Edicin: Mara Elena Prez Herrera

Diseo interior y de cubierta: Arsenio Fournier Cuza

Diagramacin: Mara Pacheco Gola

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Armando Alonso lvarez (compilador), 2006

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Sobre la presente edicin:

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Editorial Flix Varela, 2006

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Ed

ISBN 959-07-0235-X

Editorial Flix Varela

San Miguel No. 1111
e/ Mazn y Basarrate,
Vedado, Ciudad de La Habana,
Cuba.
 NDICE

Prlogo / 7

El estudio de casos / 9

Qu es el estudio de casos? / 18

Estudio de casos / 20

Procedimientos y consideraciones en los estudios de casos / 25

Normas para la redaccin de casos clnicos / 27

Nia de ocho aos de edad diagnsticada autista / 36

Hipoterapia y sndrome de Rett. Un estudio de caso / 55

Caso uno. Trastorno histrinico de la personalidad / 65

 PRLOGO

Si bien en nuestro medio es usual interpretar el trmino estudio de caso como el estudio profundo,
integral de una persona, siguiendo un enfoque clnico, lo cierto es que no se limita a esto. Caso
puede ser una familia, una empresa, un aula, un acontecimiento o cualquier otro objeto de
inters, siempre y cuando se realice un examen exhaustivo, sistemtico, se recojan datos y se
haga un informe, verbal o escrito, que pueda ser visto como parte o no de una investigacin.

En la presente seleccin de lecturas se recogen cuatro materiales tericos iniciales, en los cuales
se realiza: definicin del concepto de estudio de casos, su surgimiento y desarrollo, sus
caractersticas y objetivos; los diferentes tipos de clasificacin, el proceso de seleccin del caso,
la metodologa o estrategia para su estudio y las normas para la redaccin de un caso.

A continuacin se presentan cinco estudios de caso y en ellos halla su concrecin los aspectos
tericos presentados en los primeros materiales. Los dos primeros son trastornos del desarrollo,
estudiados tanto por la Psicopatologa Infantil como por la Psicologa del Desarrollo y la
Psicologa Especial. El primero es el de una nia autista, en el cual se realiza una valoracin del
diagnstico y del tratamiento aplicado; el segundo presenta un sndrome de Rett, en el cual se
aprecia igualmente el abordaje diagnstico y teraputico.

Los dos casos siguientes son sujetos adultos y en ellos se aplican los conocimientos y habilidades
adquiridos en materias como la Psicopatologa del Adulto, la Psicologa de la Personalidad y el
Psicodiagnstico Clnico. En el primer caso se trata de un trastorno neurtico y en l aparece la
calificacin de las tcnicas utilizadas con el intento de conocer las alteraciones de la personalidad.
En el segundo caso aparece un sujeto con retraso mental, al cual se aplican otras tcnicas con
vistas a conocer las alteraciones del pensamiento.

Por ltimo, se presenta un quinto caso, que consiste en el estudio de una empresa, revelndose
a travs de un ejemplo ficticio las variables de estudio y su forma de evaluarlas.
Este libro servir para que el estudiante o el profesional pueda profundizar en los aspectos
tericos y metodolgicos del estudio de caso, as como que tenga casos modelos de estudio,
en los cuales se realiza una integracin de diversas disciplinas psicolgicas.

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Los dos casos siguientes son sujetos adultos y en ellos se aplican los conocimientos y habili-
dades adquiridos en materias como la Psicopatologa del Adulto, la Psicologa de la Persona-
lidad y el Psicodiagnstico Clnico. En el primer caso se trata de un trastorno neurtico y en l
aparece la calificacin de las tcnicas utilizadas con el intento de conocer las alteraciones de la
personalidad. En el segundo caso aparece un sujeto con retraso mental, al cual se aplican otras
tcnicas con vistas a conocer las alteraciones del pensamiento.

Por ltimo, se presenta un quinto caso, que consiste en el estudio de una empresa, revelndose
a travs de un ejemplo ficticio las variables de estudio y su forma de evaluarlas.

Este libro servir para que el estudiante o el profesional pueda profundizar en los aspectos
tericos y metodolgicos del estudio de caso, as como que tenga casos modelos de estudio,
en los cuales se realiza una integracin de diversas disciplinas psicolgicas.

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 EL ESTUDIO DE CASOS*

El estudio de casos es definido por Denny (1978:370) como un examen com-

pleto o intenso de una faceta, una cuestin o quizs los acontecimientos que tienen
lugar en un marco geogrfico a lo largo del tiempo. Otros autores como
MacDonald y Walker (1977) hablan del estudio de casos como un examen de un
caso en accin. Patton (1980) lo considera como una forma particular de recoger,
organizar y analizar datos. Todas las definiciones vienen a coincidir en que el
estudio de casos implica un proceso de indagacin que se caracteriza por el exa-
men detallado, comprehensivo, sistemtico y en profundidad del caso objeto de
inters (Garca Jimnez, 1991:67).

Como forma de investigacin, el estudio de casos se define por el inters en el/los

caso(s) individual(es) (Stake, 1994). En este sentido, Stenhouse (1990: 644) considera
el estudio de casos como mtodo que implica la recogida y registro de datos sobre
un caso o casos, y la preparacin de un informe o una presentacin del caso.

Un caso puede ser una persona, una organizacin, un programa de enseanza, una
coleccin, un acontecimiento particular o un simple depsito de documentos. La
nica exigencia es que posea algn lmite fsico o social que le confiera entidad. En
el entorno educativo un alumno, un profesor, una clase, un claustro, un centro, un
proyecto curricular, la prctica de un profesor, una determinada poltica educati-
va, etc., pueden constituir casos potenciales objeto de estudio.

Tras la presentacin realizada de las distintas visiones, concepciones y clasificacio-

nes de los estudios de caso, detectando variaciones entre unos autores y otros,

*
G. Rodrguez; J. Gil y E. Garca (2002): Metodologa de la Investigacin Cualitativa, Impreso en
Prograf, Santiago de Cuba, pp. 91-99.

9
Merrian (1988) llega a presentar como caractersticas esenciales del estudio de caso
las siguientes: particularista, descriptivo, heurstico e inductivo. Su carcter particu-
larizado viene determinado porque el estudio de caso se centra en una situacin,
suceso, programa o fenmeno concreto. Esta especificidad lo hace ser un mtodo
muy til para el anlisis de problemas prcticos, situaciones o acontecimientos que
surgen en la cotidianidad. Como producto final de un estudio de caso nos encon-
traremos con una rica descripcin del objeto de estudio, en la que se utilizan las
tcnicas narrativas y literarias para describir, producir imgenes y analizar las situa-
ciones: el registro del caso (Stenhouse, 1990).

Como hemos podido comprobar a travs de los prrafos anteriores, cuando se

hace referencia al estudio de caso se conceptualiza como un mtodo de inves-
tigacin. Nuestra posicin en este sentido es diferente y se encuentra prxima a los
planteamientos de Wolcott (1992), pues consideramos el estudio de caso como
una estrategia de diseo de la investigacin. Desde esta consideracin, el estudio
de caso carece de especificidad, pues puede ser utilizado desde cualquier campo
disciplinar, y puede utilizarse para dar respuesta a cualquiera de las interrogantes
que orienten la indagacin.

Tipologa de los estudios de caso

Tomando como base la multiplicidad de criterios que se consideran al presentar

los estudios de caso no es de extraar que tambin se d una proliferacin de
clasificaciones de los mismos. En el cuadro 1 podemos observar la clasificacin
realizada por parte de Guba y Lincoln (1981) a partir de la consideracin de los
propsitos con que se realiza y los niveles del estudio de casos.

Propsito del Factual Interpretativo Evaluativo

estudio de
caso
Accin Producto Accin Producto Accin Producto
Hacer una Registrar Registro Construir Historia Deliberar Evidencia
crnica
Representar Construir Perfil Sintetizar Significados Representacin Retrato
Ensear Presentar Cogniciones Clasificar Comprensiones Contraste Discriminacin
Comprobar Examinar Hechos Relatar Teora Pesar Juicios

Cuadro 1. Tipos de estudio de casos (Guba y Lincoln, 1981:374).

Segn el propsito que se persiga con la investigacin (por ejemplo, hacer una cr-
nica) as se desarrolla el estudio de caso (llevar a cabo registros) y se obtienen ciertos
resultados (los registros o grabaciones). A un nivel interpretativo, el investigador, a
partir del propsito elegido (en este ejemplo, hacer una crnica), realiza determi-

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nadas acciones (construir) de las que se desprenden ciertos resultados (historias).
Finalmente, a nivel evaluativo, las acciones del investigador (deliberar) se traducen
en los productos correspondientes (evidencia). Otra clasificacin es la que presen-
ta Bogdan y Biklen (1982), distinguiendo bsicamente entre el estudio de caso
nico y el estudio de casos mltiples, y en cada uno de ellos distintos tipos (ver
cuadro 2).

Por ltimo, entre las distintas clasificaciones al uso, podemos destacar la presenta-
da por parte de Stake (1994), quien diferencia entre estudios de caso intrnseco,
instrumental y colectivo. En el estudio de caso intrnseco lo que se pretende es alcanzar
una mejor comprensin del caso concreto. No se trata de elegir un caso determi-
nado porque sea representativo de otros casos, o porque ilustre un determinado
problema o rasgo, sino porque el caso en s mismo es de inters. El propsito no
se centra en comprender algn constructo abstracto o fenmeno genrico. El
propsito no es la construccin de teora. El estudio est comprometido por el
inters intrnseco del caso. En el estudio de caso instrumental, un caso se examina
para profundizar un tema o afinar una teora. En este tipo el caso es secundario,
juega un papel de apoyo, facilitando nuestra comprensin de algo. El caso puede
ser caracterstico de otros, o no serlo. Un caso se elige en la medida en que aporte
algo a nuestra comprensin del tema objeto de estudio.

Por ltimo, Stake (1994) nos refiere el estudio de casos colectivos que se realiza
cuando el inters se centra en la indagacin de un fenmeno, poblacin o condi-
cin general. El inters se centra, no en un caso concreto, sino en un determinado
nmero de casos conjuntamente. No se trata del estudio de un colectivo, sino del
estudio intensivo de varios casos.
Tipos Modalidades Descripcin
Estudio de caso Histrico-organizativo Se ocupa de la evolucin de una institucin
nico Observacional Se apoya en la observacin participante como principal
tcnica de recogida de datos
Biografa Busca, a travs de extensas entrevistas con una persona,
una narracin en primera persona
Comunitario Se centra en el estudio de un barrio o comunidad de
vecinos
Situacional Estudia un acontecimiento desde la perspectiva de los
que han participado en el mismo
Microetnografa Se ocupa de pequeas unidades o actividades especficas
dentro de una organizacin
Estudio de casos Induccin analtica modificada Persigue el desarrollo y contrastacin de ciertas
mltiples explicaciones en un marco representativo de un contexto
ms general
Comparacin constante Pretende generar teora contrastando las hiptesis
extradas en un contexto dentro de contenidos diversos

Cuadro 2. Tipos de estudios de caso (Elaborado a partir de Bogdan y Biklen, 1982).

11
En su ya clsica obra de 1984, Yin nos present una matriz donde el autor consideraba
cuatro tipos bsicos de estudio de caso, y que podemos observar en el cuadro 3.
Diseos de caso nico Diseos de casos mltiples
Global (unidad simple de anlisis) Tipo 1 Tipo 3
Inclusivo (unidades mltiples de Tipo 2 Tipo 4
anlisis)

Cuadro 3. Tipos bsicos de diseos de estudios de caso (Yin, 1984: 41).

Con posterioridad, Yin (1993) toma como nuevo criterio de clasificacin de los
estudios de caso el objetivo del mismo, considerando as seis tipos bsicos, que
surgen de cruzar el criterio del nmero de unidades de anlisis (simple o mltiple)
con el criterio del objetivo del estudio (explicar, describir o explicar).

Desde nuestra perspectiva vamos a considerar de forma conjunta tres criterios

fundamentales para establecer una tipologa de los diseos de caso: la cantidad de
casos objeto de estudio, la unidad de anlisis y los objetivos de la investigacin.
Tomando como base estos criterios podemos considerar un total de 20 tipos de
estudios de caso (ver cuadro 4)
Exploratorio Descriptivo Explicativo Transformador Evaluativo
Caso nico Global Tipo 1 Tipo 5 Tipo 9 Tipo 13 Tipo 17
Inclusivo Tipo 2 Tipo 6 Tipo 10 Tipo 14 Tipo 18
Casos Global Tipo 3 Tipo 7 Tipo 11 Tipo 15 Tipo 19
mltiples Inclusivo Tipo 4 Tipo 8 Tipo 12 Tipo 16 Tipo 20

Cuadro 4. Tipos de estudio de caso atendiendo a los criterios de nmero de casos, unidades
de anlisis y objetivos del estudio.

Diseos de caso nico

Los diseos de caso nico son aquellos que centran su anlisis en un caso nico, y
su utilizacin se justifica por varias razones (Yin, 1984). En primer lugar podemos
fundamentar su uso en la medida en que el caso nico tenga un carcter crtico,
o lo que es lo mismo, en tanto que el caso permita confirmar, cambiar, modificar o
ampliar el conocimiento sobre el objeto de estudio. Desde esta perspectiva el
estudio de caso nico puede tener una importante contribucin al conocimiento y
para la construccin terica.

En segundo lugar, el diseo de caso nico se justifica sobre la base de su carcter

extremo o unicidad. El carcter nico, irrepetible y peculiar de cada sujeto que inter-
viene en un contexto educativo justifica, por s mismo, este tipo de diseo; an ms
si se dan las circunstancias que lo hagan ms extrao an. En el caso de la medicina

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nos podemos encontrar como un claro ejemplo de ello el estudio de los sndromes.
En el entorno educativo nos encontramos con la necesidad de analizar y profundi-
zar en situaciones extremas como las enfrentadas por el profesorado en centros
educativos con una poblacin de alumnado de riesgo. Un claro ejemplo de ello lo
constituyen las primeras investigaciones realizadas en torno a la eficacia y mejora de
los centros educativos, que toman como base el anlisis de los centros educativos
que por su peculiaridad y buen hacer se constituan en centros pocos comunes.

