Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. Data umum
1. Data umum klien
Nama : An. S
No RM : 729406
Tanggal lahir : 28 November 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Tanggal masuk : 19 Maret 2016
8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan anak telah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap sejak lahir :
a. Hepatitis B : usia 0 , 2 , 3 , dan 4 bulan
b. Polio : usai 0 , 2 , 3 , dan 4 bulan
c. BCG : usia 1 bulan
d. DPT : usia 2 , 3 , dan 4 bulan
e. Campak : 9 bulan
Ibu mengatakan dulu pernah mempunyai KMS, namun ketika
ditanya tentang KMS tersebut Ibu lupa menaruhnya dimana.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam lurus,
tipis, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan.
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, ada
oedema kelopak mata, pupil isokor.
Hidung : bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah
pucat berwarna keputihan.
Telinga : bentuk telinga simetris, bersih tidak ada
sekret, fungsi pendengaran baik
Leher : tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan
JVP, bebas bergerak.
b. Dada
Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan kiri,
irama normal, bentuk normal, tidak ada jejas,
pola nafas teratur, tidak ada retraksi dada
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Auskultasi : suara vesikuler, tidak terdapat suara ronkhi
Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis tak tampak
Perkusi : ictus cordis teraba di intercosta ke IV - V
Palpasi : redup
Auskultasi : bunyi jantung I dan II terdengar, tidak ada
suara tambahan.
c. Abdomen
Inspeksi : perut datar, supel
Auskultasi : bising usus 3 x/menit
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri saat ditekan, tidak
ada distensi abdomen
Perkusi : suara timpani pada seluruh abdomen
d. Genitalia
Kebersihan : bersih, berjenis kelamin perempuan
(terdapat vagina berwarna merah muda)
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, tidak sianosis, oedema (-),
rentang gerak maksimal, terpasang infus
cairan RL di tangan kiri 50 tpm, capillary refill
kembali <2detik
Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada lesi, oedema (-),
rentang gerak maksimal, sianosis (-), capillary
refill kembali <2detik
D. Pola fungsional
1. Manajemen Kesehatan
Ibu mengatakan apabila anak sakit akan dibawa ke bidan atau
mantra yang ada di dekat rumahnya dan untuk menjaga kesehatan ibu
memberikan makan teratur dan makanan bergizi kepada anaknya.
Kebersihan diri An. S adalah baik terlihat dari setiap pagi jam 7
dan setiap sore jam 4 An. S mandi teratur. An. S juga selalu menyikat gigi
nya secara teratur saat mandi dan sebelum tidur.
4. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat :
Ibu mengatakan sebelum dirawat anaknya tidak mengalami
keluhan saat BAK dan BAB. BAB sehari 1x dengan konsistensi lunak,
warna coklat kekuningan, bau khas. Dan BAK anak sehari 3-4x dengan
jumlah 200cc warna jernih dan bau khas.
Saat dirawat :
Ibu mengatakan selama dirawat anak belum BAB. Sedangkan
BAK anak saat dikaji sedikit hanya 1x sehari karena anak sulit minum.
Urin berwarna pekat dan berbau khas, sekitar 100cc.
9. Konsep Diri
a. Body image : An. S tampak pendiam dan hanya tidur di tempat
tidur.
b. Self ideal : An. S memiliki harapan untuk sembuh dan memiliki
usaha untuk melakukan pengobatan.
c. Harga diri : An. S dapat berinteraksi dengan keluarga dan
lingkungan sekitar seperti perawat dokter, dll.
d. Peran diri : An. S mengetahui perannya sebagai anak
E. Kondisi Rumah
Saat ditanya Ibu An. S mengatakan bahwa ada kebiasaan
menggantung baju di kamar (di belakang pintu kamar). Ibu mengetahui
tentang 3M yaitu menguras, menutup dan mengubur. Keluarga An. S selalu
menguras bak mandi setiap seminggu sekali. Gentong tempat penyimpanan
air selalu ditutup. Namun keluarga An. S tidak pernah mengubur barang
bekas yang sudah tidak digunakan. Keluarga biasanya langsung membuang
botol ataupun barang bekas ke tempat sampah depan rumahnya.
