AlegreSanchez J

Biblioteca Digital.
Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE
MEDICINA
CA
TI
R MA
FO
IN
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES
E
S
OPERADOS POR VLVULO DE SIGMOIDES EN EL HOSPITAL REGIONAL
MA
DOCENTE DE TRUJILLO
TE
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

S
BACHILLER EN MEDICINA
SI
DE
AUTOR:
A
ALEGRE SNCHEZ, JEISON EZEQUIEL

IN
IC
OF
TRUJILLO PER
2009
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Per.
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CONTENIDO
I. RESUMEN ..02
CA
II. INTRODUCCIN ...04
TI
III. MATERIAL Y MTODOS .08
MA
IV. RESULTADOS ...11
R
V. DISCUSIN 27
FO
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 34
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .35 IN

VIII. ANEXOS
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
1
I. RESUMEN
Con el objeto de identificar factores asociados a morbimortalidad
postoperatoria en pacientes con vlvulo de sigmoides, se realiz un
estudio retrospectivo, analtico y aplicado en el HRDT entre 2001 a 2005.
CA
La muestra comprendi 2 grupos: 6 casos (pacientes con complicaciones
TI
postoperatorias) y 40 controles (pacientes sin complicaciones
MA
postoperatorias) haciendo un total de 46 pacientes. Se valor en ambos
grupos la frecuencia de los factores: edad, sexo, tiempo de enfermedad,
R
FO
uso de antibiticos preoperatorios, patologas asociadas, procedencia,
tcnica quirrgica, tiempo operatorio y contaminacin durante el acto

IN
quirrgico. Se procedi a compararlos y determinar cules de ellos son
E
factores de riesgo, para ello se aplic el Test Exacto de Fisher y la

S
MA
medicin del Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza al 95%,
obteniendo los siguientes resultados:

TE
1. Predomin el sexo masculino (relacin 6,7). El 54% fueron pacientes

S
SI
mayores de 60 aos.
DE
2. La morbilidad fue del 13%, siendo la complicacin postoperatoria ms
frecuente la peritonitis (20%). La mortalidad fue nula.

A
3. Se hall asociacin estadstica significativa (p<0,05) para las variables:

IN
no uso de antibiticos preoperatorios y contaminacin durante el acto

IC
OF
quirrgico.
4. Las dems variables no presentaron asociacin estadstica
significativa.
2
Se concluye que el no uso de antibiticos preoperatorios y la
contaminacin durante el acto quirrgico son factores de riesgo para
complicaciones postoperatorias en pacientes con vlvulo de sigmoides.
CA
TI
R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
3
II. INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal es una entidad clnica conocida desde la
antigedad, que ya fue observada y tratada por Hipcrates. La primera
CA
intervencin registrada, fue realizada por Praxgonas en el ao 350 AC.
TI
(1)
MA
El vlvulo de sigmoides es la torsin o rotacin del colon sigmoides sobre
su mesenterio, la que puede producir una obstruccin parcial o total de su
R
FO
luz; produce alteraciones circulatorias es sus paredes que puede
conllevar a la necrosis de las mismas (1,2)

calificndose como una causa
IN
de obstruccin intestinal baja, que se asocia tanto a patologa maligna
E
como benigna. El cuadro clnico es el caracterstico de la obstruccin

S
MA
intestinal baja, y en la radiografa de abdomen simple se puede encontrar
la imagen clsica en grano de caf o asa en omega. (1,3)

TE
Esta patologa se puede observar en mltiples latitudes, siendo ms

S
SI
frecuente en los pases escandinavos, eslavos y germanos, as como en

DE
la India e Irn. Como elemento comn se puede destacar el hecho de que
la frecuencia con que se presenta se pudiera atribuir a la dieta rica en

A
vegetales (fibras) que ingiere la poblacin. (4) Es una de las principales

IN
causas de obstruccin intestinal aguda en Sudn, Uganda, Tanzania,

IC
OF
Zambia, Rhodesia, frica del Sur, Ghana, Guinea, Costa de Marfil y
Senegal; en cambio en Angola no es frecuente esta enfermedad. (5) En
Amrica del Sur es ms frecuente en los pases andinos, de manera ms
4
notable en Per y Bolivia, siendo elevada su incidencia en las zonas altas
de nuestro pas. (2,6,7)
En la etiopatogenia se han implicado diversas causas: anatmicas (meso
largo y redundante), alimentarias (dieta rica en residuos), patolgicas
CA
(estreimiento crnico, abuso de laxantes, enfermedades psiquitricas y
TI
del sistema nervioso central en el 40% de los casos: distrofias,
MA
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, accidentes
cerebrovasculares, etc.), sexo (masculino) y la edad (mayor de 70 aos).
R
FO
(6,8,9,10,11)
El tratamiento actual es netamente quirrgico. Existen diversas tcnicas

IN
quirrgicas para este padecimiento, entre ellas sigmoidostomas y la
E
extraperitonealizacin del colon sigmoides. (12,13,14,15)

En pases
S
MA
desarrollados, la desvolvulacin endoscpica seguida de ciruga electiva
con colon preparado constituye el tratamiento de eleccin (16), mientras

TE
que en pases subdesarrollados como el nuestro, predomina el manejo de

S
SI
emergencia, con un tratamiento quirrgico agresivo donde se decide por

DE
la reseccin con anastomosis primaria en un colon sin preparar y en un
solo tiempo quirrgico , y si hay necrosis se realiza ciruga en dos tiempos

A
siempre, reseccin primaria con colostoma a lo Harttman, con una

IN
segunda intervencin para la reanastomosis. (5,17,18,19)

