados corretamente, do origem a perturbaes do estado de
equilbrio, podendo culminar com o evento de quedas (68).
O sistema sensorial compreende os sistemas vestibular, visual e
somatossensorial (67).
O sistema visual fornece informaes sobre a localizao e a distncia de
objetos no ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o movimento e a posio das
partes corporais uma em relao outra e ao ambiente, sendo considerado
essencial para o equilbrio. (69).
J o sistema somatossensorial, tambm chamado de proprioceptivo,
constitudo de receptores musculares, articulares e cutneos. responsvel por
informar sobre a situao do sistema efetor, como comprimento e fora exercida
pelos msculos e posio do corpo no espao, alm de informaes sobre o
ambiente, como as condies da superfcie onde o corpo se encontra (69).
24

A preservao da estabilidade do olhar, do equilbrio corporal, da postura e da


orientao espacial so funes complexas que dependem da integridade de
informaes visuais, proprioceptivas, interoceptivas e vestibulares (69).
As disfunes do sistema vestibular causam uma variedade de sintomas que
geram desconforto aos indivduos portadores destas deficincias. Por medo de
sofrer um acidente automobilstico, quedas ou vergonha social os indivduos com
distrbio vestibular tendem a diminuir a movimentao do pescoo assim como
qualquer atividade fsica (69).
Reduzem tambm a realizao das atividades de vida dirias (AVDs),
incluindo as atividades instrumentais e de cuidados pessoais, comprometem o
desempenho no trabalho e reduzem a participao na responsabilidade familiar,
isolando-se socialmente (69).
Assim, mesmo que a maioria das disfunes vestibulares no apresente
nenhuma ameaa direta vida, elas podem ter conseqncias emocionais, fsicas e
funcionais importantes, provocando morbidade significativa na populao (69).
Existem inmeras doenas que podem acometer tanto as estruturas centrais
do sistema vestibular como as estruturas perifricas. Tais distrbios tero como
conseqncia sintomas semelhantes, porm com caractersticas distintas que
podem incluir tontura ou desequilbrio, associado ou no a outros sinais e sintomas
como nuseas, vmitos, sudorese, zumbido, oscilopsia, nistagmo, distrbios da
marcha e at quedas (69).
Nas leses perifricas unilaterais h um conflito de informaes tanto entre o
aparelho vestibular acometido e no acometido quanto entre os estmulos
vestibulares, alterados nestas ocasies, e as informaes geralmente ntegras dos
sistemas visual, proprioceptivo e interoceptivo (69).
Estas perturbaes sensoriais geram uma percepo incorreta do movimento
e desencadeia os sintomas. A marcha do paciente com dficit perifrico unilateral
geralmente mostra desvios para o lado afetado, alm de apresentar um desequilbrio
maior quando as informaes visuais e somatossensitivas so alteradas (69).
As leses de estruturas perifricas do sistema vestibular podem ser tanto uni
como bilaterais.A diferenciao destas condies de suma importncia para a
elaborao de um tratamento adequado (69).
25

So inmeras as causas que podem resultar no comprometimento perifrico


como a Vertigem Postural Paroxstica Benigna (VPPB) e a Doena de Menire , no
sendo rara a concomitncia de algumas doenas (69).
A reabilitao especfica para pacientes com disfuno no sistema vestibular
iniciou-se nos anos 40 por Cawthorne e Cooksey com exerccios elaborados para
melhorar a funo vestibular, reduzir os diversos sintomas previamente
mencionados e recuperar a estabilidade do olhar e postural (69).
Os exerccios propostos englobam movimentaes oculares e ceflicas com o
paciente sentado, em p ou durante a realizao de outros tipos de atividades
dinmicas, mantendo tanto a fixao do olhar em determinado ponto quanto a
estabilidade postural (69).
Pode-se dizer ento que a reabilitao vestibular tem como objetivo reduzir os
sintomas que impedem o paciente de ter uma vida funcional e socialmente ativa.
Minimizar tais sensaes de grande importncia para que o indivduo volte a
participar das atividades que realizava antes da manifestao dos sintomas, deixar
de isolar-se socialmente e se beneficiar no apenas no aspecto fsico como tambm
psicolgico (69).
O fato dos pacientes com distrbio do sistema vestibular freqentemente
apresentarem disfunes do sistema nervoso, muscular e sseo, alm de possurem
diversas limitaes funcionais e incapacidades nas AVDs, refora a necessidade de
avaliao de todos os sistemas envolvidos no equilbrio humano (69).
Ademais, a dificuldade na descrio dos sintomas e sua subjetividade
tambm apontam para a imperatividade da existncia de uma avaliao completa e
abrangente, assim como o diagnstico clnico, os testes vestibulares laboratoriais e
o conhecimento da etiologia e fisiopatologia da doena, para possibilitar a
programao de um tratamento adequado e efetivo (69).
Este tipo de avaliao tambm se mostra necessrio para os pacientes que
apresentam desequilbrio postural de origem no vestibular como pode ocorrer nas
disfunes temporo-mandibulares e neurolgicas. Visto que os exames
convencionais da integridade vestibular no so capazes de quantificar as limitaes
funcionais e as incapacidades, estas devem ser avaliadas e quantificadas com
testes especficos (69).
26

Em resumo, sua funo informar ao SNC a posio e movimentao do


corpo no espao em relao superfcie de suporte, alm de informar sobre a
posio dos segmentos corporais uns em relao aos outros (67,70).
Os componentes do sistema musculoesqueltico so responsveis pela
amplitude do movimento articular, pela flexibilidade, pela fora muscular e pelas
relaes biomecnicas entre os segmentos corporais articulados, sendo tambm de
extrema importncia no equilbrio corporal (71).
Uma vez que todas as informaes sensoriais citadas so levadas ao SNC e
integradas ao sistema efetor para produzir os movimentos corporais, como resultado
dessa integrao sensrio-motora ser produzido um maior ou menor grau de
controle do equilbrio (72), variando de acordo com as condies de cada indivduo.
O sistema vestibular humano formado por um sistema sensorial perifrico
(conjunto de sensores do movimento), um processador central e um mecanismo de
resposta motora (73). Os sensores do movimento (parte perifrica) enviam
informaes ao cerebelo e ao complexo nuclear vestibular (localizados no SNC),
sobre a velocidade angular da cabea, a acelerao linear e a orientao ceflica
em relao ao eixo gravitacional (73).
O Sistema Nervoso por sua vez processa esses sinais e os combina com
outras informaes sensoriais, para estimar a orientao ceflica. A resposta do
sistema vestibular central transmitida medula espinhal a fim de preparar dois
reflexos importantes: o RVO (reflexo vestbulo-ocular), responsvel por gerar
movimentos oculares que permitam uma viso ntida enquanto a cabea est em
movimento; e o RVE (reflexo vestbulo-espinhal), cuja funo gerar um movimento
corpreo de compensao para manter a estabilidade ceflica e postural, e dessa
forma evitar quedas (73).
Algumas anormalidades do equilbrio como as quedas freqentes e o relato
de sensaes anormais de movimento ou vertigem, sugerem disfuno vestibular
mas nem sempre se devem somente ao comprometimento deste sistema, exigindo
uma abordagem criteriosa e abrangente, desde a avaliao at o tratamento ou
reabilitao (74).
O controle postural fundamental para a habilidade de desempenhar ou
cumprir as demandas de tarefas simples e, tambm, desafiadoras. Ele pode sofrer
influncias decorrentes das alteraes fisiolgicas do envelhecimento, de doenas
crnicas, de interaes farmacolgicas ou de disfunes especficas (75).
27

