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2013;28(4):236249
NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia
REVISIN
PALABRAS CLAVE Resumen La hemorragia intracerebral slo representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus,
Hemorragia sin embargo condiciona un peor pronstico, con unas tasas ms elevadas de morbilidad y mor-
intracerebral; talidad. Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los sntomas se produzca
Guas; un empeoramiento clnico, lo cual condiciona un peor pronstico, por lo que la hemorragia
Ictus intracerebral constituye una emergencia neurolgica en la que debe realizarse un diagns-
tico y tratamiento adecuado de manera precoz. En esta gua realizamos una revisin de los
procedimientos diagnsticos y los factores que inuyen en el pronstico de los pacientes con
hemorragia intracerebral y establecemos unas recomendaciones para la estrategia asistencial,
sistemtica diagnstica, tratamiento en fase aguda y prevencin secundaria en la hemorragia
intracerebral.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
0213-4853/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.nrl.2011.03.010
Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral 237
properly as soon as possible. In this guide we review the diagnostic procedures and factors that
inuence the prognosis of patients with intracerebral haemorrhage and we establish recom-
mendations for the therapeutic strategy, systematic diagnosis, acute treatment and secondary
prevention for this condition.
2011 Sociedad Espaola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
El curso clnico de la HIC puede no tener ningn dato La presencia de un dcit neurolgico focal de inicio brusco
diferenciador con otros tipos de ictus, sin que existan datos sugiere un origen vascular, salvo que se demuestre otra
clnicos patognomnicos de la presencia de una hemorragia causa. A pesar de que algunos sntomas descritos previa-
cerebral. Sin embargo, existen unos signos y sntomas que mente, como la presencia de cefalea, vmitos o disminucin
apuntan ms hacia la presencia de HIC y no de isquemia. Un del nivel de consciencia, son sugestivos de HIC, ninguno de
sntoma que aparece con frecuencia es la cefalea, estando estos hallazgos son especcos y no nos permiten diferenciar
presente en el 40% de las HIC y slo en el 17% de los ictus si el dcit neurolgico se debe a una isquemia cerebral o
isqumicos. Tambin son frecuentes las nuseas, los vmitos una hemorragia, por lo que las pruebas de neuroimagen son
y la disminucin del nivel de consciencia, que estn presen- imprescindibles. Tanto la tomografa computarizada (TC)
tes en el 50% de las HIC y es excepcional en los isqumicos, como la resonancia magntica (RM) son adecuadas para el
y el aumento de la presin arterial que ocurre casi en el 90% diagnstico inicial. La TC es una tcnica muy sensible para la
de los casos10 . identicacin de la hemorragia en fase aguda y es conside-
En la realizacin de la historia clnica se debe insis- rada la tcnica de eleccin. Las tcnicas de eco de gradiente
tir en datos como el tiempo de inicio de los sntomas, de RM son tan sensibles como la TC para la deteccin de
los factores de riesgo vascular (HTA, diabetes, hiperco- sangre en fase aguda y son ms sensibles para detectar
lesterolemia), el consumo de txicos (tabaco, alcohol, hemorragias antiguas15 . Sin embargo, la disponibilidad de la
Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral 239
TC, el menor coste y el tiempo de realizacin de la tcnica tienen una alta sensibilidad para la deteccin de pequenos
hace que su uso est ms extendido que el de la RM. sangrados crnicos (< 5 mm) llamados microsangrados. Estos
La TC permite identicar la localizacin precisa de la microsangrados aparecen como lesiones puntiformes hipoin-
hemorragia y sus efectos (efecto masa, edema, extensin tensas, y representan depsitos crnicos de hemosiderina22 .
ventricular y subaracnoidea). Adems, la administracin de La angiografa por RM (angio-RM) es una tcnica de gran uti-
contraste por va intravenosa permite diagnosticar algu- lidad para la deteccin de lesiones vasculares asociadas a la
nas causas de HIC secundarias, como las debidas a MAV o HIC, ya que permite identicar la presencia de aneurismas
tumores. En las primeras horas la HIC se presenta como un y MAV con alta sensibilidad23 . Tambin es til la angio-RM en
aumento de la densidad en el parnquima cerebral debida a fase venosa cuando existe sospecha de trombosis de senos
la hemoglobina que contiene la sangre extravasada. En los como causa de la lesin hemorrgica, teniendo la misma
das siguientes la hemorragia aparece rodeada de un anillo abilidad que la angio-TC con contraste en fase venosa.
