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2010

CENTRO DE AMBULATRIO
PROTOCOLO DE INVESTIGAO DAS ANEMIAS
FLUXOGRAMA DIAGNSTICO

A anemia pode resultar da produo inadequada de eritrocitos, perdas de sangue, aumento da destruio de
eritrocitos ou da combinao destes factores. A seleco, de modo faseado, de um pequeno nmero de testes
laboratoriais, em conjugao com a clnica, permitir o diagnstico etiolgico das anemias, na maioria das
vezes. A primeira bateria de anlise dever incluir, para alm do hemograma, a contagem de plaquetas,
reticulocitos, bilirrubina indirecta, ferro srico e CTFF (Capacidade Total de Fixao de Ferro).

A contagem de reticulocitos um indicador da produo efectiva de eritrocitos que permite avaliar se a


resposta medular ou no apropriada ao grau de anemia. A contagem de reticulocitos deve der ajustada ao
hematcrito para se obter um valor designado por ndice Reticulocitrio, segundo a frmula seguinte:

ndice Reticulocitrio (IR) =Reticulcitos(%) x Hematcrito do doente .


Hematcrito normal (45)
Em caso de hemorragia ou hemlise (com resposta medular adequada) o IR deve ser pelo menos de 3%.
Quando a anemia causada por diminuio da produo de eritrocitos, o IR menor que 3% (habitualmente
menor que 1.5%). Nas anemias por perdas, enquanto no se esgotarem os depsitos de ferro a resposta
reticulocitria adequada. Quando se estabelece a ferropnia, o IR diminui reflectindo diminuio da
produo medular de eritrocitos. Na ausncia de hemorragia, um ndice reticulocitrio aumentado num
indivduo anmico sugere a existncia de hemlise.
Ter em conta que a resposta reticulocitria s ocorre 5 a 7 dias aps a hemorragia aguda ou hemlise; uma
doena hemoltica ligeira com uma medula ssea normofuncionante pode no produzir anemia, apenas se
observando reticulocitose e elevao da bilirrubina indirecta;

Nas sindromes anmicas com IR<3%, o Volume Globular Mdio (VGM) permitir classificar as anemias
em microcticas, normocticas e macrocticas.

O fluxograma seguinte vlido na ausncia de hemorragia aguda ou recente

Anemia

ndice
Reticulocitrio

Aumentado Diminudo
IR>3% IR<3%
Habitualmente<1.5%

Anemia Hemoltica Anemia Microctica Anemia Normoctica Anemia macroctica


(na ausncia de hemorragia) VGM<80 VGM>80 e <100 VGM>100

Haptoglobina, LDH Ferro srico Ferro srico Vitamina B12


Hemossiderina urina CTFF CTFF cido Flico
Bilirrubina indirecta
Ecografia Abd (bao)

Referenciar Passar s
Consulta de Medicina Caixas seguintes
ANEMIAS MICROCTICAS
80<VGM<100

Anemia Microctica

Fe normal Fe reduzido Fe reduzido


CTFF normal ou CTFF reduzida CTFF aumentada
reduzida (Ferritina elevada) (Ferritina reduzida)

Talassmia minor Anemia da Deficincia de Fe


Intox. pelo chumbo doena crnica

Electroforese das Passar caixa


Hemoglobinas seguinte

Talassmia minor Critrios de diagnstico Perdas (causa mais frequente)


Anemia ligeira Gastrintestinais
VGM desfasado para o grau ligeiro da anemia Ginecolgicas
Electroforese das Hb Dieta deficiente (muito raro)
Normal Hb A 97% Diminuio da absoro (incomum)
Hb A2 1-2% Aumento das necessidades
Hb F - <1% Gravidez e lactao
-talassmia - HbA2 para 4-8% (raramente Hemoglobinria
HbF) Hemlise traumtica
Talassmia mnima () diagnstico de excluso Hemoglobinria Paroxstica nocturna
em indivduo com anemia ligeira, microcitose
exagerada para o grau de anemia, sem dfice de
Investigao sugerida pela clnica
ferro mas sem elevao da Hb A2 ou F (no produz Endoscopia
alterao da percentagem de distribuio da Hb A, Clister opaco
A2 ou F)
Anemia Microctica
Colonoscopia (referenciar Cons Med)
Observao ginecolgica
Contributos para o diagnstico:
Fe normal
Histria pessoal de anemia crnica
Fe reduzido Eccografia Feplvica
reduzido
CTFF normal
Histria familiar positiva ou CTFF reduzida CTFF aumentada
reduzida (Ferritina
Alteraes da morfologia eritrocitria: elevada) (Ferritina reduzida)
microcitose com acantcitos e clulas em alvo Num homem ou mulher ps-menopausa, a
deficincia de ferro deve ser atribuda a hemorragia
Talassmia minor Anemia dagastrintestinal, at evidncia
Deficincia decontrria.
Fe
Intox. pelo chumbo Em
doena crnica doentes com perdas contnuas de pequeno
volume, a anemia s surge quando os depsitos de
Talassmia Educao do doente
ferro se esgotam.
Avisar o doente para no tomar medicamentos O VGM diminui medida que a anemia se acentua.
contendo ferro porque os depsitos
Electroforese dasesto Passar caixa
Por isso, pode coexistir anemia ligeira por
aumentados. Hemoglobinas seguinte deficincia de ferro com VGM normal, mas a
Aconselhamento gentico. ferritina est baixa.
ANEMIAS NORMOCTICAS
80<VGM<100