Una tercera razn que fundamenta y justifica la utilizacin del caso nico reside en
el carcter revelador del mismo. Esta situacin se produce cuando un investigador
tiene la oportunidad de observar y analizar un fenmeno, situacin, sujeto o he-
cho que con anterioridad era inaccesible para la investigacin cientfica. Este tipo
de diseo encuentra su ms claro ejemplo en el mtodo biogrfico, donde el caso
es revelador de una situacin concreta. En la investigacin de Walford (1995), por
ejemplo, nos encontramos con un ejemplo donde, debido a las circunstancias
sociopolticas del momento, la primera Escuela Tcnica Urbana creada en Solihull
se converta en un referente que por s mismo poda ser revelador de las intencio-
nes polticas de ir privatizando las escuelas.

Otras razones para la utilizacin del diseo de caso nico radica en su utilizacin
como un primer anlisis exploratorio o como preludio de un estudio de casos
mltiples. No obstante, en estas situaciones el estudio de caso nico no puede
llegar a considerarse como un estudio completo.

Diseos de casos mltiples

En el diseo de casos mltiples se utilizan varios casos nicos a la vez para estudiar
la realidad que se desea explorar, describir, explicar, evaluar o modificar. Un claro
ejemplo de ello lo constituye el estudio de las innovaciones educativas que se
producen en distintos contextos. Es fundamental tener en cuenta que la seleccin
de los casos que constituye el estudio debe realizarse sobre la base de la potencial
informacin que la rareza, importancia o revelacin que cada caso concreto pue-
da aportar al estudio en la totalidad.

Frente al diseo de caso nico, se argumenta que las evidencias presentadas a

travs de un diseo de casos mltiples son ms convincentes, y el estudio realizado
desde esta perspectiva es considerado ms robusto (Yin, 1984) al basarse en la
replicacin, que la entendemos como capacidad que se tiene con este tipo de
diseo de contestar y contrastar las respuestas que se obtienen de forma parcial
con cada caso que se analiza.

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Atendiendo a la seleccin de cada caso, si esta se realiza para alcanzar unos resul-
tados similares estaramos refirindonos a lo que Yin (1984) denomina replicacin
literal. En cambio si se producen resultados contrarios pero por razones predecibles
estaramos considerando la replicacin terica.

Una o varias unidades de anlisis: estudios globales versus estudios

inclusivos

Cuando se opta por un diseo de estudio de caso, ya sea nico o mltiple, el

mismo puede implicar ms de una unidad de anlisis. Cuando deseamos analizar
una realidad, el estudio de la misma puede considerar a esta realidad como una
totalidad nica, de forma global o tambin puede llegar a ser importante el con-
siderarla como constituida por una serie de unidades o subunidades cuya peculiar
caracterizacin exige un tratamiento diferenciado. Por ejemplo, el caso objeto de
estudio puede ser un centro educativo, y el anlisis se puede centrar en el funciona-
miento de cada uno de los equipos docentes que constituyen el centro (infantil,
primaria, secundaria). Este sera un ejemplo de estudio de casos nicos (un centro)
inclusive (varias unidades de anlisis). Por el contrario, si el estudio de casos se
realiza considerando el centro como una nica unidad de anlisis estaramos ha-
blando de un diseo global de caso nico.

El diseo global tiene sus ventajas cuando no pueden contemplarse subunidades

o cuando el marco terico que subyace al estudio es por s mismo de carcter
global. No obstante, este tipo de diseo se enfrenta a una serie de problemas y
dificultades. En primer lugar nos podemos encontrar con que se llegue a un nivel
tan elevado de abstraccin que se olvide de la realidad concreta. En segundo
lugar, nos podemos encontrar con que la naturaleza de la realidad que estudiamos
puede cambiar a lo largo del proceso y lo que en un principio era una realidad
global y unitaria pase a ser fragmentada. En tercer lugar, podemos sealar el ries-
go que se corre cuando nos centramos slo en un subnivel determinado y no
somos capaces de volver a la unidad global de anlisis, convirtiendo a esta en el
contexto de la investigacin y no en el objeto de estudio.

Objetivos del estudio de casos

De forma general, el estudio de caso se basa en el razonamiento inductivo. Las

generalizaciones, conceptos o hiptesis surgen a partir del examen minucioso de
los datos. Lo que caracteriza al estudio de caso es el descubrimiento de nuevas
relaciones y conceptos, ms que la verificacin o comprobacin de hiptesis pre-

14
viamente establecidas. El estudio de caso facilita la comprensin del lector del
fenmeno que se est estudiando. Puede dar lugar al descubrimiento de nuevos
significados, ampliar la experiencia del lector o confirmar lo que se sabe.

As pues, la ejecucin de un estudio de caso por parte de un investigador educati-

vo puede estar motivada por mltiples propsitos. Guba y Lincoln (1981) consi-
deran que a travs del estudio de caso se puede conseguir alguno de los siguientes
objetivos: a) hacer una crnica, o sea, llevar a cabo un registro de los hechos ms
o menos como han sucedido; b) representar o describir situaciones o hechos:
c) ensear, es decir, proporcionar conocimiento o instruccin acerca del fenme-
no estudiado; y d) comprobar o contrastar los efectos, relaciones y contextos
presentes en una situacin y/o grupo de individuos analizados.

Bartolom (1992:24), por su parte, considera que el estudio de caso se plantea con
la finalidad de llegar a generar hiptesis, a partir del establecimiento slido de
relaciones descubiertas, aventurndose a alcanzar niveles explicativos de supuestas
relaciones causales que aparecen en un contexto naturalstico concreto y dentro de
un proceso dado. Para Merrian (1988) el estudio de casos se plantea con la inten-
cin de describir, interpretar o evaluar; y Stake (1994) opina que a travs del
estudio de casos el investigador puede alcanzar una mayor comprensin de un
caso particular, conseguir una mayor claridad sobre un tema o aspecto terico
concreto (en esta situacin el caso concreto es secundario), o indagar un fenme-
no, poblacin o condicin general. En definitiva, en un intento de sntesis de estas
diversas, que no contradictorias posiciones, podemos ver cmo los objetivos que
orientan los estudios de caso no son otros que los que guan a la investigacin en
general: explorar, describir, explicar, evaluar y/o transformar.

Seleccin del caso

Anteriormente, al presentar los distintos tipos de diseos, hemos fundamentado

la eleccin de unos u otros en una serie de criterios que se adecuaban en mayor o
menos medida a cada tipo. No obstante, nos puede resultar de utilidad considerar
otros criterios generales a la hora de seleccionar un diseo concreto.

Puede ser de utilidad seleccionar los casos que son tpicos o representativos de
otros casos, pero los criterios que deben perseguir la seleccin del caso o los
casos no se plantean en trminos de representatividad de los mismos, habida
cuenta de que la investigacin cualitativa no se caracteriza por su intencionalidad
representativa o generalizadora. Antes al contrario, una de las caractersticas fun-
damentales de la investigacin cualitativa es su preocupacin por lo peculiar, lo

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subjetivo y lo idiosincrsico. La potencialidad de un caso nos la ofrece su carcter
propio.

Teniendo en cuenta esta premisa previa, la seleccin del tipo de diseo nos
puede venir determinada por lo que Stake (1994,1995) da en llamar la oportu-
nidad para aprender. Se trata de seleccionar aquel diseo que nos permita aprender
lo ms posible sobre nuestro objeto de investigacin, sobre el fenmeno en
cuestin y sobre el que el caso, o casos, concreto, nos ofrece una oportunidad de
aprender, que se ver facilitada en la medida en que:

1) se tenga fcil acceso al mismo;

2) exista una alta probabilidad de que se d una mezcla de procesos, programas,
personas, interacciones y/o estructuras relacionadas con las cuestiones de in-
vestigacin;
3) se pueda establecer una buena relacin con los informantes;
4) el investigador pueda desarrollar su papel durante todo el tiempo que sea
necesario; y
5) se asegure la calidad y credibilidad del estudio.

Como criterios complementarios a este fundamental podemos considerar, en pri-

mer lugar, la variedad, es decir, seleccionar entre toda la gama de posibilidades en
las que el fenmeno se manifieste, de tal forma que nos permita la replicacin, es
decir, elegir los casos de forma que se compensen las caractersticas de unos y
otros.

Con frecuencia estos criterios que sirven para la seleccin del caso son obviados
en las investigaciones cualitativas, a pesar de la enorme importancia que los mis-
mos pueden tener.

Bibliografa

BARTOLOM, M. (1992): Investigacin cualitativa en educacin: comprender

o transformar?, en Revista de Investigacin Educativa, (20), 7-36.
BOGDAN, R. C. Y S.K. BIKLEN (1982): Qualitative research for education: an
introduction to theory and methods, Londres: Allyn and Bacon.
DENNY, T. (1978): Storytelling and educational understanding, address delibered
at national meeting of International Reading Association, Houston, Texas.
Citado en E. G. Guba e Y. S. Lincoln (1981).

16
GUBA, E. G. Y Y. S. LINCOLN (1981): Effective evaluation. San Francisco, CA:
Jossey Bass.
MACDONAL, B. Y R. WALKER (1977): Case study and the social philosophy of educational
researc, Eb D. Hamilton y otros (Eds.) Beyon the numbers game, Berkeley,
CA: McCutchan.
MERRIAN, S. B. (1988): Case Study Research in Education, San Francisco, CA: Jossey
Bass.
PATTON, M. Q. (1980): Qualitative evaluation methods. Beverly Hills, CA: Sage.
STAKE, R. E. (1994): Case Studies, en N. K. Denzin e Y. S. Lincoln (Eds), Handbook
of Qualitative Research, Thousands Oaks, CA: Sage Publications (pp. 236-
247).
STAKE, R. E. (1995): The Art of Case Study Research, Thousand Oaks, CA: Sage
Publications.
STENHOUSE, L. (1990): Conduccin, anlisis y presentacin de casos en la investi-
gacin educacional y evaluacin, en J. B. Martnez Rodrguez, Hacia un enfoque
interpretativo de la enseanza, Granada: Universidad de Granada (pp. 69-85).
WALFORD, G. (1995): Investigacin sobre la escuela tcnica urbana de Kingshurt
en G. Walford (Ed.), La otra cara de la investigacin educativa, Madrid: La Muralla
(pp. 105-126).
WOLCOTTE, H. F. (1992): Posturing in qualitative research, en M. D. LeCompte,
W. L. Millroy y J. Preissle (Eds.), The Handbook of Qualitative Research in Educatio,.
Nueva York: Academic Press (pp. 3-52).
YIN, R. K. (1984): Case Study Research. Design and Methods, Beverly Hills, CA: Sage
Publications.
_________ (1993): Applications of Case Study Research, Newbury Park, CA: Sage
Publications.

17
 QU ES EL ESTUDIO DE CASOS?*

Es un mtodo de formacin profesional originado en las universidades de Esta-

dos Unidos en la dcada de los aos ochenta. Luego de un perodo de ostracismo
retorna con mucha fuerza en la dcada de los noventa en todo el mundo como
mtodo de formacin profesional. Sus objetivos se pueden resumir as:

1. Favorecer la reflexin en grupo frente a los desafos de la prctica profesional.

2. Desarrollar una capacidad de anlisis y toma de decisiones en contextos con-
cretos de accin.
3. Favorecer la aplicacin de diferentes operaciones mentales, aprender a pensar.
4. Descubrir y valorar la complejidad real que suele quedar oculta en las descrip-
ciones tericas.
5. Aceptar que existen diversas perspectivas de anlisis y posibles cursos de ac-
cin ante los problemas reales.
6. Aceptar que las decisiones se deben tomar con importantes mrgenes de incer-
tidumbre y por ello estn llamadas a ser revisadas y evaluadas.
Secuencia de trabajo

1. Lectura del caso

2. Debate del grupo sobre el cuestionamiento sin la contribucin del facilitador.
3. Debate del grupo siguiendo el cuestionario y con la presencia del facilitador
que interviene para repreguntar, vincular respuestas, ofrecer a consideracin
ciertos acuerdos provisorios o disyuntivas abiertas.
Algunas reglas de funcionamiento

1. Se arman listas de participantes que luego se cierran hasta finalizar el trabajo.

No hay incorporaciones al grupo una vez cerrada la lista.
* Disponible en www.me.gov.ar/convivencia/debate2

18
2. Hay un tiempo establecido para el tratamiento de un caso, cumplido ese tiem-
po se concluye el trabajo aunque no se haya tratado todo el cuestionario de
anlisis.
3. Se promueve como un valor la pluralidad y el desacuerdo. No se puede desca-
lificar la opinin de los dems con expresiones irrespetuosas.
4. Se recomienda leer con atencin lo que han opinado los otros antes de responder.
5. El facilitador no ofrece su opinin sobre el caso, slo interviene para ayudar a
los participantes a profundizar, repensar sus posturas, interactuar con los otros.

19
 ESTUDIO DE CASOS*

El estudio de casos se inscribe en el marco de la metodologa cualitativa. No hay

acuerdo entre los autores si se trata de un mtodo de investigacin o de una
estrategia. De ltima lo que interesa es su potencial para producir informacin
sobre singularidades, particularidades, acciones, situaciones.

Este tipo de estudio requiere decisiones vinculadas a la naturaleza del objeto bajo
estudio. Dicho objeto es considerado a priori complejo, esto significa que la trama
de sus relaciones internas no se determina por la simple observacin sino que
requiere de presupuestos tericos que faciliten el pasaje de lo aparente , lineal al
conocimiento de sus tramas relacionales internas, determinaciones subyacentes en
sus articulaciones y deteccin de las huellas de su gnesis.

