ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY E UMUR 36 TAHUN G2 P1 A0 UMUR

KEHAMILAN

Nomer Register : 70/H/13/6 Tanggal :

Tempat Praktek : Bpm Tarsuli Salatiga Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Ny.E Nama suami : Tn.A
Umur : 36 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ Suku/bangsa : Jawa
Indonesia Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Buruh
Alamat : JL.Ringin Alamat : JL.Ringin Anom
Anom,No.12 Anom,No.12
Ledok Ledok
Salatiga Salatiga

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perutnya kenceng kenceng dan mules

sejak pukul 02.00 WIB
2. Data Kebidanan
a. Haid
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lama : 6 7 Hari
Banyak : 4 5x ganti pembalut /hari
Keluhan : Tidak ada
b. Riwayat Kehamilan
HPHT : 27 7 2016
HPL : 1 5 2017
 Pergerakan janin 1 kali umur kehamilan : 16 minggu
Keluhan keluhan pada
Trimester I : mual muntah
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
Imunisasi TT
TT I : Ibu mengatakan sudah TT 4 kali ,UK : :
TT II : , UK :

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang Lalu

No G.P.A Umur Jenis Tempat Komplikasi/ Penolong JK BB/PB Keadaan

Kehamilan Persalinan melahirkan Penyulit Lahir
1 G2P1A0 39 minggu Spontan Bidan Tidak ada Bidan P 3200 sehat
43 cm
Hamil
2.
ini

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
* Jantung : Ibu mengatakan tidak ada penyakit dengan ciri ciri nyeri
Dada sebelah kiri, denyut jantung tidak teratur
* TBC : Ibu mengatakan tidak ada penyakit dengan ciri ciri batuk
<3 bulan BB menurun, bercampur darah
* Ashma : Ibu mengatakan tidak ada penyakit dengan ciri ciri sesak
nafas , berat nafas dan nafas pendek
* DM : Ibu mengatakan tidak ada enyakit dengan ciri ciri
Kenaikan kadar gula darah, sering haus dan lapar
* Hypertensi : Ibu mengatakan tidak ada penyakit dengan ciri ciri
Tensi tinggi 140/100 mmHg
* Hepatitis : Ibu mengatakan tidak ada penyakit dengan ciri ciri
kulit kuning hilang nafsu makan dan cepat lelah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit yang diderita
- Pengobatan yang pernah didapat : Ibu mengatakan selama hamil
- Alergi terhadap obat
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit / Kelainan dalam keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya
2. Keturunan kembar
3. Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada
keluhan
: Ibu mengatakan tidak sedang
menderita penyakit
mendapatkan tablet Fe,kalk
dan asam folat
: Ibu mengatakan tidak
mempunyai alergi obat
apapun
tidak memiliki riwayat penyakit
menular ( TBC , PMS ) menurun
( DM, asma ) menahun
( jantung ,ginjal )
: Ibu mengatakan dikeluarganya
keluarga suami tidak mempunyai
riwayat keturunan kembar
: Tidak ada

5. Kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi : 3 x/hari 3 x/hari
Porsi : 1 piring 1 piring
Jenis makanan : nasi,sayur,lauk nasi,sayur,lauk
Keluhan : tidak ada tidak ada
Makanan pantang : tidak ada tidak ada
 b. Eliminasi
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi BAK : 4 5 x/hari 6 7 x/hari

