TICA

Y DROGODEPENDENCIAS
INTRODUCCIN: Complejidad de la atencin

Heterogeneidad perfil de los adictos (edad,

gnero, sustancia, etnia, situacin socio-
econmica)
Manejo complejo (conductas manipulacin,
negacin del problema y de las repercusiones
negativas, fantasas de control de la sustancia)
Conflictos laborales, sociales y familiares
Frecuentes recadas y desgaste del entorno del
paciente
INTRODUCCIN: Realidad de interrogantes:

Qu entendemos por adiccin?

Qu implica dicho diagnstico?
Qu tipo de intervencin es la adecuada en
cada situacin: abstinencia, programa de
mantenimiento con metadona o reduccin de
daos?
Qu se debe hacer si una paciente adicta se
queda embarazada?
En las recadas es legal, tico y til indicar un
tratamiento involuntario?
INTRODUCCIN: El abordaje adecuado

Requiere una valoracin individualizada del

caso y del plan teraputico con el objetivo de
proporcionar un beneficio al paciente.

Implica una reflexin tica fundamentada en los

principales principios bioticos: no maleficencia,
justicia, autonoma y beneficencia.
 CONCEPTOS BSICOS EN
DROGODEPENDENCIAS

9Definiciones: droga y adiccin

9Tolerancia, abstinencia y craving
9Patrones de consumo
9Clasificacin drogas
9Modelos de intervencin
 DEFINICIONES: DROGA

Toda sustancia que, introducida en el

organismo, produce cambios en:
La Percepcin.
Las Emociones.
El Juicio.
El Comportamiento.

Puede generar en el usuario una necesidad de

seguir consumindola. (FAD)
 DEFINICIONES: ADICCIN

Sndrome multifactorial (gentico, biolgico,

psicolgico y social) que produce un deterioro
progresivo de la calidad de vida de la persona
que lo padece debido a las consecuencias
negativas, bien del consumo de una sustancia o
bien de la prctica de una actividad, en el caso
de las adicciones comportamentales
 DEFINICIONES: ADICCIN

Trastorno adictivo prdida de control:

Consumo reiterado de una sustancia o Incapacidad

para atajar conductas adictivas

Tolerancia: necesidad cada vez mayor de consumir o

realizar la actividad para obtener los mismos efectos
Abstinencia: malestar fsico y psquico al interrumpir el
consumo regular
Craving: deseo intenso e irrefrenable a volver a sentir
los efectos de la droga
 PATRONES DE CONSUMO

Uso no problemtico:
consumo sin
consecuencias negativas
sobre el sujeto y su entorno Uso problemtico-abuso:
aparicin primeras
consecuencias. Mantiene
funcionamiento habitual

Uso problemtico-dependencia: priorizacin

del uso de la sustancia frente otras
actividades antes consideradas de mayor
importancia. Dedica la mayor parte de su
tiempo a pensar en el consumo. Deterioro y
consecuencias graves para l y su entorno.
 DEPENDENCIA
Dependencia fsica
El organismo se ha habituado a la
presencia de la droga, de manera
que necesita mantener un
determinado nivel en sangre para
funcionar con normalidad. Cuando
este nivel desciende por debajo
de cierto lmite aparece el
sndrome de abstinencia propio de
cada droga.
Dependencia psquica
Compulsin por consumir para
experimentar un estado afectivo
agradable o librarse de un estado
desagradable. Es costoso
desactivarla; requiere introducir
cambios en la conducta y en las
emociones del sujeto que le
permitan funcionar psquicamente
sin recurrir a las drogas.
 CLASIFICACIN

El Plan Nacional Sobre Drogas clasifica las drogas

sobre su efecto sobre SNC.
Drogas depresoras del SNC: entorpecen al cerebro;
desde reacciones de desinhibicin hasta el coma
Alcohol, Opiceos (herona, morfina...), tranquilizantes, hipnticos
Drogas estimulantes del SNC: aceleran, activan al
cerebro, desde insomnio hasta hiperactividad
Estimlantes mayores: amfetamina y cocana, Estimulantes
menores: nicotina y Xantinas: vafena, teobromina

