Esclerosis Sistmica Progresiva o

Esclerodermia
12-10-2017

1 INTRODUCCIN

Es una enfermedad sistmica, cuyo hallazgo ms relevante es la presencia de esclerodermia.

ESCLEROS: tieso o duro, DERMO: piel.
Afecta principalmente a la vasculatura en la piel y en el tejido conectivo. Se inicia en el sistema
vascular y finalmente conlleva a lesiones especficas del sistema musculoesqueltico y en los
rganos internos. A la larga lleva a la atrofia de los rganos y a la destruccin tisular, reparando
con fibrosis, que es un tejido de soporte que no sirve para nada. Tejido sin clulas de defensa que
se sobreinfecta frecuentemente.

2 EPIDEMIOLOGA

Mayor prevalencia en mujeres, 3-9 : 1, varia sobretodo si esta asociada a alguna otra
conectivopata, sobre todo a Artritis Reumatoide o Lupus.
A veces cuando se est en contexto de otra conectivopata se habla de una esclerosis sistmica
progresiva secundaria a otra enfermedad. Si no est asociada a otra enfermedad, se le denomina
primaria.
Peak de Incidencia entre los 30-50 aos (mujeres de edad frtil), el 85% de los casos se
distribuye entre los 20 y 60 aos. Tambin hay casos en nios y en ancianos.
La incidencia es baja, aprox 20/1.000.000 hab por ao.
La prevalencia vara de acuerdo a la incidencia real del cuadro, ya que en Chile no hay estudios.
En EEUU es entre 70/1.000.000 hab.
Mientras mayor es la sobrevida de los pacientes, la prevalencia aumenta.

3 ETIOLOGA

La etiologa hasta la fecha es desconocida. Se sabe que no es hereditaria, pero al ser una
patologa inmunolgica y estar asociada a otras conectivopatas con patrn de herencia definido,
se cree que la herencia tiene algn rol en esto.
La mayor parte de los casos en esclerosis sistmica progresiva primaria, no se asocia a
compromiso familiar.
Una de las teoras de porque se produce, se basa en que se sabe que la barrera placentaria no
es totalmente impermeable por lo que pueden pasar clulas entre la madre e hijo, se pueden
compartir clulas y quedar inactivas en el otro ser, tanto la madre o el hijo. Se cree que las
madres que tienen hijos hacen intercambio de clulas, y en la madre al quedar clulas inactivas
del hijo, en algn momento se desencadena una respuesta inmunolgica contra ellas.
Las otras teoras tienen relacin con dao tisular directo (tanto como radiacin o agentes txicos)
y por infecciones por algunos virus que tienen la capacidad de replicarse en el ADN propio por
transcriptasa reversa, hay evidencias de infecciones por virus Ebstein Barr y Citomegalovirus que
codifican protenas quimricas, iniciando proceso de inflamacin y posteriormente fibrosis en
individuos susceptibles.

