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La investigacin sobre el caso fue iniciada por especialistas del Sistema Nacional de
Salud de Inglaterra (NHS) a raz de denuncias recibidas por la falta de higiene en los
hospitales gestionados por el consorcio antes mencionado.
Los investigadores concluyeron que esos problemas se deban sobre todo a que el
personal sanitario pona ms empeo en cumplir los objetivos de reduccin de las
listas de espera (velocidad de atencin) fijados por el Gobierno que en cuidar de los
pacientes. Las enfermeras estaban demasiado ocupadas como para perder el tiempo
en lavarse las manos y cumplir las normas de higiene en vigor en el centro. Se
observaron segn los investigadores desde olor a diarrea hasta sbanas utilizadas
por anteriores pacientes o enfermos obligados a hacer sus necesidades en la cama
porque nadie tena tiempo para acompaarles al bao.
Entre los detalles que contiene la nota se dice: Por ltimo, el personal sanitario, si
descuida su higiene, puede ser vehculo de transmisin de microorganismos de un
paciente a otro (sic).
Prosigue ms adelante Las lentes intraoculares son del modelo H60M/SN y formaban
parte de una partida defectuosa servida por los laboratorios Bausch & Lomb a
diferentes centros hospitalarios. Por ltimo se aclara: El ICS conoca el problema
desde 2001 a travs de los propios laboratorios, que retiraron el modelo de lentilla del
mercado. Sin embargo optaron por informar de forma individual a cada paciente a
medida que les hacan revisiones, en lugar de emitir un comunicado, para evitar
alarmismo, segn explic la doctora Montserrat Figuerola, directora adjunta de
Asuntos Asistenciales del ICS Las lentes intraoculares defectuosas han provocado
opacidad y prdida de visin a numerosos pacientes.
En primer lugar tenemos una falta o ausencia de control en la fuente o sea en Bausch
& Lomb, luego existe una falta de control previo al uso del material (sistemas a prueba
de errores Poka Yoke), en tercer lugar se incurri en el grave error de no dar un
aviso inmediato a los afectados a los efectos de evitarles mayores daos. Muchas
organizaciones, an con los mejores sistemas de calidad pueden cometer errores, pero
bien toman conocimiento de ello pasan a adoptar medidas de carcter correctivo para
con los usuarios o consumidores de sus productos, algo que ac a todas luces no se
realiz. La doctora Figuerola expresa hoy en da quizs habramos informado de
manera global.
Cuarto titular: Esta nia no es nuestra. Dos parejas cran durante diez meses a
dos bebs que fueron intercambiadas al nacer en un hospital de la Repblica Checa.
Preguntas es admisible ste error? podemos aceptar un fallo de esta naturaleza en
uno de los pases con mayor nivel culturar del mundo? qu fallo ac?
Primero se carece de un sistema a prueba de errores, segundo el personal carece del
nivel mnimo de concentracin para evitar errores, tercero no hay una capacitacin
para la calidad del servicio.