PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726 Kepanjen

EVALUASI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

(KAJIAN AWAL DAN PEMBERIAN KIE)

Dari sampling 30 pasien dengan komposisi :

5 Klinik umum
5 KIA
5 klinik gigi
5 Kaber
5 Rawat Inap
5 UGD

Didapatkan :

Kelengkapan kajian awal :

Daftar Isian RM Hasil Analisa Rencana Tindak Lanjut

Pengisian keluhan utama
Pengisian riwayat penyakit
Pengisian riwayat pengobatan
Pengisian riwayat peny. Dahulu
Pengisian peny. Keluarga
Pengisian riwayat alergi
Pemeriksaan fisik
Diisi kurang 50% Pengisian kolom anamnesa, keluhan utama,
Diisi baik 50% dan data lainnya pada rekam medis masih
Tidak diisi : 27% perlu disosialisasikan dan pembinaan agar
Diisi tapi kurang : pengisiannya lebih tertib dan lengkap.
40% Pembinaan kepada petugas paramedis
Diisi baik : 33% secara berkala, tentang bagaimana teknik
Tidak diisi : 36,7% melakukan anamnesa yang baik
Diisi : 63,75 Pengusulan untuk membuat format rekam
Tidak diisi : 56,7% medis rawat jalan dengan ditambahkan
Diisi : 43,3% point-point yang harus diisi agar memicu
Tidak diisi : 735 petugas untuk melakukan dan menulis apa
Diidi : 26,7% yang harus dilakukan saat pelayanan klinis,
Tidak diisi : 33% termasuk kolom isian riwayat alergi.
Diisi : 63%
Tidak diisi : 0% Sosialisasi dan pembinaan oleh dokter
Diisi tapi kurang : kepada paramedis tentang pemeriksaan fisik
67,7% Peningkatan kesadaran petugas akan
Diisi baik : 36,7% pentingnya isi rekam medis
Diisi sangat Membudayakan melakukan pemeriksaan
memuaskan : 3% fisik dan pengisian kelengkapannya dengan
cek list kelengkapan rekam medis dan
teguran langsung terhadap petugas yang
tidak mengisi RM secara tertib, dari petugas
RM kepada petugas unit terkait

Pengisian diagnosa 100% 100% sudah diisi semua, perlu dievaluasi 3

bulan lagi
Pengisian terapi 100% 100% sudah diisi semua, perlu dievaluasi 3
bulan lagi
Pengisian KIE ttg rencana & tata Tidak ada 16,7% Pengisian KIE ttg rencana tata laksana pasien
laksana Ada : 83,3%, sudah lumayan baik, tetapi untuk di rawat
jalan masih perlu ditingkatkan lagi.
Membuat kolom KIE lebih luas lagi agar
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPANJEN
Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396726 Kepanjen

memotivasi petugas untuk melakukan KIE,

apa saja ya harus disampiakan.

Pengisian KIE ttg obat dan ES tidak diisi : 76,6% Walaupun sebagian besar petugas unit
obat Diisi : 23,3%, terkait tidak menulis ttg KIE obat dan efek
sampingnya, petugas farmasi sudah
menjelaskan ttg obat dan efek sampingnya
(untuk rawat jalan).
Walaupun begitu pengisian ttg KIE obat dan
efek sampingnya tetap harus dilakukan di
unit mana pun untuk memberikan
pendidikan kepada pasien agar tatalaksana
yang direncanakan dapat efektif

Pengisian KIE lainnya Perawatan selama di Isian KIE lainnya berisi perawatan selama di
rumah : 73,3% rumah sudah banyak ditulis, ditingkatkan

Malang, 23 Desember 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kepanjen Ketua PMKP

Dr. Sri Kartika Rachmawanti dr. Sylvia Dwi Damayanti

NIP. 19670405 200212 2 006