4 CLNICA

El fenmeno de Raynaud es la caracterstica inicial ms

frecuente. BLANCO-AZUL-ROJO. Es importante porque adems
de ser la caracterstica inicial, es la que ms se asocia a
esclerosis sistmica progresiva. (Hay mayor asociacin entre
Fenmeno de Raynaud y Esclerosis sistmica progresiva,
que Fenmeno de Raynaud y Lupus/Dermatomiositis/Artritis
reumatoide)
El fenmeno de Raynaud no es algo infrecuente, pero el 95% de
los casos es totalmente benigno, sin asociarse a alguna
patologa. El otro 5% se asocia a alguna enfermedad
inmunolgica, principalmente esclerosis sistmica. Por lo tanto si
llega un paciente con la sintomatologa del fenmeno de Raynaud
se debe hacer estudio para descartar una patologa autoinmune.
El fenmeno de Raynaud se caracteriza porque hay un colapso
vascular intenso y sostenido en el tiempo, y eso hace que los vasos sanguneos al colapsarse no
dejen pasar la sangre por lo que se inicia con una fase de palidez, hay isquemia y por lo tanto
puede haber dolor (BLANCO). Cuando el fenmeno se prolonga la hemoglobina de los glbulos
rojos que est pasando por el lugar de desoxigena, y la desoxihemoglobina le da el color azulado
(AZUL). Y finalmente se produce una reaccin frente a la isquemia, que produce una
vasodilatacin importante y agresiva, por lo que los dedos se ponen hipermicos e hinchados
(ROJO). Eso es un fenmeno de Raynoud completo, aunque no necesariamente tiene que pasar
por todas las fases para ser un Raynoud.
Si est la sospecha debe estudiarse con estudio de autoanticuerpos, buscando especficamente
que no tenga alguna patologa.
Cuando se mantiene por mucho tiempo el proceso de isquemia-vasodilatacin se van
produciendo lesiones vasculares que son definitivas. En los dedos del paciente se observarn en
el lecho ungueal, bajo las cutculas de las uas se vern unos puntitos ms grandes que son los
capilares. Se pueden observar a simple vista o con una lupa.
En la medida que se produce una dilatacin de los vasos sanguneos, se forman unos MEGA
capilares, que se pueden romper y dar hemorragias. Finalmente, como la irrigacin se vuelve
insuficiente, comienza a producirse prdida de vasos sanguneos, se producen zonas avasculares
y se empieza a producir neovascularizacion (se observan vasos en racimos y que son ms
dbiles y frgiles) luego se produce fibrosis y se van acortando los dedos.
Entonces de un punto de vista fisiopatolgico, en un paciente que esta predispuesto
genticamente, se sabe que hay alguna relacin con los HLA 1, que se encuentran en todas las
clulas nucleadas, se sabe que se produce la activacin de esta patologa que esta
potencialmente dormida y se produce lesiones vasculares que se pueden manifestar con el
Raynoud, y producto de que se abren y cierran los vasos termina producindose inflamacin y
lesin endotelial. Se pueden tapar algunos vasos por la lesin endotelial y avanza ms rpido la
enfermedad. Se produce inflamacin crnica que puede reparar con tejido original o con fibrosis
produciendo reclutamiento de fibroblastos provocando fibrosis o esclerosis.
Las 2 presentaciones ms frecuentes de esta enfermedad son:
- La esclerosis sistmica progresiva variedad cutnea difusa
- Esclerosis sistmica progresiva variedad cutnea limitada
Pareciera que son 2 aspectos de una enfermedad similar sin embargo tienen anticuerpos distintos
que nunca se solapan, por lo tanto queda la duda si pertenecen a la misma enfermedad o si son 2
enfermedades distintas que se manifiestan en forma similar.
Hay una variedad muy poco frecuente que es la -> Esclerodermia sin esclerodermia
Puede tener todas las caractersticas de una esclerodermia con un cuadro sistmico que
tenga fiebre, artralgia, artritis, compromiso pulmonar con fibrosis etc pero sin manifestaciones
cutneas. Si tengo un paciente con estas caractersticas debo sospecharlo y hacer estudio de
anticuerpos si salen los anticuerpos especficos tengo el diagnostico
A) ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA VARIEDAD CUTANEA DIFUSA
Es un poco menos frecuente que la otra variedad,
Es de muy rpido desarrollo desde el momento que empiezan a presentarse los sntomas
o signos como el fenmeno de raynaud,fiebre, aparicin de vasculopatas puede pasar un
ao hasta que se desarrolle el compromiso cutneo claro
A diferencia de la otra variedad esta NO se limita a las extremidades distales, puede
afectar toda la extremidad, hombros, caderas, tronco y cara(piel se pone dura)
Tiene mucha mayor incidencia de fibrosis pulmonar, falla renal, compromiso
gastrointestinal y de miocardio -> cutnea difusa tiende a tener ms compromiso interno
(es mas difusa)
Tiene peor pronostico, actualmente se habla de que tiene una sobrevida a 5 aos de un
80%, sin embargo en pases donde no se tiene acceso a todo el arsenal farmacolgico(en
Chile no hay realmente acceso a todo) la sobrevida a los 5 aos ronda aprox el 60%
Anticuerpos antinucleares van a salir positivos posiblemente con un patrn moteado
Perfil ENA de 6 (tambin hay de 4), este adems de Sm, Ro,La,RNP incluye Jo-1 y Scl-70,
va a aparecer un Scl-70 positivo lo que me va a hacer el diagnostico

B) ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA VARIEDAD CUTANEA LIMITADA