hipodenso, inicialmente debido a la retraccin del cogulo, La arteriografa convencional puede ser de utilidad
y posteriormente debido a la aparicin de edema vasog- cuando existe una sospecha alta de causa secundaria y los
nico. Al cabo de semanas la densidad elevada inicial de la estudios no invasivos son negativos. Los signos radiolgi-
hemorragia comienza a disminuir, desde la periferia hacia cos que sugieren una causa secundaria son la presencia de
el centro. El estado nal de la evolucin de la HIC en la TC hemorragia subaracnoidea, la forma inhabitual (no circular)
es la reabsorcin completa del tejido hemorrgico, lo que de la hemorragia, la presencia de edema desproporcionado
origina una cavidad residual que lo hace indistinguible de un al tiempo de evolucin de la hemorragia, la localizacin
infarto cerebral antiguo16 . infrecuente o la presencia de estructuras anormales. En
Algunos datos acerca de la localizacin y morfologa de estos casos, la posibilidad de deteccin de una causa secun-
la HIC detectada en la TC pueden ser de importancia en daria mediante angiografa es ms elevada24 . En los casos
el diagnstico etiolgico. La localizacin ms comn de las de sospecha de vasculitis, la angiografa convencional es
HIC hipertensivas es el putamen (30-50%), seguido de la sus- la tcnica de eleccin, y en algunos casos, como el de los
tancia blanca subcortical (30%) y el cerebelo (16%). Si la angiomas cavernosos, la angiografa convencional puede ser
localizacin es lobular, el papel de la HTA es menos signica- negativa. En los pacientes hipertensos mayores de 45 anos
tivo, y es ms frecuente la angiopata amiloide como causa, con hemorragias en putamen, tlamo o fosa posterior, la
especialmente en pacientes mayores de 60 anos con cierto realizacin de arteriografa no es de utilidad25 .
grado de deterioro cognitivo17 . Otras causas frecuentes de
hemorragia lobular son las malformaciones arterio-venosas
(7-14%), tumores (7-9%) y discrasias sanguneas, incluyendo Recomendaciones en estrategia asistencial y siste-
el tratamiento anticoagulante (5-20%). En el 3% de los mtica diagnstica
pacientes la hemorragia se encuentra connada al sistema
intraventricular18 .
1. Se recomienda la realizacin de TC o RM cerebral de
Dadas la frecuencia de crecimiento de la hemorragia en
manera urgente para distinguir la HIC de una lesin
la fase aguda y su asociacin con el deterioro neurolgico y
isqumica u otras lesiones estructurales (nivel de
una mayor morbi-mortalidad19 , actualmente se estn inves-
evidencia 1, grado de recomendacin A).
tigando tcnicas que ayuden a predecir dicho crecimiento.
2. La angiografa por TC con contraste puede ser de
El empleo de angiografa por TC (angio-TC) con contraste
utilidad para identicar pacientes con riesgo de cre-
puede ayudar a la identicacin de pacientes en riesgo
cimiento de la hemorragia (nivel de evidencia 2b,
de expansin de la hemorragia basado en las presencia de
grado de recomendacin B).
extravasacin de contraste en la hemorragia (spot sign)20,21 .
3. La angiografa por TC y/o la angio-RM pueden ser
Esta tcnica tambin es til para la deteccin de causas
tiles para la identicacin de lesiones estructura-
secundarias de HIC, como malformaciones arterio-venosas,
les etiolgicamente relacionadas con la HIC cuando
tumores o trombosis venosas.
existe una sospecha radiolgica (nivel de evidencia
La RM permite anadir informacin sobre el momento
2a, grado de recomendacin B).
evolutivo de la HIC. Esta ventaja se debe a las diferen-
4. La angiografa convencional debe valorarse en
tes imgenes que ofrece el catabolismo de la hemoglobina.
pacientes con HIC de etiologa no aclarada por
En el estadio precoz de la fase aguda de la HIC (horas), la
mtodos no invasivos en los que presenten signos
hemorragia es rica en oxihemoglobina y la RM muestra im-
radiolgicos sugerentes de lesin estructural (nivel
genes de hiposenal en T1 e hipersenal en T2. En el periodo de
de evidencia 4, grado de recomendacin C).
