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PAUTA PARA EL TUTOR

ABP RAZONAMIENTO CLNICO
HTA

Caso 1

1. DIAGNSTICO SINDROMTICO : SNDROME METABLICO

2. DIAGNSTICO ETIOLGICO : HTA ESCENCIAL I

2. DEFINICIN Y BASES FISIOPATOLGICAS

Definicin:
La hipertensi n arterial crrespnde a la elevaci n persistente de la presi n arterial sbre
lmites nrmales, que pr cnvenci n se ha definid en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg.
Se cnsidera la HTA cm un factr de riesg cardivascular y en la medida que sus cifras sn
ma s altas y mantenidas en el tiemp, mayr es el dan cardivascular que prduce.
Se sabe que el dan cmienza cn cifras superires a 110/75 mmHg, pr l que debe
relacinarse cn el riesg CV glbal y n guiarse sl pr las cifras .
La PA tiene una relaci n muy estrecha, cntinua y graduada cn el desarrll de ECV, infart
agud del micardi (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial perife rica y tdas las
causas de muerte cardivascular. Esta asciaci n es ma s fuerte para la presi n arterial
sist lica que para la diast lica.
Tradicinalmente se ha clasificad la HTA en primaria esencial, que crrespnde a la
mayra de ls hipertenss, en que el mecanism inicial del prces se descnce. Y pr tra
parte, la hipertensi n secundaria, que crrespnde a un 5-10% de ls hipertenss de ls
cuales aprximadamente un 90% es renvascular, tiene una causa identificable, pr ende
tratable y curable la HTA.

Diagnstico:

Para cnfirmar el diagn stic se ha utilizad el perfil de PA, que cnsiste en realizar al mens
ds medicines adicinales de presi n arterial en cada braz, separads al mens 30
segunds, en das distints y en un laps n mayr a 15 das. Si ls valres difieren pr ma s de
5 mmHg, se debe tmar lecturas adicinales hasta estabilizar ls valres. Se clasificara cm
hipertens a persnas cuy prmedi de medicines sea mayr igual a 140/90 mmHg.
En la evaluaci n inicial se tman medicines en ambs brazs y para las medicines
psterires, se elige aquel braz cn valr de presi n arterial ma s alta.Para realizar la
medici n PA, las persnas deben estar en reps al mens 5 minuts, evacuar vejiga en cas
necesari y al mens 30 minuts si han realizad ejercici fsic intens, han fumad, tmad
cafe alchl.
Cabe mencinar el Mnitre Ambulatri de Presi n Arterial (MAPA) pr su rl en la
sspecha de HTA en las siguientes situacines:
. Sspecha de hipertensi n del "delantal blanc".
. Hipertensi n epis dica.
. Disfunci n autn mica.
Otras utilidades del MAPA se aplican en el seguimient de HTA:
Aparente resistencia a tratamient farmacl gic.
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Sntmas de hiptensi n arterial en pacientes cn terapia antihipertensiva.
La principal desventaja de esta te cnica es su alto costo

Clasificacin:

La imprtancia de las categras nrmal, y principalmente nrmal alta, es el mayr riesg de

presentar hipertensi n.
Pr l anterir el Jint Natinal Cmite (JNC7) unific estas categras en un cncept que
denmin Pre hipertensi n. Adicinalmente fusin las etapas 2 y 3 en una sla categra.

Factores que participan en el desarrollo de HTA:

a. Cntractibilidad mica rdica
El aument de la actividad del sistema nervis autn mic simpa tic y disminuci n de la
actividad del sistema nervis autn mic parasimpa tic sn ls principales cntribuyentes
del aument de la cntractibilidad mica rdica, bservad en las etapas iniciales de la HTA.
En la mayra de ls mdels experimentales de HTA, el aument de la actividad simpa tica
cardaca participa en el desarrll, per n en la mantenci n de la HTA, ya que en las fases
cr nicas, el de bit cardac se encuentra nrmal disminuid. Las raznes prpuestas para
explicar ests cambis en el de bit cardac han sid: la disminuci n de ls receptres
adrene rgics cardacs, la disminuci n de la distensibilidad mica rdica y el aument de la
pst- carga.