A perda gradual da acuidade vestibular tambm faz parte das conseqncias


da velhice. Acredita-se que o comprometimento do sistema vestibular esteja
envolvido na elevada instabilidade postural dos idosos, uma vez que estudos
anatmicos revelaram nessa populao uma reduo gradual na densidade dos
receptores e no nmero de clulas receptoras de algumas estruturas do sistema
vestibular, dentre outras alteraes (76)
Com o envelhecimento, ocorre no sistema musculoesqueltico uma
diminuio lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido muscular
parcialmente substitudo por colgeno e gordura. Ocorre tambm perda de unidades
motoras, neurnios motores, fora muscular e perda significante de fibras de
contrao rpida (tipo II), resultando em contraes mais lentas e fracas (77).
Tontura a sensao de perturbao do equilbrio corporal. Pode ser definida
como uma percepo errnea, uma iluso ou alucinao de movimento, uma
sensao de desorientao espacial do tipo rotatrio (vertigem) ou no rotatrio
(instabilidade, desequilbrio, flutuao, oscilao, oscilopsia). No rara a
ocorrncia de tonturas de diversos tipos (rotatrios e no-rotatrios) num mesmo
indivduo. Ambos os tipos podem ser ou no por distrbio vestibular, que pode ser
comprovado por meio de exame otoneurolgico (78).
As tonturas so decorrentes de desordens funcionais primrias ou
secundrias do sistema vestibular em aproximadamente 85% dos casos (99). Os
distrbios do equilbrio em idosos tm como principal complicao a queda. A queda
definida como um evento no-intencional que tem como resultado a mudana de
posio do indivduo para um nvel inferior em relao a sua posio inicial, sem que
tenha havido um fator intrnseco determinante, como um acidente vascular cerebral
ou sncope, ou um acidente inevitvel (78).
As quedas freqentemente ocorrem como um somatrio de fatores de risco
intrnsecos e extrnsecos, sendo difcil restringir um evento de queda a um nico
fator de risco ou a um agente causal (78).
Os fatores intrnsecos relacionados a quedas em idosos so imobilidade e
incapacidade funcional para realizar as atividades de vida diria, diminuio de fora
muscular de membros inferiores, dficit de equilbrio, queixa de tontura, uso de
medicaes psicotrpicas, dficits cognitivo, visual e/ou auditivo, hipotenso
postural, distrbios da marcha e doenas crnicas (78).
28

Os fatores extrnsecos so os riscos ambientais (m iluminao, piso


escorregadio e outros), comportamentos de risco (subir em cadeiras) e tambm
esto relacionados com a tarefa desempenhada no momento (78). Quando as
demandas sobre o controle postural so maiores que a capacidade do indivduo,
ocorre uma queda (78).
Vertigem e tontura so consideradas sinnimos no dicionrio Aurlio, no
entanto, do ponto de vista mdico estes termos podem ser utilizados com o seguinte
significado: (1) vertigem rotatria: define a sensao de que tudo roda ao redor de
si mesmo ou que se est girando, freqentemente associada a nuseas, vmitos e
desequilbrio (79)
Esta queixa est presente quando h acometimento vestibular unilateral
(perifrico ou central); (2) vertigem oscilatria: refere-se sensao de balanos ou
de perda de equilbrio, raramente associada a nuseas ou vmitos, e pode ser
devida a distrbios vestibulares ou no vestibulares; (3) tontura: considerada
como mal-estar, escurecimento visual, fraqueza, sintomas muitas vezes vagos sem
ter a sensao de rotao ou desequilbrio, e tem causa no neurolgica, como
exemplo: hipotenso postural, ataque vasovagal, arritmia cardaca, hipoglicemia, e
outras causas (79).
O equilbrio corporal pode ser definido como a capacidade do ser humano em
manter-se ereto e executar movimentos do corpo sem apresentar oscilaes ou
quedas. Esse complexo fenmeno sensrio-motor gerado pela integrao de
informaes de trs sistemas sensoriais (sistema visual, somatossensorial e
vestibular) no sistema nervoso central. Alteraes na manuteno do equilbrio
corporal podem ocasionar sintomas como vertigem, tontura e desequilbrio (80).
A avaliao do equilbrio corporal pode envolver testes que determinam
valores diagnsticos ou que informam sobre a capacidade do indivduo em manter a
estabilidade postural (80).
A disfuno vestibular assume particular importncia, pois o aumento da
idade diretamente proporcional presena de mltiplos sintomas otoneurolgicos
associados, tais como vertigem e outras tonturas, perda auditiva, zumbido,
alteraes do equilbrio corporal, distrbios da marcha e quedas ocasionais, entre
outros (81).
O processo de envelhecimento afeta todos os componentes do controle
postural - sensorial (visual, somatossensorial e vestibular), efetor (fora, amplitude
29

de movimento, alinhamento biomecnico, flexibilidade) e processamento central


(81). A integrao dos vrios sistemas corporais sob o comando central
fundamental para o controle do equilbrio corporal. O desempenho desses sistemas
reflete diretamente nas habilidades do indivduo em realizar tarefas cotidianas, ou
seja, na capacidade funcional (81).
Uma das formas mais simples de se verificar o acometimento desses
sistemas, cuja integridade fundamental para o desempenho normal de tarefas
motoras, a avaliao funcional que simula, justamente, as demandas envolvidas
na habilidade em controlar o equilbrio, podendo ser til para gerar hipteses quanto
aos determinantes da limitao funcional observada (81).
A tontura considerada como uma sndrome geritrica, condio de sade
multifatorial que ocorre do efeito acumulativo dos dficits nos mltiplos sistemas,
imputando aos idosos maior vulnerabilidade aos desafios circunstanciais (82). O
controle postural pode sofrer influncias decorrentes das alteraes fisiolgicas do
envelhecimento, de doenas crnicas, de interaes farmacolgicas ou disfunes
especficas (82).
A tontura considerada como uma sndrome geritrica, condio de sade
multifatorial que ocorre do efeito acumulativo dos dficits nos mltiplos sistemas,
imputando aos idosos maior vulnerabilidade aos desafios circunstanciais (82). As
atividades e estados emocionais mais freqentemente associados aos episdios de
tontura foram levantar-se, virar-se e a ansiedade. Os sintomas depressivos, dficit
de equilbrio, infarto agudo do miocrdio prvio, hipotenso postural, nmero de
medicamentos e dficit auditivo foram variveis clnicas associadas ao aumento de
risco para tontura. Ainda, a probabilidade de relatos de tontura foi fortemente
associada ao nmero de variveis predisponentes (82).
A orelha interna constituda por duas partes: cclea e aparelho vestibular,
composto de vestbulo e canais semicirculares (83). Esta segunda poro ainda
desconhecida por muitos, todavia, sem esta, funes como, andar em linha reta,
manter-se em p, orientar-se no escuro e at mesmo movimentar a cabea estariam
comprometidas. Estamos falando do Sistema Vestibular que juntamente com os
sistemas ocular e proprioceptivo responsvel pelo equilbrio do ser humano (83).
As alteraes patolgicas apresentadas pelo sistema vestibular so
denominadas Vestibulopatias e podem ser divididas em dois grandes grupos,
30

segundo a sua origem: as sndromes vestibulares perifricas (labirintopatias


propriamente ditas) e as sndromes vestibulares centrais (83).
Dentro da sndrome vestibular perifrica, temos como exemplo a Vertigem
Postural Paroxstica Benigna (VPPB), a Doena de Mnire, a Labirintite Bacteriana,
vertigem por drogas entre outras (83).
J nas sndromes vestibulares centrais, pode-se citar como exemplo a
Isquemia Vrtebrobasilar e Enxaqueca e Ataques isqumicos transitrios do
territrio Vrtebro-basilar (83). H relatos de ocorrncia de vertigens fisiolgicas,
como a cinetose que caracterizada por nuseas e mal-estar desencadeados por
acelerao corporal no-familiar ao indivduo, como andar de carro, navio ou avio
(83).
Juntamente com a tontura, outros sintomas, direta ou indiretamente
relacionados s alteraes vestibulares, podem estar ocorrendo como, cefalia,
escurecimento da viso, nistagmo, distrbios do sono, zumbidos, perda auditiva e
ainda pode ser encontrado desequilbrio, instabilidade, desvio da marcha ao andar,
dificuldade de fixao do olhar, acompanhadas ou no de nuseas ou vmitos (83).
Alteraes no sistema vestibular perifrico e central podem ser
desencadeadas por diversas perturbaes, sendo elas: infecciosas, inflamatrias,
neoplsicas, degenerativas, auto-imunes, vasculares, reumticas, hormonais,
psicognicas, genticas, metablicas, iatrognicas e posturais. Esta ampla
quantidade de causas confirma a relao existente entre o sistema vestibular e
outros sistemas do organismo humano (83).
Os indivduos que buscam um mdico com a queixa de tontura so em sua
maioria, adultos do sexo feminino, no se observando diferenas entre o sexo a
partir da terceira idade, quando a prevalncia praticamente se iguala (83).
sabido que os distrbios vestibulares diminuem significativamente a
qualidade de vida de indivduos portadores de tal alterao, comprometendo suas
atividades profissionais, domsticas e sociais, trazendo prejuzos fsicos,
psicolgicos e sociais. Nos idosos esse declnio na qualidade de vida ainda mais
significativo, uma vez que as manifestaes dos distrbios do equilbrio corporal tm
grande impacto, podendo levar uma reduo de sua autonomia social,
conseqentemente diminuindo suas atividades de vida diria pela predisposio a
quedas e fraturas, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo de cair
31

