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PNEUMONIA

DAMYRIS MATTOS MEDICINA UNIVASF

DEFINIO CLNICA: Infeco do FISIOPATOLOGIA


parnquima pulmonar decorrente da
infeco por algum microrganismo A pneumonia resulta da proliferao
seja ele bacteriano, viral ou fngico. do patgeno nos espaos alveolares e
da resposta dos hospedeiro a estes
DEFINIO HISTOPATOLGICA: agentes patognicos.
Preenchimento do espao alveolar
por infiltrado necroinflamatrio e Como o microrganismo chega as vias
exsudato purulento, contendo restos areas superiores?
celulares, neutrfilos e bactrias. Aspirao do contedo
orofarngeo: forma mais comum
SE DIVIDEM EM: PNEUMONIA pelo qual o pulmo inoculado
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC), com micro-organismos
PNEUMONIA ASSOCIADA A patognicos, chamada
SERVIOS DE SADE OU microaspirao ocorre em
NOSOCOMIAL (PASS) indivduos saudveis durante o
sono, por colonizao da
orofaringe com ,por exemplo,
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA Streptococcus pneumonia,. J a
COMUNIDADE macroaspirao ocorre em
indivduos com uma alterao
PAC aquela que acomete: sensorial, rebaixamento da
Pacientes sem histria de conscincia, anormalidade dos
internao. reflexos protetores da tosse ou
do vmito, ou at mesmo refluxo
Pacientes com >48h nos ltimos
gastresofgico substncial.
90 dias.
Inalao de partculas
Pacientes sem histrico do uso
aerossolizadas: gotculas em
de ATB EV, quimioterapia ou
suspenso que variam de 0,5 a
tratamento para lcera de
1um. Sendo os agentes
presso nos ltimos 30 dias.
patognicos mais agressivos
Pacientes NO oriundos de nessa forma de transmisso:
unidades especiais de internao Mycobacterium tuberculosis,
prolongada (asilos, home care) Legionella pneumophila, Yersinia
Pacientes que no se encontram pestis, Bacillus anthracis e
sobre tratamento em clinicas de alguns vrus.
dilise.
Infeco da corrente sangunea: por Quando a capacidade do macrfago
disseminao hematognica ou por alveolar de fagocitar e lisar o patgeno
extenso direta dos espaos pleural suplantada evidencia-se a pneumonia.
ou mediastinal infectado. Ocorrem Com isso, o macrfago ativam a resposta
em casos como na sepse inflamatria para reforar as defesas das
estafiloccia ou na endocardite de vias areas inferiores.
corao direito. A RESPOSTA INFLAMATRIA DO
Para que ocorra a infeco o patgeno HOSPEDEIRO O PRINCIPAL FATOR
deve ser capaz de superar diferentes DESENCADEANTE DA CLNICA DA
barreiras, inicialmente transpor pelos e PNEUMONIA.
conchas nasais que retm partculas A liberao de IL-1 e TNF provoca a
maiores, a rvore brnquica que por ser febre. Quimiocinas como IL-8, C5a,
ramificada retm partculas no leucotrieno b4 liberados pelo endotlio e
revestimento das vias respiratrias, onde epitlio vascular. A IL-8 e o fator de
atividade mucocilar e fatores estimulao de colnia de granulcitos
antibacterianos locais eliminam os estimulam a liberao de neutrfilos e
patgenos. Alm dos reflexos de tosse e sua atrao ao pulmo causando a
engasgo, da flora normal aderida a leucocitose.
mucosa da orofaringe. Secreo de IgA
especfica. A hemoptise causada porque os
mediadores inflamatrios liberados pelos
Se o microrganismo for suficientemente macrfagos e pelos neutrfilos levam ao
pequeno para ser inalado at os alvolos extravasamento alveolocapilar,
ainda necessitam romper a ao dos possibilitando at que eritrcitos
macrfagos alveolares auxiliados por atravessem a membrana alveolocapiar,
protenas locais como A e D do sendo este extravasamento o
surfactante, IgG, IgM, complemento, responsvel pelos infiltrados
fibronectina, lisozima, prot ligadora do radiogrficos e pelos estertores
Ferro. Sendo que o IgM ativa o sistema detectveis ausculta. J a hipoxemia
complemento, capaz de destruir bactria atribuda ao preenchimento dos espaos
por lise, j o IgG opsoniza a bactria. alveolares. A dispneia causada pela
Mecanismos de evaso dos diferentes reduo da complacncia pulmonar
patgenos: secundria ao extravasamento capilar,
hipoxemia, hiperestimulao do centro
Chlamydophila pneumoniae produz respiratrio, secrees profusas,
um fator ciliosttico; broncoespasmos.
Mycoplasma pneumoniae pode
cortar o clio; HISTOPATOLOGIA
o vrus Influenza causa reduo da
depurao do muco traqueal que J sabemos que pneumonia o
pode durar at 12 semanas aps a preenchimento do espao alveolar por
infeco; infiltrado necroinflamatrio e exsudato
Streptococcus pneumoniae produz purulento, contendo restos celulares,
uma srie de fatores de virulncia, neutrfilos e bactrias.
entre eles proteases que podem Porm, o processo pneumnico se
clivar a IgA, cpsula que inibe a instala e evolui em 4 fases:
fagocitose, pneumolisina, 1. Congesto: bactrias se multiplicando
neuroaminidase, hialuronidase; rapidamente no interior dos alvolos,
Micobactrias, Nocardia sp, vasos dilatados e ingurgitando-se de
Legionella pneumophila so sangue. Exsudato fibronoso, pouco
resistentes atividade microbicida neutroflico j pode ser visto no espao
dos fagcitos. alveolar.
2. HEPATIZAO VERMELHA: 4. RESOLUO OU ORGANIZAO: o
caracteriza-se por exsudao de exsudato d lugar a um material
hemcias, neutrfilos e fibrina para o semifluido e granulado, formado por
interior dos alvolos. Espao alveolar restos celulares inflamatrios. Estes
totalmente ocupado por exsudato vo sendo consumidos por
predominante de hemcias. O aspecto macrfagos. Na maioria dos casos o
macroscpico do lobo pulmonar parnquima pulmonar retorna ao
acometido semelhante ao fgado, da normal.
o nome.
TIPOS HISTOPATOLGICOS DE
PNEUMONIA BACTERIANA:
LOBAR: consolidao alveolar
extensa, ocupando grande rea do
parnquima ou todo um lobo. Comum
com Streptococcus pneumoniae.
Padro causado por patgenos ade
alta virulncia.

