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REB Volume 7 (4): 431-443, 2014

ISSN 1983-7682

URINÁLISE: A IMPORTÂNCIA DA SEDIMENTOSCOPIA EM EXAMES FÍSICO-QUÍMICOS NORMAIS

URINALYSIS: THE IMPORTANCE OF URINE SEDIMENT MICROSCOPY IN NORMAL PHYSICOCHEMICAL TESTS

Lorraine Herdy Heggendornn 1

Nayara de Almeida Silva 2

Glauber Azevedo da Cunha 3

1. Graduanda do Curso de Biomedicina Campus Universitário de Nova Friburgo Universidade Federal Fluminense Rua Dr. Silvio Henrique Braune, 22 Nova Friburgo RJ CEP: 28625-650. Contato: lorrainehh@id.uff.br

2. Graduanda do Curso de Biomedicina Campus Universitário de Nova Friburgo Universidade Federal Fluminense Rua Dr. Silvio Henrique Braune, 22 Nova Friburgo RJ CEP: 28625-650.

3. Biólogo Universidade Metropolitana de Santos Responsável técnico do Laboratório GS, Casa de Saúde São LucasAv. Antônio Mário Azevedo, 715 Nova Friburgo RJ CEP: 28630-250.

RESUMO

A urina é um importante objeto de estudo. Permite avaliar a função renal e fornece indícios sobre a etiologia da disfunção. O exame de urina completo inclui exames físico, químico e microscópico. Considerando a divergência entre a prática do exame de urina

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abordada na literatura estrangeira perante a realidade vivenciada no Brasil, o presente trabalho teve como objetivo principal avaliar a importância da realização da análise microscópica do sedimento urinário frente aos valores normais obtidos nos exames físico-químicos de triagem. O estudo foi constituído a partir do levantamento epidemiológico dos resultados de 317 exames de urina de rotina, encaminhadas ao laboratório a pedido médico. Foi observado que 247 amostras (77, 92%) não apresentaram alterações físico-químicas. Destas, 16,58% apresentavam algum indicativo de anormalidade no exame microscópico. Ao analisar cada elemento separadamente constatou-se que nenhum apresentou positividade superior a 9,31%. A presença de piócitos foi a anormalidade que apresentou maior índice (56,10%). O valor preditivo negativo foi de 83%. Os riscos quanto à qualidade do exame e a saúde do paciente devem ser levados em consideração ao se optar de maneira seletiva pelo emprego ou não da sedimentoscopia. Portanto, deve-se respeitar a procedência do exame assim como a exigência manifesta do clínico.

Palavras-chave: urinálise; sedimentoscopia; exames físico-químicos.

ABSTRACT

Urine is an important tool of study. Through urinalysis is possible to measure renal function and find evidences about etiology of dysfunctions. The complete urine examination includes physical, chemical and microscopic tests. While most of Brazilian laboratories perform the complete urine examination, many authors in non-Brazilian literature consider it unnecessary. Thus, the present study aimed to evaluate the importance of the sediment microscopy analysis in urines with normal physicochemical tests. An epidemiological survey was done based in 317 routine urine samples which were sent to the laboratory by medical request. It was observed that 247 samples (77.92%) had normal dipstick physicochemical examination. Among these samples, 16.58% showed any indication of abnormality on microscopic tests. By analyzing separately each element, it was found that the higher positivity was 9.31%. The presence of leukocytes was the abnormality that showed the highest percentage (56.10%). The negative predictive value was 83%. Risks regarding the quality of the

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examination and the patient’s health must be taken in consideration when choosing the use or not of the sediment microscopy. Thus, the decision about the performance of complete urine examination must respect the validity of the test as well as the clinical manifestations requirements.

Keywords: urinalysis; microscopy; physicochemical tests.