La seleccin de caso/s est predeterminada por coordenadas espacio-tempora-

les, por la primaca de la accin y requiere de enfoques incluyentes, no reduccionistas
y comprensivos.

Cmo definir un caso? Depende del recorte que ha realizado el investigador de

su objeto de estudio. Como unidad de anlisis de estudios de caso podemos
sealar tanto personas, como instituciones, como documentos ( por ejemplo plan
curricular, programa de estudios, leyes de un determinado perodo histrico), un
hecho particular (de relevancia para la comunidad).

No hay una sola manera de caracterizar este tipo de estudios, los autores varan en
sus modalidades de presentar las caractersticas que atribuyen al estudio de casos.
Las ms comunes son:

* Kuky Coria. Artculo disponible en www.sai.com.ar/kucoria/estudio_casos

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- que proceda de una lgica predominantemente inductiva (empirismo);
- que tenga potencial heurstico (produccin creativa de informacin);
- que facilite la descripcin pormenorizada del objeto de estudio.

En cuanto a la clasificacin de los posibles tipos de estudio de casos, tambin se

presentan con diferencia segn los autores. Guba y Lincoln (1981) realizan dicha
clasificacin a partir del propsito que persigue el investigador al asumir el estudio
de caso como recurso de investigacin.

Los propsitos tomados por los mencionados autores son cuatro: a) para realizar
una crnica; b) para realizar comprobaciones; c) para acciones de enseanza y
d) para representar situaciones.

Otro tipo de clasificacin (Stake /1994) es el de casos mltiples y caso nico

(Bogdan/1982), se completa la tipologa con los estudios denominados de caso
intrnseco (predomina el principio del inters que ofrece el caso), de caso instru-
mental (permite profundizar la comprensin de situaciones empricas y/o teri-
cas) y de caso colectivo (estrategia de indagacin intensiva de varios casos).

Qu caracteriza al estudio de caso nico?

Que puede abordar estudios histrico-organizacionales (gnesis y estructura

institucional), etnogrficos en pequea escala (estudio de unidades mnimas de activi-
dades organizacionales), comunitarios (estudio de unidades barriales, comunidad de
vecinos, jvenes, comerciantes), estudios biogrficos (estudios en profundidad a
partir de la narracin-significado-resignificacin), estudios observacionales (con tc-
nicas de observacin participante) y situacional (prevalece la voz del actor).

En cuanto a los denominados casos mltiples predominan las tcnicas de induc-

cin analtica y comparacin constante. En la induccin analtica se busca insertar
las significaciones singulares en un contexto ampliado y en la comparacin cons-
tante se pretende producir teora partiendo del cruce de contextos.

Se puede visualizar el tipo de estudio de caso que se ha escogido a partir de las

unidades de anlisis en juego (una/varias). Si el objeto de estudio es un instituto de
formacin docente/ una escuela / un hospital (caso nico), las dimensiones de
estudio sern por ejemplo el funcionamiento de los departamentos, ciclos, servi-
cios. Si se escogieran ms de una institucin, el objeto de estudio se compone de
ms de una unidad de anlisis (cada una de las instituciones) y el abordaje debiera
ser a partir de dimensiones equivalentes para todas las instituciones.

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Segn el grado de profundidad en el tratamiento de anlisis del caso se puede
instalar al mismo en los diferentes tipos de diseos (exploratorios, descriptivos,
explicativos, demostrativos) y sujetos a diferentes tipos de objetivos (de accin-
transformacin, de evaluacin)

Caso nico: Su ejemplaridad facilita la construccin de teora (Caso Dora / Freud,

La escuela de la Seorita Olga, El Caso del Instituto Eccleston). Se presentan
como nicos por sus peculiaridades e incluso por su potencial para construir
modelos. Los mtodos biogrficos en sus diferentes versiones facilitan la investi-
gacin de este tipo de casos.

Casos mltiples: La unidad de anlisis es un conjunto de casos nicos en dife-

rentes contextos (tribus juveniles urbanas, ONG, proyectos de fortalecimiento
institucional).

Cada caso seleccionado para integrar la unidad de anlisis debe escogerse confor-
me a ciertos criterios preestablecidos.

La decisin de trabajar con casos mltiples refuerza la posibilidad de contrastacin

de datos (comparacin por semejanzas y/o por diferencias).

Qu sustenta la seleccin, estudio y anlisis de casos? Como en cualquier investi-

gacin del campo de las ciencias sociales, el marco terico es gua y sostn de la
produccin y anlisis de datos y las estrategias planteadas en el diseo, que de
hecho es flexible (pospuesto) pero necesario para proceder sistemticamente.

La lgica procedimental para la produccin de datos a partir de estudios de casos

podra resumirse de la siguiente manera:

a. planteamiento de la problemtica (y su recorte);

b. elaboracin del marco terico-conceptual (y su articulacin con la dimensin
metodolgica);
c. diseo de instrumentos y decisiones de estrategia de investigacin;
d. determinacin de criterios para la seleccin de caso/s;
e. abordaje del caso;
f. informe sobre resultados;
g. si se trata de casos mltiples replicar el estudio en el segundo caso seleccionado
y producir el correspondiente informe de resultados;
h. cruzar la informacin de los casos 1 y 2 y elaborar conclusiones parciales;
i. proceder de igual modo que en (g);

22
j. una vez que se trabaj sobre cada saco seleccionado trabajar todas las dimensio-
nes posibles que expliquen sus semejanzas y/o diferencias (contextuales, coyun-
turales, espacio-temporales, etc.).

Podra decirse que metodolgicamente el estudio de casos se estructura y organiza

en tres momentos:

a. fase preactiva donde el instrumento bsico es el diseo (flexible de la investiga-

cin);
b. fase interactiva donde predomina la salida a campo y/o el trabajo sobre fuen-
tes secundarias;
c. fase posactiva o de la comunicacin de resultados.

La posibilidad de avanzar sobre generalizaciones est dada por la saturacin

de los datos, la deteccin de categoras que faciliten el enunciado de proposicio-
nes y/o hiptesis que a su vez surgen del descubrimiento de las relaciones que
determinan al caso/s en cuestin, su contexto y determinaciones socio-histrico,
poltico-econmico y culturales.

Es importante recordar que el estudio de casos no obedece a la lgica estadstica;

es decir, no se rige por el principio de representatividad de la muestra. Si predo-
mina en la seleccin del caso/s su carcter ejemplar, la posibilidad de que varios
casos ofrezcan dimensiones comparables.

Para alcanzar este nivel de comparabilidad es necesario el examen intensivo del

fenmeno bajo estudio. Es importante destacar que el estudio de casos puede re-
querir fuentes de datos cuantitativas que refuercen la validacin de las conclusiones.

Pero el complemento estadstico no debe distraer el fin ltimo de la investigacin

de caso/s es decir la bsqueda de significacin y no de distribucin de los
datos. Es por eso que se posibilita tanto el enfoque nomottico ms propicio para
casos mltiples (generalizacin) como el idiogrfico ms adecuado para caso ni-
co (particularidad).

Es interesante recordar que el estudio de caso/s puede articularse con momentos

de investigacin accin (para la toma de decisiones, para la resolucin de proble-
mticas institucionales, para la formacin profesional) y a la investigacin median-
te grupos de discusin (comprensin de situaciones colectivas, opiniones acerca
de hechos, creencias, etc.).

Una estrategia de investigacin posible es mediante la construccin de casos si-

mulados a partir de los cuales los investigadores pueden inferir actitudes, creen-

23
cias, opiniones de los actores involucrados en el anlisis de tal caso y construir
perfiles, tipologas, configuraciones, representaciones.

Finalmente y sin pretender agotar en este documento la compleja temtica sobre

la investigacin en base a estudio de caso/s hacemos mencin a una de las posi-
bles maneras de estructurar un caso/s para su presentacin.

1. Denominacin del caso/s.

2. Presentacin (breve descripcin y contextualizacin del caso/s).
3. Relato del caso (descripcin de situaciones, hechos, problemticas).
4. Datos (sntesis de su produccin-anlisis e interpretacin).
5. Evaluacin (del equipo de investigacin).
6. Discusin (con los interlocutores).

24
 PROCEDIMIENTOS Y CONSIDERACIONES
EN LOS ESTUDIOS DE CASOS*

Los estudios de casos son resmenes escritos o sntesis de casos de la vida real
basados en datos de investigacin:

 requieren que Ud. se asle y piense solo en los temas puntuales involucrados en
contra tanto de la teora y el mayor entorno comparativo;
 identifique apropiadamente estrategias para la resolucin del caso;
 considere los pro y los contras de las opciones/estrategias de solucin;
 recomiende y presente un anlisis razonado para la mejor resolucin.

Cmo: El proceso para desarrollar un estudio de caso:

 Definir el objetivo del estudio de caso.

 Identificar los actores importantes dentro de la organizacin, las partes inte-
resadas.
 Identificar otros grupos de la organizacin, ya sean clientes o proveedores.
 Establecer la misin oficial de la organizacin estudiada.
 Establecer la misin histrica de la organizacin.
 Establecer la misin de los interesados en la organizacin.
 Escalar la importancia de los interesados, ya sea en la toma de decisiones o en
los efectos de las consecuencias.
 Diagramar el proceso formal de la toma de decisiones.
 Notar el proceso informal de la toma de decisiones.
 Identificar el proceso de produccin o servicio de entrega.
 Identificar los mecanismos de soporte.

*Artculo disponible en http://www.csd.uwa.edu.au/altmodes/to (en ingls).

25
 Identificar competidores.
 Cul es el contexto organizacional de la profesin o de los competidores.
 Establecer el mayor problema.
 Problemas subsecuentes e implicaciones.
 Rol de administracin.
 Rol de los proveedores de produccin/servicios.
 Identificar temas estratgicos.
 Identificar decisiones que necesitan tomarse.
 Identificar factores de riesgo.
 Identificar precedentes histricos.
 Definir soluciones opcionales.
 Comparar las opciones en cuanto a los pros y los contras, teora, factores de
riesgo.
 Hacer recomendaciones y justificar.

26
 NORMAS PARA LA REDACCIN
DE CASOS CLNICOS*

Los autores disponen habitualmente de una gran variedad de normas para la

publicacin de trabajos cientficos, bien sean investigaciones bsicas o aplicadas.
Sin embargo, las normas convencionales no tienen en cuenta los casos clnicos. De
hecho, los psiclogos clnicos que intentan publicar estudios de casos se encuen-
tran con la dificultad aadida de lo que supone publicar en una revista cientfica
con la ausencia de normas especficas para este tipo de publicaciones. Quiz esta
sea una de las razones que contribuya a que los psiclogos clnicos sean reticentes
a publicar casos. Este mismo problema se encuentra en los revisores de las revis-
tas, quienes reciben unas normas por parte de la direccin de la revista que difcil-
mente se pueden adaptar a la evaluacin de los casos clnicos o estudios de casos.
Los estudios de casos son una de las metodologas utilizadas en la investigacin en
Psicologa (vase Montero y Len, 2002), y sin duda, una de las ms tiles desde el
punto de vista aplicado, pues permite que los clnicos puedan transmitir sus expe-
riencias de una forma sistemtica, y que otros psiclogos puedan entenderlas y
discutirlas, lo que sin duda contribuye al acercamiento entre teora y prctica de la
psicologa clnica. Los investigadores de la psicologa clnica necesitan conocer las
experiencias de los psiclogos clnicos profesionales y estos necesitan las directrices
de los investigadores para planificar su actividad profesional y comunicarla en tr-
minos estndares para que sea comprensible en la comunidad profesional. La au-
sencia de unas normas especficas para la redaccin de estudios de casos quiz sea
una de las causas que explican la mnima participacin de psiclogos clnicos profe-
sionales en las publicaciones de estudios de casos. Otra razn importante es la ausen-
cia en muchas revistas de psicologa aplicada de una seccin de estudios de casos.

*
Gualberto Buela-Casal y Juan Carlos Sierra: Normas para la redaccin de casos clnicos, en
Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud, 2002, Vol. 2, No. 3, pp. 525-532.

27
Este artculo pretende paliar las deficiencias comentadas anteriormente, para lo
cual se ofrecen unas normas o directrices para la redaccin de los estudios de
casos. Aunque las normas que se proponen se ajustan preferentemente al proceso
que se sigue en las intervenciones psicolgicas en el modelo cognitivo conductual
(Buela-Casal, Verdugo y Sierra, 1997; Godoy, 1996), en mayor o menor medida
pueden ser tiles a otros modelos de intervencin psicolgica. Es evidente que no
todos los casos clnicos pueden ajustarse fielmente al esquema aqu propuesto; sin
embargo, el hecho de seguir estas normas en la medida de lo posible sin duda
contribuye a una mejor exposicin y comprensin del caso.

Normas a seguir en la redaccin de los estudios

de casos en psicologa clnica

A continuacin se hace una propuesta de los pasos que se deben seguir para la
redaccin de los estudios de casos. Adems de una descripcin de cada fase se
recomienda una bibliografa especfica que sirve de consulta o asesoramiento para
una mejor aplicacin de estas normas. La Tabla 1 muestra estas fases.

Tabla 1. Pasos a seguir en la redaccin de un caso clnico

- Ttulo del caso
- Psiclogo
- Centro
- Resumen
- Identificacin del paciente
- Anlisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Anlisis y descripcin de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos teraputicos
- Seleccin del tratamiento ms adecuado
- Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados
obtenidos en esta fase
- Aplicacin del tratamiento
- Evaluacin de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realiz y en qu perodos
- Observaciones

Resumen

De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluacin, seleccin

del tratamiento, tipo de tratamiento, nmero de sesiones, resultados obtenidos,

28
seguimiento, etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen
es necesario adems hacer explcito que se trata de un estudio de caso segn la
clasificacin propuesta por Montero y Len (2002).