En la actualidad la
IC
OF
mayora de los autores estn de acuerdo en que con la extirpacin de la
lesin causal en el primer acto quirrgico y la resolucin del caso con una
sola intervencin, se consigue una menor morbilidad y mortalidad
operatoria, as como se disminuye la estancia hospitalaria, (18,20,21,22)
5
aunque la ciruga de urgencia sigue teniendo alta morbi-mortalidad y ms
an en pacientes aosos y en mal estado general al ingreso, donde la
realizacin de cirugas de reseccin conlleva complicaciones. (23,24,25,26)

.
La mortalidad general del vlvulo de sigmoides en pacientes sin necrosis
CA
intestinal va de 2.9% a 30.2% y con necrosis intestinal es de 26.5 a 100%
TI
en diversas series. (27,28,29,30)
MA
La introduccin de los antibiticos a partir de 1940, el mejor conocimiento
en el manejo hidroelectroltico, la depuracin de las tcnicas quirrgicas y
R
FO
los avances en el campo de la anestesia han permitido que el pronstico
de la morbimortalidad de esta dolencia haya mejorado ostensiblemente

IN
hasta nuestros das.
E
En nuestro medio la obstruccin intestinal por vlvulo de sigmoides

S
MA
conlleva a una elevada morbimortalidad cuando se asocia a ciertos
factores de riesgo, por tal motivo la identificacin de estos factores y

TE
determinacin en que manera influyen en la evolucin de los pacientes

S
SI
atendidos por esta patologa, ayudar a determinar su perfil de riesgo,

DE
permitiendo disear estrategias de tratamiento y prevencin, y reducir las
tasas de morbilidad y mortalidad por esta patologa.

A
Se plante el siguiente problema: En que medida los factores de riesgo

IN
ambientales y constitucionales influyen en la morbilidad y mortalidad en

IC
OF
pacientes operados por vlvulo de sigmoides en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2001 - Diciembre 2005?
6
Los objetivos fueron:
1. Identificar los factores asociados a morbi-mortalidad postoperatoria.
2. Determinar en que medida los factores de riesgos influyen en la
morbi-mortalidad en pacientes operados por vlvulo de sigmoides.
CA
3. Comparar la proporcin de cada factor de riesgo presente en los
TI
pacientes con y sin morbi-mortalidad postoperatoria.
R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
7
III. MATERIAL Y MTODOS
TIPO Y REA DE ESTUDIO: Estudio retrospectivo, aplicado y analtico.
Se trabaj con las historias clnicas de pacientes con diagnstico de
CA
vlvulo de sigmoides operados en el servicio de Ciruga A del Hospital
TI
Regional Docente de Trujillo desde el 1 de Enero del 2001 hasta el 31 de
MA
Diciembre del 2005.
POBLACIN OBJETIVO: Historias clnicas de pacientes con diagnstico
R
FO
de vlvulo de sigmoides, ingresados por Consultorios Externos o
Emergencia y que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin.

IN
CRITERIOS DE INCLUSIN: Pacientes operados por vlvulo de
E
sigmoides durante el periodo de estudio, con o sin complicaciones

S
MA
postoperatorias.
CRITERIOS DE EXCLUSIN: Pacientes con diagnstico de vlvulo de

TE
sigmoides que presenten complicaciones o hayan fallecido antes de la

S
SI
fase operatoria, o con desvolvulacin espontnea por sonda rectal no

DE
sometidos a ciruga. Pacientes con historias clnicas incompletas.
TAMAO DE LA MUESTRA: Por la naturaleza del estudio se trabaj con

A
toda la poblacin.
IN
IC
VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIN:

OF
VARIABLE Tipos segn Tipos segn Escala de
dependencia naturaleza medicin
Edad Independiente Cuantitativa De
Intervalo
Sexo Independiente Cualitativa Nominal
8
Procedencia Independiente Cualitativa Nominal
Tiempo de enfermedad Independiente Cuantitativa De
Intervalo
Tcnica quirrgica Independiente Cualitativa Nominal
Antibitico-profilaxis Dependiente Cualitativa Nominal
CA
Patologa asociada Independiente Cualitativa Nominal
TI
Contaminacin durante acto Dependiente Cualitativa Nominal
MA
quirrgico
R
Morbilidad Dependiente Cuantitativa De razn
FO
Mortalidad Dependiente Cuantitativa De razn
IN
E
PROCESO DE CAPTACIN DE LA INFORMACIN:
S
- Revisin de los libros de registro de pacientes hospitalizados en el

MA
servicio de ciruga, durante el tiempo sealado y con las

TE
caractersticas mencionadas.
- Conociendo el nmero de las historias clnicas de los pacientes

S
SI
seleccionados se los busc en el Archivo de Estadstica.

DE
- Los datos escogidos se registraron en una hoja de informacin
diseada con anterioridad (ANEXO 1).