novamente, declnio em sua sade, altos custos com tratamentos, e


conseqentemente, aumento do risco de institucionalizao (83).
Essa maior incidncia de disfunes vestibulares em idosos ocorre em funo
do envelhecimento, compromete a habilidade do sistema nervoso central em realizar
o processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos, responsveis
pela manuteno do equilbrio corporal bem como diminui a capacidade de
modificaes dos reflexos adaptativos (83).
Esses processos degenerativos so responsveis pela ocorrncia de tontura
(presbivertigem) e de desequilbrio (presbiataxia) podendo culminar com o evento da
queda (83). O tratamento para as disfunes labirnticas pode ocorrer de trs
formas: medicamentosa, cirrgica e reabilitao vestibular, sendo esta ltima a
melhor opo de tratamento teraputico, podendo ser utilizada com ou sem o auxlio
de medicamentos, cabe ainda no processo de reabilitao, mudana de hbitos e
vcios inadequados como tabagismo, alcoolismo e erros alimentares (83).
Deve-se tambm levar em considerao a importncia da identificao e
correo da causa do problema, pois muitas vezes os remdios so a origem dos
sintomas (83).
Para que se chegue origem de uma vestibulopatia faz-se necessria uma
avaliao vestibular que compreende Anamnese (audiolgica e otoneurolgica),
Avaliao Audiolgica (meatoscopia, audiometria tonal liminar, logoaudiometria e
imitanciometria), Exame Vestibular (eletronistagmografia ou
vectoeletronistagmografia) e Exames Laboratoriais (83).
Na impossibilidade de se realizar diagnstico por meio de exames que
necessitam de equipamentos especficos, pode-se recorrer ao uso de algumas
provas vestibulares que pesquisam as funes vestibulares e cerebelares, podendo
apresentar respostas sugestivas de alteraes (83).
As alteraes vestibulares, perifricas ou centrais, freqentemente causam
manifestaes fsicas, sendo a tontura a mais comum entre elas; gerada pelo
conflito na integrao das informaes sensoriais que auxiliam o controle postural
(84).
A disfuno vestibular assume particular importncia na populao idosa,
pois, o aumento da idade diretamente proporcional presena de mltiplos
sintomas otoneurolgicos associados, tais como vertigem e outras tonturas, perda
32

auditiva, zumbido, alteraes do equilbrio corporal, distrbios da marcha e quedas


ocasionais, entre outros (84).
As tonturas so decorrentes de distrbios primrios ou secundrios do
sistema vestibular em aproximadamente 85% dos casos (84).
Tonturas esto dentre as queixas mais comuns da populao idosa.
Constituem problema de grande relevncia, uma vez que se associa ao risco de
quedas, importante fator relacionado morbidade e mortalidade nessa faixa etria
(85).
Diversas so as doenas que alteram diretamente essas funes,
predominando as cardiovasculares, ortopdicas, diminuio da acuidade visual,
alm das doenas relacionadas ao aparelho vestibular. Das alteraes relacionadas
com o aparelho vestibular, destaca-se a presbivertigem por associar-se ao processo
de degenerao das estruturas pertencentes ao sistema vestibular, observados com
o decorrer da idade, fazendo parte do dficit sensorial mltiplo do idoso (85).
A bateria de testes vestibulares permite a avaliao objetiva do sistema
vestibular, determinando o topodiagnstico da leso (central ou perifrica). Entre os
testes realizados, a prova calrica o exame mais importante por oferecer medida
objetiva da funo vestibular perifrica dos canais semicirculares laterais. Entretanto,
tem utilidade limitada na abordagem primria da tontura no idoso, pois avalia apenas
a funo labirntica, no prestando informaes relativas propriocepo e
acuidade visual, sistemas importantes para o equilbrio na senilidade (85).
Essa doena mecnica do sistema vestibular perifrico acomete
principalmente o canal semicircular posterior (CSP), podendo acometer tambm os
outros canais simultaneamente. Pode estar associada a neurite vestibular, Doena
de Mnire, entre outras doenas, no entanto, parece ser idioptica na maioria dos
casos. Pode ser encontrada em todas as faixas etrias, aumentando com a idade
(85).
A pesquisa do nistagmo de posicionamento possibilita a localizao do lado e
do canal lesado e a distino entre canaliculolitase e cupulolitase, sendo importante
para a orientao dos exerccios de reabilitao mais indicados para cada caso,
parte fundamental da teraputica. As manobras e os exerccios de reabilitao
vestibular na VPPB dependem do canal lesado e so especficos para cada um
deles (85).
33

Consideramos necessrio esclarecer o termo labirintite, to usado por leigos


e mdicos ao referir-se como a principal causa de tontura ou vertigem. O termo
labirintite pressupe um componente inflamatrio no aparelho vestibular e
compreende: labirintite bacteriana, expressada por sinais flogsticos na orelha
mdia, sinais toxmicos e comprometimento do estado geral; e labirintite viral
(falncia vestibular sbita ou neuronite vestibular) em que prevalece uma infeco
viral do nervo vestibular levando a um quadro vertiginoso auto-limitado (86).
Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) uma das mais freqentes
patologias do sistema vestibular (87). Caracteriza-se clinicamente pela presena de
episdios recorrentes de vertigens, tipicamente desencadeados por determinados
movimentos ceflicos ou mudanas de posturas realizadas pelo paciente (87).
O diagnstico clnico. A histria tpica, com episdios curtos de vertigens
ao mudar a posio da cabea (87). Pelas caractersticas clnicas, os pacientes
freqentemente tornam-se apreensivos, e tanto a vertigem como as posturas que as
desencadeiam podem limitar suas atividades consideravelmente (87).
Os sintomas tendem a se resolver espontaneamente depois de algumas
semanas ou meses. Alguns pacientes, no entanto, experimentam recorrncia meses
ou anos mais tarde, podendo variar desde episdios curtos at dcadas de
sofrimento com intervalos curtos de remisso (87).
A confirmao diagnstica pode ser obtida por meio da manobra de Dix-
Hallpike. A manobra positiva quando desencadeia vertigem e nistagmo na
mudana da posio do indivduo de sentado para deitado com a cabea sustentada
abaixo do plano horizontal, com uma rotao de 45 da cabea para o lado a ser
testado (87). O nistagmo rotatrio tpico: latncia de quatro a cinco segundos e
durao em torno de trinta a quarenta segundos. Com a repetio da manobra
ocorre fadiga com diminuio da intensidade do nistagmo, at sua ausncia em
torno da terceira ou quarta repetio (87).
Os achados clnicos da vertigem paroxstica benigna so consistentes com a
hiptese que os canais semicirculares, com uma incidncia muito maior no posterior,
contenham partculas flutuantes, ou debris, e que so mais pesadas que a endolinfa
circulante (87). Embora o mecanismo exato por meio do qual os debris levam a
vertigem paroxstica e nistagmo ainda seja desconhecido amplamente aceito que o
fenmeno da canalolitase cause esta condio (87).
34

Existem trs tratamentos bsicos para a VPPB, cada um com sua prpria
indicao de uso: reposio canaltica, exerccios de liberao e exerccios de
habituao. Os estudos sobre a eficcia indicam que todos os trs facilitam a
recuperao. Tipicamente usa-se o tratamento para reposio canaltica ou a
manobra liberatria. Os exerccios de habituao so utilizados para queixas
residuais mais brandas (87).
O equilbrio corporal resulta da acelerao estvel entre o individuo e o meio
circundante, no obstante as diversas aceleraes e velocidades a que esta sujeito.
Vrios rgos regulam o equilbrio corporal (sistema vestibular, visual e
proprioceptivo) e interagem sob a coordenao do cerebelo (88).
Uma vez que o labirinto e formado pelos rgos sensoriais da audio e do
equilbrio corporal, ha uma estreita relao anatmica entre esses sistemas. O
sculo (parte integrante do sistema vestibular) se une ao ducto coclear (parte do
sistema auditivo) pelo ducto reuniens (88).
Os sistemas vestibulares direito e esquerdo enviam informaes ao sistema
nervoso central sobre os movimentos e a posio da cabea para que seja
processado o necessrio ajuste do corpo a nova situao. As informaes recebidas
pelo sistema nervoso central necessitam ser harmoniosas e precisas; qualquer
perturbao nesse conjunto de informaes pode acarretar alteraes no estado de
equilbrio corporal, ocasionando, por exemplo a tontura (88).
A tontura pode ser classificada como rotatria (vertigem) ou no-rotatria
(instabilidade, flutuao, atordoamento, etc.). A vertigem e o tipo mais comum de
tontura, podendo estar presente tambm perda auditiva, zumbido, hipersensibilidade
a sons, distoro da sensao sonora, dificuldade de inteligibilidade de fala e
distrbios da ateno auditiva (88).
35

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Investigar a eficincia da estabilometria e baropodometria para identificar


perda de equilbrio em voluntrios vestibulopatas.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar o exame estabilomtrico e baropodomtrico esttico em voluntrios


sadios e vestibulopatas;
Analisar os dados da estabilometria e da baropodometria esttica do grupo
vestibulopatas e do grupo de voluntrios sadios;
comparar os resultados obtidos quanto as seguintes variveis: estabilometria
(olhos abertos e olhos fechados) e baropodometria (olhos abertos)
36

4 MTODO

4.1 TIPO DE ESTUDO

O estudo foi retrospectivo, do tipo seccional transversal.

