PEMBAHASAN IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Data Dasar Dan Data Fokus

Pengkajian tanggal : Jam : wita

Tanggal MRS : No. Rm :

Sumber Informasi :

Identitas Nama : Ny. M

Umur : tahun
Jenis Kelamin :P
Agama :
Tempat / tgl / lhr :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Penanggung biaya :

Riwayat Sakit dan Keluhan utama : Ulkus

Kesehatan
Riwayat keluhan utama : Klien dirawat di ruang
perawatan bedah RS X sejak sehari yang lalu dengan
keluhan luka pada telapak kaki kiri akibat tertusuk
paku yang tidak sembuh, berbau, berwarna hitam,
bengkak dan terasa nyeri.
Keluhan saat ini : Klien mengeluh badan
terasa lemas dan panas, dan ridak dapat beraktivitas.
Diagnosa Medis :

Penyakit yang pernah diderita :

Riawayat DM sejak 5 tahun yang lalu.

Penyakit yang pernah diderita keluarga : -

ROS Observasi dan pemeriksaan Fisik (RoS: Reviev of
System)
Keadaan umum klien sedang dengan kesadaran
kompos mentis, tanda-tanda vital Tekanan darah :
120/70 mmHg Nadi : 78 x/m Suhu : 38oC
pernapasan : 24x/m, HB : 9,5 gl/dl, GDS : 357.

1
Pernapasan Pola nafas
B1 (Breath Irama : teratur

Jenis stokes : Tidak Ada

Suara nafas : vesikuler

Sesak nafas : tidak

Batuk : normal
Kardiovaskuler Irama jantung : regular
B2 (Blood)

S1/S2 : tidak

Bunyi jantung : normal

CRT : <3detik

Akral : hangat

Persyarafan GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 total:15

B3 (Brain)

Istirahat / tidur : jam/hari gangguan tidur:

tidak

Pendengaran / telinga
Gangguan pendengaran : tidak

Penciuman (hidung)
Bentuk : normal
Gangguan penciuman : tidak

2
Perkemihan Kebersihan : bersih
B4 (Bladder)

Urin : cc/hari, warna :

Alat bantu (kateter dan lain-lain): jelaskan :

Kandung kencing : Normal

Nyeri tekan : tidak

Pencernaan Nafsu makan :
B5 (Bowel) Frekuensi : x hari

Porsi makan : Habis

Minum : cc/hari Jenis :

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih
Mukosa : Lembab

Tenggorokan : Normal

Abdomen perut : Normal

Lokasi : lambung
Peristaltic : x/menit

Pembesaran hepar : tidak

Pembesaran lien : tidak

Buang air besar : x/hari, teratur :

3
 Konsistensi : bau: warna:

Lain-lain:

Musculosceletal Kemampuan pergerakan sendi : bebas

B6 (Bone)

Kekuatan otot :

Kulit

warna kulit : Normal

Turgor : baik

kedua tangan.

Oedema : tidak ada

B. Identifikasi Data
1. Keluhan (Data Subjektif)
- Klien mengeluh luka pada telapak kaki kiri yang tidak sembuh, dan nyeri.
- Klien mengeluh badan terasa lemas
- Klien mengeluh demam
- Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas dan berhenti bekerja.
- Klien memiliki riwayat DM
2. Data objektif
- Luka pada kaki kiri berwarna hitam bengkak
- Skala nyeri ringan (2-3)
- TTV :
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 78 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu Tubuh : 38oc

4
 - Hasiil Laboratorium
Hemoglobin : 9,5 gl/dL
GDS : 357

C. Klasifikasi / pengelompokan data berdasarkan gangguan persepsi sensori

NO DATA KEBUTUHAN YANG

TERGANGGU
1. DS : Nyeri Akut
- Klien mengeluh luka pada telapak kaki kiri
yang tidak sembuh, berbau, berwarna hitam
bengkak dan nyeri.

DO :

- Luka pada kaki kiri berwarna hitam

bengkak
- Skala nyeri ringan (2-3)

2. DS : Hipertermi
- Klien mengeluh badan terasa panas
DO :
- Suhu Tubuh : 38oc

3. DS : Gangguan Mobilitas Fisik

- Klien mengeluh nyeri
- Klien mengeluh badan terasa lemas
DO :
- Skala nyeri ringan (2-3)

5
D. Analisa Data Berdasarkan Pathway dan Penyimpangan KDM

6
E. Intervensi
NO Diagnosa NOC NIC
1. - -

2. Nyeri Akut Kriteria Hasil : 1. Kaji kultur yang

Definisi : Pengalaman 1. Mampu mengontrol mempengaruhi
sensori dan emosional nyeri nyeri
yang tidak 2. Mampu mengenali 2. Lakukan
menyenangkan yang nyeri pengkajian nyeri
muncul akibat kerusakan (skala,intensitas,frek secara
jaringan yang actual atau uensi,tanda nyeri) kompherensif
potensial atau 3. Menyatakan rasa 3. Ajarkan pada
digambarkan dalam hal nyaman setelah nyeri keluarga klien
kerusakan sedemikian berkurang tentang tekhnik
rupa. nonfarmakologi
DS : 4. Kolaborasi untuk
- Klien mengatakan
pemberian
sakit di area luka
bakar analgetik
- Klien mengatakan
rasa panas di area
luka bakar
3. Kerusakan Integritas Kriteria Hasil : Preasure Mangement
Kulit Perfusi jaringan - Jaga kebersihan
Definisi : lerusakan normal kulit agar tetap
jaringan membran Tidak ada tanda-tanda bersih dan kering
mukosa, kornea, infeksi - Mobilisasi pasien
integumen, atau Ketebalan dan tekstur setiap 2 jam
subkutan. jaringan normal sekali
DO :

7
- Luka mengenai Menunjukkan - Monitor status
wajah, dada,
pemahaman dalam nutrisi pasien
punggung bagian
atas, dan kedua proses perbaikan kulit Insision site care
tangan
dan mencegah - Membersihkan,
- Luka nampak
basah, warma luka terjadinya cidera memantau dan
mersh muda.
berulang meningkatkan
- Terdapat bulae
Menunjukkan proses
terjadinya proses enyembuhan luka
penyembuhan luka - Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka tetap
terbuka (tidak
dibalut) sesuai
program.