3. HEPATIZAO CINZENTA:
hemcias comeam a se desintegrar
e o exsudato passa a ser basicamente
neutroflico e de restos celulares.
Sendo esta a fase supurativa da
pneumonia.
BRONCOPNEUMONIA: consolidao ETIOLOGIA
alveolar multifocal, mltiplos focos
acinares ou lobulares, coalescentes, Diversos agentes etiolgicos causam
predominantemente na regio a pac, podendo ser eles fngicos,
peribrnquica. Tipo mais frequente de vrais, bacterianos ou protozorios.
apresentao da pneumonia.
Qualquer agente infeccioso pode O AGENTE MAIS COMUM ( exceto
causar esse padro. para neonatos) O
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ,
um diplococo gram-positivo.

PATGENOS DA PNEUMONIA
INFECCIOSA AGUDA:
1. Bactrias piognicas aerbicas
(quadro clnico tpico):
1. Streptococcus pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
3. Moraxella pneumoniae
4. Klebsiella pneumoniae
5. Staphylococcus aureus
6. Streptococcus pyogenes
7. Pseudomonas aeruginosa.

2. Bactrias anaerbicas cavidade


bucal (pneumonia aspirativa):
1. Peptostreptococcus sp.
2. Fusobacterium nucleatium.
3. Prevotella sp.
4. Pseudomonas aeruginosa.