Tiene una presentacin que es ms larvada, pueden pasar aos desde que se presenta el
fenome de Raynaud hasta que empiezan los cambios cutneos
El compromiso cutneo tiende a limitarse a la periferia, desde los dedos hasta los codos y
de los pies hasta las rodillas, suele respetar muslos y brazos, tambin afecta el tronco pero
menos que la variedad cutnea difusa y suele afectar la cara
CREST:
C -> calcinosis cutis, deposito de calcio bajo la piel como pasta de dientes sobre todo en
partes mas acras
R -> Raynaud
E -> compromiso esofgico, suelen tienen disfagia lgica (porque va avanzando
progresivamente), puede haber acalasia, se pone rigido y pierden motilidad, no son
capaces de cerrar esfnter esofgico inferior y tienden a hacer patologa por reflujo
gastroesofgico cronico
S -> Sclerodactilia, dedos se ponen rigidos, piel se va pegando al hueso y paciente va
perdiendo movilidad en los dedos
 T -> Telangectasias, dilataciones vasculares fijas, se diferencian de una lesin vasculitica
porque al comprimir se blanquean y al soltar se vuelven a llenar
Estos pacientes desarrollan tardamente hipertensin de arteria pulmonar
si bien los pacientes con la variedad cutnea difusa tambin pueden desarrollar algunos
sntomas o signos del CREST lo hacen menos frecuentemente
Cutanea difusa hace mas fibrosis pulmonar mientras que la cutnea limitada hace mas
hipertensin de arteria pulmonar a pesar de que se pueda dar en ambas
Estudio de anticuerpos: ANA tienen un patrn centromrico, se pueden pedir directamente
anticuerpos anticentromero y van a salir (+)
NO SE SOLAPAN , no se han descrito pacientes con anticentromero (+) y Scl-70 (+)
Sobrevida a 5 aos es mayor, es un cuadro mas beningno
Pacientes con esclerosis sistmica se van a morir de complicaciones asociadas a la fibrosis
pulmonar, por lo tanto hay que prevenirla ->seguimiento
Comienzan con fenmeno de Raynaud, luego hacen compromiso cutneo y luego compromiso
sistmico
Manifestaciones cutneas:

ESCLERODACTILIA

Dedos rigidos, se ven lisos (se pierden pligues)

CALCINOSIS

Como piel esta engrosada por depsitos de tejido fibroso

y no tiene buena irrigacin, vasos se van obliterando y se
pueden producir ulceras o yagas de las cuales puede salir
material clcico (calcinosis)

La curacin de las ulceras cutneas es muy difcil,

requiere muchos cuidados, se suelen infectar por el
tratamiento de la esclerodermia (inmunosupresores)
Los sitios que ms se comprometen son la cara y manos

FACIE CARACTERISTICA

Facie de pjaro -> piel se va pegando a tejido seo y cara se va

adelgazando, alisando como un lifting excesivo

Nariz se pone muy delgada, muy angulosa

Boca se va haciendo cada vez ms pequea, pacientes son incapaces de

meterse 3 dedos a la boca y aparecen lesiones periorales que son como
unas lneas que van rodeando la boca -> ragades

Suelen haber varias telangectasias

La piel de estos pacientes se suele ver ms oscura, pero moteada, en sal y pimienta
Son frecuentes los infartos cutneos y la sobreinfeccin de las heridas
Calcinosis se suelen ver ms en regiones acras pero igual se pueden ver en codos, rodillas,
antebrazos, regin pretibial etc
Microstomia->Boca ms pequea
En tejido pulmonar se pueden pedir imgenes cada cierto tiempo para poder evaluar si el
paciente est desarrollando fibrosis pulmonar. Si se tiene posibilidad de tomar un scanner,
preferirlo ante la radiografia porque esta solamente muestra sombras y permite ver si hay fibrosis
o no y apoya el diasgnostico pero no sirve para tomar una conducta real frente al paciente En
cambio con el scanner se va a ver parnquima como en panal de abejas.
La fibrosis no es recuperable, no hay vuelta atrs, y a medida que la fibrosis va avanzando se va
comprometiendo ms tejido pulmonar y paciente va a presentar ms dificultad respiratoria ,
termina siendo oxigeno dependiente y finalmente muere
Si al estudio imagenologico se encuentran lesiones que se describen como vidrio esmerilado o
como vidrio deslustrado corresponde en un 99,5% a -> alveolitis fibrosante(inflamacin del
alveolo que va a reparar con tejido fibroso)

