IDENTIFICACIN DEL TRABAJO

N MEC EIC OTROS TBN CAL COM OTR

DPTO /
AREA
EMPRESA

SISTEMA / ZONA:

EQUIPO:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO FECHA REQUERIDA

/ / FECHA ESTIMADA DE
TRMINO / /

FECHA DE INICIO HORA DE INICIO REQUERIDO/ RESPONSABLE FIRMA(S)

/ / :
EVALUACIN DEL TRABAJO
SI NO SI NO
1) Afecta la Calidad del suministro? 5) Necesita Permiso de Trabajo por Seguridad?

2) Afecta la Seguridad del personal? 6) Se acepta la realizacin?

3) Produce daos al equipo? 7) Requiere consignacin?

4) Afecta el Medio Ambiente?

PERMISO DEL TRABAJO

APROBADO (JT21): FIRMA:

APROBADO (JP21): FIRMA:

Observaciones / Recomendaciones:

CONSIGNACIN DE EQUIPO
FECHA TURNO N TARJETAS N CANDADOS

/ /
CONSIGNADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNACIN DE EQUIPO
FECHA TURNO N TARJETAS N CANDADOS

/ /
Necesita Prueba? SI NO Es satisfactorio el resultado? SI NO

PROBADO POR: FIRMA:

DESCONSIGNADO POR: FIRMA:

CIERRE DEL TRABAJO

FECHA DE CIERRE HORA DE CIERRE TRABAJO TERMINADO POR FIRMA(S)

/ / :
TRABAJO RECIBIDO POR (JT21): FIRMA:

Observaciones:

371644227.xlsx
SOLICITUD DE PERMISO PARA:

1. EVALUACION DE "RIESGOS DE SEGURIDAD" Y "ASPECTOS AMBIENTALES"

SI SI
Se han identificado los Peligros ? Se han identificado y evaluados los Aspectos
Se han evaluado los Riesgos? e Impactos Ambientales ?

PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS: SI NA Autorizacin de ingreso a espacios confinados

SI NA Autorizacin para trabajos en altura

NA significa No Aplica

SI NA Autorizacin para trabajos con Izaje de Carga

SI NA
Autorizacin para trabajos con energa

REVISAR GUIA DE TAREA SI NA SI NA El alumno cuenta con

NA significa No Aplica OTROS DETALLE: ________

SI NA

2.- APROBACIN DE LA TAREA

SI SI
El RT y el personal involucrado han sido instruidos para realizar el El RT y personal involucrado conocen los a
trabajo? control a adoptar?

Se cuentan con los insumos y repuestos necesarios para realizar El RT y el personal involucrado conocen lo
el trabajo? de control a adoptar?

Se verific el estado de salud del personal? (No evidencia

cansancio, falta de concentracin)? SI NA Se tiene los permisos especiales requerido

FECHA DE INICIO PROFESOR A CARGO DEL

FECHA DE INICIO ALUMNO RESPONSABLE DE

2/5]
3.- INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS

1.-

2.-

3.-

4.-

4.-CONSIGNACION
SI NO
ICE
La Tarea necesita consignacin ?

N CAJA DE CONSIGNA

Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados estn correctamente consignados, se cuenta con los equipos de se
habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos d

FECHA Y HORA Nro TARJ.

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO POR PARTE DEL

RESPONSABLE DE LA TAREA (RT)

Observaciones relativas a la consignacin

5.- AUTORIZACION DE INICIO DE LA TAREA

Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados estn correctamente consignados, se cuenta con los equipos de
involucrado conoce los riesgos operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo, Por lo tanto, no habie
dando conformidad para el inicio de los trabajos.

FECHA HORA
PERMISO DE TAREA AUTORIZADO POR:

6.- DESCONSIGNACIONES/CONSIGNACIONES TEMPORALES,

LLENAR SOLO CUANDO SE REQUIERA DESCONSIGNAR TEMPORALMENTE EL EQUIPO
FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro.

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

3/5]
CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

4/5]
 FECHA Y HORA Nro TARJ. Nro.

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

CONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

VERIFICACION Y ASEGURAMIENTO (RT)

7.-TERMINO DE LA CONSIGNA
El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, la
Firmamos en seal de conformidad a lo suscrito.

FECHA Y HORA Nro TARJ.

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (CON)

DESCONSIGNACION DEL EQUIPO (RT)

8.- PRUEBA DEL EQUIPO

8.1 EVALUACION DE CONDICIONES DE PRUEBA DEL EQUIPO

Necesita Prueba? SI NO Las condiciones op

Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, sealice el equipo con una tarjeta blanca par

Se sealiz el equipo con tarjeta blanca? SI NO Ubicacin:

5/5]
8.2 EJECUCIN DE LA PRUEBA
Es satisfactorio el resultado? SI NO Probado por:

9.-CIERRE DEL PERMISO DE TAREA

9.1 Pendientes
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

9.2 El area de trabajo qued limpia y ordenada: SI

Los tems pendientes se registrarn y evaluarn por Mantenimiento para su planificacin respectiva en coordinacin co

9.2 Comentarios Generales de Cierre:

FECHA HORA

PERMISO DE TAREA CERRADO POR:

Abreviaturas : Instructivo de Consignacin de Equipos (ICE), Consignador (CON); Responsable de la Tarea (RT), Seguro

6/5]
 N P.T.

N Tarea - Grupo - N Equipo

SI
os Aspectos Los Riesgos y Aspectos Ambientales cuentan con Medidas de Control?

Autorizacin para trabajos en ambientes con peligro de riesgo -

ados SI NA
explosin

rga

SI NA
Otros:.

no cuenta con la certificacin para las tareas a ejecutar.

E: _______________________________________________________________________

SI
conocen los aspectos ambientales y medidas de El RT y el personal involucrado cuenta con los EPIs
requeridos?

do conocen los riesgos de seguridad y medidas Personal Contratista involucrado cuenta con SCTR (Colocar si
aplica)?

Personal Contratista involucrado recibi charla de induccin

ales requeridos (Colocar solo si aplica)?
(Colocar si aplica)?

CARGO DEL CURSO FIRMA

ONSABLE DE LA TAREA FIRMA

7/5]
 CODIGO FIRMA

N CONSIGNA

equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no
e, firmamos dando conformidad de la consignacin realizada.

Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

s equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal
anto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo

PROFESOR A CARGO DEL CURSO FIRMA

Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

8/5]
9/5]
 Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

por lo tanto, las instalaciones en cuestin se encuentran disponibles para ser operadas.

Nro. CAND. RESPONSABLE FIRMA

ndiciones operacionales permiten realizar la prueba inmediatamente? SI NO

a blanca para su posterior prueba.

10/5]
oordinacin con Operaciones.

PROFESOR A CARGO DEL CURSO FIRMA

(RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

11/5]