Ibu An. S juga mengatakan sebulan yang lalu ada tetangga An. S
seumuran dengan An. S yang rumahnya berjarak kurang lebih 7 rumah juga
menderita penyakit yang sama yaitu DHF. Anak tersebut dirawat inap di
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus, dan sudah sembuh. Keluarga sudah
melaporkan kejadian penyakit ini ke puskesmas terdekat dan rencananya
akan dilakukan penyemprotan (fogging) di sekitar tempat tinggalnya.
F. Terapi
Infus RL 50 tpm
Paracetamol syrup 3x1 cth
Ambroxol syrup 3x1 cth
H. Daftar masalah
NO. Tgl/ Daftar masalah DP Tgl TTD
jam teratasi
1. 20 DS : Ibu mengatakan Kekurangan
Maret anaknya lemas volume cairan
2016 berhubungan
DO : Anak sadar,
jam dengan
tampak lemas, mukosa
07.45 penurunan
bibir kering, lidah
volume plasma
pucat berwarna
yang disebabkan
keputihan.
oleh pindahnya
suhu : 36.60 C
cairan
RR : 24 x/menit
intravaskuler ke
Nadi : 110 x/menit,
ekstravaskuler.
teraba lemah
Ht : 41.6 %
2. 20 DS : Ibu mengatakan Nyeri akut
Maret perut anaknya sakit saat berhubungan
2016 ditekan. dengan penekanan
jam DO : Nyeri tekan pada tekanan epigastric
07.45 area sekitar ulu hati sekunder terhadap
saat dipalpasi, anak proses penyakit
terlihat meringis saat (hepatomegali).
dipalpasi perut sekitar
ulu hatinya.
P : Nyeri karena
hepatomegali. Tidak
sakit saat
beraktivitas dan
beristirahat. Namun
nyeri saat ditekan
pada area perut.
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk (cekit-
cekit)
R : Nyeri pada
daerah ulu hatinya
S : Nyeri skala 2
T : Nyeri hilang
timbul, nyeri apabila
saat ditekan
perutnya.
3. 20 DS : Ibu An. S Kurang
Maret mengatakan belum pengetahuan
2016 mengetahui tentang berhubungan
jam penyakit DHF, Ibu An. dengan kurangnya
07.45 S bertanya kepada informasi tentang
perawat mengapa An. penyakit, kondisi,
S tidak disuntik obat, prognosis,
Ibu An. S bertanya prosedur
kepada perawat kapan pengobatan pada
anaknya sembuh dan DHF
boleh pulang.
DO : Ibu An. S tampak
gelisah dan bertanya-
tanya saat perawat
menghampirinya.
I. Rencana keperawatan
No Tgl/ DP Tujuan Intervensi TTD
Jam
1. 20 Kekuranga Setelah diberikan 1. Observasi/
Maret n volume tindakan keperawatan monitor tanda-
2016 cairan selama 3 x 24 jam tanda vital An.
jam berhubunga diharapkan An. S tidak S
07.45 n dengan mengalami kekurangan 2. Monitor
penurunan volume cairan. Dengan keluhan An. S
volume kriteria hasil: seperti mata
plasma a. Anak tidak lemas, berkunang,
yang TTV dalam batas pusing, lemah,
disebabkan normal ekstremitas
oleh TD : 108-114/71-75 dingin, dan
pindahnya mmHg sesak napas
cairan N : <110x/menit (tanda syok)
intravaskul RR : <30x/menit 3. Monitor nilai
er ke Suhu : 36-37.5 C laboratorum
ekstravasku b. Ht dan trombosit An. S
ler. dalam batas normal (Ht (trombosit, Ht)
normal anak: 35-45%, 4. Monitor
trombosit normal anak: pemberian
150-400 103/uL) cairan melalui
c. Elastisitas turgor intravena
kulit baik, membran
mukosa lembab.
