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Hospital Estadual - UNESP

1988

HC Botucatu - UNESP

Guideline Tratamento
Choque Sptico

Prof. Adjunto Jos R. Fioretto


Sepse Novas Definies

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N 1


Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica

Critrios Diagnsticos
Dois ou mais, sendo um temperatura ou contagem leucocitria

1. Temperatura central > 38,5oC ou < 36oC

2. Taquicardia (FC > 2 DP, sem estmulos) OU Bradicardia (< 1 ano - < 10th
sem estmulo vagal, B-bloq. ou cardiopatia)

3. Taquipnia: FR > 2 DP OU VPM em da aguda s/ anestesia ou DNM

4. Leucocitose OU Leucopenia (sem QT) OU > 10% cels. jovens


Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005
SEPSE
SRIS na presena ou suspeita de infeco

CHOQUE SPTICO
Disfuno Cardiovascular 5 anos
SEPSE +
Hipotenso > 5 anos

Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005


Hipotenso Persistente

PAS < 90
Reduo da PAS de mais de 40 mmHg abaixo do basal
Presso Arterial

PAS 1 ms 60 mmHg
mnima < 1 ano 70 mmHg
(P5%)
1 ano 70 + (2 idade anos)

PALS 2004 e Butt W - PCNA 2001


Sepse com Disfuno Cardiovascular

Disfuno Cardiovascular: apesar de 40 mL/Kg em 1 h


Hipotenso, OU
Necessidade de DVA para PA, OU
Dois de: Acidose metab. sem causa (BE > - 5)
Lactato 2x o normal
Oligria: DU < 0,5 mL/Kg/h
Enchimento capilar > 5 seg
Temp. Central/Perif > 3oC
Fisiopatologia
Resposta do Hospedeiro a Infeco
Humoral, Neuro-endcrina e Celular (PMFN e Plaquetas)
+
Interao Clulas Endoteliais
(molec. adeso, receptores, Ig, oligossacrides)

Inflamao Ampliada
(coagulao e complemento)

Disfuno
Inflamao Leso rgos Vascular e da
Descontrolada Distantes Microcirculao

Fluxo Sanguneo isquemia e hipoxia


Comprometimento respirao celular
Permeabilidade edema
Resposta Inflamatria e Leso Endotelial
Cels. Endoteliais
Macrfagos Plaquetas

PMFN
Citoquinas

Rivers et al. CMAJ 2005


Perfuso Tecidual
Fluxo Sangneo

Diminudo Mal distribudo


Metabolismo Anaerbico
Tratamento da Sepse / Choque Sptico

Erradicao Modular resposta Tratamento


Neutralizar
microrganismos hospedeiro em UTIP
toxinas

Foco de Invaso Ativao Liberao Choque /


Infeco sangue defesas mediadores SDMOS

Patognese da Sepse / Choque Sptico


Tratamento da Sepse em Pediatria

ABCs: Primeira hora de ressuscitao

OBJETIVOS (Nvel III - EnR; casos controle)

Manter VAs, oxigenao e ventilao INTUBAO

Manter Circulao Presso Perfuso Normal e PA

Manter FC normal dentro dos limites


Tratamento da Sepse/Choque

ABCs: Primeira hora de ressuscitao

METAS TERAPUTICAS ( Nvel III)


Enchimento capilar < 2 segundos

Pulsos normais sem diferencial perif. /central

Dbito urinrio > 1 mL/Kg/h

Conscincia normal

Extremidades quentes

PA, glicemia e clcio normais


Tratamento da Sepse/Choque

ABCs: Primeira hora de ressuscitao


MONITORAO ( Nvel III - EnR; casos controle)
Oximetria de pulso

ECG contnuo

Presso Arterial

Temperatura
Dbito urinrio

Glicose e Clcio Ionizado


Tratamento da Sepse/Choque

ABCs: Primeira hora de ressuscitao


Deciso de Intubar

Aumento de trabalho respiratrio

Hipoventilao

Alterao conscincia

Estado moribundo

No esperar testes confirmatrios


Febre; Secreo pulmonar
Broncoespasmo
Atelectasia
Excesso carboidrato
Trabalho Respiratrio
Distenso abdominal
Acidose Metablica
Hipermetabolismo Fadiga

Hipxia e Hipercapnia

Desequilbrio Oferta/Consumo de O2
Antes de intubar volume + inotrpico

Use Cetamina e atropina como pr-medicao e


benzodiazepnico como ps-medicao para IOT

BNM de ao curta pode ser utilizado


Tratamento
Comece epinefrinada Sepse/Choque
perifrica se um 2o acesso
estiver disponvel, enquanto se estabelece
ABCs:
acessoPrimeira
centralhora de ressuscitao

Circulao
Epinefrina IV(Nvel
perifrica usar
II - pqs estudos com fluxo alto
random.)

