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Endoscopia Digestiva Alta

TERMO DE CONSENTIMENTO

A endoscopia digestiva alta um exame mdico atravs de imagens que consiste na introduo de um aparelho flexvel
atravs da boca do paciente, possibilitando a visibilizaro do esfago, estmago e do duodeno. Permite ainda,
diagnsticos e realizao de procedimentos como bipsias, polipectomias e outros mais que o mdico julgar
necessrio.
Esse exame pode provocar desconfortos como nuseas e/ou vmitos; buscando diminuir esses sintomas, aplicamos
na garganta uma medicao anestsica spray (Lidocana 10%). Este medicamento pode ocasionar reaes como
alergias, arritmias cardacas, depresso respiratria ou cardaca, convulses e ou parada cardaca e ou respiratria.
Visando dar mais conforto ao paciente e diminuir a ansiedade, a critrio mdico, poderemos utilizar sedativos
injetveis endovenosos do tipo benzodiazepnicos os quais poderemos associar a derivados opiides. Essas
medicaes podem eventualmente causar uma irritao no local de aplicao (flebite), amnsia, hipotenso arterial e
raramente reaes como arritmias, depresso respiratria e/ ou cardaca, convulses e parada cardaca e/ou
respiratria.
Embora pouco frequentes tambm podem ocorrer complicaes associados ao exame, como: dor de garganta,
sangramento, perfurao(es) dos rgos examinados, pneumonia aspirativa (tambm por jejum inadequado),
podendo necessitar de internao e at de procedimentos cirrgicos.
Por essas razes, o paciente para realizar este exame COM SEDAO ENDOVENOSA, dever estar COM
ACOMPANHANTE MAIOR DE IDADE E SEM DIFICULDADES LOCOMOTORAS, bem como NO PODER DIRIGIR,
LOCOMOVER-SE DE MOTO E/OU A EXERCER ATIVIDADES QUE NECESSITEM DE ATENO no dia em que realizou o
exame de endoscopia.
Menores de idade devero estar acompanhados do responsvel legal (PAI ou ME).
Caso ocorra qualquer uma dessas situaes apresentadas ou outras no citadas, o paciente dever entrar em contato
com o seu mdico ou com o mdico que realizou o exame, ou ainda procurar o pronto socorro mais prximo,
informando o procedimento realizado.
Declaro que li e compreendi todo o contedo deste termo, bem como segui rigorosamente as orientaes do preparo
para o exame, e que fui esclarecido (a) sobre as principais reaes e complicaes que envolvem a realizao deste
exame e procedimentos se necessrios. Bem como, foi me dada oportunidade para retirar eventuais dvidas, que
foram respondidas a contento. Desse modo, por estar plenamente esclarecido (a), no restando nenhuma dvida,
dou a minha autorizao e o meu consentimento para que possa ser realizado o procedimento mdico de ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA e os procedimentos que o mdico julgar necessrio.
Declaro que foi me dada oportunidade de revogar esse consentimento, com as suas devidas explicaes do que
representaria esta minha deciso.

DE PLENO ACORDO:

PACIENTE
Nome: R.G.:

Assinatura:

ACOMPANHANTE
Nome: R.G.:

Assinatura:

Central de Atendimento (11) 2178.9000 www.ghelfond.com.br

QUALIDADE Agosto/16
Data:
Endoscopia Digestiva Alta
Questionrio
Paciente: Nascimento:

1 - J fez endoscopia digestiva anteriormente? ( )No ( )Sim, Qual foi o resultado?______________________


_______________________________________________________________________________________________
2 J fez alguma cirurgia? ( )No ( )Sim, Qual(is)?____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3 Tem alergia a medicamentos? ( )No ( )Sim, Qual(is)?____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4 Faz uso de alguma medicao? ( )No ( )Sim, Qual(is)?_____________________-_______________________
_______________________________________________________________________________________________

5 - Algumas destas doenas:

( ) Presso alta ( ) Problemas respiratrios ( ) Hepatite. Qual? __________

( ) Diabetes ( ) Problemas no fgado (Cirrose) ( ) HIV/SIDA

( ) Problemas de corao ( ) Problemas hematolgicos (Sangue) ( ) Convulses/desmaios

( ) Problemas nos rins ( ) Glaucoma (Presso nos olhos) ( ) Reumatismos

( ) Outras. Quais? ________________________________________________________________________________

6 Para mulheres: Grvida? ( )No ( )Sim

Amamentando? ( )No ( )Sim. Qual a idade da criana? ________________

7 - Precisar de atestado mdico? ( )No ( )Sim

8 - Precisar de declarao para o acompanhante ( )No ( )Sim


9 - Peso: _______

Observaes:
*Se tiver em mo exames anteriores apresentar ao mdico no momento do exame.
*Informao sobre o resultado do exame sero fornecidas apenas pelo mdico solicitante.
*Deixar com acompanhante bolsas, casacos, relgios e prteses dentrias (dentaduras).
Declaro que todas as informaes so verdicas e que no ocultei nenhuma informao por mim conhecida, que
segui todas as observaes acima descritas bem como estou em jejum absoluto conforme orientaes do preparo.
PACIENTE
Nome: R.G.:

Assinatura:

ACOMPANHANTE
Nome: R.G.:

Assinatura:

QUALIDADE Agosto/16 Central de Atendimento (11) 2178.9000 www.ghelfond.com.br