RX.FIBROSIS PULMONAR SCANNER FIBROSIS PULMONAR OPACIDAD

EN VIDRIO ESMERILADO
Si paciente tiene alveolitis fibrosante debe ser tratado con algo potente, normalmente se les deja
ciclofosfamida, tambin hay algunos estudios con rituximab y algunos con micofelonato, en el
fondo -> Usar inmunosupresores potentes adems de corticoides porque los inmunosupresores
son lentos en empezar a hacer efecto
Pregunta de prueba: si se encuentra un paciente con alveolitis fibrosante o vidrio esmerilado, el
tratamiento sern corticoides en dosis altas e inmunosupresores. Con el tratamiento no se puede
borrar la fibrosis pero si la alveolitis por eso es importante tratarlos para evitar que avance.
Tratamiento:
-Monitorizar y manejar las complicaciones.
-Alivio sintomtico por ejemplo prurito.
-Modificacin de enfermedad- en estudio
*El tratamiento del prurito es antihistamnicos como la clofenamina, tambin se pueden utilizar
antidepresivos tricclicos como amitriptilina, trazodona porque tiene un efecto anti h3. La ranitidina
yfamotidina tienen un efecto anti h2
*Manejo del raynaud:
-se utilizan bloqueantes de los canales de calcio ya que mantienen abiertos los vasos
sanguneos y permitir que fluya la sangre. Lo ms utilizado es el nifidipino y su presentacin es de
20 mg y como presenta una vida media corta se inicia con dosis de 10 mg dos veces al da y ah
se va titulando hasta dosis mxima que son de 60 mg diaria.
-bloqueantes alfa: como prazosina, dipiridamol
-aspirina
-nitratos: nitroglicerina en crema o a tomar pero esta ltima ha ido en desuso porque como pasa
a todo el sistema produciendo una vasodilatacin rpida, por lo tanto los pacientes consultan por
cefalea
-anlogos de prostaglandinas
-sildenafil
- en casos refractarios a tratamiento se puede realizar una simpatectomia o simpaticolisis las
cuales pueden ser farmacolgica o definitivas. En los pacientes que tienen raynaud inmanejables
se puede bloquear el ganglio estrellado o se pueden hacer los bloqueos tronculares. Si un
paciente tiene mucho dolor y se est en un lugar apartado se puede bloquear el tronco de los
dedos o incluso a nivel del carpo con lidocana.
-importante no exponerse al frio, evitar el tabaco y situaciones de strees
*Ulceras digitales:
-Se puede usar Bosentan o iloprost que son tratamientos muy caros.
-analgesia evitar antiinflamatorio no esteroidales. Se pueden usar esteroides,opiodes.
-curaciones avanzadas.
*Compromiso gastrointestinal:
-Anticidos, anti h2, IPP
-medidas antireflujo: no comer dos horas antes de acostarse, dormir con almohadas. Se pueden
apoyar con promimeticos como domperidona o metroclopramida. Si tiene compromiso digestivo
bajo se puede agregar laxantes y ablandadores de heces.
*Compromiso Pulmonar: CFF (ciclofosfamida), MMF (micofenolato), RTX (rituximab)
*HTAP (hipertensin de arteria pulmonar): se debe estar revisando cada cierto tiempo con un
ecocardio. Analogos de prostaglandinas, PDE-5 e inh. De receptor de endotelina.
Los pacientes tratados por esclerosis sistmica con corticoides en dosis altas (sobre 40 mg de
prednisona diario) tienden a hacer una crisis renal esclerodermica que son crisis hipertensivas
inmanejables y estos pacientes adems desarrollan una insuf. Renal aguda que a diferencia de
las tpicas IRA por deplecin de volumen se trata con IECA.
*Compromiso musculo esqueltico: corticoides (prednisona 10-20 mg da, ojala ir bajndolos),
algunos frmacos ahorradores de corticoides para mantenerlos en dosis altas, generalmente se
usa metotrexato o azatiopina. El metotrexato puede producir fibrosis pulmonar al igual que la
esclerosis sistmica pero en menor medida que la propia enfermedad. Tambin se pueden usar
AINES o paracetamol.
*Hace poco tiempo se descubri que unas de las vas de inflamacin que estimulan la fibrosis es
la via de la IL-6, es una de las responsables de que el paciente tenga fiebre, aumente PCR,
aumentes las plaquetas y compromiso sistmico. Actualmente se usa el tocilizumab como
inhibidor de la IL-6