A
IN
ANLISIS E INTERPRETACIN DE LA INFORMACIN:

IC
La informacin fue tabulada en el programa SPSS V 15.0. Para el anlisis

OF
estadstico se hizo uso del Test exacto de Fisher, considerando
significativo un margen de error menor al 5% (p < 0.05). Para determinar
la fuerza de asociacin de los factores se calcul el Odds ratio (OR) con
9
un intervalo de confianza al 95%. Los resultados son presentados en
cuadros de distribucin de frecuencias.
DEFINICIONES OPERACIONALES:
- Vlvulo de sigmoides: Torsin axial del colon sigmoides alrededor
CA
de su eje mesentrico produciendo obstruccin intestinal. Puede
TI
establecerse como un padecimiento agudo, subagudo o crnico. (2,3,6)
MA
- Factores de riesgo: Caractersticas y atributos (variables) que se
presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento
R
FO
estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas,
slo sucede que estn asociadas con el evento. Como constituyen

IN
una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con
E
ventajas tanto en prevencin individual como en la comunidad. (31)

S
MA
- Morbilidad: Proporcin de personas que enferman en un sitio y
tiempo determinado.(32)
TE
- Mortalidad: Proporcin de personas que mueren en un sitio y tiempo

S
SI
determinado. (32)
DE
A
IN
IC
OF
10
IV. RESULTADOS
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin y exclusin fueron
46 en total, 40 varones y 6 mujeres, con una relacin de 6,7. El rango de
CA
edad mayores de 60 aos present el mayor porcentaje con un 54% del
TI
total, siendo menor el porcentaje de los pacientes menores de 60 aos,
MA
con un 46% (Cuadro N 1). La principal tcnica quirrgica empleada es la
reseccin de vlvulo de sigmoides, representando el 76% (ms
R
FO
anastomosis T-T, 63%; ms colostoma a lo HARTMANN, 13%) seguida
de la desvolvulacin y la ileostoma ms colectoma derecha, ambas con

IN
un 8,65% (Cuadro N 2).
E
La morbilidad fue del 13%. La peritonitis fue la complicacin ms

S
MA
frecuente representando el 20% de todas las complicaciones. Las dems
complicaciones se presentaron de forma nica, registrndose en un

TE
paciente sin repetirse en otro, representando el 10% cada una. Hay que
S
SI
destacar que algunos pacientes presentaron ms de una complicacin

DE
(Cuadro N 3).
El Test exacto de Fisher (TEF) no detect relacin estadstica significativa

A
entre la edad y las complicaciones postoperatorias, pero el mayor

IN
porcentaje de complicados se present en los mayores de 60 aos con un

IC
OF
66,67% (p>0,05) (Cuadro N 4).
El TEF tampoco encontr relacin significativa entre sexo y
complicaciones post operatorias (p>0,05), pero los varones fueron los
ms afectados con un 83,33% (Cuadro N 5).
11
No se encontr relacin significativa entre el tiempo de enfermedad previo
a la intervencin y la presencia de complicaciones post operatorias
(p>0,05), presentando el mismo porcentaje los intervenidos antes de los
das que los intervenidos pasados los dos das de enfermedad, con un
CA
50% en ambos casos (Cuadro N 6).
TI
Con respecto a la antibioticoterapia preoperatoria, se encontr relacin
MA
estadstica significativa (p<0,05) entre el no uso de antibiticos y la
presencia de complicaciones postoperatorias, representando el 66,67%
R
FO
del total de casos y 15% de controles los pacientes que no recibieron
antibiticos contra un 33,33% y 85% que fue el porcentaje de pacientes

IN
que recibieron antibiticos en relacin al nmero de casos y controles
E
respectivamente (Cuadro N 7).

S
MA
Se observa que slo el 16,67% del total de casos presentaron patologa
asociada, no encontrndose relacin estadstica significativa (p>0,05) con

TE
la presencia de complicaciones post operatorias (Cuadro N 8).

S
SI
No se encontr relacin significa entre la procedencia de sierra (16,67%)

DE
o costa (83,33%) y la presencia de complicaciones post operatorias
(p>0,05) (Cuadro N 9). Con respecto a la tcnica quirrgica empleada, al

A
66,67% del total de casos se le practic Reseccin de colon sigmoides,

IN
siendo los ms afectados, pero no encontrando relacin estadstica

IC
OF
significativa (p>0,05) segn TEF entre esta variable y la presencia de
complicaciones postoperatorias (Cuadro N 10). Lo mismo se observa con
respecto al tiempo operatorio, donde los ms afectados son aquellos
pacientes en quienes la intervencin dur ms de 2 horas, representando
12
el 66,67% del total de casos, pero tampoco se encuentra relacin
estadstica significativa (p>0,05) con respecto a la presencia de
complicaciones postoperatorias (Cuadro N 11).
El 66,67% de casos presentaron contaminacin durante el acto quirrgico,
CA
asi como tambin el 7,5% del total de controles, contra un 33,33% de
TI
casos y 92,5% de controles que no presentaron contaminacin durante la
MA
intervencin, encontrndose relacin estadstica significativa (p<0,05)
entre esta variable y la presencia de complicaciones postoperatorias
R
FO
(Cuadro N 12).
En el Cuadro N 13 se muestra que el no administrar antibiticos

IN
previamente a la operacin, asi como la contaminacin durante el acto
E
quirrgico son factores de riesgo para la presencia de complicaciones

S
MA
postoperatorias, y que el grado de asociacin de estas variables con
dichas complicaciones es de 11,33 para el no uso de antibiticos y de

TE
24,67 para la contaminacin durante el procedimiento quirrgico.

S
SI
En nuestro estudio la mortalidad post intervencin quirrgica fue nula.

DE
No se trabaj con las variables de peso, talla e IMC, pues solamente 5 de
las historias clnicas contaban con estos datos.