Identificacin del paciente

Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesin, nivel de estudios, nivel
sociocultural/econmico, procedencia geogrfica, as como cualquier otro aspec-
to de inters que ayude a entender las caractersticas de la persona. Se puede incluir
adems un genograma de la familia en el que se indica con quin vive cada miem-
bro, pues el contexto interaccional o sociafectivo (familiar) en el que ocurre el
problema puede ser muy relevante.

Anlisis del motivo de la consulta

Aqu se describe el problema que plantea el paciente y lo que interpreta el psiclo-

go. En ocasiones el paciente no sabe muy bien cul es el problema. En esta fase se
recoge informacin acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre la
sintomatologa descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiolgico y motor (para
ms informacin vase Bruch y Meyer, 1996). No obstante, no slo hay que
centrarse en el problema, pues tambin es importante analizar la demanda del
paciente y la resistencia al cambio (Feixas, Snchez, Laso y Gmez-Jarabo, 2002).

Historia del problema

Se debe detallar el origen del problema, cundo se inici y en qu circunstancias,

cmo evolucion y cundo y porqu comenz a ser desadaptativo para el paciente.
Para una mejor comprensin de la situacin tambin es importante la historia de la
persona, pues algunos acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares
(divorcio, adopciones, emigracin, enfermedades, problemas anteriores y su trata-
miento, abusos, etc.) pueden ayudar a comprender no slo el problema sino a la
persona. La historia del problema debe centrase ms en la situacin problemtica
que en el problema concreto. Es importante una descripcin amplia y global de
toda la situacin, ya que es poco frecuente que el problema sea muy especfico.

Anlisis y descripcin de las conductas problema

Se definen de forma operativa las conductas problema y las variables relaciona-

das: otras conductas, variables biolgicas, ambientales (fsicas y sociales). Adems,

29
debe especificarse si se trata de eliminar o disminuir, implantar o incrementar una
o ms conductas (Buela-Casal et al., 1997).

Establecimiento de las metas del tratamiento

Se trata de establecer metas clnicamente relevantes, que deben ser negociadas con
el paciente, teniendo en cuenta que se considera un comportamiento adaptativo y
con los propios planes, objetivos y proyectos vitales del paciente. Esto debe estar
en funcin del ambiente en el que interacta el paciente, pues un comportamiento
puede ser ms o menos adaptativo en funcin de cada sujeto y del ambiente en el
que interacta (para ms informacin vase Godoy, 1996). Adems del nivel de
adaptacin, deben tenerse en cuenta los beneficios directos e indirectos que de
alguna manera mantienen dichas conductas y la necesidad de modificarlas.

Estudio de los objetivos teraputicos

Aqu hay que describir cules son las conductas objeto de intervencin, diferen-
cindolas de las conductas meta (las que se pretenden cambiar, eliminar o implan-
tar). Para alcanzar las metas de tratamiento es necesario intervenir sobre las conductas
objeto (Buela-Casal et al., 1997). Teniendo en cuenta que en la realidad no hay
linealidad en la accin, se debera poder explicar las variables tanto a nivel de
caractersticas como de repertorios o condiciones, de manera que el objetivo tera-
putico, que en s es difcil de establecer, pueda ser mejor especificado en funcin
de criterios de logro en relacin a lo que el paciente necesita, desea o puede. Esto
plantea el principio de realidad, que por supuesto condiciona todo el mtodo de
aplicacin e influye en el rigor metodolgico.

Seleccin de los tratamientos ms adecuados

Especificar qu tipo de tratamiento se considera ms adecuado para el caso en

concreto y en funcin de qu se ha seleleccionado:

- Estrategia de conducta clave. Se trata de intervenir sobre una conducta muy

relacionada con la conducta problema, y ello hasta tal punto que modificando
la conducta clave se modifica la conducta problema (Buela-Casal et al., 1997).
Puede ser til y preciso para cierto tipo de problemtica o cierto tipo de inter-
vencin. Su aplicacin depender de la situacin problemtica y de las condi-
ciones individuales y particulares de cada caso.

30
- Seleccin del tratamiento ms eficaz para cada trastorno. Esto se establece en
funcin de estudios clnicos que siguen un protocolo estandarizado y riguroso
de laboratorio que garantiza la validez interna.
- Seleccin del tratamiento ms efectivo para cada trastorno. Este puede esta-
blecerse en funcin de juicio de expertos o bien por metanlisis de publicacio-
nes sobre tratamientos psicolgicos. En estos se potencia la validez externa
pues se estudia la efectividad de las tcnicas en situaciones clnicas habituales y
no de laboratorio. Para ms informacin sobre los dos anteriores vase Bados,
Garca y Fuste (2002), Beutler (1998), Echebura y Corral (2001), Fernndez-
Hermida y Prez lvarez (2001), Hamilton y Dobson (2001), Mndez (2001),
y Prez lvarez y Fernndez-Hermida (2001).
- Anlisis funcional. Anlisis de los factores causales: conductas, variables socia-
les, ambientales y orgnicas que tienen relacin y que por tanto son causa y/o
mantienen la conducta problema. El anlisis funcional debe ser entendido aqu
en su sentido ms amplio, dando incluso cabida a exposiciones narrativas so-
bre las cuales puede hacerse un anlisis funcional. No debe limitarse al modelo
lineal del anlisis funcional, pues tambin puede considerarse un anlisis
contingencial, en el que no slo influyen conductas, consecuencias, etc., sino
tambin repertorios, competencias, etc., como condicin bsica para poder
explicar las razones de los comportamientos.
- Modelo de seleccin diferencial del tratamiento psicolgico. Seleccionar el tra-
tamiento ms adecuado en funcin de: a) las variables predeterminantes, estas
se refieren a las variables relacionadas con el diagnstico y otras variables (va-
riables interpersonales, factores ambientales y las expectativas); b) el contexto
del tratamiento; c) la relacin paciente-terapeuta; y d) la intervencin especfica
(Beutler, 1989).
- Otros. Si la seleccin no se realiz en relacin con las estrategias anteriores,
explicar en funcin de qu se seleccion el tratamiento.

Explicar adems el motivo por el que se selecciona un determinado procedimien-

to: mejor conocimiento de la tcnica por el terapeuta, menor coste econmico y/o
de tiempo, se adapta mejor al tipo de paciente, etc. En esta fase tambin debe
hacerse explcito con quin se trabaj. Muchos problemas es mejor trabajarlos
incluyendo la familia o la pareja en el tratamiento. A veces un tratamiento grupal
puede ser el ms conveniente, u otros, redes, comunidad, etc. En muchos casos es
til trabajar con las relaciones para abordar sntomas individuales (vase por ejem-
plo Jones y Asen, 2000).

Es necesario aclarar que puede parecer una incongruencia el hecho de seleccionar

primero el tipo de tratamiento y luego las tcnicas de evaluacin. Sin embargo,
esto es correcto, pues distintos tipos de tratamiento predeterminan la evaluacin,

31
por ejemplo, no es lo mismo disear y aplicar una autobservacin con una finali-
dad de evaluacin pre-post de la conducta problema que una autobservacin
para planificar un anlisis funcional.

Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados

obtenidos en esta fase

En funcin del tipo y caractersticas del paciente, del problema y del tipo de
seleccin del tratamiento se seleccionan las tcnicas de evaluacin. Se exponen los
resultados obtenidos y en funcin de ello se revisan las fases anteriores, pues po-
dra ocurrir que en funcin de la evaluacin se replantee la informacin en una o
ms de las fases anteriores (para ms informacin vase Buela-Casal, Caballo y
Sierra, 1996; Buela-Casal y Sierra, 1997, 2001; Jensen, 1996).

Aplicacin de los tratamientos

Explicar en qu consistan las sesiones, nmero de sesiones y su duracin (es im-

portante indicar si el nmero de sesiones aplicadas de una tcnica es suficiente para
alcanzar el umbral de eficacia de la tcnica), cmo se aplicaron, dificultades del
seguimiento de la tcnica por el paciente, etc. Si se aplic ms de una tcnica
explicar si se aplicaron secuencialmente o de forma combinada (para ms infor-
macin vase Buela-Casal y Sierra, 2001; Labrador, Echebura y Becoa, 2000;
Olivares y Mndez, 2001).

Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos

Aqu se deben utilizar dos criterios para ver si el tratamiento fue eficaz y/o efecti-
vo: a) las diferencias con respecto a la lnea base de las variables meta, y b) si se
alcanzaron las metas de tratamiento y en caso negativo plantear posibles explica-
ciones y recomendaciones a seguir para alcanzarlas. Puede ser til incluir un
cronograma de actuacin que explique las reas trabajadas, tcnicas empleadas y la
secuencia de las sesiones de trabajo (vase Echebura y Corral, 2001; Goncalves,
Machado, Sierra y Buela-Casal, 1996)

Seguimiento

Especificar si se ha realizado y en qu perodos. En el caso de producirse cambios

en el seguimiento, tratar de explicar los motivos y dar recomendaciones de cmo

32
proceder. Se recomienda utilizar perodos de seguimiento de 3, 6, 9 12 meses.
Es evidente que los tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.

Observaciones

Cualquiera que considere importante el psiclogo, por ejemplo, si el seguimiento

de las pautas del programa de tratamiento por parte del paciente fue adecuado
(Maci y Mndez, 1996). Tambin debe comentarse cmo evolucion el trastor-
no y el tratamiento con respecto a lo esperado en funcin de lo que se plantea en
los estudios publicados. Tambin es importante especificar si se realiz el con-
sentimiento informado, es decir, si se le explic al paciente los efectos, ventajas e
inconvenientes que tiene la aplicacin del tratamiento seleccionado, las distintas
opciones de tratamiento y si el paciente acept este tipo de tratamiento y sus
efectos.

NOTA. Los autores solicitan a los lectores cualquier tipo de comentario que con-
tribuya a la mejora de estas normas.

Referencias

BADOS, A; E. GARCA Y A. FUST (2002): Eficacia y utilidad clnica de la terapia

psicolgica, International Journal of Clinical and Health Psychology, 2, 479-504.
BEUTLER, L. (1989): Differenntial treatment selection: The role of diagnosis in
psychotherapy, Psychotherapy, 26, 271-281.
BEUTLER, L. (1998): Identifying empirically supported treatment: What if we
didnt?, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 113-120.
BRUCH, M. Y V. MEYER (1996): La entrevista conductual, en G. Buela-Casal, V.
Caballo Y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluacin en psicologa clnica y de la salud
(pp. 85-108). Madrid: Siglo XXI.
BUELA-CASAL, G., V. CABALLO Y J. C. SIERRA (dirs.) (1996): Manual de evaluacin en
psicologa clnica y de la salud, Madrid: Siglo XXI.
BUELA-CASAL, G. Y J. C. SIERRA (dirs.) (1997): Manual de evaluacin psicolgica. Funda-
mentos, tcnicas y aplicaciones, Madrid: Siglo XXI.

33
BUELA-CASAL, G. Y J. C. SIERRA (eds.) (2001): Manual de evaluacin y tratamientos
psicolgico, Madrid: Biblioteca Nueva.
BUELA-CASAL, G., M. A. VERDUGO Y J. C. SIERRA (1997): El proceso de eva-
luacin psicolgica, en G. Buela-Casal, G. y J. C. Sierra (dirs.), Manual de
evaluacin psicolgica. Fundamentos, tcnicas y aplicaciones (pp. 163-171), Madrid:
Siglo XXI.
ECHEBURA, E. Y P. CORRAL (2001): Eficacia de las terapias psicolgicas: de la
investigacin a la prctica clnica, en Revista Internacional de Psicologa Clnica y de
la Salud /International Journal of Clinical and Health Psychology, 1,181-204.
FEIXAS, G., V. SNCHEZ, E. LASO Y G. GMEZ-JARABO (2002): La resistencia al
cambio en psicoterapia: El papel de la reactancia, la construccin del s mismo
y el tipo de demanda, en Anlisis y Modificacin de Conducta, 28, 235-286.
FERNNDEZ-HERMIDA, J. R. Y M. PREZ LVAREZ (2001): Separando el grano de
la paja en los tratamientos psicolgicos, Psicothema, 13, 337-344.
GODOY, A. (1996): Toma de decisiones y jucio clnico. Una aproximacin psicolgica, Madrid:
Pirmide.
GONALVES, O., P. MACHADO, J. C. SIERRA Y G. BUELA-CASAL (1996): Evalua-
cin del proceso y de los resultados del tratamiento, en G. Buela-Casal,
V. E. Caballo y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluacin en psicologa clnica y de la
salud (pp. 61-84). Madrid: Siglo XXI.
HAMILTON, K. E. Y K. S. DOBSON (2001): Empirically supported tratments in
psychology: implications for international promotion and dissemination, in
Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud /International Journal of Clinical
and Health Psychology, 1, 35-51.
JENSEN, B. J. (1996): Los cuestionarios de autoinforme en la evaluacin conductual,
en G. Buela-Casal, V. E. Caballo y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluacin en
psicologa clnica y de la salud (pp. 109-127), Madrid: Siglo XXI.
JONES, E. Y E. ASEN (2000): Systemic couple theraphy and depresion, Londres: Karnac.
LABRADOR, F., E. ECHEBURA Y E. BECOA (2000): Gua para la eleccin de tratamientos
psicolgicos efectivos: Hacia una nueva psicologa clnica, Madrid: Dikinson.
MACI, D. Y X. MNDEZ (1996): Evaluacin de la adherencia al tratamiento, en
G. Buela-Casal,V. E. Caballo y J. C. Sierra (dirs.), Manual de evaluacin en psicologa
clnica y de la salud (pp. 43-60), Madrid: Siglo XXI.

