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OBRA:
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSA
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para ene
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El re
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
SI NO
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
HORA:
CDIGO
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
RACIONES ADICIONALES
NO
NO
FIRMA DE SSOMA
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas
medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras
actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.