estado de la fase aguda de la HIC (das), la oxihemoglobina
se va reduciendo, desde el centro a la periferia, a deoxi-
hemoglobina, lo que en la RM se aprecia como hiposenal
en T2, rodeado de un anillo de hipersenal que corresponde
al edema. En el estadio tardo de la HIC (semanas), la Tratamiento mdico
deoxihemoglobina se va transformando en metahemoglo-
bina desde la periferia hacia el centro, apareciendo una El tratamiento del paciente con HIC es fundamentalmente
hipersenal perifrica en T1, que progresivamente va afec- mdico y se basa en el mantenimiento del soporte vital,
tando a la totalidad de la hemorragia. En la fase secuelar la monitorizacin neurolgica, el mantenimiento de la
de la HIC (meses) toda la hemoglobina se ha transformado homeostasis y la prevencin de complicaciones26 , todo ello
en hemosiderina, lo que condiciona una marcada hiposenal con el objetivo fundamental de evitar el aumento del
en secuencias T2. Las secuencias de eco de gradiente de RM tamano de la hemorragia, con el consiguiente aumento de
240 M. Rodrguez-Ynez et al
efecto de masa y de presin intracraneal, y el deterioro neu- monitorizacin peridica al menos durante las primeras 72 h
rolgico secundario. Todo paciente con HIC debe ser asistido del nivel de consciencia y el dcit neurolgico. Las escalas
en un hospital que disponga de neurlogo, neurocirujano, ms recomendadas son la escala neurolgica del Instituto
tomografa computarizada, unidad de ictus y unidades de de Salud Americano (NIHSS)35 para el dcit neurolgico y
cuidados intensivos disponibles las 24 h del da. Si el paciente la GCS para el nivel de consciencia, debido a su sencillez
no requiere ventilacin asistida, las medidas de soporte y abilidad36 .
deben llevarse a cabo en la unidad de ictus2730 , siempre
que se disponga de la posibilidad de valoracin por neuroci-
rujano y de traslado a unidad de cuidados intensivos (UCI) si Control de la presin arterial
fuese necesario las 24 h del da. En la mayora de los pacientes con hemorragia intracere-
bral, las cifras de presin arterial estn elevadas durante la
fase aguda, incluso con valores ms altos que los observa-
Cuidados generales
dos en el caso del ictus isqumico37 . Aunque generalmente
la presin arterial suele disminuir espontneamente en das
Soporte vital despus de la hemorragia, en muchos pacientes persisten
Todo paciente con HIC debe ser asistido en un hospital que cifras elevadas. Los potenciales mecanismos siopatolgicos
cuente con unidad de ictus y UCI 24 horas al da. Si el que conducen a la elevacin de la presin arterial inclu-
paciente no requiere respiracin asistida, las medidas de yen la activacin del sistema neuroendocrino (simptico, eje
soporte deben llevarse a cabo en una unidad de ictus, siem- renina-angiotensina o sistema glucocorticoide) debido a la
pre y cuando se disponga de la posibilidad de consulta con situacin del estrs y la elevacin de la presin intracraneal
un neurocirujano y de traslado a una UCI las 24 h del da. (efecto Cushing).
El ingreso en una UCI general frente a una UCI neurolgica Las cifras elevadas de presin arterial en los pacien-
especializada incrementa en 3.4 veces el riesgo de muerte31 , tes con HICpodran asociarse a un mayor crecimiento de la
y a la inversa, ingresar en una unidad de ictus aumenta las hemorragia38 , lo cual empeora el pronstico de los pacien-
posibilidades de supervivencia y de mejor pronstico fun- tes. En el caso del ictus isqumico, la presin arterial ejerce
cional en un 64%32 . Recientes estudios de base poblacional un efecto en U, observndose que tanto cifras eleva-
sugieren que un buen cuidado mdico tiene una repercusin das como disminuidas incrementan el riesgo de deterioro
importante en la mortalidad y morbilidad de la HIC33 . neurolgico, mortalidad y peor pronstico funcional39 . En
Una primera aproximacin al paciente nos permitir eva- modelos animales de HICse ha descrito un dano secunda-
luar el estado de vigilia y la capacidad del mismo para rio, originado posiblemente por una compresin mecnica
respirar de manera espontnea. Sin embargo, incluso en de la microvasculatura que induce una zona de isque-
aquellos pacientes que mantienen un nivel de consciencia mia alrededor de la hemorragia40 , lo que ha llevado a
adecuado, es recomendable conocer la saturacin de ox- pensar que una disminucin de la presin arterial podra
geno para lo cual el mtodo ms sencillo es la colocacin contribuir a una disminucin del ujo sanguneo en la
de un pulsioxmetro. Si la saturacin arterial de oxgeno regin perihemorragia, condicionando un mayor deterioro
es < 92% se debera administrar oxigenoterapia mediante neurolgico. Sobre la base de estos datos, se recomen-
mascarilla a una concentracin que permita mantener la daba mantener la presin arterial sistlica por debajo de
saturacin de oxgeno por encima de dicho valor. La rea- 180 mmHg durante la fase aguda de la HIC. Sin embargo,
lizacin de un estudio gasomtrico arterial ser opcional estudios de neuroimagen no han conseguido demostrar la
dependiendo de la situacin del paciente. Hasta un tercio presencia de isquemia alrededor de la hemorragia en la cl-
de los pacientes con hemorragia supratentorial y prctica- nica humana41,42 , por lo que este aspecto todava resulta
mente todos los pacientes con hemorragia en fosa posterior controvertido.