Drogas perturbadoras del SNC: trastocan al cerebro,

desde distoriones perceptivas a alucinaciones
Alucingenos (LSD), hachs, marihuana, drogas sntesis (xtasis)
 PREVALENCIA

La realidad del consumo de drogas en nuestro pas es

cambiante.
Existen mltiples factores que influyen en la evolucin:
Marco legal poco riguroso, Elevada accesibilidad. Aceptacin
social y banalizacin del consumo. Incorporacin de las
mujeres al consumo. Baja percepcin del riesgo y mucha
informacin. Crisis.
La ltima encuestas del PNSD (2007) observa cambios en:
Tipo de sustancias: cannabis y cocana herona
Patrones de consumo: mediterrneo nrdico
Incremento de consumo en adolescentes (cannabis)
 PREVALENCIA ADOLESCENTES

Edad de inicio cada vez ms temprana peor

pronstico
Cannabis: sustancia ilegal ms consumida, seguida de
la cocana

Incremento de problemticas y Incremento de consultas en los

conductas de riesgo tpicas de Servicios de Psiquiatra Infanto-
la adolescencia Juvenil, Urgencias y Servicios de
Conductas Adictivas
ENCUESTA OESD, 2007
Observatorio Espaol Sobre Drogas

ALCOHOL
La mayora de la poblacin
espaola consume bebidas
alcohlicas.
Se han incrementado las
urgencias relacionadas con
intoxicaciones enlicas agudas
( adolescentes)
ENCUESTA OESD, 2007

CANNABIS
Consumo muy extendido, incluso
consumo diario.

Incremento de los problemas

derivados del consumo en
adolescentes, sobretodo en
repercusiones acadmicas

Han aumentado las consultas por

abuso o dependencia
ENCUESTA OESD, 2007

COCANA
Droga ilegal que genera ms
problemas en Espaa
Aumento del consumo y de sus
consecuencias negativas.
Se han triplicado las Urgencias
relacionadas con su consumo
Incremento de las muertes por
reacciones agudas relacionadas
con su abuso
ENCUESTA OESD, 2007

EXTASIS o MDMA
3-4 metilendioximetamfetamina
Consumo menor que la cocana
Prevalencia estabilizada
Patrn ms frecuente es de consumo
espordico
Los problemas relacionados con su
consumo son bajos
Al xtasis cristalizado se le llama cristal.
 ENCUESTA OESD, 2007

HIPNOSEDANTES
Tranquilizantes y somnferos
Elevado consumo por prescripcin mdica.
Incremento del consumo en adolescentes
Mayor consumo por parte de las mujeres
ALUCINGENOS
Prevalencia muy baja
Poco frecuentes los problemas relacionados
 ENCUESTA OESD, 2007

PERCEPCIN DE RIESGO ANTE CONSUMO DROGAS

Riesgo percibido alto: Consumo habitual de herona,
alucingenos, cocana y xtasis
Riesgo percibido bajo: Alcohol (5 o 6 caas/copas) durante
fin de semana, hipnosedantes y cannabis espordico,

DISPONIBILIDAD DE DROGAS PERCIBIDA

En general la poblacin espaola piensa que es fcil
conseguir acceder a las drogas
Existe una gran red de distribucin y venta
 DIAGNSTICO

Primer conflicto tico: concepto de adiccin

Imprescindible consenso entre profesionales

independiente de criterios personales o presiones o
modas sociales

Manuales de diagnstico y clasificacin de las

patologas mentales

DSM IV-TR (APA)

CIE-10 (OMS)
 DIAGNSTICO

Criterios para la dependencia de sustancias (DSM IV-TR)

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un

deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o
ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado
de 12 meses:
(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
A) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicacin o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su
consumo continuado
(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A
y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas)
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
sntomas de abstinencia
(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante
un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda
 DIAGNSTICO

Criterios para la dependencia de sustancias (DSM IV-TR)

