AUTORISATION DUTILISATION DE LIMAGE DUNE PERSONNE PHOTOGRAPHIEE AUTORISATION DUTILISATION DE LIMAGE DUNE PERSONNE AU SEIN DUN FILM

Je soussign(e) : Monsieur

Nom : POUYE Prnom : MOUHAMAD

Demeurant : MAROC Code Postal : 9000 Ville : TANGER

Autorise, conformment aux dispositions relatives au droit limage, lUniversit de Haute-Alsace Autorise, conformment aux dispositions relatives au droit limage, lUniversit de Haute-Alsace
dont le sige est situ 2, rue des Frres Lumire Mulhouse et toute personne agissant pour son dont le sige est situ 2, rue des Frres Lumire Mulhouse et toute personne agissant pour son
compte utiliser, reproduire et diffuser titre gratuit et non exclusif mon image photographie des compte utiliser, reproduire et diffuser titre gratuit et non exclusif mon image filme des fins
fins denseignement et de recherche, culturelles ou scientifique ou dexploitation commerciale. denseignement et de recherches, culturelles ou scientifiques ou dexploitation commerciale.

La photographie a vocation faire lobjet de reprsentation publique et de reproduction. Le film a vocation faire lobjet de reprsentation publique et de reproduction. La reprsentation
La reprsentation publique de la photographie comporte notamment la communication publique du film comporte notamment la communication de luvre au public par tous moyens
de luvre au public par tous moyens existants ou venir (exemples : plaquettes, signaltique, existants ou venir (exemples : projection publique, podcast, mise en ligne sur site(s) web, pages
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Sa reproduction se fera notamment par ltablissement : Sa reproduction se fera notamment par ltablissement :
- de tous originaux, doubles et copies en tous formats et par tous procds existants ou venir ; - de tous originaux, doubles et copies en tous formats et par tous procds existants ou venir ;
- de toute version de luvre, franaise ou trangre (doublage ou sous-titrage). - de toute version de luvre, franaise ou trangre (doublage ou sous-titrage).

Les bnficiaires de lautorisation sinterdisent expressment de procder une exploitation de ces Les bnficiaires de lautorisation sinterdisent expressment de procder une exploitation de ces
images susceptibles de porter atteinte la vie prive ou la rputation, ni dutiliser les images dans images susceptibles de porter atteinte la vie prive ou la rputation, ni dutiliser les images dans
tout support caractre pornographique, raciste, xnophobe ou toute autre exploitation prjudiciable. tout support caractre pornographique, raciste, xnophobe ou toute autre exploitation prjudiciable.

Je garantis que je ne suis pas li par un contrat exclusif relatif lutilisation de mon image. Je garantis que je ne suis pas li par un contrat exclusif relatif lutilisation de mon image.

Pour tout litige n de linterprtation ou de lexcution de la prsente autorisation, Pour tout litige n de linterprtation ou de lexcution de la prsente autorisation, le litige est port
le litige est port devant les juridictions de Strasbourg comptentes, statuant en droit franais. devant les juridictions de Strasbourg comptentes, statuant en droit franais.

Cette autorisation est concde pour le monde entier, pour une dure de 5 ans. Cette autorisation est valable pour toute la dure de lexploitation du film.

Fait en deux exemplaires Colmar, le // Fait en deux exemplaires Colmar, le //

Signature de la personne filme Signature de la personne filme

Si la personne est mineure, signature de son reprsentant lgal Si la personne est mineure, signature de son reprsentant lgal

Toute personne apparaissant dans une photographie ou dans un film bnficie du droit de retrait de l'image.
Celui-ci sexerce sur envoi dun courrier au service communication de lUniversit de Haute-Alsace (voir adresse ci-dessous) et sera mis en uvre par lU HA dans les meilleurs dlais.

Universit de Haute-Alsace 2, rue des Frres Lumire 68 093 Mulhouse cedex

communication@uha.fr