34
MNDEZ, F. X. (2001): Prlogo, en G. Buela-Casal y J. C. Sierra, Manual de
evaluacin y tratamientos psicolgicos (pp. 21-24), Madrid: Biblioteca Nueva.
MONTERO, I. Y O. LEN (2002): Clasificacin y descripcin de las metodologas
de investigacin en psicologa, International Journal of Clinical and Health Psychology,
2, 505-510.
OLIVARES, J. Y F. X. MNDEZ (2001): Tcnicas de modificacin de conducta. Madrid:
Biblioteca Nueva.
PREZ LVAREZ, M. Y J. R. FERNNDEZ-HERMIDA (2001): El grano y la criba de
los tratamientos psicolgicos, en Psicothema, 13, 523-529.

35
 NIA DE OCHO AOS DE EDAD
DIAGNOSTICADA AUTISTA*

El inters por el estudio de nios con rasgos autistas surgi a raz de la participa-
cin en el programa de Interconsulta. En el programa slo se trabajaba con los
nios y adolescentes autistas, la parte mdica; sin embargo exista la necesidad de
ofrecerles una atencin integral. De esta manera se busc brindar atencin en la
parte psicolgica, trabajando en las relaciones sociales y afectivas, reas general-
mente deterioradas en esta clase de nios; aspectos observados durante el desarrollo
de nuestra prctica e investigacin. Prctica que llevamos a cabo mediante el tra-
bajo con nios autistas, base y fundamento para el desarrollo de nuestra investiga-
cin, centrada en el estudio de caso de una nia autista de ocho aos de edad.

Basado en lo anterior, se plantea una posicin en donde la interaccin social es la

base de todo conocimiento y por tanto del desarrollo bio-psico-social.

De esta manera surge la propuesta de plantear un programa en donde se pueda

trabajar de forma interdisciplinaria aquellos aspectos a optimizar desde las necesi-
dades especficas de cada sujeto.

El primer acercamiento con el caso fue a partir de la peticin explcita de los

padres para que la nia fuera medicada por parte del psiquiatra, en donde el
ofreci la posibilidad de que la nia obtuviera terapia individual. Ante esta posibi-
lidad los padres se mostraron, en un principio, renuentes e incluso tardaron en
aceptarla.

* Autoras Sandra L. Soria Luna y Marcela A. Tlaseca Rodrguez, pasantes de la licenciatura en

Psicologa Educativa, UAQ. http:www.uaq.mx/psicologa/lamision/universitarios10.html

36
Dos meses despus de la realizacin de la entrevista anamnsica (realizada por per-
sonal de CESECO) tuvimos el primer acercamiento con la nia. Ese mismo da
platicamos con los padres, durante la entrevista nos dimos cuenta que a pesar de la
tardanza en aceptar la terapia, estn muy interesados en que su hija salga adelante y su
principal preocupacin es que la nia se valga por s sola en un futuro.

La nia tiene un hermano mayor (13 aos de edad) y uno menor (2 aos de edad),
sus padres son relativamente jvenes, existe entre ellos una relacin complementa-
ria ms que simtrica; se nota una dinmica familiar favorable en donde hay
comunicacin y aceptacin a la situacin de la nia; en cuanto a esta, se nota que
existe ms apego con su padre.

En cuanto al caso, la nia tiene ocho aos de edad, es de complexin delgada, de

talla mediana, que presenta conductas agresivas hacia su entorno y hacia ella mis-
ma, presenta movimientos repetitivos y juegos estereotipados (suele traer un ob-
jeto en la mano, que se la pasa manipulando y no quiere soltar). La nia vena del
CAM del pueblito, diagnosticada como autista por medio de un diagnstico des-
criptivo. Sin embargo, el diagnstico integral fue elaborado por un psiquiatra,
quien realiz estudios de mapeo cerebral y pruebas de maduracin. Sobre esta
base fue diagnosticada como autista clsica, en relacin con la clasificacin pro-
puesta en el DSM- IV y tambin en base al CIE - 10.

El primer contacto que tuvimos con la nia nos represent angustia, miedo, frus-
tracin, pero tambin mucho inters en conocer a fondo el caso y trabajar con l.
En ese momento no tenamos los conocimientos suficientes sobre autismo y no
sabamos la forma adecuada para tratar a este tipo de nios.

Para ella tambin signific un cambio brusco en su vida y en su rutina, ya que

nunca haba recibido terapia individual; esto hizo que el primer acercamiento fue-
ra difcil, ella no cooperaba y, por el contrario, nos agreda y no aceptaba nuestra
presencia ni contacto.

El trabajar con una estructura de personalidad como esta, ha significado y desper-

tado muchos sentimientos en nosotras; desde la incertidumbre de no saber cmo
tratarla, la impotencia de no poder comunicarnos verbalmente con ella, la deses-
peracin de no poder hacerle ver que cuando se agrede se est haciendo dao y
que cuando es a nosotras a quienes agrede nos lastima fsica y emocionalmente,
hasta la emocin de observar logros a partir del trabajo realizado con ella.

Este es un caso digno de estudio, pues presenta las caractersticas ms significativas

del autismo clsico y porque si se parte del estudio de un autismo clsico se pue-
den tener las bases para intervenir en el espectro autista.

37
El inters por el estudio del caso surge a partir de la observacin del trabajo que
actualmente se lleva a cabo en Mxico y especficamente en Quertaro, con los
nios autistas en general, debido a que es un tema poco explorado, los mtodos
que se utilizan no han arrojado resultados considerables.

Para nosotras representa un problema a investigar, porque es una estructura de

personalidad infantil que nos llama, porque como se mencion es uno de los
campos menos estudiados o del que poco se sabe en cuanto a su etiologa y, por
ende, de su intervencin.

Justificacin

Realizar una investigacin de esta ndole significa ampliar el conocimiento del

espectro autista conociendo las caractersticas y necesidades especficas de los ni-
os que son y sern diagnosticados dentro de este cuadro. En este sentido el
conocimiento del autismo beneficiara tanto a los propios nios como a su con-
texto familiar y social, dejando de provocar angustia y rechazo hacia quienes pre-
sentan esta estructura de personalidad.

Por tanto a partir del conocimiento del caso, tanto emprica como tericamente,
de sus caractersticas y necesidades se podr proponer una nueva forma de acer-
camiento e intervencin.

Objetivo general

Conocimiento global del caso, de sus necesidades y caractersticas y a partir de ello

poder entender mejor al autismo.

Objetivos especficos

- Mediante la interaccin crear y establecer vnculos afectivos con la nia, para

propiciar un lazo de confianza y mejorar los vnculos teraputicos respetando y
partiendo su nivel de tolerancia.
- Plantear el conocimiento holstico del caso, como un nuevo mtodo de inter-
vencin.

Estudio de caso

La informacin que se ofrece a continuacin fue obtenida por medio de entrevis-

tas tanto anamnsica como semi-dirigida realizada a los padres de la nia y me-

38
diante el reporte psicolgico dado por la psicloga a cargo de la escuela primaria
a la que asiste. La informacin ms reciente (15 de agosto de 2002), se deriva a
partir de nuestro trabajo con la nia.

Producto del segundo de tres embarazos (no fue planeado). La relacin de los
padres era positiva y estable, deseaban una nia. Reposo necesario durante el
embarazo por alto riesgo, por lo cual recibi medicamento. Parto prematuro a
los ocho meses, coloracin blanca, no respir al nacer y present problemas
pulmonares, por lo que fue necesario tenerla en ventilador durante 18 das y
10 ms en incubadora, durante este perodo de hospitalizacin no abri los ojos,
ni present el reflejo de succin. Tena riesgo de derrame cerebral.

Al salir de la hospitalizacin, estando ya en su casa la nia lloraba muy poco hacia

como un quejidito. Lo cual los mdicos vean normal debido al oxgeno y a la
temperatura fra de este.

La alimentacin fue suministrada por sonda durante el mes de hospitalizacin, al

salir fue alimentada con leche materna.

A los tres meses fij la mirada, a los cuatro meses sostuvo la cabeza y se sent
antes de los cinco, casi no gate y comenz a caminar al ao y medio, cuando
comenz a caminar se golpe en la mejilla, desmayndose por unos instantes, por
este motivo los padres la sobreprotegieron y dejaron que caminara muy poco.
Desde los tres meses inici a balbucear, a los siete meses deca mam y pap.

En cuanto a las experiencias traumticas infantiles se habla del perodo de hospi-

talizacin y del exceso de inyecciones y medicamentos. El entrenamiento de esfnteres
se logra a los cuatro aos y medio

Aparicin y desarrollo del sndrome

Despus de la sobreproteccin que se dio a raz del golpe (antes mencionado) y al

perodo de hospitalizacin, los padres comenzaron a dejar a la nia ms libre, esto
responda a comentarios negativos por parte de la familia sobre dicha
sobreproteccin.

Al ao y medio de edad, los familiares comentaron a los padres si notaban el

defecto en la mirada de la nia, haciendo referencia a una especie de estrabismo,
por lo cual los padres la llevaron al mdico, sin embargo no hubo necesidad de
atencin quirrgica, puesto que se les dijo que podra corregirse con el tiempo.

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A partir de este momento los padres empezaron a notar comportamientos anor-
males en la nia, como mover los dedos enfrente de la cara, falta de atencin.

Con el tiempo comenz a perder el inters por tratar de hablar, no prestaba

atencin, no le gustaba que la obligaran a hacer otra cosa distinta a lo que ella
prefera y no dejaba que nadie la alzara.

Comenz a aislarse, ver al cielo y a balancearse (rocking), a caminar de un lado a

otro y a masturbarse (actividad que realiza en temporadas). Estas conductas fue-
ron ms evidentes a la edad de tres aos.

A esta misma edad, los padres llevaron a la nia con la neurloga, quien diagnos-
tic inmadurez cerebral causada por el nacimiento prematuro y el exceso de
medicamento.

A partir del diagnstico de la neurloga la nia empez a asistir a escuelas de

educacin especial. La primera atencin teraputica que recibi la nia, fue
estimulacin temprana a partir de dicho diagnstico.

A los cuatro aos la valoraron con el EEGG, reportando un retraso en su

desarrollo, por lo que se recet Tegretol, Lotropil y Ritalin, por cinco meses,
observando que se alteraba ms y no tena mejora, lo padres optaron por retirar
el medicamento bajo supervisin mdica. Tambin se le realiz una audiometra,
descartando problemas auditivos.

Posteriormente, comenz a asistir al CAPEP, en donde se les dijo a los padres que
la nia tenia caractersticas de autismo, porque se aislaba mucho. Ah fue donde
recibieron por primera vez dicho diagnstico.

Al respecto, los padres no tenan ningn tipo de informacin acerca de este sn-
drome, no obstante en el CAPEP les explicaron que la etiologa del autismo esta-
ba vinculada con las relaciones familiares y la sociedad. A partir de este momento
el padre empez a investigar sobre el tema.

A los seis aos ingres al preescolar especial en el CAM, presentando dificultad

para integrarse al grupo.

A la edad de los siete aos, la psicloga N, de la escuela report que la nia

dentro del saln se la pasaba deambulando sin un fin determinado y sin atender a
las actividades, en algunas ocasiones tomaba un lpiz y haca garabatos en una
hoja, sola buscar una hoja para romperla y desgarrarla o manipularla. En ocasio-

40
nes no quera entrar al saln. Algunas veces iba al saln vecino para comer, al tratar
de regresarla a su saln se enojaba y se auto agreda dndose golpes en la pared en
la regin frontal de la cabeza. En general presentaba movimientos estereotipados
de la mano al manejar objetos, y manipulaba juguetes, presentando estereotipias e
hiperactividad.

En este mismo perodo, comentan los padres que hace peticiones acompaadas
de sealamientos, y que le agrada y le relaja escuchar msica con tonalidades pau-
sadas y relajantes.

En la actualidad, dentro de su saln escolar, la nia permanece sentada la mayor parte

del tiempo, aunque la interaccin an es limitada ya soporta ms la presencia y contacto
de sus compaeros incluso la forma de relacionarse con los compaeros es tomando
saliva de su boca y embarrndola en los dems, al parecer, segn comentarios de la
maestra y de la madre, esta conducta la hace para llamar la atencin. Al parecer cuando
est incmoda, sale del saln con direccin al bao y se moja la cara.

A partir del 15 de agosto del 2002 comenz a asistir a CESECO, a terapia indivi-
dual, en donde nosotras trabajamos con ella. Presentaba conductas estereotipadas
tales como: mantener un plstico en una de sus manos, el cual manipulaba todo el
tiempo sin permitir que se lo quitramos o tocramos, entrando en crisis si intent-
bamos hacerlo. La mayor parte del tiempo presentaba el rocking colocada en
cuclillas, deambulaba por el saln, encorvada y moviendo las manos, conducta
que hacia con o sin el plstico en la mano. Si se miraba en un espejo o ventana en
donde se reflejara, se golpeaba la parte frontal de la cabeza o lama su reflejo. En
situaciones de crisis sola mordernos o golpear su frente en el piso o en la pared,
siempre buscando una superficie dura. Se colocaba en cuclillas con el tronco y la
cabeza tocando el piso, colocando los brazos extendidos al costado de su cabeza, colo-
cada en esta posicin empezaba a mover el tronco y la cabeza de arriba hacia abajo,
haciendo ruidos rtmicos acordes con el movimiento (que llamaremos por sus caracte-
rsticas sapito); de forma muy brusca y no permitiendo que se le interrumpiera.
Presentaba masturbacin, ayudndose con la orilla de una mesa o con su mano.

Notamos que la forma de aproximarse hacia los objetos nuevos, era por medio
de su dedo ndice el cual mova en una forma rpida, como buscando el sonido
que produce el objeto o bien la textura del mismo.

Durante este perodo no tena mucha tolerancia hacia nosotras y hacia el tiem-
po de duracin de las sesiones, en general su conducta se centraba en agredirnos
y auto agredirse, incluso buscaba abrir la puerta y salir corriendo, pero no en
busca de sus padres. Otra conducta que nos remita a la poca tolerancia de la nia,

41
es que cuando hablbamos ella se tapaba los odos, dejndolo de hacer en el
momento en que nosotras guardbamos silencio.