A
IN
IC
OF
13
CUADRO N 1
EDAD Y SEXO DE PACIENTES CON VLVULO DE SIGMOIDES
INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE. HRDT.
CA
2001-2005
TI
R MA
CARACTERSTICA N %
FO
Sexo
Varones 40 87
IN
Mujeres 6 3
E
S
MA
Edad
< 60 21 46
TE
> 60 25 54
S
SI
DE
TOTAL 46 100
A
Fuente: Archivo del HRDT

IN
IC
OF
14
CUADRO N 2
TCNICA QUIRRGICA EMPLEADA EN EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT.
CA
2001-2005
TI
MA
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO N %
R
FO
Reseccin ms Anastomosis T-T 29 63,00
Reseccin ms Colostoma HARTMANN 6 13,00

IN
Desvolvulacin 4 8,65
E
Ileostoma ms Colectoma 4 8,65

S
MA
Pexia de ciego y colon 1 2,20
Hemicolectoma izquierda 1 2,20

TE
Omentectoma parcial 1 2,20

S
SI
DE
TOTAL 46 100,00
A

IN
IC
OF
15
CUADRO N 3
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT.
CA
2001-2005
TI
R MA
COMPLICACIN N %
FO
Peritonitis 2 20
IN
leo paraltico 1 10
E
Necrosis de sigmoides en anastomosis 1 10

S
MA
Dehiscencia de anastomosis 1 10
Neumona intrahospitalaria 1 10
TE
Hipotensin 1 10
S
SI
Derrame pleural 1 10
DE
Shock sptico 1 10
Eventracin postoperatoria 1 10
A
IN
IC
TOTAL 10 100
OF
16
TABLA N 4
RELACIN ENTRE SEXO Y PRESENCIA DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS EN PACIENTES CON VLVULO DE SIGMOIDES
CA
HRDT
TI
2001-1005
R MA
FO
SEXO CASOS CONTROLES TOTAL
N %
IN
N % N
E
5 83,33 35 87,50 40
S
Masculino
MA
Femenino 1 16,67 5 12,50 6

TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
DE
T.E.F.: P = 0,590 > 0,05 (N.S.)

A
IN
IC
OF
17
TABLA N 5
RELACIN ENTRE EDAD Y PRESENCIA DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS EN PACIENTES CON VOLVULO DE SIGMOIDES
CA
HRDT
TI
2001-2005
R MA
EDAD CASOS CONTROLES TOTAL
FO
(aos) N % N % N
IN
> 60 4 66,67 21 52,50 25
E
2 33,33 19 47,50 21
S
< 60
MA
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
T.E.F.: P = 0,421 > 0,05 (N.S.)

DE
A
IN
IC
OF
18
TABLA N 6
RELACIN ENTRE TIEMPO DE ENFERMEDAD Y PRESENCIA DE
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES CON
CA
VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT.
TI
2001-2005
R MA
TIEMPO DE CASOS CONTROLES TOTAL
FO
ENFERMEDAD
(das) N %
IN N % N
E
3 50 32 80 35
S
>2
MA
<2 3 50 8 20 11
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
DE
T.E.F.: P = 0,138 > 0,05 (N.S.)

A
IN
IC
OF
19
TABLA N 7
RELACIN ENTRE USO DE ANTIBITICOS PREOPERATORIOS Y
PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN
CA
PACIENTES CON VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT.
TI
2001-2005
R MA
USO DE CASOS CONTROLES TOTAL
FO
ANTIBITICOS N % N % N
IN
NO 4 66,67 6 15 10
E
2 33,33 34 85 36
S
SI
MA
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
T.E.F.: P = 0,015 < 0,05 (SIGNIFICATIVO)

DE
OR = 11,33 1,31 < OR < 120,14

A
IN
IC
OF
20
TABLA N 8
RELACIN ENTRE PATOLOGA ASOCIADA Y PRESENCIA DE
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS EN PACIENTES CON
CA
VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT
TI
2001-2005
R MA
PATOLOGA CASOS CONTROLES TOTAL
FO
ASOCIADA N % N % N
IN
SI 1 16,67 8 20 9
E
5 83,33 32 80 37
S
NO
MA
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
T.E.F: P = 0,667 > 0,05 (N.S.)

DE
A
IN
IC
OF
21
TABLA N 9
RELACIN ENTRE PROCEDENCIA Y PRESENCIA DE
CA
VLVULO DE SIGMOIDES HRDT
TI
2001-2005
R MA
PROCEDENCIA CASOS CONTROLES TOTAL
FO
N % N % N
IN
Sierra 1 16,67 15 37,50 16
E
5 83,33 25 62,50 30
S
Costa
MA
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
T.E.F.: P = 0,306 > 0,05 (N.S.)

DE
A
IN
IC
OF
22
TABLA N 10
RELACIN ENTRE TCNICA QUIRRGICA Y PRESENCIA DE
CA
TI
2001-2005
R MA
FO
TCNICA CASOS CONTROLES TOTAL
QUIRRGICA N
IN
% N % N
E
4 66,67 31 77,5 35
S
Reseccin de sigmoides
MA
Otras tcnicas 2 33,33 9 22,5 11

TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
DE
T.E.F: P = 0,445 > 0,05 (N.S.)

A
IN
IC
OF
23
TABLA N 11
RELACIN ENTRE TIEMPO OPERATORIO Y PRESENCIA DE
CA
TI
2001-2005
R MA
TIEMPO CASOS CONTROLES TOTAL
FO
OPERATORIO
(horas) N %
IN N % N
E
4 66,67 27 67,5 31
S
>2
MA
<2 2 33,33 13 32,5 15

TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
DE
T.E.F.: P = 0,649 > 0,05 (N.S.)

