PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL, ALTERNATIF & KOMPLEMENTER

Form 1
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Kupang
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Tahun : 2013
Pendidikan Jenis Sertifikat Jenis Kelamin Status Metode
No Nama Kelurahan Nama Battra Alamat Umur
Terakhir Battra Laki-laki Perempuan No. STPT No. SIPT Keterampilan Ramuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Petunjuk pengisian : Kupang, 2013

Kolom 1 : Isikan nomor urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Nama Kelurahan
Kolom 3 : Isikan Nama Pengobat Tradisional
Kolom 4 : Isikan Alamat Yang Jelas/lengkap
Kolom 5 : Isikan Umur dalam Tahun
Kolom 6 : Isikan Pendidikan Terakhir & Jurusannya, mis S1, Sarjana Ekonomi ()
Kolom 7 : Isikan jenis sertifikat Pengobat Tradisional Yang ada
Kolom 8 & 9 : Isikan jenis kelamin dengan tanda V
Kolom 10 & 11 : Isikan nomor SIPT atau STPT
Kolom 12 & 13 : Isikan Metode dgn penjelasan
 DAFTAR TILIK PEMBINAAN PENGOBAT TRADISIONAL RAMUAN

Tanggal
Nama Pengobat Tradisional
Alamat
Kecamatan
Puskesmas
PetugasPembina
1. .

2.

Berikan penilaian terhadap komponen di bawah ini dengan memberikan tanda rumput (V)
pada kolom ya (Y) atau tidak (T). Kemudian isi kolm nilai aktual dengan menjumlahkan
jawaban ya (Y)
1.0 Sarana dan Prasarana Aktual
Y T
1.1 Luas ruang pelayananmin 2x2,5 m
1.2 Tersedia ruang tungguklien
1.3 Tersedia ruang administrasi/tempatpenyimpanan data klien
1.4 Pencahayaan yang baik, jelas untuk membaca
1.5 Ventilasi udara baik
1.6 Tersedia tempat sampah tertutup & plastik di dalamnya
1.7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.8 Tersedia toilet / WC terpisah dari ruang pelayanan
1.9 Ruangan bersih & tidak berdebu
1.10 Terdapat papan nama pengobat tradisional
1.11 Papan nama mencantumkan nama pengobat tradisional & No. STPT
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 11
2.0 Perlengkapan dalam ruangan Aktual
Y T
2.1 Meja & kursi untuk pengobat tradisional ramuan
2.2 Kursi untuk klien
2.3 Meja atau rak tempat meletakkan bahan ramuan & alat yang digunakan
2.4 Tempat gantungan baju klien
2.5 Meja untuk meletakkan barang klien (tas, arloji, dll)
2.6 Tempat tidur untuk klien
2.7 Sprei & sarung bantal bersih
2.8 Sekat ruang : gordin, dinding, kayu yg memberikan privaci klien (batas bawah minimal
30 cm dari lantai)
2.9 Handuk kecil untuk lap tangan
2.10 Kain penutup tubuh klien
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 10
3.0 Peralatan dan bahan Ramuan Aktual
Y T
3.1 Alat bantu ramuan terbuat dari email
3.2 Simplisia tidak berjamur
3.3 Jamu dalam kemasan tidak kadaluarsa
3.4 OHT tidak kadaluarsa
3.5 Sabun untuk mencuci tangan
3.6 Tempat penyimpanan OHT atau simplisia
3.7 Peralatan dalam keadaan bersih tidak berkarat
3.8 Buku referensi yang diperlukan
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 8
4.0 Pengobat Tradisional Ramuan Aktual
Y T
4.1 Memiliki SPTP
4.2 Pakaian Sopan, bersih dari noda dan tidak berbau
4.3 Tangan bersih & kuku pendek
4.4 Mencuci tangan dengan benar sebelum memberikan pelayanan
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 4