3. Germes atpicos (quadro clnico A


ou T):
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Chlamydia pneumoniae
3. Legionella pneumophila

4. Vrus respiratrios (quadro clnico


atpico):
1. Influenza.
2. Parainfluenza.
3. Adenovirus
5. Outros (etiologia incomum): Tratamento recomendado com
1. Mycobacterium tuberculosis betalactmicos como penicilina G,
2. Hystoplasma capsulatum amoxicilina, ampicilina, cefuroxime,
3. Paracoccidioides braziliensis cefriaxone, cefotaxima. Macroldeos,
4. Cryptococcus neofarmans doxiciclina e fluoroquinolonas
respiratrias.
5. Pneumocystis jiroveci (HIV +)
6. Chlamydia psittaci (psitacose)
7. Coxiella burtnetti (febre Q) PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE: cocobacilo Gram-
OBS.: Segundo o Harrison, negativo, importante agente de
normalmente os patgenos atpicos infeco em crianas entre 3 meses e
so resistentes a antibiticos 5 anos e idosos > 65 anos, pacientes
betalactmicos, levando na com DPOC. Sendo o patgeno mais
necessidade de se tratar com um comum da pneumonia e
macroldeo, uma fluoroquinolona ou traqueobronquite do paciente com
uma trataciclina. DPOC.
Quadro clinico tpico, radiolgico de
PARTICULARIDADES DOS AGENTES broncopneumonia. Tratamento de
escolha com cefalosporina de 2
ETIOLGICOS como cefuroxime ou de 3 como
PNEUMONIA PNEUMOCCIA: ceftriaxone, ou amoxicilina-
causada pelo Streptococcus clavulanato.
pneumoniae, um diplococo Gram-
positivo, responsvel por 30-40% dos
casos de PAC aguda. Patgeno mais PNEUMONIA POR MORAXELLA
comum em todas as idades, exceto CATARRHALIS: diplococo gram-
neonatos. Quadro clnico de negativo causador em pacientes com
pneumonia tpica. Presena de escaro DPOC. Tratamento com prednisona.
de cor ferruginosa um dado a favor Quadro clinico igual ao do H.
da infeco por s.p. Fatores de risco inlfuenzae.
so doenas debilitantes, idade
avanada, IRC, neoplasias PNEUMONIA DE FRIENDLANDER por
linfoproliferativas hematolgica, Klebsiella pneumoniae: bastonete
transplante, AIDS, distrbios gram-negativo da fmilia das
imunolgicos. A principal defesa enterobacterias, altamente virulento,
contra esse patgeno a imunidade causa pneumonia grave, marcada por
humoral, atravs do sistema extenso infiltrado pulmonar, que pode
complemento. Na radiografia evoluir para pneumonia lobar. Quando
comumente se encontra acomete o lobo superior, este abaula-
broncopneumonia, mas pode algumas se na borda inferior, dando aspecto o
vezes apresentar pneumonia lobar. chamado pneumonia de lobo pesado.
Derrame pneumonico em 25-50%,
cavitaoes rarssimas.
Tendncia por acometimento de pulmo
D e ao bilateralismo. Derrame em 40%
dos adultos e 70% das crianas.
Piopneumotrax em 25% dos casos.
Caracterstica marcante a formao de
pneumatoceles, cistos de parede fina
provenientes da passagem de ar ao
interstcio subpleural atravs de
pequenos orifcios bronquiolares.
Pode se tornar necrosante e cavitria,.
Diagnstico clnico e radiolgico.
Hemocultura positiva em 30-40% dos
casos.
Tratamento com oxacilina venosa.
Causa incomum de PAC, porm comum Pacientes podem evoluir para sepse,
em alcolicos, diabticos. artrite, endocardite.
Causa de pneumonia necrosante Letalidade alta em crianas.
cavitria, podendo formar abscesso
pulmonar. PNEUMONIA POR STREPTOCOCCUS
TTO: cefalosporina de 3 (ceftriaxone) ou PYOGENES: coco gram-positivo, com