Keluhan : tidak ada tidak ada

Frekuensi BAB : 1 2 x/hari 1 2 x/hari

c. Istirahat/Tidur
Tidur Siang : 1 3 jam

Tidur malam : 8 9 jam

6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang digunakan : Ibu mengatakan pernah menggunakan
alat kontrasepsi impaln
b. Lamanya : Ibu mengatakan pernah menggunakan
selama 2 tahun
c. Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
d. Rencana KB : Ibu mengatakan ada rencana KB
e. Jenis : Ibu mengatakan KB IUD yang
digunakan setelah nifas
f. Kapan : Ibu mengatakan akan menggunakan
alat kontrasepsi setelah nifas
g. Tanggapan suami : Ibu mengatakan suami mendukung
Untuk melakukan KB IUD
h. Jumlah anak yang diinginkan : 2 anak
7. Riwayat Psiko Sosial
a. Perasaan menghadapi persalinan : Ibu mengatakan merasa cemas
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukung terhadap persalinan
ibu
c. Adat menghadapi persalinan : Ibu mengatakan di keluarganya
tidak ada adat persalinan
d. Kebiasan Hidup
 Merokok dan minuman keras : Ibu mengatakan keluarganya
sangat mendukung terhadap
kehamilannya ini
Minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah
minum jamu apapun selama
selama kehamilan

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
Tensi : 120 x / menit

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 36,5 C

Pernafasan : 20 x / menit
2. Pengukuran Fisik
a. Tinggi badan : 153 cm
b. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
c. Berat badan sekarang : 65 kg
d. LILA : 25 cm
3. Kepala dan leher
a. Wajah : Simetris,bersih,tidak odem
tidak ada cloasma gravidarum
b. Mata : Sklera tidak ikterik dan konjungtiva
tidak anemis
c. Hidung : Bersih tidak ada secret dan polip
d. Telinga : Bersih,simetris dan tidak ada serumen
e. Gusi : Gusi tidak berdarah kemerahan tidak
ada serumen
f. Gigi : Gigi bersih dan tidak ada caries
g. Bibir : Bibir lembab dan berwarna kemerahan
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 dan kelenjar limfe

4. Payudara
a. Bentuk dan ukuran : Simetris dan tidak teraba benjolan
b. Keadaan puting : Puting menonjol
c. Hyperpigmentasi : Hyperpigmentasi aerola mamae
d. Pengeluaran : Kolostrum sudah keluar
e. Benjolan : Tidak ada
f. KGB axila : Tidak ada
5. Abdomen
- Luka bekas operasi : ada / tidak
- Tinggi fundus uteri : 32 cm
- Gerakan Janin : ada / tidak
- Kontraksi Uterus :
- Durasi : detik
- Intensitas :
- Palpasi abdomen
Leopold I : TFU 2 jari dibawah PX ( 34 cm )
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba kecil kecil
( ekstermitas ) bagian kanan perut ibu
teraba memanjang seperti papan
( punggung janin )
Leopold III : Bagian bawah teraba keras, melenting bulat
( kepala )
Leopold IV : Kepala sudah masuk 5/5 bagian
( divergen )
- Palpasi supra publik, kandung kencing
- Denyut jantung janin : 144 x / menit
- TBJ : 32 11 x 155 = 3,255 gram

i. Ekstremitas
- Oedema :

 - Kuku jari : pucat / tidak
- Varises : ada / tidak
- Reflek patella : + / +
j. Genetalia eksterna
- Vagina : varises : ada / tidak
infeksi : ada / tidak
cairan : ada / tidak, jenis
- Kelenjar Bartholini : oedema : ada / tidak
massa : ada / tidak
cairan : ada / tidak
k. Anus dan rectum : tidak ada hemoroid

l. Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)

- Vagina : vagina licin
- Portio : Lunak,tipis
- Pembukaan : pembukaan 1 cm
- Kulit ketuban :(+)
- Presentasi : kepala
- Penurunan kepala : 3/5 bagian
- Ubun-ubun kecil di jam : di jam 13

m. Pemeriksaan Laboratorium
- PP Test : (+) dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2016 pada jam
09.00 WIB
- Glukosa urine : dilakukan pada tanggal 14 Maret 2017 / 14.30 WIB
- Protein urine : dilakukan pada tanggal
- Golongan darah :A
- Hb : 12,0 % dilakukan pada tanggal 14 Maret 2017
Jam 15.30 WIB
- Lain-lain : tidak ada
n. Pemeriksaan Penunjang lain
- USG : tidak dilakukan
- lain-lain : tidak ada
C. ASSESMENT

Ny E umur 36 Tahun, G2P1A0