5.0 Manajemen, Pencatatan dan Pelaporan Aktual

Y T
5.1 Ada buku pendaftaran klien yang diisi dengan lengkap & benar
5.2 Ada buku register klien
5.3 Ada kartu data yang diisi lengkap untuk setiap klien
5.4 Tersedia format laporan bulanan klien ke Puskesmas
5.5 Ada arsip laporan bulanan
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 5

6.0 Prosedur tekhnis pelayanan Aktual

Y T
6.1 Prosedur Pendaftaran Klien
6.1.1 Menulis identitas klien secara lengkap di buku pendaftaran
6.1.2 Seleksi klien yang boleh diberikan ramuan
6.2 Pemeriksaan klien
6.2.1 Battra memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
6.2.2
Menggali informasi keluhan dari klien dan hasil pemeriksaan dicatat di form data klien

6.2.3 Menentukan gangguan kesehatan

6.2.4
Kesimpulan hasil pemeriksaan, keluhan utama, jenis gangguan & penyebab penyakit
ditulis di form dataklien
6.3 Menyiapkan dan meracik bahan ramuan
6.3.1 Memberikan bahan obat tradisional sesuai keluhan/gangguan klien
6.3.2 Memberikan anjuran kepada klien yang berhubungan dengan keluhannya
6.3.3 Merapihkan dan menyimpan data klien
6.3.4 Merujuk klien apabila keluhan menetap
6.3.5 Pemberian anjuran pola hidup sehat sesuai kebutuhan klien
Penilaian Nilai Aktual
Nilai Harapan 11
REKAPITULASI DAFTAR TILIK PEMBINAAN PENGOBAT TRADISIONAL RAMUAN

Tanggal
Nama Pengobat Tradisional
Alamat
Kecamatan

Puskesmas
PetugasPembina
1. .
2.

No. Aspek Penilaian Nilai Aktual Nilai Harapan %

1 Sarana dan Prasarana 11
2 Perlengkapan dalam ruangan 10
3 Peralatan dan Bahan Penunjang 8
4 Pengobat Tradisional 4
5 Manajemen, Pencatatan & pelaporan 5
6 Prosedur Tekhnis Pelayanan 11
Total Nilai 49
Prosentase Kepatuhan
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

10
No.
Kota

Tahun
Provinsi
Puskesmas
Kecamatan

Mengetahui,
2

Kepala Puskesmas,
Total Battra
Battra yang dibina
Nama Kelurahan
:
:

Battra Pijat Urut

3
: 2013

4
Battra Patah Tulang
: Kupang

5
Battra Sunat

6
Batra Dukun Bayi

()
7
Battra Pijat Refeksi
: Nusa Tenggara Timur

8
Akupressuris

9
Akupunturis
Chiropraktor
Ostepath
Battra Bekam
Battra Apitherapi
Penata Kecantikan Kulit/Rambut
Battra Shiatsu
Battra Pijat Tuina
Penghusada Tenaga Dalam (Prana)
Battra Paranormal
Penghusada Reiki
Battra Qigong (China)
Keterampilan

Battra Kebatinan
Battra Ajaran Agama
Yogi
Hipnoterapis
Battra meditasi
Battra Touch For health
Battra Lainnya yang sejenis
Battra Ramuan Indonesia (Jamu)
Battra Gurah
Shinshe
Homoeopath
Kupang,

Aromaterapist
DATA PENGOBAT TRADISIONAL, ALTERNATIF & KOMPLEMENTER MENURUT JENIS METODENYA

SPA Terapist
Pengelola Program

Battra Aryuverda
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Battra Lainnya yang sejenis

2013
36
Total

37
Ket.

()
 FORM LAPORAN KUNJUNGAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun :
Bulan :

Jenis Cakupan Pelayanan Battra menurut kelompok umur Kunjungan Dikirim

No. Nama Battra Nama Griya Pelayanan Alamat Desa/Kelurahan
Battra Kunjungan Dikirim
L P L P L P L P L P L L Baru Lama PKM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah

Pengelola Program Kupang, 2013

Mengetahui,
Pengelola Program Kepala Puskesmas
( ) ( )