4 (cefepime) ou com fluoroquinolonas. tendncia a formar cadeias. Causa
incomum de pneumonia, porm frequente
em crianas escolares e adolescentes.
PNEUMONIA ESTAFILOCCICA: Geralmente vem antecedido de
O Staphylococcus aureus um coco faringoamigdalite aguda purulenta que
Gram-positivo, com tendncia a formar evolui para broncopneumonia com
cachos. Bactria muito virulente que grande incidencia de derrame
costuma causar pneumonia grave, com parapneumnico. Droga de escolha:
letalidade elevada. Rara em adultos, afeta penicilina G-cristalina.
grupos como usurios de drogas
endovenosas, pacientes debilitados, com
infeces abscedadas cutneas. Causa PNEUMONIA ASPIRATIVA POR
mais comum de pneumonia hematognica ANAERBIOS: pacientes com AVE,
por disseminao. Importante causa de convulses, intoxicao alcolica, por
pneumonia nosocomial. exemplo, podem aspirar grande
quantidade de secreo farngea, sendo
70% ocorrem em crianas < 1 ano. esta pneumonia mais comum no pulmo
Quadro clnico agudo, quase sempre Direito pelo fato do bronquio direito ser
comeando com uma broncopneumonia, mais retificado com a traquia. Sendo o
de evoluo rpida. segmento posterior do lobo superior mais
comum, seguido pelo superior do lobo
inferior. Quadro clnico de pneumonia
tpica, padro broncopneumnico
consolidativo, tendencia a formar
empiema (acmulo de pus) (90%) e
abcessos. TTO: clindamicina ou clavulin,
respectivamente.
PNEUMONIA POR LEGIONELLA Infecta entre 5-20 anos. O paciente
PNEUMOPHILA: pequeno cocobacilo pode apresentar dor na garganta, mal-
gram-negativo parasita intracelular estar, mialgia, febre baixa, cefalia,
obrigatrio. Uma das piores em tosse seca. Tosse pode se tornar
termos de gravidade e letalidade. produtiva, purulenta.
Inoculada diretamente nos alvolos. Rx: infiltrado broncopneumonico ou
Hbita naturalmente em meios intersticial. At 20% pode apresentar
aquticos, vivendo e se multiplicando um derrame pleural associado. Febre
em amebas e protozorios ciliados de entre 38 e 39C, calafrios, tremores.
gua doce. Resiste a grandes Infeces extra pulmonares: Miringite
variaes te Temperatura , pH e [O2]. bolhosa, anemia hemoltica por
Afeta principalmente maiores de 50 crioglutininas, eritema multiforme
anos, fumantes, imunodeprimidos. major (sndrome de Stevens Johnson),
Depende da imunidade celular para fenmeno de Raynaud e outras como
ser destrudo. miocardite, pericardite, ataxia
Clnica: febre alta <40, calafrios, cerebelar, Guillain-Barr, mielite
mialgia, cefaleia, tosse produtiva, dor transversa, poliatrite.
no peito, dispneia. Sinal de FAGET TTO: macroldeos como eitromicina,
(dissociao pulso-temperatura). 20- azitromicina ou claritromicina. Ou
50% apresentam diarreia, nausea, ainda doxicilina.
vomito. Dados alarmantes:
hiponatremia grave, elevao PNEUMONIA POR CHLAMYDIA
significativa de enzimas hepticas. ONEUMONIAE: bactrias de
Rx: Infiltrado broncopneumnico que parasistimos intracelular obrigatrio
logo evolui para condensao, por para seu ciclo vital. Transmitido pela
vezes bilateral. via respiratrio, porm baixa
Alguns pacientes podem evoluir para infectividade. Infeco geralmente
SEPSE e SDRA. subclnica com quadro de virose em
TTO: macroldeo venoso como VAS. Rouquido e sibilos so
claritromicina. Rifampicina + frequentes. Predomina em idosos (2
macroldeo ou quinolona, para casos causa branda).