INTRODUÇÃO

A medicina laboratorial teve início a partir da análise de urina. Foram encontradas referências ao estudo da urina em desenhos feitos por nossos primeiros ancestrais e em hieróglifos egípcios. Embora os médicos da Antiguidade não dispusessem de sofisticados métodos de exames, baseavam-se na análise da urina do paciente, para obter um diagnóstico. Este consistia na observação da turvação, odor, volume, cor, viscosidade e até mesmo a presença ou não de açúcar em certas amostras (STRASINGER, 2000; BOLODEOKU et al., 1996). A urina é um importante objeto de estudo. Permite avaliar a função renal e fornece indícios sobre a etiologia da disfunção. A urina é um fluído de fácil obtenção e revela informações importantes sobre diversas funções metabólicas dos organismos. Sua análise conta com um método barato e permite analisar grande número de pessoas. Por sua simplicidade, baixo custo e facilidade na obtenção da amostra para análise, é considerado um exame de rotina (KIEL et al., 1987; LIMA et al., 2001; RAVEL 1997). Uma das provas mais solicitadas rotineiramente, do ponto de vista do laboratório clínico, é o exame geral de urina. O exame de urina completo inclui exames físico, químico e microscópico. Cada um deles tem seu valor, sendo os dois primeiros de execução mais simples e o último sendo considerado moderadamente complexo (JEFF et al., 2005; GRAFF, 1983). A observação das características físicas é mantida até hoje, porém com uma análise mais precisa, devido ao uso de tecnologia por laboratórios altamente equipados e complementada pela análise bioquímica e exame microscópio do sedimento urinário (STRASINGER, 2000).

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A análise dos constituintes bioquímicos da urina, normalmente, é realizada

através de tiras reagentes, objetivando tornar a determinação de elementos da urina mais

rápida, simples e econômica. As tiras reativas de urina constituem um meio prático, capaz de realizar dez ou mais análises bioquímicas clinicamente importantes, como pH,

proteínas, glicose, cetonas, hemoglobina, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, densidade e leucócitos. Há no mercado instrumentos que executam a leitura das fitas reagentes, garantindo maior precisão no resultado ao eliminar parte do elemento subjetivo inerente à leitura humana (LIMA et al., 2001; RAVEL, 1997; TREITINGER et al., 1999; STRASINGER, 1996).

A análise microscópica do sedimento urinário consiste na busca de células e

partículas presentes na urina (eritrócitos, leucócitos, bactérias, cilindros, entre outros). Embora a análise do sedimento forneça informações essenciais sobre o estado funcional dos rins, o exame de urina é um procedimento de alta demanda que requer trabalho laboratorial manual intenso, é pouco padronizado e gera um custo elevado aos laboratórios, pois para se que obtenha resultados de qualidade há a necessidade de mão de obra qualificada (GRAFF, 1983; WINKEL et al., 1974; BEN-EZRA et al., 1998; BOTTINI et al., 2006). Em vários países, há muito se procurou simplificar o exame de urina, abolindo- se a análise do sedimento sempre que o exame físico apresenta aspecto límpido, coloração normal e o exame químico, realizado com tira reagente, não revela anormalidade. Contudo, no Brasil, tal procedimento, normalmente, não é adotado. A maioria dos laboratórios clínicos ainda preconiza a realização do exame de urina completo (COSTAVAL et al., 2001). Considerando a divergência entre a prática do exame de urina abordada na literatura estrangeira perante a realidade vivenciada no Brasil, o presente trabalho teve como objetivo principal avaliar a importância da realização da análise microscópica do sedimento urinário, frente aos valores dentro da normalidade, obtidos nos exames físico-químicos de triagem.

METODOLOGIA

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O estudo foi constituído a partir do levantamento epidemiológico dos resultados

de 317 exames de urina de rotina (jato médio), encaminhadas ao laboratório a pedido médico. Foram analisados, retrospectivamente, os resultados e as indicações clínicas de pacientes de ambos os sexos e faixa etária entre um ano e 92 anos. A avaliação compreendeu o exame físico-químico e a microscopia do sedimento urinário realizados em um laboratório vinculado a um hospital particular da região, entre os meses de abril e maio de 2014. Para uma análise representativa e confiável é importante a obtenção e preparação adequada da amostra de urina (LAREDO et al., 2010). A urina foi colhida em recipiente perfeitamente limpo e corretamente identificado. As amostras provenientes de pacientes

internados no hospital foram deixadas a temperatura ambiente e examinadas dentro de 2h após a micção. Já as amostras provenientes do posto de coleta foram acondicionadas corretamente em bolsas térmicas refrigeradas e encaminhadas ao laboratório, no qual foram examinadas em até 2h após a chegada.