Con el paso del tiempo, su conducta fue variando. Ahora busca que la correteemos,
con intenciones de jugar, cuando no la seguimos nos mira de reojo o tocndonos
nos indica que quiere que la sigamos. Sigue realizando el movimiento del sapito,
pero en momentos en que parece estar tranquila y de una forma ms armnica,
incluso permite que intervengamos y la detengamos, ya que le anticipamos que slo
puede hacerlo por unos momentos. Espordicamente golpea su cabeza, con la dife-
rencia que si lo hace busca el colchn y que la estemos mirando. Su agresividad ahora
est dirigida a nosotras pero slo en momentos de crisis; sin embargo, acepta nues-
tro contacto por perodos largos. Cuando tiene ganas de ir al bao nos lo indica
llevndonos hacia all. Le gusta que le demos masaje en los pies y coopera para
quitarse y ponerse los zapatos, inclusive responde a rdenes sencillas que pueden
estar o no acompaadas de ademanes. Tambin le gusta que le demos agua, la cual
se toma o utiliza para mojarse la cara. En cuanto a la masturbacin, ahora ya slo lo
hace con la mano o trata de hacerlo con una parte de nuestro cuerpo (rodilla, pierna
o cabeza), no obstante ya no es tan frecuente dicha conducta.

Recientemente, cuando algo perece molestarle se muerde el dedo ndice derecho.

Adems, busca embarrarnos su saliva, sonre la mayor parte del tiempo, parece
anticipar nuestra conducta y, en general, su tolerancia hacia nosotras y hacia la sesin,
ha aumentado. Empero, la nia, no se presta a trabajar si no se le compra antes de la
sesin algo de comer, lo cual habla de su insistencia en la mismisidad o en la rutina.

Otra de las caractersticas que se han desarrollado ltimamente en la nia, es el balbu-

ceo, ya que anteriormente slo emita sonidos en momentos en que realizaba ciertas
conductas estereotipadas (tales como el sapito, el deambular o cuando entraba en
situaciones de aparente angustia); ahora este balbuceo lo hace en cualquier situacin,
incluso pareciera que lo hace en respuesta a preguntas que le formulamos.

El contacto visual fue una de las conductas que se modific, al iniciar la terapia
este era nulo, en la actualidad, la nia nos busca y nos observa de reojo cuando
realiza alguna actividad y en ocasiones cuando le hablamos voltea y nos ve direc-
tamente a los ojos, manteniendo la mirada un lapso corto.

Relato de observaciones

Los relatos que en seguida se describen, fueron recopilados y recuperados del

diario de campo.

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Sesin 1 (15 de agosto del 2002)

Sandra y yo estbamos en un cubculo, trabajando, cuando Sandra vio a una

seora que nunca antes habamos visto, con una nia de caractersticas especia-
les. Se estaba meciendo, sentada en la silla. El Dr. Barraza nos dijo que ella era
la nia que al parecer vena diagnosticada con autismo y que la bamos a aten-
der. Nos acercamos a la seora y nos presentamos. Le pedimos que nos dejara
estar slo con la nia. Esta sesin se llev a cabo en un cubculo pequeo.

La primera impresin que nos dio la nia, fue de una persona delgada y linda.
Al intentar acercarnos a ella, no permita ningn tipo de contacto, nos morda,
pegaba y no nos vea en lo ms mnimo, se vea muy inquieta y slo se pegaba
en la frente, en el vidrio o en la pared. No pudimos hacer nada con ella, pues no
tenamos idea de cmo trabajar con las caractersticas de esta nia.

La nia rompi nuestros esquemas sobre cmo se puede trabajar con un nio
autista, ya que anteriormente habamos trabajado con otros nios y el acercamien-
to no haba sido tan complicado.

Sesin 2

En esta ocasin no hubo variacin con la sesin pasada, segua portndose agre-
siva hacia ella y hacia nosotras. Slo centraba su atencin en un pedazo de plstico
que traa en la mano, que slo mova de forma repetitiva.

Sesin 3

Al iniciar la sesin, la nia se port igual de agresiva, lo que cambi en esta ocasin fue
nuestra actitud, en lugar de dejar que la nia hiciera y se portara agresiva, la abrazamos
para que dejara de golpearse, sin embargo no aceptaba ese contacto fsico, tratando de
soltarse ya fuera mordindonos o pellizcndonos, cuando lograba soltarse segua gol-
pendose contra la pared y vidrio, y lo que hicimos fue quitarle los zapatos y frotarle la
planta del pie, con lo cual observamos que se tranquilizaba por momentos.

En esta ocasin tambin traa el plstico en la mano, realizando los mismos movi-
mientos con l, y no dejaba que lo tocramos para nada.

Sesin 4

Tratamos de comprender qu era lo que le molestaba, pues habamos observado

que cuando nos acercbamos a ella era cuando ms se golpeaba. As durante esta
sesin nos dedicamos a observarla sin interferir.

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Durante la observacin, notamos que la nia realizaba el movimiento del sapito,
sujetando con su mano el plstico que nuevamente traa manipulndolo mientras
realizaba el movimiento con su cuerpo.

Sesin 5

En esta ocasin, a pesar de la observacin, nos propusimos acercarnos ms a la

nia, pues creemos que la nica forma de avanzar es conseguir que acepte nuestra
presencia y contacto.

Iniciamos abrazndola y besndola intencionalmente en momentos en que ella

estaba tranquila, soltndola antes de que se desesperara. Por instantes logramos
que aceptara nuestro abrazo, pero en seguida se intentaba soltar y comenzaba a
golpearnos. Procuramos no hacerlo tan repetitivo, dejamos que ella hiciera lo que
le provoca satisfaccin, que en este caso es el movimiento y la manipulacin de su
plstico.

Sesin 6

A pesar de que nos cuesta trabajo mantenerla tranquila logramos tenerla acosta-
da dndole un masaje en los pies, brazos y piernas y reaccion bastante bien y
pareca cmoda con la actividad. Al intentar quitarle el objeto se porta muy
agresiva para consigo misma, sin embargo como le hicimos cosquillas al intentar
quitrselo, se distrajo y no se alter, escondimos el objeto unos momentos,
cuando vimos que se estaba alterando se lo regresamos dicindole que slo lo
queramos ver.

El lugar en el que ahora trabajamos con la nia es un lugar ms amplio en donde

hay espacio para acomodar los colchones, en esta sesin descubrimos una activi-
dad ms que le gusta realizar a la nia, el correteo; empez a correr y nosotras la
perseguimos para ver qu suceda y, al parecer le agrad, pues segua levantndose
con la intencin de correr. Despus en una entrevista realizada a los padres, nos
comentaron que este era el juego que realizaba con su hermano menor.

Sesin 7

Al entrar la nia al saln, la recibimos con besos y abrazos, no respondi agre-

sivamente, pero intentamos hacerlo lo ms rpidamente posible. Este da traba-
jamos con un circuito formado por las colchonetas y los cilindros, logramos que
hiciera el circuito una sola vez, porque despus lo que haca era distraerse con
alguna caracterstica de la colchoneta o con su plstico, que nuevamente traa.

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Al estar sobre el cilindro se balancea y cuando intenta bajarse deja caer la cabeza
sin meter las manos. Le explicamos que de esta manera puede golpearse, pero aun
as lo segua haciendo.

Al terminar la sesin, le pedimos que nos diera sus pies para ponerle los zapatos,
hasta ahora no hace ningn intento por corresponder a nuestra peticin, pero
cuando se los ponemos reacciona muy bien.

Sesin 8

Cuando comenzamos a tratar de relajarla en el colchn dndole un masaje y abra-

zos para fortalecer los lazos entre nosotras, notamos que estaba sudando, as que
tratamos de quitarle el suter, ella se alter mucho, comenz a golpearnos y trata-
ba de azotarse contra la pared, as que se lo pusimos otra vez y tratamos de
explicarle que lo habamos hecho para que no tuviera calor.

Era muy difcil trabajar con ella. A partir de que quisimos quitarle el suter se
qued muy alterada. El doctor Barraza lleg a ver cmo iba la sesin y para ver
cmo haba reaccionado la nia con el medicamento que le da. Ah se dio cuenta
de que la nia tena un poco de fiebre, entonces entendimos el calor de ella y
decidimos que era mejor terminar la sesin para que se fuera a casa.

Sesin 9

Cada vez es mejor la respuesta que da la nia al relajamiento y se presta, incluso

cuando le damos masaje en los pies y dejamos de hacerlo, nos toma de la mano y
la lleva hacia sus pies para que continuemos hacindolo. Nuevamente intentamos
quitarle el objeto que trae en la mano izquierda, quiso tenerlo de nuevo pero
comenzamos a hacerle cosquillas y siendo esta la primera vez que escuchamos su
risa.

En esta sesin tambin comenz a balbucear (los sonidos que emita se escucha-
ban, a manera de comparacin, como los de un beb de tres o cuatro meses
aproximadamente).

Sesin 10

El trabajo en colchn fue muy bueno, porque estaba muy accesible y coopera-
tiva, incluso cuando queramos comenzar otra actividad ella quera continuar
en el colchn. Cada vez le gusta ms la persecucin, sonre cuando lo hacemos
de hecho cuando estamos en otra actividad se levanta para que la correteemos.

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El contacto fsico cada vez se da ms. Hoy nos abraz y nos lami y creemos que
esto es muy positivo, pues el pap nos dijo que el lamer es su forma de besar.

Intentamos que se pusiera a gatear, pero de entrada no quera ponerse en cuatro

puntos y mucho menos avanzar, slo logramos que avanzara muy poco, de inme-
diato se pona de pie.

Al finalizar la sesin le pedimos que nos diera los pies y lo hizo, adems se dej
poner los zapatos sin problema.

Sesin 11

Fue muy difcil trabajar en el colchn para relajarla, ya que vena muy inquieta. Al
tratar de hacerlo ella se molestaba mucho y nos daba patadas. Partiendo de que le
gusta la persecucin, comenzamos a hacerlo, sin embargo, no corra slo se que-
daba quieta y de vez en cuando nos vea de reojo.

Al tratar de trabajar esquema corporal no respondi, centraba su atencin en un popote

que traa y al intentar quitrselo se molest mucho e intent golpearse la cabeza en el suelo
pero logramos evitarlo. Por todo lo anterior, decidimos entregarla a su mam para no
enfadarla. Al respecto la mam nos coment que la sesin pasada haba faltado porque
la nia estaba enferma de gripe y que ese da an tena un poco de gripe. Por tanto
supusimos que la molestia y la falta de ganas para cooperar se deban a eso.

Sesin 12

Se relaj bastante y permiti que moviramos sus brazos y piernas. El balanceo en

cilindros es algo que acepta muy bien, cada vez tiene ms equilibrio y cuando se va
a caer ya mete los brazos y no slo la cabeza como lo haca anteriormente. En
cuanto al esquema corporal es muy difcil trabajarlo, no responde a nuestras peti-
ciones.

Nuevamente realiz la actividad del correteo pero la variante ahora es que al no

corretearla ella volte de reojo hacia donde estbamos nosotras y con eso enten-
dimos que quera que la siguiramos y aadimos el detalle de que ahora le
decamos ah! quieres que te sigamos y as lo hacamos.

Sesin 13

Este da no quisimos plantear ninguna actividad para dejarla moverse libremente

en nuestra presencia, as que nos sentamos en el colchn, ella vino a sentarse con

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nosotras, porque le encanta estar en los colchones, despus se levant y nos
comenz a ver de reojo como pidiendo que la siguiramos, as que lo hicimos
durante un buen rato; al alcanzarla la abrazamos y le hicimos cosquillas, a lo
que reaccion con carcajadas. Cuando se cans se fue al colchn y nos dio los
pies para que le diramos masaje. De pronto se volte y tomo a Sandra de la
cabeza llevndola hacia su abdomen para que le soplara, Sandra ya haba hecho
esto antes de manera espontnea y ese da ella lo pidi.

Ms tarde le dimos una paleta, nos recostamos las tres (ella en medio) y
Marcela le dijo dame paleta, de pronto ella volte y le dio en la boca, des-
pus sin que Sandra le dijera nada volte y le dio en la boca, enseguida chu-
paba y manchaba a Sandra en la cara, Sandra le sigui el juego y le hacia lo
mismo. La nia se limpiaba la cara y volva a manchar a Sandra. Para entonces
la sesin haba terminado.

Sesin 14

El trabajo fue muy difcil, por el perodo que dejamos de verla. La nia estuvo
durante la sesin muy inquieta, no cooperaba e incluso se notaba muy molesta e
intranquila. No permita que nos le acercramos y pareca que slo quera irse, se
la pas haciendo muchos ruidos rtmicos (uhuhuhuh) como simulando llorar, rui-
do que sabemos por informacin de la madre hace cuando est muy molesta.

Una caracterstica que notamos en esta sesin, es que busca el filo de una mesa o
acostada boca abajo con la mano en los genitales, se mueve de un lado a otro. Al
notar esta actividad preguntamos a la madre el tiempo que llevaba realizando este
movimiento, coment que antes de estar con nosotras, lo haca muy frecuente-
mente, de hecho en cualquier lugar tomaba la rodilla de cualquier persona e inicia-
ba el movimiento. Segn la madre tena mucho tiempo de no realizarlo.

Sesin 15

En esta sesin reaccion muy mal ante el contacto fsico intencional porque no
permita que nos acercramos y si intentbamos hacerlo ella reaccionaba agre-
sivamente hacia ella y hacia nosotras.

