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Volume 2 Nmero 3
ARTIGO DE REVISO
Resumo
Afeco multifatorial presente no cotidiano dos consultrios mdicos de modo geral, em especial
nos dermatolgicos, a acne tem sido foco constante de estudos que desvendam cada vez mais
detalhes de sua fisiopatologia e possibilitam refinamento teraputico de modo a atingir, seno
todos, a maioria de seus fatores patognicos. Este artigo visa destacar as associaes e
combinaes teraputicas no manejo da acne, ressaltando-a como doena crnica que cursa
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INTRODUO
Conforme estabelecido por membros da Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (GAIOA)
reunidos em 2009, a acne deve ser considerada doena crnica e no afeco limitada
adolescncia. 1-3 Ela apresenta padro de recidiva e curso prolon- gado, manifesta-se com
erupo aguda ou incio insidioso e apresenta impacto psicolgico e social, caractersticas
presentes em doenas crnicas. 4 H grande evidncia de que a acne per- sista na idade adulta
em cerca de 50% dos indivduos. 5
Essa afeco foco de estudos atuais que tm apresentado avanos no conhecimento de sua
fisiopatologia e teraputica.A terapia combinada tem sido recomendada como de primeira escolha
para sua abordagem. 6 O tratamento deve ser precoce e agressivo para reduzir os impactos fsico
e emocional. 7 A manu- teno teraputica necessria para resultados favorveis, a fim de
minimizar o risco de recidiva. 8-10
FISIOPATOLOGIA
H quatro fatores envolvidos na patognese da acne: hiper- secreo da glndula sebcea,
alterao no processo de querati- nizao, colonizao pelo Propionibacterium acnes e liberao
de mediadores inflamatrios na pele. 10,11
Hipersecreo sebcea
A acne acomete primariamente face, trax anterior e dorso, reas com grande concentrao de
folculos pilosseb- ceos. 12-15
Por volta dos sete anos de idade, as glndulas sebceas e os queratincitos foliculares so
estimulados por hormnios andro- gnicos, implicando maior produo sebcea e hiperqueratose
folicular, com formao de microcomedes e, posteriormente, leses inflamatrias. 16,17
As clulas sebceas e os queratincitos possuem enzimas como 5a-redutase, 3- e 17-
hidroxiesteride deidrogenase que so capazes de metabolizar os andrognios. 18-22 Com o
tempo, as clulas sebceas se diferenciam e se rompem, liberan- do lipdios no ducto sebceo e
folculo. 12 De modo geral, a pro- duo sebcea depende dos andrognios circulantes e da
respos- ta da unidade pilossebcea.
Os lipdios sebceos so regulados, em parte, por recepto- res ativados por proliferadores de
peroxissoma e por um fator de transcrio denominado SREBP (Sterol Responsive Element
Binding Protein). 23,24 As glndulas sebceas, por sua vez, repre- sentam funes endcrinas
independentes na pele, com partici- pao importante na maturao hormonal cutnea. 25,26
Constituem rgo de funo neuroendocrinoinflamatria que coordenam e executam a resposta
local ao estresse. 6
Distrbio da queratinizao folicular A comedognese ocorre pela descamao anormal de cor-
necitos (clulas queratinizadas) que se acumulam nos folculos sebceos. 27 Esse processo
resulta na formao do microcomedo, uma leso microscpica.Com o passar do tempo, o folculo
acu- mula lipdios, bactrias e fragmentos celulares, aumentando de tamanho e originando o
comedo, leso detectvel clinicamente que pode ser no inflamatria (comedo fechado ou aberto)
ou, ainda, inflamatria quando houver proliferao bacteriana e mediadores inflamatrios
associados. 28,29
Esse distrbio da queratinizao pode estar relacionado diminuio sebcea de cido linoleico,
30,31 proliferao da via 5a-redutase tipo 1 no infundbulo e incluses lipdicas anor- mais, por
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inflamao. 52
TERAPUTICA
A mais nova diretriz normativa na abordagem da acne vul- gar contm as reflexes do
GAIOA/2009. 7 Com ela podemos sanar vrias dvidas a respeito da abordagem do paciente
porta- dor de acne vulgar e, principalmente, alinhar-nos com os demais dermatologistas no
mundo a respeito no s da eficcia clnica, mas, sobretudo, da segurana teraputica do que
prescrevemos para nosso paciente que porta tal foliculose.Nesse cenrio que atemos a
produo deste artigo cientfico.
