REEMBOLSOS DE PRESTACIONES

RUT Contratante : 13.566.959-8 Nombre : FABIAN IGNACIO FLORES SILVA

RUT Beneficiario: 13.566.959-8 Nombre : FABIAN IGNACIO FLORES SILVA
Plan : 3HD3100915 Tipo Atencin : AM Fecha Emisin : 07/11/2017 25077401
HOMBRE DEPORTIVO 310 Origen Atencin : Folio P.Mdico :
RUT : 96.501.450-0

Valor Bonificacin Aporte

Prestacin Item Descripcin Rut Prestador Boleta Fecha Cant. Prestacin Isapre Beneficiario
01.01.862 0 CONSULTA PS 14.045.280-7 21933 23/10/2017 1 $60,000 $16,554 $43,446

Formulario slo vlido

RUT Mdico Tratante : A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
Isapre 13.566.959-8
RUT Facturador :
$16,554
Firma Solicitante
Forma de Pago
La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atencin tendr una vigencia de 30 das desde su emisin para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendr 30 das adicionales
Firma Profesional A pagar al prestador para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entender caducada.

BENEFICIARIO
/ 130452 / USUARWEB / LWeb / O / XB / 25077401 / CAJA /