Acesso Central garantido Dopamina ??


Obter acesso venoso perifrico rapidamente
Continuar com epinefrina
Via intra-ssea rapidamente

Geralmente preciso cateter central


Tratamento da Sepse/Choque

ABCs: Primeira hora de ressuscitao


Corrigir hipoglicemia
Ressuscitao Fludica (eNvel
hipocalcemia
II - pqs estudos random.)
Alquotas: 20 mL/Kg rapidamente com seringa

Cristalides ou colides
Diurticos hepatomegalia, estertores
Observar estertores, galope, trabalho respiratrio e
e oligria aps ressuscitao
hepatomegalia
1a hora: 60 - 80 mL/Kg (at 200 mL/Kg)

Objetivo: Normalizar Perfuso e PA


Hemodynamic Support in Fluid-Refractory Pediatric Septic Shock
Ceneviva G et al - Pediatrics 1998;102:19

Padres de comportamento
Adulto DC - RVS

58% DC - RVS
48 horas
Pediatria 20% DC - RVS

22% DC - RVS
Tratamento da Sepse/Choque

ABCs: Primeira hora de ressuscitao


Terapia com Hidrocortisona (Nvel III)
Risco de Insuficincia Adrenal absoluta

Crianas com choque hipotensivo resistente, com histria de


anormalidade do SNC ou uso crnico de esterides ou prpura
fulminante

Dose (intermitente ou contnuo)

100 mg/m2SC em 4 doses ou 2 a 50 mg/Kg/dia


Antibioticoterapia
Considerar:
Faixa etria
Porta de entrada
Presena de Insuf. Renal
ATB prvia
Doena de base

Culturas e antibiograma

Ajustes posteriores
0 min Reconhecer diminuio do estado de conscincia e da perfuso
5 min Manter Vias Areas e Estabelecer Acesso Venoso

Infuso rpida de 20 mL/Kg soluo salina ou colide (60 mL/Kg)


at melhora perfuso ou aparecer estertores ou hepatomegalia
Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia
15 min

Fluido CHOQUE REFRATRIO A FLUIDO?


Responsivo
Iniciar Epinefrina IVP/ IO/IM (o mais breve se 2o acesso disponvel)
Usar Cetamina IVP/IO/IM para obter VA e Acesso central

Observar
em UTIP
CHOQUE RESISTENTE?

Titular Epinefrina 0,05 0,3 g/Kg/min = Choque Frio


Titular Norepinefrina 0,1 1,0 g/Kg/min = Choque Quente
Titular Hidrocortisona 2 - 50 mg/Kg/dia para Insuf. adrenal absoluta

60 min CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA?


UTIP CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA
Terapia direcionada a Presso de perfuso e SvcsO2 > 70%

Choque Frio com PA nl Choque Frio com PA Choque quente com PA

1- Titular volume e epinefrina, 1- Titular volume e epinefrina, 1- Titular volume,


SvO2>70%, Hb>10g/dL. SvO2>70%, Hb>10g/dL. Norepinefrina e SvO2 > 70%
2- Se SvO2 ainda < 70%: 2- Se ainda hipotenso: 2- Se PA : Vasopressina
adicionar vasodilatador + considerar Norepinefrina 3- Se SvO2 < 70% baixa
volume. 3- Se SvO2<70%: dose de adrenalina
Considerar Levosimendan? dobutamina, milrinona ou
levosimendan?

CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINA PERSISTENTE?

Ecocardiograma para direcionar fluido,


inotrpico, vasopressor, vasodilatador e terapia CHOQUE REFRATRIO
hormonal para obter
IC > 3,3 e < 6,0 L/min/m2
ECMO