de sepse. TTO: macroldeos ou doxicilina.
Letalidade entre 25-30%.
PSITACOSE: nome dado a infeco
PNEUMONIA POR MYCOPLASMA por Chlamydia psittaci, que acomete
PNEUMONIAE: aves e humanos. Apresenta tosse
seca ou mucoide, cefalia, febre e
Procaritico, envolvido por membrana mialgia. Hepatoesplenomegalia.
plasmtica trilaminar desprovido de Doxiciclina
parede celular, se adere ao epitlio
pelo antgeno P1, protena.
Transmitido pela via respiratria por PNEUMONIA VIRAL:
aerossis. O principal vrus o influenza,
seguido do parainfluenza e
adenovrus. Tropismo por clulas
epiteliais respiratrias.
Pneumonia rara, geralmente branda e
atpica., com sintomas durando de 3-5
dias. Febre 38-39C, calafrios, mialgia,
cefaleia e mal-estar. Dor de garganta,
coriza, tosse.
TTO: s indicado em casos graves e
feita com amantadina.
MANIFESTAES CLNICAS CLNICA PARA IDOSOS:
A PAC PODE SER INDOLENTE A Quanto mais idoso e debilitado mais
FULMINANTE. distante da clnica apresentada: febre
BRANDA A FATAL. ausente ou baixa at 38,5C, ausncia
de tosse, expectorao purulenta e
TPICA:
leucocitose so comuns.
FEBRE (78%)
Muitas vezes o nico sinal
TAQUICARDIA prostrao, desorientao ou
CALARFRIO taquidispneia.
SUDORESE
TOSSE SECA OU PRODUTIVA RADIOGRAFIA DE TRAX
(82%) TPICA:
DOR TORCICA Trs situaes onde o Rx de trax
DOR PLEURTICA pode aparecer sem alterao:
AO EXAME FSICO: infiltrado retrocardaco, infiltrado
TAQUIPNIA, FR>24IPM muito tnue para ser identificado pelo
TAQUICARDIA, FC >100BPM Rx ou muito penetrado.
HIPOTENSO,
HIPERTERMIA Tax >38C
CREPITAES LOCALIZADAS O que eu costumo ver:
AO EXAME DO APARELHO Nas bacterianas comumente se v um
RESPIRATRIO: infiltrado do tipo alveolar
ESTERTORES INSPIRATRIOS broncopneumnico com mltiplas
SNDOME DE CONSOLIDAO
CARACTERIZADA POR SOM BRONQUIAL
condensaes lobulares
(SOBRO TUBRIO), AUMENTO DO coalescentes.
FRMITO TORACOVOCAL, SUBMACICEZ,
BRONCOFONIA (33 NITIDO) E A presena do branco areo se d
PECTORILQUIA FNICA. (33 pelos alvolos em volta do brnquio
SUSSURANDO ESCUTADO
NITIDAMENTE) estarem preenchidos de exsudato.
SNDROME DO DERRAME PLEURAL:
MRMURIA VESICULAR E FRMITO
TORACOVOCAL ABOLIDO; SUBMACICEZ Em alguns casos temos a
E EGOFONIA (33 NORMAL -> ESCUTO
ANASALADO) consolidao lobar.
S.Pneumoniae em crianas
EXAMES LABORATORIAIS principalmente pode apresentar
INESPECFICOS: manifestao radiolgica de
LEUCOCITOSE NEUTROFLICA COM pseudotumor.
DESVIO A ESQUEDA ENTRE 15-
35.000/mm
QUADRO CLNICO ATPICO: DIAGNSTICO ETIOLGICO:
Comum na Mycoplasma pneumoniae, A etiologia no pode ser determinada
entre 5 e 40 anos de idade. com base unicamente na clnica.
Instalao subaguda, sndrome gripal Pode ser feito por:
como dor de garganta, mal-estar, 1. Colorao de Gram e cultura do
mialgia, cefalia, tosse seca, febre 38- escarro.
39C, tosse com piora aps a 1 2. Hemocultura.
semana. Tosse seca que atrapalha o
sono. 3. Testes para antgenos.
Laboratorial mostra leucocitose 4. Reao em cadeia da polimerase
neutroflica em 20% dos casos. 5. Sorologia.
Raio x: infiltrado pulmonar muito
maior do que o esperado, podenso ser TODO PACIENTE COM DERRAME
broncopneumnico (micoplasma ou PLEURAL COM ESPESSURA
clamdia) ou do tipo intersticial SUPERIOR A 10mm NA RADIOGRAFIA
reticular ou reticulonodular (viroses). DE DECBITO LATERAL, OU DE
QUALQUER DERRAME LOCULADO
DIAGNSTICO DEVE SER FEITA TORACOCENTESE.