4.2 POPULAO ESTUDADA

Participaram do estudo 52 voluntrios, 26 voluntrios homens e 26 voluntrias


mulheres, com mdia de idade de 5010 anos, IMC abaixo de 25 kg/m2, sem
distrbios osteoarticular e sensrio-motor e alteraes visuais.
Aps diagnstico de vestibulopatia pela vecto-eletronistagmografia (VENG),
foram divididos em dois grupos: 26 voluntrios sadios (GS) e 26 voluntrios
vestibulopatas (GV). O exame de estabilometria com olhos abertos e fechados e
baropodometria esttica foi realizado durante 60 segundos na posio ortosttica,
para aquisies de imagens precisas, instantneas, repetveis e no invasivas.
Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
So Lucas sob n 78/07(ANEXO A). Os voluntrios foram informados a respeito da
natureza deste estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, de
acordo com os princpios ticos, seguindo as diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisa envolvendo seres humanos, conforme Resoluo no 196/96 do
Conselho Nacional de Sade.

4.3 CRITRIOS PARA SELEO DOS VESTIBULOPATAS

Inicialmente foi solicitada aos participantes da pesquisa a assinatura do termo


de consentimento livre e esclarecido, e se estabeleceram os objetivos e condies
ticas de seu emprego, assim como a liberdade da permanncia ou no no processo
avaliativo em qualquer fase, sem decorrncia de qualquer prejuzo.

Foram includos neste trabalho:

Sujeitos que apresentarem queixa de tontura crnica e/ou desequilbrio,


atordoamento e/ou outras sensaes inespecficas de tontura maior que trs
meses, encaminhados pelo mdico otorrinolaringologista;
37

Sujeitos que apresentarem alterao no exame de vectoeletronistagmografia


do tipo perifrica deficitria ou irritativa;

Foram excludos deste trabalho:

Sujeitos que apresentarem exame de vectoeletronistagmografia compatvel


com a normalidade ou com sndrome vestibular central;
Sujeitos que apresentarem vectoeletronistagmografia perifrica, mas
apresentem doenas associadas como: sfilis, HIV, hiper ou hipotireoidismo,
diabetes, doenas reumticas, toxoplasmose, Glaucoma ou traumatismo
cranioenceflico;
Sujeitos que apresentaram limitaes fsicas, cognitivas e sensoriais que
impedissem a realizao dos testes de equilbrio, como incapacidade de
compreender e atender comando verbal simples e/ou imitar movimentos;
aqueles que apresentaram acuidades visual e auditiva gravemente
diminudas;
Sujeitos que haviam realizado alguma forma de reabilitao do equilbrio
corporal nos ltimos seis meses anteriores avaliao. A avaliao no foi
realizada durante a crise vertiginosa.

4.4 INSTRUMENTAO VESTIBULOMTRICA

Inicialmente os pacientes foram orientados no sentido de absterem-se de


bebidas alcolicas, de beber ch, caf ou chocolate e de fumar por pelo menos 24
horas antes da realizao do exame vestibular e, de fazerem jejum de pelo menos 3
horas antes da avaliao. Em seguida os pacientes responderam anamnese
especfica para sintomas otoneurolgicos, por meio de perguntas objetivas que
foram preenchidos como um questionrio (ANEXO B). Esse modelo de anamnese
otoneurolgica foi proposto por Costa et al. (89). Posteriormente a pele do paciente
foi higienizada usando algodo e lcool para que a captao do potencial eltrico
ocorresse de forma efetiva atravs dos eletrodos que foram colocados na regio
periorbitria, atravs de pasta eletroltica e fita adesiva. O eletrodo indiferente (terra)
foi afixado na regio frontal, o eletrodo superior na linha mdia (dois centmetros
38

acima da glabela) e um eletrodo em cada canto externo do olho. Os eletrodos so


constitudos de prata e baixa polarizao
Foi utilizado o sistema de vectonistagmografia digital, barra luminosa, vdeo-
Frenzel e estimulador calrico a ar-modelo OAT-10 com pistola NGR-05 (Neurograff
Eletromedicina Ind. e Com. Ltda-SP-Brasil) em conjunto com cadeira rotatria (Yoshi
Ltda-SP-Brasil). Foram realizadas a seguintes provas: testes posicionais, testes de
posicionamento, prova de agitao ceflica, calibrao biolgica, nistagmo
espontneo de olhos aberto e fechados, nistagmo semiespontneo, rastreio
pendular, nistagmo optocintico, prova rotatria pendular decrescente e prova
calrica (90).

4.4.1 Registro de Vdeo Frenzel

Esse equipamento permite uma melhor visualizao do nistagmo durante a


realizao das provas otoneurolgicas.
1 Testes Posicionais: Primeiro o paciente ser posicionado em decbito
dorsal durante 20 segundos. Ainda em decbito dorsal, o paciente ter a cabea
virada para direita por mais 20 segundos e depois para a esquerda pelo mesmo
tempo. Em todas as posies sero observados sintomas de vertigem e/ou
nistagmo.
2 Testes de Posicionamento: Manobra de Dix & Hallpike ser realizada com
intervalos de aproximadamente 40 segundos: o paciente, com os olhos abertos e
olhando para diante, passa rapidamente da posio sentada com a cabea inclinada
45 para um dos lados, para a posio de cabea pendente; senta-se e realiza o
mesmo procedimento para o lado oposto.
3 Prova de Agitao Ceflica (HeadShake test): Esta prova objetiva detectar
uma assimetria dinmica do reflexo vestbulo-ocular (RVO). O examinador se
posiciona na frente do paciente e solicita uma flexo anterior da cabea (30), olhos
fechados e, com as mos na regio temporal dele, orienta o movimento rtmico de
rotao at 30 (movimento do "no") por 20 vezes. Interrompe, volta a cabea na
posio neutra e observa o movimento ocular. Se resultar em nistagmo "batendo"
para uma direo, considera-se afetado o lado oposto. A presena de nistagmo ps-
agitao relacionada funo vestibular perifrica, mas pode ser encontrada em
pacientes com disfuno cerebelar. Em leses centrais pode surgir um componente
39

vertical. O teste possui uma baixa sensibilidade (27%), mas uma tima
especificidade (85%) para leses vestibulares.