b. Aument del vlumen circulante

c. Resistencia vascular
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Ls principales mecanisms que participan en la regulaci n del tn arterilar sn: la
actividad del sistema renina-angitensina-aldsterna, el funcinamient del sistema
calicrena- cinina, la actividad del sistema simpa tic, ls factres derivads del endteli tales
cm xid ntric y endtelina, y las alteracines de la membrana celular de la ce lula
muscular lisa arterial ya sea de ls canales de sdi, calci y/ ptasi

d. Aument de la actividad renina

Se recnce que la HTA esencial primaria es una enfermedad heterge nea, caracterizada
pr una desregulaci n de ls mecanisms que cntrlan la presi n arterial. La existencia de
mayr prevalencia de antecedentes familiares de HTA en ests pacientes y la ausencia de e sts
en nrmtenss, sugiere la existencia de alteracines gene ticas
Ls mecanisms gene tics invlucrads se han relacinad cn el exces de la respuesta del
sistema simpa tic al stress, un aument de la cantidad actividad de ls cmpnentes del
sistema renina- angitensina-aldsterna, alteracines de las enzimas de la esteridge nesis
adrenal, una disminuci n de ls cmpnentes actividad de ls cmpnentes del sistema
cininas-calicrena, un defect en la excreci n y/ reabsrci n renal de sdi y/ una
alteraci n en ls transprtadres de sdi a trave s las membranas celulares.

3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

La prevalencia a nivel mundial estimada pdra ser aprximadamente 1 bill n de persnas, y

aprximadamente 7.1 millnes de muertes al an se pdran atribuir a la HTA. La OMS
infrma que la PA (sub ptima >115 mmhg PAS) es respnsable de 62% de la enfermedad
cerebrvascular y del 49% de la isque mica cardiaca, en resumen es el factr de riesg
atribuible nu mer un para muerte en td el mund.
En Chile la primera causa de muerte es la enfermedad crnaria, seguida de ACV (48,9 y 47,3
muertes pr 100 mil habitantes, respectivamente)

4. FACTORES DE RIESGO

En la pblaci n general, la hipertensi n se presenta junt a otros factores de riesgo

cardiovasculares, ptenciand su efect; as el RCV glbal es mayr que la suma de ls
riesgs individuales.
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Tabla: Clasificacin de los Factores de Riesgo Cardiovascular

El estudio de Framingham ha servid cm referente para determinar riesg crnari en

Chile cm en muchs trs pases del mund; sin embarg, esta demstrad que sbrestima
el riesg en pblacines de baja incidencia, cm la de nuestr pas. Est mtiv la necesidad
de adaptar dichas Tablas a la pblaci n chilena.
Las Tablas chilenas de riesg crnari, basadas en la ecuaci n de Framingham, aunque n
esta n validadas, tienen la ventaja que haber sid cnstruidas basadas en la realidad
epidemil gica de nuestr pas.
La clasificaci n de las Tablas chilenas se ha simplificad y cntempla s l 4 categras de
riesg: baj, mderad, alt y muy alt, a diferencia de las Tablas de Framingham que
cnsideran 5 categras de riesg cardivascular. Adicinalmente, se reduj el umbral para
clasificar a las persnas de mderad y alt riesg (ej. un riesg mderad en la clasificaci n
de Framingham americana crrespnde a un riesg alt en las Tablas chilenas). Es decir, en un
afa n cnservadr y cautels, se esta sbreestimand el riesg de cada persna evaluada.
Pr tra parte, es imprtante tener presente que ls me tds utilizads hasta ahra, cm
tambie n las Tablas chilenas, estiman s l riesg crnari, en lugar de riesg cardivascular
glbal, que sera l deseable.
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Las Tablas estiman el riesg de padecer un episdi crnari, mrtal n, en persnas sin
antecedentes de patlga cardivascular previa (prevenci n primaria), en un perid de 10
an s, segu n la presencia ausencia de ls factres de riesgs mayres: sex, edad, nivel de
presi n arterial, clesterl ttal, diabetes, cnsum de tabac y Cl-HDL

5. PRESENTACIN CLNICA CLSICA

Asintma tica e inespecfica

6. PRESENTACIN CLNICA VARIANTE(S)

Emergencia urgencia hipertensiva.
En cntext de alguna de sus cmplicacines prgresi n de enfermedad.
Tambie n cm parte de un sndrme metab lic.
HTA secundaria, cm pr ejempl en las siguientes patlgas:
- Renvascular (90%)
- Endcrinpatas varias (10%)

7. RECONOCIMIENTO DE PATRN

Hmbre 32 an s cnsulta en pliclnic pr besidad.

Tiene antecedentes familiares de HTA, besidad y DM2
Al examen fsic: presi n arterial elevada sentad y acstad, dia metr cintura 110 cm,
acantsis nigrans, IMC 31.

8. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
En primer lugar se debe descartar la hipertensi n inducida pr alguns fa rmacs sustancias.
En muchs cass al suprimir el us de la sustancia puede desaparecer pr cmplet la
hipertensi n, cm ls siguiente:

Abus de alchl
Anticnceptivs rales
Estr gens
AINE
Inmunsupresres: Crticides, ciclsprina.
Pseudefedrina en antigripales
Anfetaminas

Ccana

Hrmna tiridea

Por dao endotelial hay tambin que tener presente la DM, el tabaquismo y las
vasculitis.