O exame físico consistiu na obtenção de um volume significativo de amostra e

análise visual do seu aspecto e cor. O volume mínimo necessário para o exame físico foi

padronizado em 10 mL de urina e o aspecto foi classificado como turvo, ligeiramente turvo e límpido.

A análise bioquímica foi executada através do uso de tiras reagentes. Foram

utilizadas tiras-teste (Uri-Color Check WAMA Diagnóstica), seguindo as instruções do fabricante, para a determinação semiquantitativa de dez parâmetros na urina:

uribilinogênio, glicose, corpos cetônicos, bilirrubina, proteína, nitrito, pH, sangue, densidade e leucócitos. A leitura foi realizada por meio do leitor óptico automático de tiras reagentes (Color Check View WAMA Diagnóstica). Após os exames físico e químico as amostras foram homogeneizadas e submetidas à análise do sedimento urinário, segundo a padronização vigente no laboratório, semelhante a ABNT NBR 15268. Tubos plásticos de uroanálise de 12 mL foram corretamente identificados. Cada amostra foi transferida ao tubo (10 mL de urina) e submetida à centrifugação de 1.500 RPM, durante 5 minutos (centrífuga Elektra ecoline Laborline). O sobrenadante foi desprezado, restando 1 mL de sedimento, que foi ressuspenso por leves batidas ao fundo do tubo. Foram transferidos 20 µL da suspensão

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do sedimento para uma lâmina microscópica (1/50 de 1 mL), colocando-se lamínula padrão sobre a amostra (22x22 mm). Inicialmente, o sedimento urinário foi analisado ao microscópio (Nikon Eclipse E-200) com objetiva de 10x. A lâmina foi percorrida, em sua totalidade, e a presença ou não de elementos como filamentos de muco, células epiteliais e cilindros foram observados. Posteriormente, com a objetiva de 40x, a média dos elementos presentes, em 10 campos analisados, como piócitos, hemácias, células, cilindros, cristais e flora bacteriana foram determinados e anotados no mapa de trabalho.

Os resultados foram expressos respeitando-se as recomendações sugeridas pela ABNT NBR 15268:2005:

Células epiteliais, cilindros, filamentos de muco e cristais observados no aumento de

100X:

a. raras até 3 elementos por campo;

b. algumas de 4 a 10 por campo;

c. numerosas acima de 10 por campo;

Leucócitos e hemácias, para indivíduos normais, foram considerados a média de 10 campos microscópios observados no aumento de 400X:

a. Leucócitos: < ou = 4 células/campo;

b. Hemácias: < ou = 2 células/campo;

A flora bacteriana foi observada no aumento de 400X e classificada como:

a. Bacteriúria aumentada: acima de 99 por campo;

b. Bacteriúria moderamente aumentada: de 11 a 99 por campo;

c. Normal: 0 a 10 por campo;

Leveduras e Trichomonas sp. relatadas, caso presente.

RESULTADOS

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A partir do levantamento de dados referentes a 317 exames de urina de rotina foi observado que 247 amostras (77,92%) não apresentaram alterações físico-químicas, conforme apresentado na Tabela 1.

Distribuição das amostras de urina segundo características físico-químicas

 

Valor absoluto

Valor percentual

Normais

247

77, 92%

Alteradas

70

22, 08%

Total

317

100%

Tabela 1: Distribuição das amostras de urina analisadas segundo a presença ou ausência de alterações físico-químicas.

De acordo com referenciais mínimos adotados, os elementos encontrados na análise microscópica do sedimento urinário das urinas caracterizadas como normais (247 amostras), foram expressos na Tabela 2.

Elementos encontrados no sedimento urinário de urinas com ausência de alterações físico-químicas

Elementos encontrados

Valor

absoluto

Valor

percentual

Distribuição

Proporcional

Piócitos isolados ou em grumos

23

9,31%

56,10%

Hematúria

11

4,45%

26,83%

Flora bacteriana aumentada

5

2,02%

12,20

Leveduras

2

0,80%

4,87%

Total

41

16,58%

100%

Tabela 2: Elementos encontrados durante análise por sedimentoscopia de urinas com características físico-químicas normais.