2. 20 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji nyeri
Maret berhubunga tindakan keperawatan secara
2016 n dengan selama 3 x 24 jam komprehensif
jam penekanan diharapkan nyeri akut meliputi lokasi,
07.45 tekanan An. S teratasi. Dengan karakteristik,
epigastric kriteria hasil: durasi,
sekunder a. TTV dalam batas frekuensi dan
terhadap normal kualitas
proses TD : 108-114/71- 2. Ajarkan
penyakit 75 mmHg keluarga dan
(hepatomeg N : <110x/menit pasien teknik
ali). RR : <30x/menit mengontrol
Suhu : 36-37.5 C nyeri secara
b. Mampu mengontrol nonfarmakologi
nyeri dengan teknik s (Teknik napas
nonfarmakologis dalam,
(napas dalam, distraksi,
distraksi, bermain, bermain, dll)
dll) 3. Monitor TTV
c. Perut tidak nyeri An. S
saat dipalpasi
3. 20 Kurang Setelah diberikan 1. Kaji tingkat
Maret pengetahua tindakan keperawatan pengetahuan
2016 n selama 3 x 24 jam keluarga dan
jam berhubunga diharapkan kurang pasien tentang
07.45 n dengan pengetahuan keluarga penyakit yang
kurangnya An. S teratasi. Dengan diderita An. S
informasi kriteria hasil: 2. Berikan
tentang a. Pasien dan pendidikan
penyakit, keluarga kesehatan
kondisi, menyatakan kepada
prognosis, pemahaman keluarga
prosedur tentang penyakit, tentang
pengobatan kondisi, prognosis penyakit yang
pada DHF dan program diderita An. S
pengobatan 3. Sediakan bagi
b. Pasien dan keluarga
keluarga mampu informasi
menjelaskan tentang
kembali apa yang kemajuan
dijelaskan pasien dengan
perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya
J. Implementasi keperawatan
Implementasi Hari ke-1
No. Tgl/jam DP Tindakan Respon TTD
1. 20 Kekurangan 1. Observasi/ N : 100x/menit
Maret volume cairan monitor tanda- RR : 20x/menit
2016 berhubungan tanda vital An. Suhu : 37.8 C
Jam dengan S
08.00 penurunan 2. Monitor Anak terlihat
volume plasma keluhan An. S lemas, pusing,
yang disebabkan seperti mata akral hangat,
oleh pindahnya berkunang, tidak sesak
cairan pusing, lemah, napas
intravaskuler ke ekstremitas
ekstravaskuler. dingin, dan
sesak napas
(tanda syok)
09.00 3. Monitor nilai Trombosit : 50
laboratorum An. 103/uL
S (trombosit, Ht : 33.8%
Ht)
12.00 4. Monitor Terpasang infus
pemberian RL pada tangan
cairan melalui kanan An. S
intravena dengan
kecepatan 50
tpm
2. 20 Nyeri akut 1. Kaji nyeri P : Nyeri
Maret berhubungan secara karena
2016 dengan komprehensif hepatomegali.
Jam penekanan meliputi lokasi, Tidak sakit saat
08.30 tekanan karakteristik, beraktivitas dan
epigastric durasi, beristirahat.
sekunder frekuensi dan Namun nyeri
terhadap proses kualitas saat ditekan
penyakit pada area perut.
(hepatomegali). Q : Nyeri
seperti ditusuk-
tusuk (cekit-
cekit)
R : Nyeri
pada daerah ulu
hatinya
S : Nyeri
skala 2
T : Nyeri
hilang timbul,
nyeri apabila
saat ditekan
perutnya.
3. Monitor TTV
18.00 N : 102x/menit
An. S
RR : 24x/menit
Suhu : 36.5 C
3. 22 Kurang 1. Sediakan bagi Ibu An. S
Maret pengetahuan keluarga mengerti saat
2016 berhubungan informasi perawat
jam dengan tentang memberitahu
16.00 kurangnya kemajuan pasien bahwa An. S bisa
informasi dengan cara pulang ketika
tentang yang tepat trombosit naik
penyakit, dan dalam batas
kondisi, normal (150-400
prognosis, 103/uL)
prosedur Trombosit anak
pengobatan pada sudah naik: 138
DHF 103/uL (hasil lab
tgl 22 Maret
2016)
K. Evaluasi