Adema s las patlgas que derivan del dan cardivascular que prduce la HTA, que ests
sn principalmente pr 2 mecanisms:

1.- Pr acci n directa sbre ls rgans de chque.

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Hipertrfia ventricular izquierda
Insuficiencia cardiaca
Hemrragia intracerebral y subaracndea
Infarts lacunares
Encefalpata hipertensiva
Nefresclersis (benigna maligna)
Disecci n de la arta
Retinpata hipertensiva grad III IV

2.- Pr cmplicacines secundarias a la atermatsis.

Cardipata crnaria
Accidente vascular cerebral trmb tic
Crisis isque mica cerebral transitria (TIA)
Atermatsis a rtica
Estensis de arteria renal atermatsa
Enfermedad arterial clusiva de extremidades inferires
Ateremblism
Emblia de clesterl (retina, rin n)

9. EXMENES COMPLEMENTARIOS Y SUS FUNDAMENTOS

El estudio cn exa menes para HTA tiene dentr de sus funcines pder evaluar:
rganos blancos
factores de riesgo asociados
Se recmienda slicitar:
ECG de 12 derivacines
Orina cmpleta
Creatinina y filtraci n glmerular
Glicemia
Ptasi se ric
Hematcrit
Calci
Perfil lipdic ( este debe incluir triglice rids, HDL, LDL)
Opcinal ndice de excreci n albumina/creatinina, except para ls diabe tics y
enfermedad renal a ls que se sugiere realizar anual.
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Ls estudis revelan una fuerte relaci n entre ls descenss de la TFG y la mrbi mrtalidad
cardivascular.
La presencia de albuminuria, incluyendo la microalbuminuria, inclus cn TFG nrmal,
tambie n esta asciad cn factor de riesgo cardiovascular.
Adema s cabe destacar la PCR-AS (prtena c reactiva de alta sensibilidad), que en ls estudis
de chrte de Framingham han demstrad que aquells cn un LDL en el interval asciads
cn baj riesg cardivascular, per que tengan elevads valres de PCR-AS, tienen una mayr
frecuencia de events cardivasculares, cmparads cn ls que tienen niveles bajs de PCR-
AS y alts niveles de LDL.

Pr tr lad es imprtante siempre evaluar el Fondo de Ojo.

La retinopata hipertensiva se manifiesta cn mayr frecuencia pr estrechamients
lcalizads generalizads de arterilas de la retina. En la HTA aguda avanzada puede
casinarse dan suficiente para que ls vass se bstruyan estensen. Ests cambis se
manifiestan pr infarts de las fibras nervisas (exudads blancs algdnss), edema
extravascular (exudads durs), hemrragias intrarretinianas y macr aneurismas arteriales.
La neurpata ptica hipertensiva que acmpan a a la HTA severa puede presentarse cn
hemrragias en llamas, edema de disc ptic, cngesti n vensa y exudads maculares.

10. TRATAMIENTO (GENERALIDADES)

1.Medidas Generales
Cambi en el estil de vida:
a. Descens de pes en uns 4.5 kg reduce PA y7 previene HTA en una alta prprci n
de persnas.
b. Dieta baja en sdi (2.4 gr de sdi diari), rica en vegetales, fruta, prducts bajs en
grasa cn un cntenid reducid en grasa saturadas y trales. Adema s rica en calci y
ptasi.
c. Actividad fsica aer bica
d. Cnsum de alchl debera limitarse a n mas de 30 ml de etanl hmbre 15 ml en
mujeres y persnas de baj pes.
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La cmbinaci n de 2 mas mdificacines en el estil de vida puede cnseguir aun mejres
resultads.
En tdas las reduccines de riesg cardivascular es fuertemente acnsejad abandnar el
tabac.

2. Medidas especficas

a. Tratamient Farmacl gics

b. Tratamient preventiv y curativ de factres de riesg asciads

Imprtante destacar dentr de ls cambis ma s llamativs de la JNC 8 es la siguiente

recmendaci n:

En la pblaci n general de 60 mas an s de edad iniciar tratamient farmacl gic para

reducir la PA cn una PAS de 150 mmhg mayr, cn una PAD de 90 mmHg ma s. Y tratar
hasta una meta de PAS < 150 mmhg y PAD <90 mmhg (recmendaci n grad A)
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Caso 2

Diagn stic:
HTA escencial II- Emergencia Hipertensiva

Crisis Hipertensiva, es la situaci n clnica derivada de un alza brusca de la presi n arterial,

que bliga a un manej eficiente, ra pid y vigilad de la presi n arterial.