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de
la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro)
o en la Recuperacin de los efectos de la sustancia
(6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia
(7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo
de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada
ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera
 DIAGNSTICO

Criterios para el abuso de sustancias (DSM IV-TR)

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms)
de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones
en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre
relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones
de la escuela relacionadas con la sustancia)
(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente
peligroso (p. ej., conducir)
(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos
o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos
de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicacin, o violencia fsica)
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de
sustancias de esta clase de sustancia.
 NEUROBIOLOGIA

Sistema de Recompensa Cerebral

Eje principal del SRC es la va dopaminrgica

mesolmibica que conecta el ATV con el Ncleo
Accumbens

Los estmulos o conductas agradables provocan una

liberacin de dopamina a nivel del sistema lmbico
(N.Accumens) sensacin placentera (recompensa)

Esta sensacin placentera se atribuye a estos estmulos

o actividades incrementado la realizacin de las
conductas que las provocan (refuerzo positivo)
NEUROBIOLOGIA: Sistema de recompensa
 NEUROBIOLOGIA

Las drogas de abuso presentan una va final de accin

comn sobre la va dopaminrgica mesolmbica

Produciendo una activacin mucho ms intensa y explosiva

que la que se da naturalmente
liberacin dopamina ncleo accumbens

Sensacin de Conductas de
euforia y bsqueda y ansiedad
bienestar intensa de volver a consumir
 PROBLEMAS ASOCIADOS

PROBLEMAS ORGNICOS
Complicaciones cardio-respiratorias, hepticas,
gstricas y neurolgicas entre otras.
Enfermedades infecto- contagiosas (venopuncin y/o
prcticas sexuales de riesgo)
PSICOPATOLOGA
Elevada patologa dual
Los trastornos mentales pueden ser causa,
consecuencia o independientes del consumo de
drogas.
Presencia de trastorno mental es de mal pronstico:
ms recadas y menor tiempo de abstinencia.
 COMORBILIDAD PSIQUITRICA

Los trastornos psiquitricos ms prevalentes en los

consumidores de cannabis son:
1. Trastornos Afectivos.
2. Trastornos de Ansiedad.
3. Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad.
4. Trastorno de Conducta / Trastornos de Personalidad.
5. Trastornos Psicticos.
6. Trastornos del Control de los Impulsos.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL?

CONSUMO PSICOSIS

Sd. Amotivacional Apata

Irritabilidad Irritabilidad

Cambio de hbitos Conductas Abigarradas

Aislamiento Social Aislamiento Social

Fracaso Escolar Fracaso Escolar

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

CONSUMO PSICOSIS

Sd. Amotivacional Apata

Irritabilidad Irritabilidad

Cambio de hbitos Conductas Abigarradas

Aislamiento Social Aislamiento Social

Fracaso Escolar Fracaso Escolar

DIAGNSTICO LONGITUDINAL
 PROBLEMAS ASOCIADOS

PROBLEMAS ACADMICO-LABORABLES

Repercusiones en actividad formativa y laboral

Absentismo y fracaso escolar
Absentismo, inestabilidad laboral

PROBLEMAS FAMILIARES

Derivados de los acadmico-laborales

Derivados de conductas agresivas
Situaciones de desgaste, claudicacin familiar
Separaciones, divorcios, procesos de tutela en hijos
 MODELOS DE INTERVENCIN

Penal:
reprime el consumo y disponibilidad por el bien comn
Mdico:
drogadicto = enfermo que diagnosticar y tratar.
Moral:
adiccin = debilidad moral = falta de voluntad
Tratamiento o intervencin para resistencia a la tentacin
Aprendizaje:
Consumo = conducta reforzada
Tratamiento para autocontrol
Trastorno:
Dependencia = enfermedad y Adicto = responsable de buscar tt.
Tratamiento para autocuidado
 MODELOS DE INTERVENCIN

Automedicacin:
Adiccin = sntoma de otro trastorno primario

Social Puro
Adiccin = resultado de la interaccin con el entorno

Integrativo:
Contempla todos los factores implicados
 DILEMAS TICOS

Posturas rgidas u opiniones preestablecidas dificultan

la comprensin y la bsqueda de soluciones para el
paciente.