A
IN
IC
OF
24
TABLA N 12
RELACIN ENTRE CONTAMINACIN DURANTE ACTO QUIRRGICO
Y PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN
CA
PACIENTES CON VLVULO DE SIGMOIDES. HRDT
TI
2001-2005
R MA
CONTAMINACIN CASOS CONTROLES TOTAL
FO
DURANTE ACTO
QUIRRGICO N %
IN N % N
E
4 66,67 3 7,5 7
S
SI
MA
NO 2 33,33 37 92,5 39
TE
TOTAL 6 100,00 40 100,00 46

S
SI
DE
T.E.F.: P = 0,002 < 0,05 (SIGNIFICATIVO)
OR = 24,67 2,33 < OR < 361,14

A
IN
IC
OF
25
TABLA N 13
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS EN PACIENTES INTERVENIDOS POR VLVULO
CA
DE SIGMOIDES
TI
R MA
FACTOR OR IC al 95%
FO
1. Uso de antibiticos preoperatorios
IN
No 11,33 1,31 120,14
E
S
MA
2. Contaminacin durante acto quirrgico
Si 24,67 2,33 361,14

S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
26
V. DISCUSIN
Queda definido como vlvulo de colon a la torsin o rotacin del
segmento colnico sobre su mesenterio, en un grado tal que puede
CA
producir obstruccin parcial o total de la luz intestinal, siendo evidente que
TI
con mayor frecuencia se presenta en el sigmoides (4,33)
, segn
MA
antecedentes y literatura revisada acerca de esta patologa.
El vlvulo de sigmoides es fundamentalmente una enfermedad muy
R
FO
frecuente en pacientes con edades comprendidas entre 50 y 69 aos,
(18,34)
por lo que nuestros hallazgos concuerdan en ese sentido con los de
IN
varios autores, encontrndose la mayora de pacientes mayores de 60
E
aos, con un 54%. Por otra parte, y como tambin confirmamos,
S
MA
predomina marcadamente en el sexo masculino, puesto que la mayor
amplitud de la pelvis en el femenino permite que se desvolvule ms

TE
fcilmente en caso de torsin. (35)

En el presente estudio, la relacin del
S
SI
sexo masculino con respecto al femenino fue 6,7; encontrndose
similares resultados en otros estudios realizados en Latinoamrica y

DE
Espaa. (2,3,5,8)
A
Segn la literatura consultada el vlvulo de sigmoides es una patologa

IN
que se presenta de manera predominante en los hospitales de la zona

IC
andina de nuestro pas.(2,7,17) Trujillo G. y Miranda W. en un estudio

OF
sobre esta patologa realizado en el 2002 encontraron que el 54% de los
pacientes con este diagnstico procedan de zonas alto-andinas en un
periodo de 5 aos,(2) lo que contrasta con nuestro estudio, donde la
27
mayora de nuestros pacientes proceden de zonas costeras, haciendo
una relacin con los pacientes procedentes de zonas rurales de 1,8.
La morbilidad postoperatoria por esta patologa vara en diversas series,
siendo siempre menor al 50%. (5,6,8,9,14,18,19)

En nuestra serie la morbilidad
CA
registrada fue del 13%, similares resultados a los hallados por Chaux C. y
TI
colaboradores en un estudio realizado en Colombia en el ao 2004,
MA
donde la morbilidad post operatoria asociada a esta patologa fue del
R
10%. (36)
Christopher (37)
refiere una morbilidad del 34,0% para vlvulo de
FO
sigmoides. En otro estudio en Cuba, que registra casos del ao 1988 a
IN
1990, Sierra encontr una morbilidad asociada del 50% a ciruga por
E
vlvulo de sigmoides. (5)
Otros autores (14,15,28,29)
en estudios ms
S
recientes, sealan entre el 10,3 y el 35,0 % de morbilidad postoperatoria

MA
en vlvulo de sigmoides. Segn estos estudios, parece ser que la

TE
morbilidad postoperatoria ha disminuido debido al perfeccionamiento de

S
las tcnicas quirrgicas empleadas y al mejor cuidado del paciente

SI
durante la fase pre e intraoperatoria. En nuestro estudio la peritonitis fue

DE
la complicacin ms frecuente.
A
En el mismo trabajo Christopher encontr una mortalidad del 13,7%

IN
asociada a ciruga por esta patologa; segn la bibliografa revisada se

IC
OF
encuentra tambin que el vlvulo presenta tasas de mortalidad muy
variable y gracias a las tcnicas quirrgicas usadas en la ltima dcada,
esta tiende a ser menor. Segn otro estudio realizado por Casas en el
Hospital Alberto Hurtado Abada, este registr una mortalidad de 7,8%,
28
resultado que esta por debajo de las indicadas en diferentes trabajos:
12% (14)
, 28% (13)
, 39% (8)
. En nuestro estudio la mortalidad fue nula,
segn estos resultados consideramos que la tcnica quirrgica practicada
en el HRDT viene siendo adecuada y que consiste en reseccin con
CA
anastomosis primaria, datos que coinciden con los indicados por autores
TI
latinoamericanos.
MA
El sexo no representa un factor de riesgo para la ocurrencia de
R
complicaciones post operatorias. En esta serie, el 83,33% de los casos
FO
fueron varones a diferencia del 87,5% de los controles, sin hallar
IN
asociacin significativa estadstica, pero con predominio del sexo
E
masculino. Proporciones similares son reportadas por Prez (18)
en su
S
serie.
MA
La literatura refiere que la edad es una factor de riesgo para padecer

TE
vlvulo de sigmoides,(5,7,8,15,22) ms no lo seala como un factor de riesgo

S
SI
para morbilidad en pacientes post operados. Snchez y colaboradores (38)