4.4.2 Registro pelo Software VEC. WIN

O software VEC.WIN Digital V 2.0 fabricado pela empresa Neurograff e


permite a realizao do exame de Vectoeletronistagmografia por meio de etapas:
1 Calibrao dos movimentos oculares: Nessa etapa o paciente mantm a
cabea imvel, olhe alternadamente para dois pontos posicionados na barra
luminosa a sua frente Ser considerado como padro de normalidade latncia entre
71 a 243 ms, velocidade 105 a 152/s e preciso 89 a 111%.
2 Pesquisa do nistagmo espontneo de olhos abertos e fechados: Nesta
pesquisa, pedimos ao paciente que olhe fixamente para um ponto vermelho em uma
barra metlica a sua frente enquanto fazemos o registro. importante que o
paciente esteja o mais tranqilo possvel para evitar piscada ou tremores palpebrais.
Este ser mantido mentalmente ocupado, para diminuir a inibio cortical. Para
tanto, conversaremos com o paciente e/ou solicitaremos para que realize clculos
mentais. Ser considerado padro de normalidade a ausncia de nistagmo
espontneo com olhos abertos e nistagmo espontneo com olhos fechados at 6/s
3 Nistagmo semi-espontneo: Este nistagmo tambm chamado de
nistagmo direcional ou de fixao e pesquisado com o olhar no alvo fixo para a
direita e esquerda, para cima e para baixo. Os olhares extremos devem ser evitados,
porque podem ocasionar o aparecimento do nistagmo de acomodao, que
fisiolgico e esgotvel, portanto, desprovido de valor diagnstico. Ser considerado
padro de normalidade a ausncia de nistagmo semi-espontneo com olhos
abertos.
4 Rastreio pendular: Denominamos rastreio ao fenmeno ocular de
perseguio a um alvo que se move horizontalmente, de forma sinusoidal, como um
pndulo. No presente estudo ser utilizada uma barra metlica luminosa, colocada
1m frente do indivduo. Essa distncia no pode ser menor, pois provocaria
convergncia dos olhos, e nem muito maior, para no dificultar a visualizao dos
pontos. A curva resultante pode ser classificada em quatro tipos: I II, III e IV.
Indivduos normais apresentam curvas do tipo I ou II, pois no demonstram qualquer
dificuldade para acompanhar a luz. A curva tipo III pode ser vista em indivduo com
40

vestibulopatia perifrica ou central, podendo ser produto da sobreposio de


nistagmo espontneo com olhos abertos ou de nistagmo direcional, j que essa
uma curva denteada ou serrilhada em ambos os lados. A curva do tipo IV
encontrada em portadores de sndromes centrais, geralmente em leses de
cerebelo, j que representa total incapacidade do indivduo em acompanhar os
deslocamentos da luz. O ganho mximo do rastreio pendular para as curvas
padroniza-se entre 0,6 at 1,30% de ganho do RVO e ser analisado nas
freqncias de 0,10, 0,20 e 0,40Hz.
5 Nistagmo optocintico: Analisaremos os movimentos oculares de fixao e
de seguimento. Acionamos o teste e as luzes seguiro no sentido horrio e depois
anti-horrio, solicitaremos que o paciente sempre fixe os olhos na luz que estiver no
meio da barra, embora a tendncia seja acompanhar as luzes que passam a sua
frente. No momento em que ele olha para o centro, surge a componente rpida do
nistagmo (movimento de fixao), enquanto que a componente lenta representa a
movimentao dos olhos na tentativa de acompanhar o deslocamento da luz
(movimento de seguimento). O objetivo desta prova verificar se existe simetria
entre os batimentos ocorridos quando as luzes correm no sentido horrio e anti-
horrio. O ganho mximo ser entre 0,70 at 1.20%. A Preponderncia Direcional do
Nistagmo (PDN) estar dentro do normal em at 13%.
6 Prova de Pesquisa dos nistagmos pr e ps-rotatrios prova rotatria
pendular decrescente: Estimulam-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e
posteriores. Nesta prova estimulao dos ductos semicirculares laterais, a cabea
do paciente ser fletida 30 para frente. Numa etapa seguinte, para a sensibilizao
dos ductos semicirculares verticais (anterior e posterior), o posicionamento da
cabea do paciente ser de 60 para trs e 45 direita e, a seguir, 60 para trs e
45 esquerda, respectivamente. Sero avaliadas a ocorrncia, direo, freqncia
s rotaes anti-horria e horria e clculo da preponderncia direcional.
7 Prova de estimulao pr- e ps-calrica: A prova calrica ser realizada
de acordo com as tcnicas de estimulao de Fitzgerald & Hallpike. Cada orelha
ser irrigada alternadamente com um fluxo constante de ar a 18C e 42C, durante
80 segundos. A ordem de estimulao ser: orelha direita e orelha esquerda com
estimulao quente; orelha esquerda e orelha direita com estimulao fria. Ser
realizado um intervalo entre as estimulaes para que no haja efeito cumulativo. A
prova calrica ser realizada com posio da cabea corrigida a cada estimulao, e
41

mantida a 60 de extenso com a linha de Frankfurt verticalizada, permitindo que os


canais semicirculares horizontais permanecessam na posio vertical. Sero feitas
perguntas aos pacientes ou solicitado que faam contas aritmticas durante o
exame, para evitar o efeito inibitrio cortical sobre o sistema vestibular. Todos os
pacientes permanecero com os olhos fechados para evitar inibio nistgmica
durante o exame. Ser analisada a fixao ocular pedindo que o paciente abra os
olhos aps alguns minutos de estimulao trmica para verificar o efeito de fixao
ocular (EIFO). A velocidade mdia da fase lenta do nistagmo (valores absolutos)
ser analisada aps o trmino do exame e dever apresentar valores entre 2 e
24/segundo para normalidade. A preponderncia direcional do Nistagmo (PDN)
ser considerada normal de 0-36% e Preponderncia Labirntica (PL) entre 0-41%.

4.5 INSTRUMENTAO ESTABILOMETRIA E BAROPODOMETRIA

Os voluntrios preencheram o questionrio bsico e modificado de avaliao


rpida da mobilidade (ANEXO C). Realizaram avaliao visual por mtodo de tabela
de acuidade visual do tipo (E) de Snellen (91) e avaliao do comportamento das
oscilaes corporais pela estabilometria e Baropodometria (92). As coletas foram
realizadas na Clnica de Fonoaudiologia (voluntrios vestibulopatas) e Laboratrio
de Fisiologia, Departamento de Fisioterapia (estabilometria e baropodometria),
ambos situados na Faculdade So Lucas Porto Velho RO.
Para avaliao do comportamento das oscilaes corporais, anlise das
oscilaes do centro de presso dos ps (CPP), utilizou-se um Baropodmetro
Eletrnico Modular, composto por uma plataforma modular da Physical Support
Italy de aproximadamente 03 (trs) metros de comprimento, formado por sensores
eletrnicos de platina, revestido de captor em cacho alveolar em uma superfcie de
120 cm de comprimento por 42 cm de largura, que reconhecem as informaes do
apoio plantar conservando a mobilidade natural.
42

Figura 1: Plataforma modular Physical Support Italy

O Baropodmetro Eletrnico Modular capta imagens de ponto de presso


plantar, armazena as informaes adquiridas e fornece dados em relao a
descarga de peso nos ps direito e esquerdo e sua distribuio na superfcie plantar
(93).
O Centro de Presso dos Ps (CPP), varivel estudada na estabilometria,
consiste na resultante das foras aplicadas sobre a plataforma, no instante t, pelo
corpo do sujeito. Ele varia constantemente durante a manuteno da postura
ortosttica devido s oscilaes corporais (93). O CPP reflete as orientaes dos
segmentos corporais (ngulos articulares), assim como dos movimentos do corpo
para manter o centro de gravidade dentro da base de suporte (94).

Figura 2: Estabilometria - Centro de Presso dos Ps (CPP)


43

Segundo Prietro e Cols (94) os parmetros do CPP a serem calculados so:


rea Elptica O clculo deste parmetro leva em considerao os pontos de
deslocamento do CPP em ambos os eixos x e y simultaneamente. Unidade: mm.
Os demais parmetros foram calculados para ambos os eixos x e y,
separadamente, so eles: Desvio-padro Medida de variabilidade, calculada a
partir da mdia das posies instantneas nos eixos x e y, Unidade: mm; rea e
desvio-padro so considerados parmetros de oscilaes corporal, comumente
referidos na literatura como amplitude de oscilao corporal, Unidade: mm;
Velocidade Mdia Corresponde variao dos deslocamentos dos pontos do CPP
nos eixos x e y em um intervalo de tempo (s/t), Unidade: mm/s.
Para a leitura e aquisio do sinal, foi utilizado o programa Diagnostic Support
Italy.
Esta plataforma est conectada a um computador que reproduz imagens e os
dados coletados. Este aparelho fornece informaes relacionadas anlise
esttica, dinmica, e estabilomtrica. Apesar das diversas anlises fornecidas por
este aparelho, este trabalho tem seu enfoque voltado para os dados obtidos pela
anlise estabilomtrica e baropomtrica esttica.
A anlise estabilomtrica apresenta informaes da velocidade mdia de
oscilao em (mm/s), da oscilao do centro de presso do corpo no sentido ntero-
posterior (A/P) e latero-lateral (L/L), expressa em (mm/s), da rea de rolamento em
(mm) e da rea de oscilao do centro de presso do corpo, tendo o (mm) como
unidade. O aparelho permite esta anlise com os olhos abertos e fechados, apoio
bipodlico e monopodlico.
A baropodometria esttica nos fornece dados em relao superfcie plantar
e a descarga de peso nos ps direito e esquerdo e realizada com os olhos abertos.
A baropodometria dinmica nos fornece a distribuio da superfcie plantar e a
descarga de peso nos ps direito e esquerdo durante a marcha, dado que no se
apresenta com grande relevncia para a realizao deste trabalho.

