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01/11/2017 termoopcao_1735772310%20(1).

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TERMO DE REGULARIZAO DE SINISTRO

Sinistro N Placa NOME / RAZO SOCIAL:


488021517000008 PII-3545 NEIDE MARIA SOARES DE OLIVEIRA

VECULOS VINCULADOS A LEASING


Fica autorizado o pagamento integral da indenizao em favor do Leasing e respec va
SIM NO
transferncia do veculo para a Cia. Seguradora.

VECULOS VINCULADOS A ALIENAO FIDUCIRIA OU RESERVA DE DOMNIO


Fica autorizado o pagamento do Saldo Devedor junto a Ins tuio Financeira. (Responder
SIM NO
somente sim ou no)
OBS.: Caso a resposta acima seja No, informar se o Segurado est subs tuindo o bem ou
SUBSTITUIU QUITOU
j quitou a nanceira

Dados Bancrios do Benecirio (Ser aceito CONTA CORRENTE ou POUPANA em nome do Proprietrio.)

Favor indicar o TIPO DA CONTA: ( ) CONTA CORRENTE ( )POUPANA

Nome completo do tular:


NMERO BANCO: NOME DO BANCO N AGNCIA / DGITO N CONTA / DGITO

Com a efetivao do crdito na Conta Corrente ou Poupana indicada, outorgo (amos) MAPFRE Seguros Gerais. a mais ampla, geral, irrevogvel e
irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se refere ao evento acima descrito, operando-se, assim, a sub-rogao de
todos os direitos em favor da referida Seguradora.
Responsabilizo-me (amo-nos) pela exatido dos dados fornecidos e assumo (imos) integralmente a responsabilidade perante esta Seguradora e/ou
terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a irregularidade desses dados.
Declaro (amos), ainda, que, em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo, responsabilizo-me (amo-nos) por todas as multas e encargos, bem
como taxas, tributos e impostos que venham a incidir sobre o bem at a data e hora do sinistro, bem como quaisquer dbitos que venham a incorrer sobre
o bem exposto. No caso de dbitos, desde j, autorizo a cobrana vista por meio extrajudicial ou judicial.

Autorizo a MAPFRE Seguros Gerais, a remover o veiculo para suas dependncias, devido a caracterizao da Indenizao Integral por Coliso ou
Demais Causa, bem como a me representar junto a Policia Rodoviria Federal com fins especficos para realizar os seguintes procedimentos referente
ao veiculo acima citado: Requerer a aplicao efetiva das notificaes de autuao e penalidade a fim de disponibilizao do boleto bancrio para
pagamento. Podendo, para tanto, assinar, requerer, desistir, receber documentos, e atuar da melhor forma possvel para eliminar eventual pendncia junto
a este rgo.

Autorizo ainda MAPFRE Seguros Gerais a fazer o pagamento da indenizao referente ao veiculo descrito acima em
favor do proprietrio legal do veculo, em
nome:____________________________________________________________ ,
CPF/CNPJ____________________________.

Constitui-se deste modo, a figura da Transao capitulada entre os artigos 840 e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro, podendo a Seguradora, no caso de
dbitos, proceder a cobrana vista, na forma que lhe couber.
Finalmente, afirmo(amos) a veracidade dos fatos acima declarados, conforme previsto nos Artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

___________________, ___________ de ______________________ de 201____.

Assinatura do Segurado Assinatura do Proprietrio


(reconhecido firma por autenticidade) (reconhecido firma por autenticidade)
RG: RG:
CPF: CPF:
Ateno: AMBOS reconhecimentos de firma por autenticidade.

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