DE
en un estudio de 10 aos encuentran una morbilidad del 13% siendo
todos ellos pacientes mayores de 50 aos, pero el 62% de los controles

A
tambin tena ms de 50 aos, no hallndose relacin estadstica

IN
significativa. En nuestro estudio la relacin entre los pacientes mayores y

IC
OF
menores de 60 aos que presentaron complicaciones post operatoria fue
de 2, pero no se hall relacin estadstica significativa, ya que el 52% de
los controles tambin tena ms de 60 aos.
29
Es escasa la informacin sobre el tiempo de enfermedad preoperatorio
como factor asociado a la presencia de complicaciones. De todos los
controles el 80% fueron operados despus de los 2 das, a diferencia de
los casos, de los cuales el 50% fue operado despus de los 2 das, no
CA
encontrndose relacin estadstica significativa. Resultados similares son
TI
reportados por Daz y colaboradores (29)
en un estudio de 25 aos
MA
realizado en el Hospital Beln de Trujillo donde no se hall relacin
estadstica significativa entre tiempo de enfermedad y presencia de
R
FO
complicaciones post operatorias. Amar,(17) en un estudio realizado en el
Cuzco tampoco halla relacin significativa entre la variable tiempo de

IN
enfermedad y la presencia de complicaciones, siendo el tiempo promedio
E
preoperatorio hallado igual a 2 das.

S
MA
El uso de antibiticos preoperatorios es referido por la literatura como

TE
factor preventivo de la presencia de complicaciones infecciosas

S
postoperatorias por vlvulo de sigmoides (4)

. En una revisin que incluy
SI
44 estudios y 4720 pacientes, (39)

los resultados finales indican que el uso
DE
de antibiticos es superior al placebo para prevenir la presencia de
peritonitis e infeccin de la herida operatoria. La antibitico profilaxis es

A
IN
efectiva en la prevencin de complicaciones post operatorias en estos

IC
pacientes, ya sea que la administracin sea dada pre, per y post

OF
operatoriamente. Los antibiticos de amplio espectro efectivos contra gran
negativos y anaerobios entricos son considerados como primera opcin.
En el presente estudio se encontr que el 66,67% de los casos no
recibieron antibiticos en el preoperatorio, registrndose adems que el
30
85% de los controles si recibieron antibitico profilaxis, hallndose
asociacin estadstica significativa. Esto significa que el no uso de
antibiticos est asociado a un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones post operatorias.
CA
Rodrguez y colaboradores (40)
, en un estudio encontraron que el 65% de
TI
pacientes con alguna complicacin postoperatoria, padeca a la vez de
MA
otra patologa. Las enfermedades registradas en su serie son: cardiopata
R
hipertensiva, retraso mental, diabetes mellitus e insuficiencia respiratoria
FO
crnica. En nuestra serie, 16,67% de los casos contra 20% de los
IN
controles padecan de forma paralela de otra patologa, sin encontrarse
E
relacin significativa, como para pensar que padecer una patologa
S
asociada es factor de riesgo para desarrollar complicaciones

MA
postoperatorias.
TE
En los pases andinos, particularmente Per y Bolivia, se ha sealado que

S
la causa ms frecuente de obstruccin intestinal es el vlvulo intestinal,

SI
alcanzando una incidencia del 70% (40)

, siendo el vlvulo de sigmoides la
DE
patologa de urgencia ms frecuente. Oviedo, demostr que el colon del
hombre andino tiene dimensiones superiores a los dems, permitiendo su

A
IN
ms fcil torsin, (36)

adems que el poblador de estas zonas altas tiene
IC
una serie de hbitos y costumbres ancestrales, en diferentes pocas del

OF
ao, con ingesta comidas copiosas y alcohol, que son coincidentes en la
presentacin de esta patologa; pero no se le seala como factor de
riesgo para la presencia de complicaciones postopertatorias. En nuestro
estudio, slo el 16,67% de los casos y el 37,5% de los controles
31
procedan de zona rural, no encontrndose relacin estadstica
significativa.
Con respecto a la tcnica quirrgica empleada, aunque el mayor nmero
de complicaciones se encontr en aquellos pacientes a quienes se le
CA
practic reseccin de sigmoides, no hallamos asociacin estadstica
TI
significativa con la presencia de complicaciones postoperatorias. La
MA
reseccin de sigmoides, que algunos autores relacionan con la presencia
de complicaciones (5)
se encontr con una alta frecuencia (66,67%) en los
R
FO
casos al igual que en los controles (77.5%), esto se debe a que la
reseccin de sigmoides es la tcnica que se realiza con mayor frecuencia

IN
en esta patologa (5,7,25)
. Esto concuerda con Hurvitz (23)
quin encontr
E
que la tcnica que ms frecuentemente se us fue la reseccin de
S
MA
sigmoides con un 62,5% del total de pacientes, de donde el 20,8%
presentaron complicaciones post operatorias, atribuible principalmente a

TE
que se realiz en pacientes complicados.