1. Emergencia Hipertensiva: Se caracterizan pr elevacines severas de la PA (>180/120

mm Hg.) cmplicadas cn pruebas de disfunci n inminente prgresiva de ls rgans diana.
Requiere una reducci n inmediata de las cifras de PA (n necesariamente hasta lmites
nrmales) para prevenir limitar el dan de ls rgans diana.

Causas de Emergencia:

1) Hipertensi n asciada a:
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia crnaria aguda
Aneurisma disecante de la arta
HTA severa ma s sndrme nefrtic agud
Crisis renal en la esclerdermia
Hemrragia intracraneana:
Hemrragia subaracnidea
Traumatism ence fal cranean
Ciruga cn suturas arteriales
2) Encefalpata hipertensiva-Hipertensi n maligna
3) Eclampsia
4) Fecrmcitma en crisis hipertensiva y trs auments de cateclaminas
5) Crisis hipertensiva pst: Supresi n brusca de clnidina, interacci n de drgas y
aliments cn inhibidres de la MAO y ccana

2. Urgencia Hipertensiva: Las urgencias hipertensivas sn aquellas situacines que se

ascian elevacines graves de PA sin disfunci n prgresiva de rgans diana. La mayra de
ests pacientes sn hipertenss n cumplidres esta n tratads de frma inadecuada, a
menud cn signs escass sin signs de dan rga nic.

1) Hipertensi n cn PAD > 130 mm Hg n cmplicada

2) Hipertensi n asciada a:
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Crisis isque mica transitria
3) Hipertensi n severa en trasplantad
4) Urgencias de manej intrahspitalari
5) Infart cerebral
6) Pre-eclampsia cn presi n arterial diast lica > a 110 mm Hg
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No constituye crisis hipertensiva la HTA con de cifras tensionales elevadas, PAD

>110 mmHg y <130 mmHg, sin sntomas y sin amenaza de dao a corto plazo de
rganos blanco. Frecuentemente ests pacientes cnsultan al Servici de Urgencia pr
sntmas inespecfics, que cexisten cn la HTA per n sn prducids pr ella, tales
cm epistaxis, ve rtig parxstic benign, cefaleas tensinales migran a. En estas
situacines, cm la HTA se autlimita espnta neamente, puede ser peligrs su
manej agresiv en el Bx de Urgencia.

Manejo:

La terapia debe ser individualizada y se debe tener en cuenta ls siguientes aspects:

1) Medicament a emplear.
2) Meta de la PA.: Hay situacines en las que se requiere una ra pida nrmalizaci n de la
PA (Edema Pulmnar Agud, Disecci n e Arta) y en tras la nrmalizaci n de e sta
puede prvcar isquemia de rgans cn perfusi n amenazada.
3) Velcidad de reducci n de la PA para permitir ajustes de la autrregulaci n.
Ejempls: En una disecci n de Artica Edema pulmnar Agud se debe reducir la PA
en minuts, per en un Accidente vascular isqumico se recomienda evitar la
terapia hipotensora en los primeros 10 das post AVC.
A mens que:
PAM > 130 mmHg.
PAD > 120 mmHg.
PAS > 200 mmHg
Exista insuficiencia cardaca
Sspecha presencia de disecci n a rtica
En pacientes en quienes se planifique trmblisis.

En ests cass se debe ser muy cuidads en el tratamient y reducir la Presi n

Arterial Media en un 25 % las primeras 4 hs para llegar a 140/90 en 2 das.

Una hemrragia cerebral parenquimatsa se debe tratar si la PAS >170 mmHg, siend
la meta alcanzar presines sist licas de140-160 mmHg y n mens.
La hemrragia subaracnidea (HSA) la HTA n debe ser tratada, salv cifras >220/130
mmHg dad el intens vasespasm cerebral asciad.
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Ls descenss excesivs de la presi n que puedan desencadenar una isquemia
cerebral, crnaria renal y deben ser evitads. Pr esta raz n el nifedipin
sublingual, NO se debe usar para el tratamient inicial de las emergencias urgencias
hipertensivas.

Ls pacientes cn urgencias hipertensivas pueden beneficiarse del tratamient cn

fa rmacs rales de acci n crta, cm captpril, labetall clnidina, seguids de una
bservaci n.

(Desafrtunadamente, el te rmin urgencia ha llevad a un manej exageradamente

agresiv de muchs pacientes cn hipertensi n severa n cmplicada. La terapia
agresiva cn fa rmacs intravenss inclus pr va ral para descender ra pidamente
la PA n esta exenta de riesg. En ells hay que tranquilizar al paciente, adecuar terapia
antihipertensiva ral, evaluar perfusi n perife rica, certificar PA de pie, dar indicacines
de cntrl en las pr ximas 24-48 hras, e idealmente crdinar cntrl cn la atenci n
primaria.)
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