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Essa classe teraputica afeta o turnover dos folculos epite- liais, reduzindo a descamao, 54,55
alm de possuir efeito anti- inflamatrio, modulando a resposta imune. 6,56 Os retinoides ini- bem
a formao do microcomedo e alteram o folculo, facilitan- do a penetrao de compostos, como o
perxido de benzola e os antibiticos tpicos. 30,57-59
De modo geral, os retinoides tpicos controlam o desenvolvi- mento do microcomedo, reduzem
os comedes e as leses inflamat- rias j existentes e minimizam a formao de novas leses
acneicas. 55
Os retinoides tpicos, assim como o adapaleno e a tretino- na, reduzem os cidos graxos livres
produzidos pela metaboliza- o de triglicrides atravs da enzima lipase do P. acnes no micro-
comedo.Com a interrupo do tratamento, porm, os microco- medos voltam a aparecer.O
retinoide tpico, portanto, deve ser utilizado na terapia de manuteno para prevenir a
recorrncia. 55
Bactericidas e bacteriostticos tpicos
Ao longo dos anos, produtos tpicos de carter bacterios- ttico ou bactericida eficazes foram
introduzidos no tratamento da acne vulgar. Nessa categoria, encontramos o perxido de benzola,
a eritromicina, a clindamicina e cido azelaico. 60
O perxido de bezola, medicamento com ao bacterici- da, foi introduzido no tratamento da
acne em 1934 e conside- rado exemplar na terapia tpica. Bactrias anaerbicas so redu-
zidas por mecanismos oxidativos. As formulaes tpicas esto disponveis nas concentraes
de 2,5, 5, 10 e 20%. O efeito dose dependente, assim como os efeitos irritativos. 61
O cido azelaico, por sua vez, tambm apresenta ao bac- tericida, sem ser antibitico. 61,62
Trata-se de cido dicarboxlico saturado que atua na normalizao da queratinizao do stio
folicular 63,64 e antimicrobiano. 65-67 Efeitos sistmicos so inco- muns, e seguro para ser
utilizado durante a gestao e lactao. 61
Antibiticos tpicos, como a clindamicina e a eritromicina, esto disponveis sob a forma de
solues, loo, gel e tambm em combinao com o perxido de benzola. Eles reduzem a
popu- lao de P. acnes no ducto pilossebceo.Todos os antibiticos tpi- cos podem causar
irritao local, mas outros efeitos adversos so menos significativos quando comparados aos
causados pelos anti- biticos sistmicos. 68,69 Existe, tambm, a possibilidade da aplicao
tpica da tetraciclina, porm uma reviso cientfica de 1990 suge- re que esse uso seja inefetivo
para o tratamento da acne. 61
Antibioticoterapia sistmica
Desde a primeira vez que o GAIOA se reuniu, em 2003, estabeleceu-se como antibioticoterapia
sistmica para acne o seguinte: 6
Posologia dos antibiticos orais no tratamento da acne
Primeira linha Alternativas
Tetraciclina 500mg, 2x/dia
Eritromicina 500mg, 2x/dia
Doxiciclina 50-100mg, 2x/dia
Trimetoprim 300mg, 2x/dia
Limeciclina 150-300mg, 1x/dia
Sulfametoxazol-Trimetoprim 800/160mg
Minociclina 50-100 mg, 2x/dia
A crescente resistncia antimicrobiana eritromicina e aos outros macroldeos limita o uso
desses agentes nos casos em que as tetraciclinas esto contraindicadas ou no so toleradas,
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como gestao, lactao e ocorrncia em crianas 4,27-30 situaes nas quais o sulfametoxazol-
trimetoprim, um agente de terceira linha, pode ser utilizado. 22
As tetraciclinas de segunda gerao, como minociclina, doxiciclina e limeciclina, induzem
resposta clnica mais rpida do que as de primeira gerao.Quando cessar ou diminuir o apare-
cimento de leses inflamatrias, a dose deve ser reduzida gradual- mente. 34 Para manter a
remisso necessrio o uso de retinoide tpico.Os antibiticos orais costumam ser bem
tolerados. 4,23
Os macroldeos e as tetraciclinas podem provocar intole- rncia gastrointestinal. 4,33 As
tetraciclinas tambm podem inibir o crescimento axial em fetos e causar descolorao do esmalte
dentrio em crianas com menos de 10 anos. 33 A minociclina pode causar descolorao de
cicatrizes e reas fotoexpostas, alm de hipertenso intracraniana benigna e lpus induzido por
dro- gas. 22,35-37 Em mulheres, possvel observar candidase na vign- cia de antibitico. 33 A
limeciclina demonstrou eficcia compar- vel minociclina e melhor perfil de segurana. 38
Qualquer alternativa antibitica sistmica referida e vali- dada pelo GAIOA no leva em
considerao a eficcia, tampou- co a segurana clnica da abordagem da acne vulgar. No entan-
to, no Brasil, prtica muito arrojada, mas pouco criteriosa, est em crescimento galopante: a
pulsoterapia com azitromicina, o representante mais conhecido da classe dos macroldeos.