presentan disminucin de nivel de consciencia o disfuncin El estudio INTERACT43 aporta nuevos datos acerca del
de musculatura bulbar que precisan intubacin34 . La intu- manejo de la presin arterial durante la fase aguda de la
bacin precoz en casos de hemorragias de gran tamano con HIC. Este estudio se disen con el objetivo de valorar el
disminucin del nivel de consciencia puede ser de utilidad efecto de un control ms intensivo de la presin arterial en el
para la prevencin de neumonas aspirativas. De forma gene- crecimiento de la hemorragia y el desarrollo de edema peri-
ral, est indicada la intubacin endotraqueal y el aspirado lesional. Para ello se incluy a 404 pacientes con HIC espon-
gstrico en pacientes con una puntuacin en la escala de tnea de menos de 6 h de evolucin que presentaban cifras
coma de Glasgow (GCS) inferior a 8. La intubacin debe de presin arterial sistlica 150 mmHg y 220 mmHg. Los
realizarse despus de la administracin de frmacos que blo- pacientes fueron asignados de manera aleatoria para recibir
queen el reejo traqueal, ya que condiciona un aumento tratamiento de los niveles de presin arterial segn las reco-
de la presin intracraneal y agravamiento de la lesin neu- mendaciones de las guas internacionales o un control ms
rolgica. En cualquier caso, la indicacin de intubacin intensivo de dichos niveles. En los pacientes que recibieron
orotraqueal es discutida y quiz debera valorarse slo si el control segn las guas internacionales se mantuvo la pre-
se plantea la realizacin de otras medidas teraputicas sin arterial sistlica por debajo de 180 mmHg. El objetivo
encaminadas a la mejora de la situacin neurolgica del del control de la presin arterial en el grupo de pacientes de
paciente. pacientes con control intensivo fue alcanzar cifras de pre-
sin arterial sistlica de 140 mmHg durante la primera hora y
Monitorizacin neurolgica mantenerla por debajo de esos niveles durante los siguientes
Debido a que un nmero considerable de pacientes se 7 das. Los resultados del estudio demostraron que el grupo
deteriora durante las primeras horas, debe realizarse una de pacientes asignado a control ms intensivo de la presin
Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral 241
2. Se recomienda la intubacin precoz en los casos de 4. En los pacientes con HIC que han recibido trata-
HIC de gran volumen en los que exista bajo nivel de miento tromboltico debe realizarse trasfusin de
consciencia (GCS < 8) si existe un buen estado fun- plasma fresco y plaquetas o antibrinolticos como
cional previo, salvo que hayan desaparecido todos el cido psilon-amino-caproico o el tranhexmico
los signos de tronco (nivel de evidencia 5, grado de (nivel de evidencia 5, grado de recomendacin C).
recomendacin C).
Prevencin de complicaciones
Monitorizacin neurolgica
1. Debe valorarse peridicamente el nivel de conscien-
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
cia y el dcit neurolgico, al menos durante las
primeras 72 h de evolucin. La monitorizacin del
dcit neurolgico se llevar a cabo mediante la uti- 1. En la prevencin de trombosis venosa profunda debe
lizacin de la escala NIHSS y el nivel de consciencia emplearse la combinacin de compresin mecnica
se monitorizar mediante la escala de coma de Glas- intermitente y medias de compresin elstica (nivel
gow (nivel de evidencia 5, grado de recomendacin de evidencia 1, grado de recomendacin B) y a partir
C). del da 1 podra iniciarse prolaxis con heparinas de
bajo peso molecular (nivel de evidencia 2b, grado
de recomendacin B).