Ese da tambin trabajamos con burbujas de jabn y vimos que le llamaban

mucho la atencin, las segua con la mirada y trataba de alcanzarlas con las
manos y cuando las tocaba, se rompan y ella se chupaba la mano, probaba el
jabn, a lo cual le decamos que no porque el jabn hacia dao. Aun cuando
insistamos en que no lo hiciera ella segua hacindolo, le pedamos que intentara

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soplar ella misma a travs del aro y lo hizo pocas veces, en realidad lo que
buscaba era chupar el aro.

Sesin 16

Su cooperacin mejor notablemente. Nuevamente puso inters en las burbu-

jas y atendi a cada una de ellas. La msica que pusimos de fondo pareca
ayudar a que estuviera relajada y tranquila.

Tambin trabajamos con foami perforado con la intencin de que ella pasara
agujetas por los agujeros e introdujo muy bien las agujetas y prest mucha
atencin. Durante la sesin sonri la mayor parte del tiempo.

Cabe mencionar que en esta y en la mayora de las sesiones, cada vez que ella
hace algo distinto a sus conductas estereotipadas o para evitar que las siga ha-
ciendo en determinado momento, nosotras la estimulamos con besos, abrazos y
palabras de afecto, a lo cual ella cada vez es mucho ms tolerante.

Sesin 17

En esta sesin planeamos una entrevista semidirigida con los padres, la cual dur
de 20 a 30 minutos. En ella los padres nos hablaron de cmo se sienten con la
terapia que recibe su hija y de cmo la ven en general. Nos manifestaron que se
sienten bien y tranquilos porque han notado mejora en su hija, e incluso la
psicloga del CAM, quiere platicar con nosotras para trabajar de manera conjun-
ta. Mientras estbamos con ellos la nia estaba muy inquieta, as que nos pusimos
a trabajar con ella, pero nos costaba mucho mantenerla tranquila (el cubculo en
el que realizamos la entrevista era muy pequeo), se golpeaba mucho.

Cuando terminamos la entrevista, intentamos trabajar con la nia en el saln

en donde siempre trabajamos, pero por el tiempo en que pasamos con los pa-
dres, la nia se desesper mucho y ya no fue posible trabajar con ella.

Sesin 18

Este da pusimos en prctica algo que habamos ledo sobre la terapia de con-
tencin, en donde lo que se trata es de abrazar fuerte a los nios en crisis.
Quisimos utilizarla porque esta acorde con nuestra forma de intervencin; es
decir, la relacin afectiva y el contacto fsico.

A partir de lo que observamos la aplicamos en situaciones en donde considera-

mos que la nia se siente incmoda, inquieta, molesta, nerviosa o enojada. Ante

48
esta tcnica de contenerla mediante un abrazo, ella reaccion muy bien, se
tranquiliza permitindonos continuar trabajando.

Sesin 19

Ese da la nia se vea muy molesta, inquieta, no tena ganas de participar

porque estuvo esperndonos ms tiempo de lo normal y eso ocasion que en la
sesin ya estuviera harta y desesperada.

En esta sesin llevamos un freezbe y cuando la nia lo vio le llam mucho la

atencin. Lo empezamos a lanzar entre nosotras y se poda ver que la nia
segua el movimiento del freezbe. Al principio era entre nosotras dos y despus
Sandra le tomaba la mano para que se lo lanzara a Marcela, ella lo haca y
esperaba como respuesta lo mismo. Cooper muy bien.

Con relacin a la terapia de contencin reaccion muy bien e incluso nos haca
saber (con sonidos) cuando ya le molestaba que lo hiciramos.

Cuando tratamos de trabajar en colchn se puso muy agresiva y nos peg, pate
y golpe su cabeza contra el suelo, intentamos contenerla pero su malestar aumen-
taba. A lo cual respondimos dicindole que no lo hacamos por molestarla ya que
ella sabe que la queremos mucho y lo que buscamos es que est bien y que poda-
mos llevarnos cada vez mejor entre nosotras.

Sesin 20

Podemos decir que la terapia de contencin sigue dando buenos resultados y que
en ocasiones la nia al ver que nos acercamos se encorva y sonre porque presiente
lo que vamos a hacerle.

Mediante la observacin notamos que cada vez se acopla ms a nosotras y a las

sesiones, los paps nos han confirmado en cierto sentido lo que pensamos al
decirnos que ella va a la CESECO con mucha disposicin.

Sesin 21

Ese da fue muy difcil trabajar con la nia, porque era la primera vez que la
veamos despus de vacaciones y, como ya hemos dicho, esto le afecta mucho
porque cada vez que vamos tomando un buen ritmo se cruza un puente o pero-
do de vacaciones y eso la descontrola mucho.

No quera trabajar, se la pasaba golpendonos, haciendo el ruido de molestia

(uhuhuhuhuhuh) y golpeando su cabeza contra el suelo.

49
Sesin 22

En esta ocasin hicimos una actividad que se llama sigue al lder que consiste
en que todo lo que haga la nia lo tenemos que hacer nosotras, con la finalidad
de que ella entienda que lo que hace tambin lo podemos hacer y que sus
actitudes pueden tener una intencionalidad, otra de las finalidades de esta acti-
vidad es el fomentar los lazos comunicativos y afectivos entre nosotras.

Lo que ella haca era correr, estar acostada en las colchonetas y hacer el movi-
miento que parece gustarle tanto (en cuclillas mueve el tronco y la cabeza hacia
arriba y hacia abajo, con los brazos estirados al costado de su cabeza) y se tapaba
con un edredn que estaba ah.

El resultado fue muy bueno, sobre todo tomando en cuenta que era la primera
vez que lo hacamos. En ocasiones lo hacia Sandra y en ocasiones Marcela. La nia
reaccion muy bien pareca estar contenta y divertida. Se la pas riendo y cuando
haca algo que la pona en riesgo (como pegarse en la cabeza) decamos no, no,
eso no nos gusta y paraba de hacerlo para hacer otra cosa.

Sesin 23

La nia lleg muy intranquila, pensamos que iba a ser difcil trabajar ese da, no
obstante entramos al saln y de inmediato se fue hacia las colchonetas. Le pedi-
mos que se quitara los zapatos y de inmediato lo hizo. Comenzamos nuevamente
a hacer lo que ella haca, las tres al mismo tiempo, y pareca que le gustaba mucho.
Sus movimientos son ahora ms rtmicos y variados que la sesin pasada. Se vea
muy divertida con el hecho de que las dos la siguiramos y se carcajeaba.

Lleg un momento en que le dijimos que ya haba terminado ese juego y al pare-
cer lo entendi. Al momento de la relajacin parece que entendi muy bien lo que
le habamos dicho que la actividad haba terminado y cooper muy bien para el
cierre de la sesin.

Sesin 24

Hoy seguimos imitando toda y cada una de las actividades que la nia realiza-
ba, con la finalidad de que ella viera que era intencional esta imitacin. Despus
de dos sesiones de realizar esta actividad, hoy notamos que ella empezaba a
hacer algn movimiento o actividad y nos buscaba con la mirada para ver si
hacamos lo mismo, al vernos que lo hacamos cambiaba de actividad. Con esto
nos dimos cuenta que ella ya haba entendido el sentido de esta actividad, es
por esto que intentamos pasar a otro nivel.

50
Sesin 25

Dejamos que la nia se moviera y actuara como ella quisiera hacerlo, tratamos
de no intervenir en nada, dejando que hiciera cualquier cosa; esto con la finali-
dad de que ella vea que no siempre la sesin es de la misma forma y para trabajar
con el siguiente nivel de la comunicacin intencionada, que consiste en hacer
notar a la nia que todo lo que hace tiene alguna intencin. De esta forma cada
vez que ella hacia algn movimiento, nosotras decamos en voz alta, ah ya viste
que hace esa actividad por..., con esto ella pareca no prestar atencin a lo que
decamos ni tomarle importancia.

Sesin 26

Debido a que pasamos otro perodo vacacional, se repiti lo mismo de los otros
perodos vacacionales, la nia no quiso trabajar.

Sesin 27

Esta sesin fue la segunda despus del regreso de vacaciones, por tanto apenas
nos estbamos acoplando nuevamente, ese da nos dimos cuenta que la nia
tena una conducta nueva, comenz a sacar mucha saliva y a jugar con ella,
adems la escupa en las colchonetas, despus la recoga con las manos y se la
embarraba en la cara. En una de las ocasiones la recogi y trat de embarrrnosla.
Lo nico que le dijimos fue que no embarrara a otras personas porque a alguien
poda molestarle.

Sesin 28

Nuevamente dejamos que la nia actuara como ella quisiera para ver cmo se
comporta en la CESECO pero sin que nosotras interfiriramos en su comporta-
miento, y al mismo tiempo para ver cmo se dirige a nosotras o si incluso ni
siquiera influye nuestra presencia.

De pronto cundo estbamos las dos, la nia, que estaba caminando de un lado
a otro vino hacia nosotras, se sent junto a Marcela, le tom la mano llevndola
hacia uno de sus pies y movi la mano como cuando se le da masaje, lo cual nos
sorprendi mucho porque tena mucho tiempo sin hacerlo y el cambio fue que no
slo llev la mano al pie sino que imit el movimiento de cuando le damos ese
masaje. As que Marcela entendi que eso era lo que quera, agregando una pregunta
quieres que te de masaje muy bien me gusta que me lo digas. Despus de
un rato la nia se puso de pie, toc en el hombro a Marcela y sali corriendo y se

51
hizo otra pregunta quieres que te siga verdad y comenz la persecucin. Esto
podra indicar una forma de tratar de comunicarse con nosotras.

Sesin 29

La nia lleg muy enojada y no quera entrar al saln estaba haciendo sonidos
como de molestia. Le preguntamos a la mam que si ella saba por qu la nia
estaba as, y dijo que seguramente era porque no le haba comprado el tamal que
siempre le compraba al llegar a la CESECO (ese da a diferencia del resto de los
dems haban llegado tarde y la mam prefiri que la nia entrara que comprarle
el tamal de siempre) una vez ms nos dimos cuenta que una vez que se acostum-
bra a algo es complicado que cambie o quiera modificarlo.

Cuando se termin el tamal entr al saln y vena de lo ms cooperativa posible,

incluso hasta le estbamos diciendo que ese tamal era mgico que como la haba
cambiado, as que pudimos trabajar muy bien con ella. Dejamos que ella fuera guin-
donos durante la sesin y nos dedicamos a seguir lo que ella empezaba; en su mayora
hubo persecucin. En esta ocasin la diferencia fue que cuando la alcanzbamos al
llegar al colchn le hicimos bolita y ella dijo auch, nosotras nos quedamos pasma-
das y seguimos molestndola a lo que ella responda con sonidos acordes con las
situaciones. Ante estas conductas verbales nosotras la felicitbamos y la abrazbamos,
besbamos y felicitamos verbalmente, adems le decamos que gracias y que de esa
forma y, en la medida en que ella nos hablara sera ms fcil entender lo que le gustaba
y lo que no. Por tanto la sesin termin muy bien y no hubo problema cuando le
dijimos que ya era hora de terminar y ponerse los zapatos.

Aproximacin metodolgica

Estudio de caso

Unidad de anlisis: Nia ocho aos de edad. Presenta conductas agresivas y

estereotipadas, ausencia de lenguaje oral, emite sonidos rtmicos.

Diagnstico: Autismo clsico en base al DSM IV y CIE-10

Mtodo de intervencin: Mtodo de contacto fsico y afectivo, intencional.

Respecto al mtodo de intervencin partimos de la idea de que la interaccin

social es la base del aprendizaje y de la estructuracin de la personalidad. Nuestra

52
intervencin con la nia es mediante la interaccin con ella en situaciones en
donde se ponga en juego los afectos de manera intencional, teniendo como
estrategia el contacto corporal y verbal con dicho caso y planteando actividades
que les permitan predecir situaciones de la vida social.

Supuesto

Partimos del supuesto de que un mtodo basado en el establecimiento de vn-

culos afectivos y sociales entre el terapeuta y el caso, facilitar dicho estableci-
miento de vnculos entre el caso y los otros.

Se evaluarn los avances mediante:

La observacin directa.
Entrevista con padres.
En el trabajo interdisciplinario.
Entrevista con maestros y psiclogos.

Instrumentos

Observacin participante.
Diario de campo.
Entrevista.

Informe final. Intervencin

Los mtodos de intervencin que se practican en el campo del autismo, tienen

que ver con la conceptualizacin que se tiene de este y sus supuestos etiolgicos.
De este modo, las formas de intervencin ms comunes son las que tienen que
ver con el condicionamiento conductual enfocadas en erradicar conductas no
deseadas y en reforzar aquellas que se consideran pertinentes socialmente. Por
otro lado estn las intervenciones desde lo nutricional, basadas en la hiptesis
de que la etiologa del autismo radica en una falla en el tracto intestinal y la
falta de produccin de enzimas, por tanto se cree que con una dieta especial es
posible cambiar las conductas no deseadas, pero igualmente resulta conductual.

Con base en la concepcin que hemos construido sobre el autismo, nuestra inter-
vencin parte del supuesto de que un mtodo basado en el establecimiento de

53
vnculos afectivos y sociales entre el terapeuta y el caso, favorecer dicho esta-
blecimiento de vnculos entre el caso y los otros. De este modo partimos de la
idea de que la interaccin social es la base del aprendizaje y de la estructuracin
de la personalidad. Esta intervencin est basada en situaciones donde se pone
en juego los afectos de manera intencional, teniendo como estrategia el contac-
to corporal y verbal con el caso y aprovechando situaciones que le permitan
predecir situaciones de la vida social.

As, nuestro mtodo lo definimos como socio-afectivo. Este consiste en el acerca-

miento paulatino al nio/nia, partiendo de sus caractersticas, necesidades, limita-
ciones y nivel de tolerancia; por medio de actividades no estructuradas ni planeadas
previamente, sino que se plantean dependiendo del estado anmico del nio/nia,
sesin con sesin, es decir, es un mtodo que parte del aqu y el ahora.