S
SI
En la presente serie, la duracin de la intervencin quirrgica no

DE
representa un factor de riesgo para la ocurrencia de complicaciones
postoperatorias, aunque el 66,67% de casos present un tiempo de

A
operacin mayor de 2 horas, no se hall asociacin estadstica

IN
significativa al compararlo con el 67,5% de controles que tambin

IC
OF
presentaron un tiempo de operacin mayor de 2 horas. Lieberman (20)
seala segn su estudio que un mayor tiempo operatorio se relaciona con
una mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, fundamentalmente
las pulmonares, lo que es debido a una prolongacin del tiempo de
32
anestesia en cirugas de ms de 3 horas de duracin; lo cual tambin esta
sealado por otros estudios. En nuestra serie las principales
complicaciones fueron abdominales, no pulmonares y solo el 13% de las
intervenciones tuvieron una duracin mayor de 3 horas.
CA
La literatura (12,14,22,26)
refiere a la contaminacin durante el acto quirrgico
TI
como factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones
MA
postoperatorias, segn lo detalla Morris (41)
quien seala que la
contaminacin intrnseca y extrnseca durante el acto quirrgico puede
R
FO
derivar en una infeccin de herida operatoria o abscesos en los tejidos
comprometidos por la intervencin. Tardencilla (42)

tambin seala en un
IN
estudio realizado el ao 2002 en pacientes sometidos a ciruga abdominal
E
que la mayora de las complicaciones estuvieron relacionadas con la

S
MA
contaminacin del sitio quirrgico. En nuestro estudio, el 66,67% de los
casos presentaron contaminacin durante el acto quirrgico, al contrario

TE
de un 7,5% de los controles, encontrando relacin estadstica significativa

S
SI
entre esta variable y la presencia de complicaciones postoperatorias.

DE
A
IN
IC
OF
33
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
A. CONCLUSIONES: En el presente estudio:
1. Los factores asociados a morbilidad son: el no uso de antibiticos
CA
preoperatorios y la contaminacin durante el acto quirrgico.
TI
2. Los pacientes a quienes no se administre antibiticos
MA
preoperatorios tienen 11,33 veces ms probabilidades de
desarrollar complicaciones postoperatorias y los pacientes que
R
FO
sufran contaminacin durante el acto quirrgico tienen 24,67 veces
ms probabilidades de desarrollar complicaciones postoperatorias.

IN
3. Segn el Test Exacto de Fisher se encontr diferencia significativa
E
entre las proporciones de los casos y controles que presentaron los

S
MA
factores de riesgo
TE
B. RECOMENDACIONES:
S
SI
1. Realizar un diagnstico precoz y un tratamiento quirrgico

DE
oportuno.
2. Administrar antibitico-profilaxis a todo paciente que vaya a ser

A
sometido a ciruga por vlvulo de sigmoides, y tener un esmerado

IN
IC
cuidado del paciente durante el acto quirrgico.

OF
3. Realizar seguimiento clnico de la evolucin de aquellos pacientes
que hayan presentado complicaciones postoperatorias, sobre todo
aquellos que hayan presentado ms de 2 complicaciones.
34
4. Realizar campaas de educacin a la poblacin predispuesta a
desarrollar esta patologa, sobre todo a los que proceden de zona
andina.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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IN
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S
MA
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38
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la peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal. Revisin Cochrane:
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20 aos de experiencia. Rev Mex Coloproct, 2006; 12(3): 112-116
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MA
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R
FO
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IN
Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez. MEDISAN
2002;2(1):17-22.
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
39
ANEXO N 01
H.C. :
CA
Nombre:
TI
1. Sexo M( ) F( )
MA
2. Edad aos
R
3. Peso Kg
FO
4. Talla m
5. IMC
IN kg/m2
E
6. Procedencia
S
7. Patologa asociada
MA
8. Tiempo de enfermedad das

TE
9. Antibitico-profilaxis
S
10. Tcnica quirrgica

SI
11. Tiempo operatorio

DE
12. Contaminacin durante el acto quirrgico Si ( ) No ( )

A
IN
Complicacin : Si ( ) No ( )
IC
OF
Fallecido : Si ( ) No ( )
40
ANEXO N2
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deber:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes
relacionados a los siguientes tems
CA
b. Anotar el calificativo final
c. Firmar los tres miembros del jurado
TI
MA
TESIS:...........................................................................................................
.......................................................................................................................
R
FO
.......................................................................................................................
1. DE LAS GENERALIDADES :
IN
El Ttulo:
E
...........
S
MA

TE
Tipo de Investigacin:

S
SI

DE
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :
Antecedentes:
A
............................................................................................................
IN
IC
Justificacin:
OF
............................................................................................................
Problema:
............................................................................................................
............................................................................................................
41
Objetivos:
............................................................................................................
Hiptesis:
............................................................................................................
CA
Diseo de Contrastacin:
TI
............................................................................................................
MA
Tamao Muestral:
R
............................................................................................................
FO
Anlisis Estadstico:
IN
............................................................................................................
E
3. RESULTADOS:
S
.......................................................................................................................
MA
TE
4. DISCUSIN:
...................................................................................................................
S
SI
...................................................................................................................
DE
5. CONCLUSIONES:
.......................................................................................................................
A
IN
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
IC
......
OF
.........................................................
7. RESUMEN: ..............................................................................................
42
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
....................................................................
...................................................................................................................
9. ORIGINALIDAD:
CA
..............................................................................................
TI
MA
10. SUSTENTACION
R
10.1 Formalidad:
FO
....................................................................................
10.2 Exposicin: IN
E
....................................................................................
S
10.3 Conocimiento del Tema:

MA
....................................................................................
S TE
CALIFICACIN:
SI
(Promedio de las 03 notas del Jurado)

DE
JURADO: Nombre Cdigo

Firma
A
Docente
IN
Presidente: Dr. .............................................

IC
Grado Acadmico: .
OF
Secretario: Dr. .............................................. .