Presin arterial
1. A la espera de los resultados de los nuevos ensayos
clnicos, se recomienda tratamiento cuando la pre- Crisis convulsivas
sin arterial sistlica sea superior a 180 mmHg (nivel
de evidencia 2b, grado de recomendacin C). 1. La presencia de crisis convulsivas requiere la admi-
2. En pacientes con cifras de presin arterial sistlica nistracin de frmacos antiepilpticos (nivel de
entre 150-220 mmHg, la reduccin rpida de la pre- evidencia 1, grado de recomendacin A).
sin arterial sistlica hasta el lmite de 140 mmHg es 2. No est indicado el tratamiento prolctico con fr-
seguro (nivel de evidencia 2a, grado de recomenda- macos antiepilpticos (nivel de evidencia 3, grado
cin B). de recomendacin B).
sangrado del 0,7% por ano y por lesin)93 , si son accesibles elaboracin de las que ahora presentamos. De igual modo,
quirrgicamente, se recomienda la ciruga en funcin del para mantener una uniformidad con el resto de guas
riesgo de resangrado. En las lesiones profundas es preferi- internacionales, hemos seguido los niveles de evidencia
ble realizar un seguimiento estrecho, reservando la ciruga y grados de recomendacin de la clasicacin del centro
para los casos en los que se produzca dcit progresivo o de medicina basada en la evidencia de la Universidad de
sangrados recurrentes. Cuando se trata de las MAV el riesgo Oxford (addendum 2 y 3)100 .
de resangrado es elevado, siendo del 18% el primer ano94 y
del 2% anual posteriormente95 , por lo que se recomienda el
tratamiento que los excluya de la circulacin, si es posible. Conicto de intereses
En este caso las alternativas son el tratamiento quirrgico, la
terapia endovascular o la radiociruga. El tratamiento qui- Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
rrgico depende de la localizacin, siendo habitualmente
inoperables las localizadas en ganglios de la base, dienc-
falo o tronco cerebral. La terapia endovascular se desarroll Addendum 1.
inicialmente para facilitar la reseccin de las MAV de gran
tamano o como alternativa a la ciruga de alto riesgo96 ; Comit ad hoc del Grupo de estudio de ECV de la SEN para
sin embargo, en casos de lesiones pequenas se puede con- la redaccin de las Guas de actuacin clnica en el ictus.
seguir la oclusin completa con terapia endovascular. La Coordinador: Exuperio Dez-Tejedor, Hospital Universita-
radiociruga es ms efectiva en MAV menores de 3 cm97 y rio La Paz, Madrid.
tambin puede utilizarse en casos de MAV no accesibles a A.1. Comisin de Redaccin
ninguna otra tcnica. En las HIC secundarias a tumores el Exuperio Dez-Tejedor (coord.), Hospital Universitario La
tratamiento generalmente es quirrgico, con extirpacin del Paz, Madrid; Blanca Fuentes (secretara), Hospital Univer-
tumor subyacente, aunque el tratamiento depende de la sitario La Paz, Madrid; Mara Alonso de Lecinana, Hospital
situacin funcional del paciente y el tipo y localizacin del Universitario Ramn y Cajal, Madrid; Jos lvarez-Sabin,
tumor. Hospital Universitario Valle de Hebron, Barcelona; Juan Are-
nillas, Hospital Universitario Clnico de Valladolid; Sergio
Calleja, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo;
Recomendaciones en la prevencin secundaria Ignacio Casado, Hospital San Pedro, Cceres; Mar Castella-
nos, Hospital Josep Trueta, Gerona; Jos Castillo, Hospital
Clnico Universitario, Santiago de Compostela; Antonio
1. Se recomienda el control de la presin arterial por Dvalos, Hospital Universitario German Trias i Pujol, Bada-
debajo de 120/80 mmHg en todos los pacientes con lona; Fernando Daz-Otero, Hospital Universitario Gregorio
HIC(nivel de evidencia 2a, grado de recomendacin Marann, Madrid; Exuperio Dez-Tejedor, Hospital Universi-
B). tario La Paz, Madrid; Jos Antonio Egido, Hospital Clnico
2. Debe evitarse la anticoagulacin tras una HIClobu- Universitario San Carlos, Madrid; Juan Carlos Fernndez,