La atencin a trastornos adictivos plantea reflexiones

entorno a los cuatro principios ticos fundamentales:
No maleficencia
Beneficencia
Autonoma
Justicia
 No Maleficencia

Diagnstico
Riesgo de estigmatizacin.
Tratamiento
Elegir estrategia ms idnea de entre un amplio
abanico de posibilidades para mejorar calidad de
vida del paciente
Aplicar teraputicas probadas y llevadas a cabo por
profesionales acreditados y formados.
Patologa Dual
Valorar y tratar de forma integrada las patologas
concomitantes tanto mdicas (VIH, hepatitis,
tuberculosis...) como psiquitricas.
 JUSTICIA

Discriminacin social
Postura social de rechazo a estas problemticas
Favorece la marginacin que ya conllevan por s mismos
Desigualdad en la atencin sanitaria a
drogodependecias
Heterogeneidad de la red asistencial
Escasos dispositivos hasta hace poco
Red independiente a la red de Salud mental (CSM vs
CAS)
Criterio de exclusin para la atencin en recursos de SM
Recursos distintos segn sustancia
 JUSTICIA

ACTUALMENTE TODAVA NO SE

HA LOGRADO LA

NORMALIZACIN ASISTENCIAL
 AUTONOMA

Dificultades para valorar la capacidad/competencia para decidir

La dependencia implica la dedicacin de la mayor parte del
tiempo a la bsqueda y consumo de la sustancia.
Merma la libertad personal?
Para qu decisiones?
Debate abierto acerca de la autonoma en los pacientes
drogodependencias
tratamientos slo de forma voluntaria o involuntarios?
en qu situaciones aplicar medidas involuntarias o
coercitivas?
cuando se puede incapacitar? slo ante riesgo a terceros?
como actuar ante embarazadas?
pueden dar consentimiento y participar en estudios sobre
frmacos?
 AUTONOMA

Puntos claves a considerar acerca de la competencia

1. La drogodependencia es un trastorno que puede

afectar a la competencia del individuo.
2. La competencia debe de ser evaluada
longitudinalmente.
3. Debe de ser maximizada, en la medida de lo posible ,
sobre los factores que la limitan.
4. Debe evitarse catalogar sistemticamente
(competente vs no competente), si ello justifica el
abandono teraputico
 AUTONOMA

5. Cuando existen terceros en riesgo deben intentar

ponderarse el riesgo potencial de cada parte y
preservar de dao, siempre que sea posible, a todas
las partes.
6. La incapacidad debe plantearse como una medida de
proteccin en cuadros evolucionados y crnicos.
7. El drogodependiente debe tener un protagonismo
relevante en la eleccin de los programas teraputicos
disponibles.
 BENEFICENCIA

Concepto hipertrofiado que en muchas situaciones se

ha utilizado para justificar mltiples errores
teraputicos

Uso de medidas coercitivas que estn en conflicto

con los principios de autonoma.

Intervenciones favorecedoras de discriminacin de

estos pacientes
 BIBLIOGRAFA

Falcn romero M.; Luna Maldonado A.; Problemas tico-jurdicos

en el consumo de drogas durante el embarazo. Cuadernos
biotica XVIII, 2007, 239-245.
Foddy B.; Savulescu J.; Addiction and autonomy: can addicted
people consent to the prescription of their drug of addiction?
Bioethics. 2006; 20:1-15
Haro G; Bolinches F; De Vincente P; Martinez-Raga J; Cervera
G.; Prez-Glvez B. Aspectos ticos de la asistencia clnica en
los trastornos adictivos. Trastornos Adictivos. 2002; 4(2):109-114
Janssens M.; Van Rooij M.; Ten Have H.; Kortmann F.; Van
Wijmen; Pressure and coercion in the care for the addicted:
ethical perspectives. Journal Medicine Ethics. 2004; 30:453-458
Walker T. Giving addicts their drug of choice: the problem of the
consent. Bioethics. 2008; 22:314-320.