Anemia Normoctica

Fe normal Fe reduzido Fe reduzido


CTFF normal CTFF reduzida CTFF normal ou elevada
Ferritina N ou elevada Ferritina baixa

Referenciar Anemia da Hemorragia em alcolico


Consulta de Medicina doena crnica crnico com macrocitose
prvia

Mielograma Habitualmente cursa com anemia normoctica ligeira/moderada, Na


Bipsia ssea inflamao crnica a v.s. pode estar elevada. A associao de Fe
baixo, ferritina elevada e de sideroblastos na medula ssea
caracterstica de anemia da doena crnica. Na presena de perdas ou
Malnutrio
diminuio da absoro de ferro nose observam sideroblastos na
Insuficincia renal crnica medula.
Hipotiroidismo Causas: neoplasias, doena inflamatria crnica (ex: artrite
Polimialgia reumtica (vs elevada) reumatide), infeces crnicas (tuberculose, osteomielte), doenas
Mielodisplasia infecciosas e inflamatrias agudas, insuficincia renal crnica,
Sind. Mieloproliferativo hipotiroidismo, doena heptica crnica (aumento do volume
Leucemia plasmtico e diminuio da semi-vida eritrocitria)
Tumores slidos No idoso considerar: Sobrecarga de volume, infeco bacteriana ou
viral no recente, doena articular inflamatria.

Ao considerar-se o diagnstico de anemia normoctica Pode a anemia da doena crnica ser


ligeira devero ter-se em conta os valores de ligeiramente microctica, mas a ferritina no
normalidade do laboratrio e a variao dos valores de est diminuda, como prprio da anemia por
referncia em funo da idade, sexo e outros factores. carncia de Fe. Tambm a CTFF est
Uma vez excluda insuficincia renal, hipotiroidismo e diminuda na anemia da doena crnica e
desnutrio, o mielograma/bipsia ssea pode estar normal ou aumentada na anemia por carncia
indicado devido possibilidade de doena primria ou de ferro.
infiltrativa da medula ssea. Ter em conta que as neoplasias podem
complicar-se de hemorragia digestiva, o que
Se a anemia se acompanhar de trombocitopnia ou torna mais complexa a caracterizao da
neutropnia, aumenta a probabilidade de existir anemia
envolvimento da medula ssea, pelo que est indicada a
realizao de mielograma/bipsia ssea.
A existncia de anemia normoctica num
Se no sangue perifrico se observarem eritrocitos indivduo com alcoolismo crnico sugere a
nucleados ou leucocitos imaturos (reaco possibilidade de existncia de hemorragia, visto
leucoeritroblstica), tambm se deve realizar que no alcoolismo sem doena heptica
mielograma/bipsia ssea porque este tipo de reaco habitualmente h macrocitose sem anemia. A
sugere infiltrao da medula ssea por clulas anormais, normocitose poder ser atribuda existncia
seja no contexto de uma doena primria da medula de duas populaes eritrocitrias: uma
(leucemia) ou de carcinoma metasttico. macroctica e outra microctica.
ANEMIAS MACROCTICAS
VGM>100

Anemia Macroctica
VGM>100

Vit. B12 Normal Vit. B12 cido Flico


cido Flico Normal Diminuda Diminudo

Anemia perniciosa Alcoolismo


Mielograma Gastrectomia total Deficincia diettica
Bipsia ssea Resseco ileal Medicamentos: Hidantina
Cotrimoxazol

Referenciar
Consulta de Medicina

Sindromas
Mielodisplsicos

Anemia megaloblstica - caractersticas laboratoriais


Hipersegmentao dos ncleos dos neutrfilos
Neutropnia e trombocitopnia
Hiperbilirrubinmia indirecta e elevao da LDH (as anemias megaloblsticas so essencialmente hemolticas
devido eritropoiese ineficaz)
Anticorpo anti-factor intrnseco positivo em 70% dos casos
Ferro srico elevado
Aumento da prevalncia de doena tirideia (hipotiroidismo, hipertiroidismo e bcio eutiroideu

Causas de anemia macroctica com insuficincia medular


Anemias megaloblsticas (um VGM>120 quase sempre diagnstico de anemia megaloblstica)
Deficincia de vit. B12 (a anemia perniciosa a causa mais frequente)
Deficincia de cido flico (a deficincia diettica a causa mais frequente)
Alcoolismo sem doena heptica (VGM <110; habitualmente h macrocitose sem anemia)
Num doente com alcoolismo crnico, a existncia de anemia normoctica sugere a existncia de hemorragia
Doena heptica
Iatrogenia medicamentosa (hidantina e co-trimoxazol)
Doenas da medula ssea (aplasia medular, mielodisplasias, leucemia mieloblstica aguda, infiltrao da
medula por mieloma, linfoma ou tumores slidos)
Hipotiroidismo
Doentes esplenectomizados