ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. Y UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2

Di BPS RIZQA

No. Register : 01XX

Masuk tgl/jam : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB

Ruang : R.Nifas

Oleh : Bidan Baiq

SUBYEKTIF

Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. A Tn. R

Umur : 25 tahun 29 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : IRT Karyawan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Alamat : Serangan Serangan

Telp : 085728xxx 085725xxx

1. Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.

3. Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah

Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun

Lama perkawinan : 3 tahun

4. Riwayat Menstruasi

HPHT : 11 Maret 2011

HPL : 18 Desember 2011

 Menarche : 14 tahun

Lama Menstruasi : 7 hari

Teratur/tidak : Teratur

Siklus : 28 hari

Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari
kedua

Keluhan : Tidak ada

5. Riwayat obstetri

P1 A0 .Ah1

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan Nifas

Hamil lahir UK Jenis Penolong Tempat L/P BB Komplikasi Laktasi Komplikasi

ke-
Persalinan Lahir

1 18/12 40 spontan bidan BPS p 3100 Tidak ada lancar Tidak ada
mgg gram
/2011

7. Riwayat persalinan ini

Tanggal persalinan : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

Tempat persalinan : BPS RIZQY

Jenis persalinan : Spontan

Penolong : Bidan

8. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

BB/PB lahir : 3100 gram/50cm

Jenis kelamin : perempuan

Pola tidur : 12 jam/hari

Pola nutrisi

Frekuensi menyusu : 9 kali/hari

Durasi : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada

Pola eliminasi

BAK : 7-8 kali/hari

Konsistensi : cair

Warna : khas urin

Bau : khas urin

BAB : 3 kali/hari

Konsistensi : lembek

Warna : khas feses

Bau : khas feses

9. Riwayat Post partum

Pola kebutuhan sehari-hari

Nutrisi

Porsi makan sehari : 1 porsi habis

Jenis : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan

Pola minum : 7-8 gelas/hari

Jenis : Air putih, teh, susu

Keluhan : Tidak ada

Eliminasi

a. BAK

Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc

Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada

b. BAB

Frekuensi : 1x/hari Jumlah :-

Warna : kuning Keluhan : tidak ada

Istirahat

Tidur siang : -1 jam

Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan

Pola Aktivitas

Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga

Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan

bidan, yaitu senam kegle setiap pagi

Keluhan : tidak ada

Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui

Kebiasaan Menyusui

Posisi : tiduran dan duduk

Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui

Masalah : tidak ada

Personal higiene : mandi 2 kali/hari

gosok gigi 2 kali/hari

keramas 3 kali/minggu

ganti pakaian dalam 2 kali/hari

ganti pakaian luar 2 kali/hari

Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami,
Keluhan : tidak ada

10. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

11. Riwayat Kesehatan

- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma,
diabetes militus, TBC, dan HIV

- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik
seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV

- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

12. Riwayat Psikososial Spiritual

ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan
hubungannya baik.

Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas

Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia

 Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian

Ibu mengatakan tinggal bersama suami

Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.

OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis

b. Status emosional : stabil

c. Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 85 x per menit

Pernafasan : 22x per menit

Suhu : 36,80C

d. Antropometri

BB : 65 kg PB : 160 cm

e. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe

Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.

Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen

e. Pemeriksaan Payudara

Bentuk : simetris

Puting susu : menonjol

Areola : hiperpigmentasi, bersih

ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI

f. Abdomen
Pembesaran : normal, TFU 2 jari di bawah pusat

Benjolan : tidak ada

Bekas luka : tidak ada

g. Ekstremitas

Oedem : tidak ada oedema

Varices : tidak ada varises

Reflek patella : kiri (+), kanan (+)

Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda

h. Genetalia

Varices : tidak ada v

Oedem : tidak ada

Bekas luka : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara
mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.

Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra

i. Anus

Tidak ada hemoroid.

B. Pemeriksaan Fisik Bayi

a) Keadaan umum : baik Kesadaran : compo smetis

b) Tanda Vital

Suhu : 36,60C

Pernafasan : 46 kali/menit

Nadi : 144 kali/menit

c) Antropometri

BB : 3100 gram LK : 33 cm

PB : 50 cm LILA : 10,5 cm

LD : 33 cm

d) Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal

e) Ubun-ubun : datar, tidak cekung

f) Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g) Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

h) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif

i) Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush

j) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran

vena jugularis.

k) Dada : simetris, tidak ada wheezing

l) Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka

m) Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

n) Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina

berlubang.

o) Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap

p) Reflek

k. Pemeriksaan Penunjang

tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

i. Riwayat persalinan terakhir

KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET

I 8 jam - 20cc normal

II 1 jam Episiotom 100cc normal

III 15 menit - 100cc normal

IV 2 jam Penjahitan laserasi derajat 100cc normal

2 teknik jelujur secara
mediolateral dengan
benang cutgut

Jumlah 11 jam 15 320cc

menit
ASSESMENT

Ny. Y umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan
perineum.

PLANNING

Tanggal/jam : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega

2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk
membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu
mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut

3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi
yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah
genetalia dibasuh dengan air sabun

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya

Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama
masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya

Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan
seksual dengan suaminya selama masa nifas

5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat

Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya
dirumah

6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi,
kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan
luka episiotomi

Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama
konsumsi protein