Diante de um caso potencial o mdico AUMENTO DE LINFONODOS


deve se fazer duas perguntas: 1. O MEDIASTINAIS E HILARES SUGERE
paciente tem pneumonia? Em caso INFECO FNGICA, POR
afirmativo, 2. qual a sua etiologia? MICOBACTRIA OU CNCER.
Em geral, responde-se a primeira
segundo a clnica e anlise CONDUTA CLNICA
radiolgica e a ltima depende das
tcnicas laboratoriais
complementares. ONDE EU TRATO? AMBULATRIO OU
INTERNAO?

DIAGNSTICO CLNICO:
As diretrizes do IDSA/ATS e do
Diferencial: distrbios infecciosos e Consenso Brasileiro sugerem que se
no infecciosos como bronquite use um escore de gravidade para
aguda, exacerbaes agudas da auxiliar na tomada de deciso, dentre
bronquite crnica, insuficincia os inmeros os mais recomendados
cardaca, embolia pulmonar e so o PSI (ndice de pneumonia
pneumonite ps radiao. severa) e o CURB-65.
A radiografia auxilia como parmetro
para diferenciar entre PAC e outros
distrbios, estimar gravidade e Mesmo com score eu devo considerar:
comprometimento. estado geral do paciente, capacidade
de tomar ou no a medicao oral,
apoio que ele ter durante o
tratamento ambulatorial, presena de
comorbidades que podem ser
descompensadas como diabtes,
DPOC, ICC.
PSI: analisa 20 variveis, mais voltado
a identificar paciente sob risco baixo CURB-65: usado para avaliar a
de mortalidade. Avalia-se idade, gravidade da doena, modo mais
doenas coexistentes, anormalidades rpido que analisa 5 variveis:
do exame fsico e das anlises
laboratoriais. SIGLA VARIVEL ALTERO PONTU
AO
Pacientes so classificados em 5
grupos com as seguintes taxa de C CONFUSO PRESENTE 1
mortalidade: 1 0,1%; 2 0,6%; 3- MENTAL
2,8%; 4- 8,2% ; 5 29,2%.
U UREIA >50mg/dL 1

R RESPIRA >30 irpm 1


O
B Baixa PA PAS <90 ou 1
PAD<60mm
Hg
65 IDADE > 65 anos 1

SCORE 0: Taxa de mortalidade em 30


dias de 1,5% - ambulatorial.
SCORE 2: TM em 30 dias de 9,2% -
devem ser hospitalizados.
SCORE 3: TM global 22% - UTI.
TRATAMENTO

AS PNEUMONIAS COMUNITRIAS O PACIENTE DEVE APRESENTAR


DEVEM SER TRATADAS POR 7-10 MELHORA ENTRE 48 A 72 HORAS. SE
DIAS EM CLNICAS BRANDAS E 10-14 O QUADRO CLNICO PIORAR APS
DIAS, CHEGANDO AT A 21 DIAS EM 72 HORAS FALHA TARDIA.
CASOS MAIS GRAVES.

PROFILAXIA: Vacina anti-influenza,


vacina antipneumoccia.