4.5.1 AQUISIO DE DADOS:

O exame estabilomtrico e baropodomtrico esttico foi realizado com 52


voluntrios, 26 vestibulopatas e 26 normais. Para este estudo os sujeitos, sem a
utilizao de qualquer tipo de calado, permaneciam durante 10 segundos sobre a
44

plataforma para que cada situao fosse analisada. No h necessidade de


preparao prvia dos voluntrios para a realizao do exame. Nas anlises com os
olhos abertos foi pedido aos voluntrios que fixassem o olhar em um ponto qualquer,
afim de que o sistema visual atuasse de forma mais participativa na manuteno do
equilbrio.

Primeiramente foi realizada a baropodometria esttica, na qual os sujeitos


permaneciam na plataforma por 10 segundos com os olhos abertos. Em uma
segunda situao foi realizada a estabilometria, na qual os sujeitos se mantinham 10
segundos com os olhos abertos e posteriormente 10 segundos com os olhos
fechados, desta forma, retirando o campo visual, permitem-se a atuao do sistema
vestibular e proprioceptivo para a manuteno do equilbrio. Os sujeitos ficavam em
apoio bipodlico (apoio sobre os dois ps) e com os braos no prolongamento do
corpo. Os sujeitos sero instrudos a permanecerem na posio em p com os ps
ligeiramente separados por uma largura confortvel (de acordo com a largura dos
ombros) com os braos relaxados ao longo do corpo.

4.6 ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram armazenados num banco de dados e submetidos a


procedimentos de anlise estatstica atravs do Software Sigma Stat 3.0. Para a
estatstica descritiva foi utilizado mediana e percentil e para comparao das
variveis utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Todas as discusses no presente
trabalho foram realizadas no nvel de p 0,05 de significncia.
45

RESULTADOS

Os resultados obtidos na estabilometria demonstraram que a velocidade


mdia de oscilao, deslocamento ntero-posterior e deslocamento Latero-lateral,
com olhos fechados, apresentaram diferena estatstica significante entre os grupos
vestibulopata e normais, a elipse de superfcie em mm (milmetros-quadrados), no
apresentou diferenas como demonstra a tabela 1.

Tabela 1 - Comparao da velocidade mdia de oscilao, deslocamento


Antero/Posterior e deslocamento Latero/Lateral, elipse de superfcie entre os grupo
vestibulopata e normal, na estabilometria com olhos fechados.

Varivel estudada Vestibulopatas Normais p

Olhos Fechados Mediana 25% 75% Mediana 25% 75%


Velocidade Mdia de 2,80 2,25 4,78 1,93 1,46 2,68 0,010
Oscilao mm/s
Deslocamento L/L mm/s 1,59 1,23 2,03 1,16 0,83 1,45 0,005
Deslocamento A/P mm/s 2,13 1,46 3,99 1,46 0,84 2,02 0,017
Elipse de superfcie mm 13,41 7,78 110,12 15,59 10,80 51,46 0,96
2
Legenda: mm/s - milmetros por segundo, mm - milmetros quadrados
Teste estatstico de Mann-Whitney, significncia 5%

A velocidade mdia de oscilao, deslocamento L/L, deslocamento A/P e


elipse de superfcie mm, no apresentaram diferena estatstica, uma vez que o
sistema visual, mesmo que em pacientes vestibulopatas, estando atuante ameniza
as alteraes o no equilbrio esttico, como demonstrado na tabela 2.

Tabela 2 - Comparao da velocidade mdia de oscilao, deslocamento


Antero/Posterior e deslocamento Latero/Lateral, elipse de superfcie entre o grupo
vestibulopata e normal, na estabilometria com olhos abertos.

Varivel estudada Vestibulopatas Normais P


Olhos Abertos Mediana 25% 75% Mediana 25% 75%
Velocidade Mdia de 1,92 1,52 2,90 2,12 1,56 2,83 0,966
Oscilao mm/s
Deslocamento L/L mm/s 1,36 0,97 1,88 1,25 1,00 1,68 0,819
Deslocamento A/P mm/s 1,27 0,93 2,03 1,30 0,85 1,99 0,742
Elipse de superfcie mm 8,65 4,22 40,21 12,52 7,36 49,50 0,268
2
Legenda: mm/s - milmetros por segundo, mm milmetros quadrados
Teste estatstico de Mann-Whitney, significncia 5%
46

A superfcie da regio plantar total e a descarga de peso nos ps direito e


esquerdo, na baropodometria esttica, no apresentou diferena estatstica entre o
grupo com vestibulopatia e normal. A base de apoio e de distribuio de cargas
no apresentou diferena entre os grupos, como demonstra a tabela 3.

Tabela 3. Comparao da superfcie da regio plantar total e a descarga de peso


nos ps direito e esquerdo, na baropodometria esttica, entre o grupo com
vestibulopatia e normal.

Varivel estudada vestibulopatas Normais p


Mediana 25% 75% Mediana 25% 75%
Superfcie E cm2 116,00 89,75 130,00 124,00 108,50 135,75 0,055
Superfcie D cm2 118,00 91,75 131,50 128,00 119,00 138,00 0,058
Descarga de Peso E % 50,00 47,25 54,75 50,00 46,50 55,75 0,746
Descarga de Peso D % 50,00 45,25 52,75 50,00 44,25 53,50 0,746
2
Legenda: cm/s - milmetros por segundo, cm - centmetro quadrados
Teste estatstico de Mann-Whitney, significncia 5%
47

6 DISCUSSO

O equilbrio a integrao sensrio motora que garante a manuteno da


postura corporal. Trata-se de um trabalho integrado e simultneo por meio dos
sistemas nervoso, sensorial e motor, onde o sistema sensorial fornece o
posicionamento dos segmentos corporais em relao ao ambiente e a outros
segmentos, enquanto o sistema motor ativa, correta e adequadamente, os msculos
para a realizao do movimento. O sistema nervoso central conecta as informaes
advindas do sistema sensorial para enviar impulsos nervosos aos msculos,
dependente de inputs sensoriais mltiplos. Qualquer falha em um dos sistemas
envolvidos pode causar desequilbrio (95).
Aikawa et al.(96) relatam que quando o centro de gravidade conturbado
para trs e para frente, o corpo se move como uma massa relativamente rgida
sobre a base com a finalidade de trazer o centro de gravidade de volta , para cima
da base de sustentao, como forma de compensao postural, mostrando-se
necessrias para a manuteno do equilbrio.
Haque et al.(97) relatam que muitos movimentos comportamentais
encontram-se relacionados, tais como olhar de estabilizao, equilbrio e orientao
e isto depende em grande parte de um bom funcionamento do sistema vestibular.
Mochizuki e Amado (98) avaliaram parmetros biomecnicos relacionados ao
equilbrio corporal em diferentes posturas, por meio da estabilometria, o qual serve
para medir e avaliar o equilbrio postural num grupo de sujeitos, em quatro horrios
distintos ao longo do dia com objetivo de verificar suas relaes (equilbrio corporal
postural x atividades fsicas) com as prticas das atividades fsicas. Os resultados
mostraram que o desequilbrio corporal postural pode comportar-se diferentemente
ao longo do dia com conseqncias bastante diferenciadas para a realizao das
prticas das atividades fsicas, que dependem do equilbrio corporal postural com
fator fundamental para o rendimento.
Johnston et al. (99) estudaram o efeito da fadiga sobre a performance do
controle motor nos membros inferiores, utilizando um instrumento para avaliar o
equilbrio corporal e postural, na postura esttica unilateralmente e bilateralmente,
antes e depois da prtica de exerccios fsicos. Os resultados mostraram haver
diferena significativa no equilbrio postural aps a prtica de exerccio fsico,
48