A escolha do antibitico no inclui apenas o conhecimen- to do patgeno e de sua
susceptibilidade, mas tambm o espec- tro e as propriedades farmacocinticas do antimicrobiano,
evi- tando efeitos ecolgicos como a seleo bacteriana. 70
Os macroldeos so antibiticos bacteriostticos que tm demonstrado eficcia contra diversas
infeces de pele. Eles agem inibindo a sntese proteica do micro-organismo. 71
Para o tratamento de acne vulgar, a azitromicina tem sido administrada na dose de 500mg/dia
durante trs dias, totalizan- do trs ciclos intermitentes com intervalo de sete dias. Essa pul-
soterapia demonstrou boa tolerabilidade, efetividade72,73 e ainda promoveu adeso do paciente
ao tratamento. 72 Muitos estudos tm sido realizados para avaliar a eficcia desse
medicamento.A azitromicina tambm se mostra segura e efetiva no tratamento da acne vulgar em
adolescentes e adultos, na dose de 500mg 3x/semana durante 12 semanas 74 e durante oito
semanas em outro estudo realizado apenas com adolescentes. 75
Na comparao da azitromicina (na dose de 500mg/dia durante quatro dias em quatro ciclos com
intervalo de dez dias) com a minociclina (na dose de 100mg/dia durante seis semanas) observou-
se que a primeira to efetiva e bem tolerada quanto a segunda. 76
A vantagem que leva alguns autores a prescrever a azitro- micina na abordagem clnica da acne
sua posologia de fcil aderncia (dose nica diria durante trs dias). No entanto, sua meia-
vida plasmtica de 68 horas; a da claritromicina, por exemplo, de apenas cinco a sete horas.
Isso demonstra que a azitromicina pode persistir no plasma por pelo menos trs a qua- tro
semanas aps o trmino do tratamento. Essa persistncia em concentrao subinibitria contribui
para a resistncia estrepto- ccica. Isso ocorre mais com a azitromicina do que com a cla-
ritromicina, havendo relatos de sua superioridade na resistncia, tambm, contra S.Aureus,
Enterobacter spp e Klebsiella spp. 70,77
O uso de antibiticos, de modo geral, no incuo. Os macroldeos, por sua vez, representam
um risco para o paciente por promover resistncia bacteriana. Existem diversos mecanis- mos
possveis de induzir essa resistncia. Um deles o efluxo ativo da droga pela membrana
plasmtica bacteriana, codificado pelo gene "mef " (macrolide efflux). Esse mecanismo confere
resis- tncia baixa a moderada aos macroldeos, aumentando sua con- centrao mnima
inibitria (MIC). Outro mecanismo o "erm(B)" gene, que codifica a metilase, alterando o stio de
liga- o do antibitico na subunidade 50S do ribossomo bacteriano. 77
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CONCLUSES
Disponibilizamos de diversos medicamentos para o controle da acne. Ao abord-la como uma
doena crnica, ressaltamos a importncia da terapia de manuteno para evitar possveis
recorrncias. Para isso, imprescindvel a adeso do paciente. Investir na relao mdico-
paciente pode ter grande valia nesse sentido. Explicar o comportamento da doena e adaptar a
administrao dos medicamentos rotina do paciente tambm podem favorecer a adeso.
A acne um campo constante de pesquisas. O avano na compreenso de sua fisiopatologia
contribui com o aperfeioamento da teraputica, que abrange cada vez mais fatores e promete ao
paciente maior satisfao em relao ao resultado.
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06/11/2017 Surgical And Cosmetic Dermatology - Diretrizes modernas no tratamento da acne vulgar: da abordagem inicial manuteno dos benefc
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