lar en los casos de brilacin auricular no valvular Hospital Universitario Dr. Negrn, Las Palmas; Mar Freijo,
(nivel de evidencia 2a, grado de recomendacin B). Hospital Universitario de Basurto, Bilbao; Blanca Fuentes,
El tratamiento antiagregante puede ser una alter- Hospital Universitario La Paz, Madrid; Jaime Gllego, Hos-
nativa a la anticoagulacin en estos pacientes (nivel pital General de Navarra, Pamplona; Andrs Garca Pastor,
de evidencia 2, grado de recomendacin B). Hospital Universitario Gregorio Marann, Madrid; Antonio
3. En el caso de angiomas cavernosos accesibles se Gil-Nnez, Hospital Universitario Gregorio Marann, Madrid;
debe valorar el tratamiento quirrgico en fun- Francisco Gilo, Hospital Universitario La Princesa, Madrid;
cin del riesgo de sangrado (nivel de evidencia 5, Pablo Irimia, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona;
grado de recomendacin D). En los de localizacin Aida Lago, Hospital Universitario La Fe, Valencia; Jos
profunda es recomendable realizar seguimiento y Maestre, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Gra-
valorar la ciruga si se produce resangrado o empeo- nada; Jaime Masjuan, Hospital Universitario Ramn y Cajal,
ramiento neurolgico (nivel de evidencia 5, grado Madrid; Joan Mart-Fbregas, Hospital de la Santa Cruz y
de recomendacin D). San Pablo, Barcelona; Patricia Martnez-Snchez, Hospital
4. En el caso de las MAV se recomienda el tratamiento Universitario La Paz, Madrid; Eduardo Martnez-Vila, Clnica
mediante ciruga, terapia endovascular y/o radioci- Universitaria de Navarra, Pamplona; Carlos Molina, Hospi-
ruga en funcin del riesgo quirrgico y del tamano y tal Universitario Valle de Hebron, Barcelona; Ana Morales,
localizacin de la lesin (nivel de evidencia 5, grado Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia; Floren-
de recomendacin D). tino Nombela, Hospital Universitario La Princesa, Madrid;
Francisco Purroy, Hospital Universitario Arnau de Vilanova,
Lrida; Marc Rib, Hospital Universitario Valle de Hebron,
Las guas de actuacin clnica se editan peridicamente Barcelona; Manuel Rodrguez-Ynez, Hospital Clnico Uni-
porque estn sometidas a continuas innovaciones por los versitario, Santiago de Compostela; Jaime Roquer, Hospital
avances en ensayos clnicos, existiendo una continuidad del Mar, Barcelona; Francisco Rubio, Hospital Universitario
tanto con las anteriores de la SEN como con las actua- de Bellvitge, Barcelona; Toms Segura, Hospital Universita-
les recomendaciones del European Stroke Initiative98 rio de Albacete, Albacete; Joaqun Serena, Hospital Joseph
y de la American Heart Association Stroke Council99 , Trueta, Gerona; Patricia Simal, Hospital Clnico Universita-
cuyas recomendaciones se han tenido en cuenta en la rio San Carlos, Madrid; Javier Tejada, Hospital Universitario
246 M. Rodrguez-Ynez et al
de Len, Len; Jos Vivancos, Hospital Universitario La Prin- Addendum 3. Grados de recomendacin
cesa, Madrid.
A.2. Comisin de revisin o institucional Grado de Nivel de evidencia
Jos lvarez-Sabn, Hospital Universitario Valle de recomendacin
Hebron, Barcelona; Jos Castillo, Hospital Clnico Univer-
sitario, Santiago de Compostela; Exuperio Dez-Tejedor, A Estudios de nivel 1
Hospital Universitario La Paz, Madrid; Antonio Gil-Nnez, B Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de
Hospital Universitario Gregorio Marann, Madrid; Jos estudios de nivel 1
Larracoechea, Hospital de Cruces, Bilbao; Eduardo Martnez- C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de
Vila, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona; Jaime estudios de nivel 2-3
Masjuan, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid; D Estudios de nivel 5, o estudios no
Jorge Matas-Guiu, Hospital Clnico Universitario San concluyentes de cualquier nivel
Carlos, Madrid; Francisco Rubio, Hospital de Belltige,
Barcelona.
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