diminuindo assim a performance do controle motor, interferindo diretamente na


manuteno do equilbrio corporal postural.
De acordo com os resultados obtidos na anlise estabilomtrica com os olhos
abertos comparando voluntrios vestibulopatas e normais (velocidade mdia de
oscilao mm/s, deslocamento L/L mm/s, deslocamento A/P mm/s e elipse de
superfcie mm) no houve diferena estatstica significante. Porm, a diferena de
deslocamento Antero/Posterior foi maior do que a diferena L/L e a velocidade
mdia de oscilao.
Bunday e Bronstein (100) indicam que o sistema vestibular quando exposto
sem o auxilio do visual, baseia-se muito mais sobre os mecanismos de antecipao.
Nossos resultados so congruentes com esta afirmao.
Outro aspecto considerado por Bastos et al.(101) foi o efeito da privao
visual. Espera-se que indivduos com disfuno vestibular tenham maior
dependncia visual e, portanto, ao fechar os olhos apresentem alteraes maiores
em seus parmetros estabilomtricos. Isso se confirma nos resultados obtidos na
anlise estabilomtrica com os olhos fechados, onde se pode observar que a
velocidade mdia de oscilao mm/s, deslocamento A/P em mm/s e o deslocamento
L/L em mm/s apresentaram diferena estatstica significante, ou seja, o
deslocamento Antero/Posterior foi maior do que o deslocamento Latero/Lateral nos
indivduos vestibulopatas. Isso se deve, provavelmente, pela rea da base de
suporte Latero/Lateral ser maior. A elipse de superfcie mm, no apresentou
diferena entre os grupos. Isso confirma que os sujeitos vestibulopatas
apresentaram instabilidade na posio ortosttica com os olhos fechados em relao
aos resultados do grupo de sujeitos normais.
Resultados semelhantes foram descrito por Bastos et al.(101), em uma
amostra de 22 pacientes com queixa de tontura que apresentaram
eletronistagmografia normal e um grupo controle de 25 sujeitos saudveis. Todos os
indivduos foram submetidos estabilometria com os olhos abertos, em seguida com
olhos fechados, durante 60 segundos cada. Esses autores observaram que apenas
os sujeitos do grupo controle apresentaram resultados estatisticamente significativos
e somente para o parmetro de velocidade mdia de deslocamento do centro de
presso no plano antero-posterior, demonstrando assim, que o grupo de pacientes
com queixa de tontura apresentou maior instabilidade na posio ortosttica do que
o grupo de sujeitos saudveis.
49

De acordo com Stefanello et al.(102) o p uma estrutura que esta em


contato com o solo e que controla a distribuio da presso plantar, o apoio, o
equilbrio, o impulso, a absoro de impacto, suporte de peso e ajusta a postura na
posio ereta.
Segundo Rodrigues et al (103) outro aspecto importante no estudo da anlise
da influncia das cargas a distribuio das foras nas diferentes regies plantares.
Estas foras esto distribudas de forma heterognea em diferentes regies do p,
na postura esttica.
O exame baropodomtrico permite avaliar a distribuio da presso esttica
durante a posio ortosttica, alm das presses plantares durante o movimento da
marcha.
No estudo de Bankoff et al (104) foi aplicada a baropodometria em 16 sujeitos
masculinos sedentrios, com idade variando de 29 a 51 anos e verificou que maior
oscilao do centro de presso com os olhos fechados em apoio monopodlico.
Tambm foi verificado que quase todas as correlaes houve a ocorrncia de
valores no significativos para p<0.05, apenas na correlao entre os valores da
linha gltea e o apoio monopodlico esquerdo olho fechado, a relao foi
significativa. Concluiu que apesar da postura corporal estar intimamente ligada ao
equilbrio corporal postural, a mesma no determinante para proporcionar
alteraes no equilbrio corporal postural. Tal aspecto pode ser explicado pela
adaptao que o organismo humano capaz de fazer frente a constantes estmulos,
ou seja, mesmo a postura apresentando desnveis, assimetrias ou desvios
acentuados, isto no significa necessariamente que o equilbrio postural corporal
sofrer alteraes.
Chiappin et al (105) comparou a marcha de 29 indivduos adultos jovens entre
29 e 40 anos e 29 indivduos idosos a partir de 60 anos atravs da baropodometria.
Os resultados mostraram que existem diferenas significativas na fase do apoio
plantar no momento da caminhada, entre os grupos. Os picos de presso plantar
no apresentaram significativa entre as distintas regies do p analisadas, mas os
idosos apresentaram valores menores que os adultos. Os autores colocam que a
idade foi um fator de forte interferncia na reduo da presso plantar.
Ao avaliar os resultados obtidos na baropodometria esttica, observou-se que
a superfcie da regio plantar total e a descarga de peso nos ps direito e esquerdo,
no apresentou diferena estatstica entre o grupo de sujeitos vestibulopatas e o de
50

sujeitos normais, o que permite inferir que a base de apoio e de distribuio de


cargas nos dois grupos foi semelhante, possibilitando aferies adequadas sobre o
equilbrio.
Bankoff, Schmidt e Ciol (106) analisaram o equilbrio corporal esttico por
meio da utilizao da baropodometria. Participaram deste estudo 30 sujeitos, sendo
18 do sexo masculino com mdia de idade 38,7 anos com estatura corporal de 1,73,
massa corporal 76,41 e IMC 25,42; 12 do sexo feminino, com mdia de idade 43,8
anos, com estatura corporal de 1,55, massa corporal de 65,1 e IMC 27,09. Os dados
para a nalise neste estudo foram as oscilaes ntero-posterior (eixo y), laterais
(eixo x) e a oscilao do centro de presso em superfcie (cm2) foi aferida por meio
de um baropodmetro eletrnico da Physical Support Italy, sendo que os dados
foram coletados com os sujeitos de olhos abertos e depois com os olho fechados,
tanto bipodlica quanto monopodlica.
Bankoff et al (107) estudaram atravs do sistema de baropodometria
eletrnica as posturas corporais esttica, dinmica e tambm, a postura corporal
monopodlica direita e esquerda, com olhos abertos e olhos fechados, por um
perodo de 03 segundos, em 5 (cinco) sujeitos do sexo masculino. Os resultados
mostraram que na postura dinmica o percentual de carga e a rea de superfcie
so maiores quando comparada com a postura esttica, independente de o sujeito
estar com ou sem calado, para as regies plantares anterior e plantar total, nas
anlises baropodomtricas. Quanto s anlises posturogrficas, monopodlicas
olhos abertos e olhos fechados, ficaram claramente evidenciados a dificuldade de
manuteno do equilbrio corporal, principalmente com os olhos fechados,
mostrando assim, as fortes e consistentes inter-relaes neuromotoras entre o
sistema visual e proprioceptivo.
Nos estudos de Schmidt (108) foi analisado o equilbrio postural e as
oscilaes do centro de presso por meio da utilizao da Baropodometria. Fizeram
parte deste estudo 30 sujeitos do sexo masculino com idade entre 21 e 58 anos. A
anlise da oscilao do centro de presso foi realizada de duas formas bipodlica e
monopodlica, ambas estticas. Constataram-se diferenas considerveis entre as
anlises monopodlica e bipodlica, tanto com os olhos fechados como com os
olhos abertos, assim como, diferenas na anlise monopodlica para o p direito e
esquerdo.
51

Barcelos e Imbirica (109) investigaram o equilbrio corporal, atravs da


plataforma de fora, em um grupo de 04 bailarinas. Este estudo comparou as
relaes envolvendo o equilbrio corporal entre a posio ereta normal e posio em
ponta do bal clssico com os ps paralelos. Apesar da oscilao na direo A/P ter
sido significativa, outros parmetros como a freqncia mdia de oscilao e a rea
de deslocamento no apresentaram diferenas significativas, o que contribui no
sentido de confirmar,como so complexas as relaes do controle postural, que
mesmo apresentando uma base relativamente menor, as bailarinas conseguiram
apresentar resultados parecidos nas duas posies.
O comportamento destas bailarinas provavelmente est relacionado s
adaptaes do organismo em relao ao equilbrio corporal. Enoka (110) destaca
que a postura corporal dentre outroa aspectos est relacionada s informaes
sensoriais que so de fontes somatossensoriais, vestibulares e visuais, em que
pessoas que possuem alguma alterao em um destes sistemas, esta apta a
aprender a depender dos outros sistemas ntegros.
52