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Dentre as amostras de urina que aparentemente possuam características físico- químicas normais, 16,58% apresentavam algum indicativo de anormalidade. Ao analisar cada elemento separadamente, constatou-se que nenhum destes apresentou positividade superior a 9,31%. Dos elementos analisados, a presença de piócitos, isolados ou em grumos, foi a anormalidade que apresentou maior índice (56,10%).

O valor preditivo negativo referente aos elementos encontrados na análise microscópica do sedimento urinário das amostras sem alterações nos exames físicos ou químicos foi de 83%, conforme expresso na Tabela 3.

Valor preditivo negativo correspondente aos elementos encontrados no sedimento urinário de urinas com ausência de alterações físico-químicas

Elementos encontrados

Valor absoluto

Valor preditivo negativo (%)

Piócitos isolados ou em grumos

23

90

Hematúria

11

95

Flora bacteriana aumentada

5

97

Leveduras

2

99

Total

41

83

Tabela 3: Valor preditivo negativo correspondente aos elementos encontrados durante análise por sedimentoscopia de urinas com características físico-químicas normais

Não foram detectados cilindros, parasitos ou cristais urinários anormais.

DISCUSSÃO

A análise sumária de urina é um teste simples, não invasivo e de baixo custo. Isso contribui para sua realização como exame de rotina. A análise do sedimento urinário é o exame mais solicitado no laboratório clínico, tendo em vista que o exame físico-químico possui limitações. É uma técnica simples e auxiliar ao diagnóstico de diversas patologias, pois permite identificar diversos elementos com diferente relevância diagnóstica (DA MOTA et al., 2013; LAREDO et al., 2010).

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Segundo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) a sedimentoscopia deve ser realizada quando solicitada pelo médico, população de pacientes específicas (pediátricos, geriátricos, diabéticos, imunocomprometidos, renais, entre outros) e na presença de resultado anormal no exame físico-químico. Desse modo, a decisão do emprego da sedimentoscopia deve respeitar a procedência do exame assim como a exigência manifesta do clínico. Dentre o número total de urinas analisadas (317 amostras) foi observado, inicialmente, que 77,92% não apresentavam alterações no exame físico-químico, ao qual foram submetidas. O amplo volume de amostras com característica físico-químicas e sedimentoscopia sem alterações pode ser justificado pela postura médica ao solicitar exames urinários com grande frequência, mesmo que não haja suspeita de doenças do trato urinário ou outra disfunção (RODRIGUES, 2011).

De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que 16,58% das amostras de

urina das quais se acreditava possuir características físico-químicas normais apresentavam, na verdade, algum indicativo de anormalidade. Ao analisar cada elemento encontrado no sedimento de urina com ausência de alterações físico-químicas separadamente, constatou-se que nenhum dos elementos apresentou positividade superior a 9,31%. A presença de piócitos, isolados ou em grumos, foi a anormalidade que apresentou maior índice (56,10%), dentre os elementos analisados. O valor

preditivo negativo de 83%, não se enquadra nos dados da literatura que o situa acima de 90% (HAMOUDI et al, 1986).

O exame microscópico é uma parte indispensável do exame de urina; a

identificação de cilindros, células, cristais e bactérias são auxiliares ao diagnóstico de

diversas condições (JEFF et al., 2005). Dessa forma, os riscos quanto à qualidade do exame e a saúde do paciente devem ser levados em consideração ao se optar de maneira seletiva pelo emprego ou não da sedimentoscopia.

CONCLUSÃO

A análise do sedimento urinário é um exame frequentemente solicitado no laboratório clínico, logo a sobrecarga do laboratório é grande. Entretanto, tal fato não justifica que o exame seja executado de maneira não consciente e séria, já que a

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informação que este pode e deve dar ao clínico é grande. A importância de realizar uma análise adequada do sedimento se deve as conclusões obtidas através do exame, pois a partir dos resultados decisões médicas são direcionadas. Portanto, a redução dos custos e tempo de análise proporcionada pela sedimentoscopia seletiva em exames físico- químicos normais deve avaliar a solicitação clínica e, sobretudo, proteger os pacientes que podem obter resultado químico falso-negativo, ao passo que microscopicamente positivo. Por fim, maiores estudos são necessários a fim de determinar a realidade brasileira, perante aos valores, dentro da normalidade, observado nos físico-químicos de urina de triagem, assegurando assim uma maior qualidade do exame e serviço prestado sem que haja prejuízos à população.

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