Grado Acadmico: ..
Miembro: Dr. .................................................
Grado Acadmico: .....
43
ANEXO N3
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deber responder en forma concreta a las observaciones

del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
CA
a. Fundamentando su discrepancia
TI
b. Si est de acuerdo con la observacin tambin registrarla.
c. Firmar
MA
TESIS: .........................................................................................................
R
FO

IN
E
1. DE LAS GENERALIDADES :
S
El Ttulo: ............................................................................................
MA

TE
Tipo de Investigacin: .....................................................................

S
............................................................................................................
SI
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :

DE
Antecedentes: ..................................................................................
A
Justificacin: ....................................................................................
IN
Problema: .........................................................................................
IC
............................................................................................................
OF
Objetivos: .........................................................................................
Hiptesis: ..........................................................................................
Diseo de Contrastacin: ..............................................................
Tamao Muestral: ...........................................................................
44
Anlisis Estadstico: .......................................................................
3. RESULTADOS: ........................................................................................
4. DISCUSIN: ............................................................................................
CA
..................................................................................................................
TI
5. CONCLUSIONES: ...................................................................................
MA
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ......................................................
R
FO
..................................................................................................................
IN
7. RESUMEN: ..............................................................................................
..................................................................................................................
E
S
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
MA
..................................................................................................................
TE
9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................
S
SI
10. SUSTENTACION
DE
10.4 Formalidad: ............................................................................

A
10.5 Exposicin: ............................................................................

IN
10.6 Conocimiento del Tema: .....................................................

IC
OF
............................................
Nombre
Firma
45

AlegreSanchez J

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

ALEGRE SNCHEZ, JEISON EZEQUIEL

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .35 IN

Con el objeto de identificar factores asociados a morbimortalidad

postoperatoria en pacientes con vlvulo de sigmoides, se realiz un

estudio retrospectivo, analtico y aplicado en el HRDT entre 2001 a 2005.

grupos la frecuencia de los factores: edad, sexo, tiempo de enfermedad,

tcnica quirrgica, tiempo operatorio y contaminacin durante el acto

factores de riesgo, para ello se aplic el Test Exacto de Fisher y la

medicin del Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza al 95%,

obteniendo los siguientes resultados:

1. Predomin el sexo masculino (relacin 6,7). El 54% fueron pacientes

2. La morbilidad fue del 13%, siendo la complicacin postoperatoria ms

frecuente la peritonitis (20%). La mortalidad fue nula.

3. Se hall asociacin estadstica significativa (p<0,05) para las variables:

no uso de antibiticos preoperatorios y contaminacin durante el acto

4. Las dems variables no presentaron asociacin estadstica

Se concluye que el no uso de antibiticos preoperatorios y la

contaminacin durante el acto quirrgico son factores de riesgo para

complicaciones postoperatorias en pacientes con vlvulo de sigmoides.

La obstruccin intestinal es una entidad clnica conocida desde la

antigedad, que ya fue observada y tratada por Hipcrates. La primera

su mesenterio, la que puede producir una obstruccin parcial o total de su

conllevar a la necrosis de las mismas (1,2)

como benigna. El cuadro clnico es el caracterstico de la obstruccin

intestinal baja, y en la radiografa de abdomen simple se puede encontrar

la imagen clsica en grano de caf o asa en omega. (1,3)

Esta patologa se puede observar en mltiples latitudes, siendo ms

frecuente en los pases escandinavos, eslavos y germanos, as como en

la India e Irn. Como elemento comn se puede destacar el hecho de que

la frecuencia con que se presenta se pudiera atribuir a la dieta rica en

vegetales (fibras) que ingiere la poblacin. (4) Es una de las principales

causas de obstruccin intestinal aguda en Sudn, Uganda, Tanzania,

Zambia, Rhodesia, frica del Sur, Ghana, Guinea, Costa de Marfil y

Senegal; en cambio en Angola no es frecuente esta enfermedad. (5) En

Amrica del Sur es ms frecuente en los pases andinos, de manera ms

notable en Per y Bolivia, siendo elevada su incidencia en las zonas altas

de nuestro pas. (2,6,7)

En la etiopatogenia se han implicado diversas causas: anatmicas (meso

largo y redundante), alimentarias (dieta rica en residuos), patolgicas

cerebrovasculares, etc.), sexo (masculino) y la edad (mayor de 70 aos).

El tratamiento actual es netamente quirrgico. Existen diversas tcnicas

extraperitonealizacin del colon sigmoides. (12,13,14,15)

desarrollados, la desvolvulacin endoscpica seguida de ciruga electiva

con colon preparado constituye el tratamiento de eleccin (16), mientras

que en pases subdesarrollados como el nuestro, predomina el manejo de

emergencia, con un tratamiento quirrgico agresivo donde se decide por

la reseccin con anastomosis primaria en un colon sin preparar y en un

solo tiempo quirrgico , y si hay necrosis se realiza ciruga en dos tiempos

siempre, reseccin primaria con colostoma a lo Harttman, con una

segunda intervencin para la reanastomosis. (5,17,18,19)

mayora de los autores estn de acuerdo en que con la extirpacin de la

sola intervencin, se consigue una menor morbilidad y mortalidad

operatoria, as como se disminuye la estancia hospitalaria, (18,20,21,22)

aunque la ciruga de urgencia sigue teniendo alta morbi-mortalidad y ms

an en pacientes aosos y en mal estado general al ingreso, donde la

realizacin de cirugas de reseccin conlleva complicaciones. (23,24,25,26)

La mortalidad general del vlvulo de sigmoides en pacientes sin necrosis

en el manejo hidroelectroltico, la depuracin de las tcnicas quirrgicas y

de la morbimortalidad de esta dolencia haya mejorado ostensiblemente

En nuestro medio la obstruccin intestinal por vlvulo de sigmoides