7 CONCLUSO

A superfcie da regio plantar total e a descarga de peso nos ps direito e


esquerdo no apresenta diferena estatstica entre os dois grupos. No havendo
interferncia no equilbrio em relao distribuio de cargas.
Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que a vestibulopatia no
interfere no equilbrio esttico com a atuao do sistema visual. As variveis da
estabilometria no apresentaram diferena entre o grupo de indivduos
vestibulopatas e o grupo de indivduos normais quando com os olhos abertos.
Para a manuteno do equilbrio ortosttico sem a atuao do campo visual,
h uma atuao acentuada do sistema vestibular e proprioceptivo. Para indivduos
vestibulopatas esta atuao est deficitria, o que comprovado com os resultados
da estabilometria esttica com os olhos fechados do presente estudo. A velocidade
mdia de oscilao, deslocamento ltero/lateral e o deslocamento ntero/posterior
apresentaram diferena significativa entre o grupo de indivduos vestibulopatas e o
grupo de indivduos normais. Como a base de apoio ltero/lateral maior que a
base de apoio ntero/posterior, este resultado j era esperado.
A estabilometria e baropodometria esttica foram eficientes na determinao
de alteraes do equilbrio em pacientes vestibulopatas identificando diferenas no
equilbrio esttico no deslocamento ntero-posterior e latero-lateral e velocidade
mdia de oscilao,devido a adaptao que o organismo humano capaz de fazer
frente a constantes estmulos, tanto no sistema postural proprioceptivo, como na
captao do sistema visual com a mesma descarga e distribuio de peso na base
de apoio, quando comparados aos normais.
53

8 PERSPECTIVAS FUTURAS

Neste estudo objetivou-se a anlise do equilbrio esttico. Apesar dos


resultados obtidos, faz-se necessrio ampliar esta amostra no sentido de poder
melhor avaliar a extenso desses resultados, bem como a sua reprodutibilidade. Por
outro lado, estudos adicionais so desejveis analisando o equilbrio dinmico e
suas correlaes com a vestibulopatia; como o equilbrio depende dos inputs
sensoriais mltiplos e de sua capacidade compensatria. Resultados advindos
desses estudos, juntamente com os resultados do presente estudo, podero
contribuir para uma melhor compreenso dos processos envolvidos no equilbrio,
bem como facilitar uma melhor abordagem teraputica com o paciente vestibulopata
favorecendo a sua reabilitao.
importante mencionar que o nosso estudo apontou para a importncia do
envolvimento do trabalho do fonoaudilogo com o fisioterapeuta e reflete em
avanos na avaliao e reabilitao das alteraes no equilbrio. Como
conseqncia, estudos e abordagens teraputicas multi- e interdisciplinares
incluindo tambm mdicos otorrinos e neurologistas, necessrio compreender
melhor as queixas dos pacientes com alterao no equilbrio e as condutas dos
profissionais que atuam avaliando o equilbrio.
A utilizao da baropodometria para o estudo do equilbrio humano uma
tecnologia recente, mas demonstra ser uma tima ferramenta para esta anlise.
Sugere-se que em estudos futuros esta tcnica possa ser usada em conjunto com a
eletromiografia para avaliar melhor o recrutamento de agrupamentos musculares na
manuteno do equilbrio e postura corporal.
54

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65

ANEXO A APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA


66

ANEXO B QUESTIONRIO DE ANAMNESE DOS VESTIBULOPATAS

QUESTIONRIO DE ANAMNESE

OTONEUROLOGIA

(adaptado de Ganana,1997)

NOME:______________________________________________________________

IDADE:___________________________SEXO:_____________________________

PROFISSO:__________________________________DATA: ____/_____/_______

Voc acha que ouve bem? ( ) sim ( ) no

Tem dificuldade para entender o que se fala? ( ) sim ( ) no

Tem barulho no ouvido? ( ) sim ( ) no

Tem sensao de lquido no ouvido? ( ) sim ( ) no

Tem sensao de presso no ouvido? ( ) sim ( ) no

Incomoda-se com sons altos? ( ) sim ( ) no

Tem ou j teve dor de ouvido? ( ) sim ( ) no

O ouvido vaza ou j vazou alguma vez? ( ) sim ( ) no

Voc tem tontura? ( ) sim ( ) no

Escurecimento de viso? ( ) sim ( ) no

Quando no carro, avio ou barco em movimento, sente- ( ) sim ( ) no


se mal?

Quando levanta, olha para cima ou muda de posio,


sente tontura?
( ) sim ( ) no

Tem sensao de instabilidade? ( ) sim ( ) no


67

Tem sensao de presso na cabea? ( ) sim ( ) no

Insnia? Agitao durante o sono? ( ) sim ( ) no

Tem cefalia? ( ) sim ( ) no

Estalos no pescoo? ( ) sim ( ) no

Apresenta ou j apresentou:

Desmaios ( ) Convulses ( ) Depresso ( )

Distrbios Alteraes hormonais ( ) Distrbios Anemia( )


menstruais ( ) Vasculares ( )

Diabetes ( ) Hipoglicemia ( ) Colesterol alto ( )

Distrbios de Aumento do Presso alta ( )


tireide ( ) triglicerdeos ( )

Alguma doena renal, cardaca, reumatolgica, etc? ( )


Qual?_______________________________________________________________

Fuma? ( ) sim ( ) no Com que


freqncia?__________________________________________________________

Toma caf? Ch? ( ) sim ( ) no Com que


freqncia?__________________________________________________________

Doenas de ouvida, nariz e garganta? ( ) sim ( ) no


Quais?______________________________________________________________

J realizou alguma cirurgia? ( ) sim ( ) no


Quais?______________________________________________________________

Toma algum medicamento? ( ) sim ( ) no


Quais?______________________________________________________________

H algum na famlia que apresenta tontura? Deficincia auditiva? Outras doenas?


Quais?______________________________________________________________

Observaes:________________________________________________________
___________________________________________________________________

Manobra de Brandt-Daroff e/ou Dix &


Hallpike:_____________________________________________________________

Otoscopia:___________________________________________________________
68

ANEXO C QUESTIONRIO BSICO E MODIFICADO DE AVALIAO RPIDA


DA MOBILIDADE

FACULDADE SO LUCAS

COORDENAO DE FISIOTERAPIA

Questionrio Bsico e modificado de Avaliao Rpida da Mobilidade

Nome:_____________________________________________________________

Idade:_____ Sexo ___ Altura _____ Peso ____ Presso arterial _______________

FATORES DE RISCO

1. Precisa de ajuda para duas (ou mais) atividades bsicas da vida diria (tomar
banho, cozinhar, vestir-se, caminhar, usar o banheiro, alimentar-se)? SIM
______ NO _______
2. Precisa de ajuda para duas (ou mais) atividades bsicas de vida diria (cuidar
do dinheiro, compras, telefone, medicaes)? SIM ____ NO____
3. Sofreu uma fratura ou tem problemas articulares no joelho, quadril, tornozelo
ou ps? SIM ______ NO _____
4. Tem uma seqela articular visvel nas articulaes mencionadas acima? SIM
_____NO _____
5. Usa um acessrio para caminhar (por exemplo, bengala, andador)? SIM
_____ NO ______
6. Limita a atividade fsica s tarefas bsicas da vida diria em casa? SIM _____
NO ______
7. Se autodefine como ansioso? SIM ____ NO ______
8. Queixa-se de vertigem? SIM ____ NO ______
9. Queixa-se de desiquilbrio? SIM _____ NO ____
10. Apresenta queixas que sugerem uma hipotenso postural existente? SIM
_____ NO _____
11. Caiu uma ou duas vezes no ano passado? SIM_____ NO _____
12. Caiu mais de duas vezes no ano passado? SIM _____ NO ______
13. Precisou de um cuidador depois da queda? SIM _____ NO _______
14. Sofreu uma fratura depois da queda? SIM ____ NO _______
15. Tem medo de cair em geral? SIM _____ NO ______
16. Tem medo de cair dentro de casa (por exemplo, no banheiro, na
cozinha)?SIM ______ NO ______
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17. Tem medo de cair fora de casa (por exemplo, nibus, escadas, rua)? SIM
______ NO _______
18. Evita sair porque tem medo de cair? SIM ______ NO _______
19. Apresenta uma patologia especfica, provvel de induzir quedas:
neurolgica (por exemplo, cncer, neuropatia perifrica, esclerose
mltipla, lpus)
cardiovascular (por exemplo, hipotenso postural) musculoesqueltica
(por exemplo,substituio de uma articulao, artrite)
sensorial (por exemplo, comprometimento visual)
outras (por exemplo, amputao, doena de Parkison, doena de
Alzheimer)
20. Toma medicaes que so potencialmente perigosas em relao s quedas:
hipotensivos neurolpticos
hipnticos/ansiolticos
anti-arrtmicos
antiparkinsonianos
analgsicos/drogas antiinflamatrias
vasorreguladores diversos

Fatores de risco (= total de respostas positivas): ________