Tiene como objetivo conocer al nio de forma integral, partiendo de la idea de

que el conocimiento holstico del nio propiciar vnculos socio-afectivos, que, a
su vez, permitir la interaccin del nio/nia con el terapeuta y con los otros, que
siente las bases del aprendizaje en el sentido amplio de la palabra. Empero, no lo
planteamos como un mtodo integral de intervencin, sino como la plataforma
para mtodos posteriores.

Partiendo de nuestra experiencia, hemos reflexionado, que una vez supuestos los
vnculos entre el terapeuta y el nio/nia, seria conveniente incorporar a personas
nuevas, con la finalidad de que la potenciacin de la interaccin no se quedara a
nivel de sesin.

En suma, la sugerencia que haramos al respecto del uso de este mtodo, sera que
siempre habr que partir de las necesidades y caractersticas de cada nio, que no es
posible generalizar la intervencin ni pensar al autismo como uno slo. De esta manera
proponemos que este mtodo debe ser previo a cualquier otro tipo de intervencin.

Bibliografa

BRAUNER, ALFRED (1981): Vivir con un nio autstico, Buenos Aires, Argentina, Edi-
ciones Paids.
PALUSZNY, MARA (1987): Autismo, Gua prctica para padres y profesionales, Mxico,
Editorial Trillas.
Revista editada por FLACSO. Fac. Latinoamericana de S. C. Argentina. Octubre
2000.

54
 HIPOTERAPIA Y SNDROME DE RETT.
UN ESTUDIO DE CASO*

La realidad social y cultural se refleja en nuestras instituciones educacionales y cada

vez es ms manifiesta la complejidad del contexto escolar actual, por lo que se
hace necesario poner un pensamiento con relieve multidimensional, que contem-
ple las diferencias y se empee en la bsqueda de nuevas estrategias o alternativas
educativas que favorezcan el desarrollo de nuestros nios y exploten al mximo
sus potencialidades, entendindose que la atencin a la diversidad implica creer
que cada ser es nico y singular, y que no pretendemos que el nio se adapte a
nuestras reglas y modelos escolares, sino que las escuelas y maestros busquen alter-
nativas que se basen en la convivencia, la vivencia y un modelo educativo que
propicie el respeto a la individualidad y el ritmo de cada uno.

Se hace necesario, por tanto, en esa bsqueda, encontrar nuevos caminos que
posibiliten transformar la educacin y nuestra labor pedaggica, a travs de un
enfoque multidisciplinario, ampliando nuestro campo psicopedaggico y tera-
putico. Las diferentes terapias alternativas, son una puerta que bien abiertas,
nos brindan la posibilidad de estructurar nuevas intervenciones con resultados
muy alentadores.

El sndrome de Rett se define actualmente, como un conjunto de sntomas y

signos que aparecen durante la infancia conduciendo a una severa y compleja
discapacidad en contraste con el desarrollo normal temprano sin una explicacin
etiolgica. Se puede considerar como un trastorno secundario del movimiento
debido a que no hay debilidad o dao en las reas motoras primarias, pero s de
los mecanismos usados para el control final de la informacin de la corteza cere-

*
Lic. Elaime Maiques Rodrguez

55
bral. Se considera tambin como un trastorno del desarrollo, al igual que el autismo,
que en forma secuencial involucra mecanismos neurales selectivos cruciales para el
desarrollo del Iactante y el nio. El Sndrome de Rett debe ser visto como un
trastorno neurolgico complejo.

Sus cuatro estadios

1. Estadio I. Parada temprana del desarrollo: Su edad de comienzo est entre los 6 y
18 meses. Parada del desarrollo aunque su patrn, en principio no es claramen-
te anormal. Puede durar desde semanas a meses.
2. Estadio II. Regresin rpida del desarrollo: Se inicia entre el ao y los cuatro. Se evidencia
una clara deficiencia mental y se pierden las habilidades del lenguaje y la comunica-
cin previamente adquiridas. A nivel motor se van deteriorando las habilidades
manuales y aunque habitualmente se mantiene contacto ocular, algunas veces puede
parecer que est aislado. En un 15 % puede presentarse crisis epilpticas.
3. Estadio III. Perodo Pseudoestacionario: Se recuperan algunas de las habilidades
comunicativas, en apariencia parecen haberse recuperado algunas habilidades
motoras, regresin neuromotora lenta. Destacadas apraxias y dispraxias ma-
nuales. Puede durar varios aos.
4. Estadio IV. Deterioro Motor Tardo: Se considera este estadio cuando cesa el
movimiento. Existe gran incapacidad multideficitaria, escoliosis y pies distrficos.
Mejoras leves en contacto emocional y social. Si la paciente nunca haba conse-
guido marcha autnoma se habla de Estadio IV B, si la haba conseguido
previamente se denomina Estadio IV A.
Formas clnicas atpicas

1. Forma Frustre. Se considera la ms frecuente. Pacientes con desarrollo inicial

normal, comenzando el proceso regresivo algo ms tarde y menos intenso que
la forma clsica. Las estereotipias pueden estar ausentes o ser atpicas. La
desaceleracin del permetro craneal es ms lenta y en los primeros aos de
vida es difcil sospechar de un SR, pudiendo preservarse habilidades acepta-
bles en cuanto a lenguaje.
2. Variante con lenguaje conservado. Conservan, a pesar del Estadio II algunas pala-
bras o frases, aunque perdiendo su funcionalidad comunicativa.
3. De comienzo precoz con crisis reconocida en la Conferencia Internacional de 1984 y
se caracteriza por la presentacin inicial de crisis comiciales (espasmos infanti-
les), evolucionando como un SR clsico. Existencia de epilepsia con resistencia
al tratamiento.

56
4. Sndrome de Rett congnito. Fue descrito por primera vez en 1985, es muy discuti-
da ya que no cumple con el segundo criterio diagnstico, muestra anormalida-
des del desarrollo desde el nacimiento (hipotona).
5. Variantes con regresin en la infancia tarda. Suelen ser diagnosticadas con retraso
mental moderado, no especificado, o nias con trastorno autista. Posterior-
mente desarrollan la clnica tpica del SR. Suele ser tan insidiosa la evolucin
que el diagnstico suele confirmarse alrededor de los 20-25 aos.

La causa del sndrome de Rett ha sido determinada como un gen defectuoso en el

cromosoma X llamado MeCP2 (se pronuncia meck-pea-two). Es la primera
enfermedad humana que se ha descubierto que es causada por defectos en una
protena involucrada en la expresin de un gen a travs de su interaccin con el
ADN metilado. Este descubrimiento ha puesto de manifiesto una nueva clase de
enfermedad gentica que se puede extender mucho ms all del SR y aplicarse a
otros trastornos del desarrollo neurolgico, pero se debe hacer mucha investiga-
cin antes de que tal conexin pueda ser establecida. (Recomendamos leer Nove-
dades del Sndrome de Rett en Espaa.)

Su primera manifestacin clnica es un lento estancamiento del desarrollo

neuromotor dando lugar a un retraso importante en la adquisicin de la motricidad
gruesa, cuando se consigue. Los signos ms precoces son la prdida de la
antigravedad y las habilidades de balanceo. Desde el estadio II aparece una distona
de los miembros inferiores que conjuntamente con la dificultad de reaccin en la
correccin postural y los caractersticos movimientos de patinar sin avanzar,
hacen sospechar que estn implicadas funcionalmente estructuras ganglionares
basales y sus conexiones con corteza. Otra alteracin de la marcha, aunque ya ms
propia de la infancia tarda, consiste en andar a trompicones. Es consecuencia
de la dispraxia general, ms que de una ataxia y es significativamente diferente a la
heredoataxia cerebelosa.

En estadios muy avanzados (III-IV) parece una alteracin de las neuronas mo-
toras pequeas que suele manifestarse por una atrofia del msculo peroneal con
distona y que afecta, igualmente, a la mdula (mielopata). Es entre el ao-ao
y medio, cuando se aprecia, sin lugar a dudas, la prdida de la motricidad fina,
deterioro de las capacidades intelectuales y de la comunicacin y, en cuestin de
meses o das, aparece un marcado desinters por el medio, incluyendo los padres.
Igualmente, se instauran las estereotipias manuales caractersticas y que suelen con-
solidarse en el estadio II de la enfermedad. Desaparece la finalidad funcional de
las manos, transformndose en un patrn de movimientos caractersticos para
cada nia. Esta prdida de las habilidades prxico-manuales, conjuntamente con

57
las verbo-orales hacen que la paciente se vaya instaurando en un retraso mental
grave y hacen sospechar una patologa cortical de las reas frontoparietales secun-
darias y terciarias implicadas en los procesos de integracin motora.

Enfoques de tratamiento

Los enfoques del tratamiento a los problemas motores en el SR, se basan en una
intervencin multidisciplinaria con el objetivo de mantener y potenciar al mximo
sus funciones motoras, no curan, pero s tienen un carcter preventivo. Entre las
intervenciones con el SR se encuentran:

Fisioterapia: Su objetivo es mantener o aumentar las habilidades motoras,

desarrollar o conservar las habilidades transicionales, prevenir o reducir de-
formidades, conductas y autonoma, siempre controlando su evolucin y el
tipo de enfoque que se adopte depender del estadio del sndrome en que se
encuentre.
Terapia Ocupacional: Su objetivo es dar vas para ayudar a fomentar el uso del
cuerpo, especialmente de las manos.
Logopedia: El SR afecta el lenguaje expresivo (comunicacin con los dems)
mucho ms que el lenguaje receptivo (comprensin). La apraxia y otras fun-
ciones motoras bsicas se combinan con la falta de un lenguaje corporal efec-
tivo, lo que resulta un reto lograr que logre una comunicacin funcional. Por lo
tanto, su objetivo es lograr una comunicacin lo ms funcional posible a travs
de diferentes sistemas alternativos de comunicacin (SAC).
Musicoterapia: Escuchar y hacer msica tienen un efecto positivo sobre las fun-
ciones cerebrales, incrementando la circulacin de sangre, glucosa y oxgeno,
provocando una estimulacin hacia el aprendizaje. Esta terapia influye en los
cambios de patrones de comportamiento, y su intervencin se centra en adqui-
rir capacidades no musicales como comunicacin, capacidad para elegir, y
habilidades motoras, creando un marco adecuado para el desarrollo
sensoriomotor, y para el crecimiento emocional y social. Tiene muy buenos
resultados en los tratamientos con SR.
Hidroterapia: El movimiento espontneo es ms fcil en el agua y la hidroterapia
promueve una amplia gama de movimientos y reduce espasticidad. Igual
ocurre con las dificultades sensoriales y perceptivas, ya que en el agua se consi-
gue un mejor equilibrio sin vacilaciones y miedos. Contribuye a la salud de los
msculos y nervios, contrarrestando su inactividad en el suelo, mejora la salud
de forma global y bienestar, lo que potencia en gran medida su capacidad de
aprendizaje.

58
 Hipoterapia: Ayuda al equilibrio, fuerza muscular y se minimiza el uso este-
reotipado de las manos, aumentando su uso funcional y la ayuda a estable-
cer un patrn de locomocin adecuado.
Carioterapia: La terapia del amor es la base de todas las terapias pues da aceptacin,
proteccin, paciencia, tolerancia y comprensin. Hay que empezar a reconocerla
como miembro importante de la familia, de la comunidad, de nuestro mundo.

En el sndrome de Rett, existen infinidad de alteraciones somticas en los diferen-

tes rganos y sistemas que precisan de un seguimiento clnico preciso y cercano
para mejorar la calidad de vida de estas nias, adolescentes y adultas y para poder
conservar la capacidad de marcha y la independencia relativa que esta representa
en el mayor grado posible. Es un trastorno con mltiples discapacidades que
necesita para su tratamiento la asistencia de diversos especialistas. Conocemos
muy poco sobre programas educativos, pero est en manos de especialistas en el
rea clnica y educacional, buscar alternativas que ayuden a estas nias a una inte-
gracin escolar, y a mejorar su calidad de vida.

Kathy Hunter, presidenta y fundadora de I.R.S.A. (International Rett Syndrome

Association), plantea: no podemos sentarnos a esperar por la curacin... debe-
mos esforzarnos para proveer el tipo de experiencias educacionales significativas
que ayudarn a nuestras nias a alcanzar su potencial para crecer.

Qu es la equinoterapia?

La equinoterapia abarca la integracin de cuatro mbitos profesionales diferentes:

la medicina, la psicologa, la pedagoga y el deporte y adems en su funcin tera-
putica trata disfunciones psicomotoras, sensomotoras y sociomotoras. Su valor
teraputico tiene gran importancia en el rea neuromotora, psicoafectiva y peda-
ggica porque desarrolla en el ser humano cualidades sociointegrativas como la
comunicacin anloga (no verbal), tolerancia, paciencia y sentido de responsabili-
dad, promoviendo cada vez ms la integracin de la equinoterapia al rea educa-
tiva, especialmente la educacin especial.

Principios teraputicos

Son tres:

a. Transmisin del calor corporal: El calor que transmite el caballo es aproximada-

mente de 38 oC utilizado para distender y relajar musculatura y ligamentos y

59
 estimular la sensopercepcin tctil, adems el mayor flujo sanguneo es-
timula el sistema circulatorio beneficiando en general la funcin fisiol-
gica de los rganos internos. Su valor psicoteraputico es que el calor del
caballo adquiere gran importancia en el rea psicoafectiva. En pacientes
con disfunciones psicoafectivas se pueden invocar experiencias de regre-
sin. Da la posibilidad de utilizar la hipoterapia con excelentes resulta-
dos en la estimulacin temprana.
b. Transmisin de impulsos rtmicos: El caballo transmite impulsos rtmicos al cinturn
plvico, columna y miembros inferiores del jinete. La motricidad del ser hu-
mano se realiza por medio de estmulos dados desde la periferia y esto pro-
porciona estmulos fisiolgicos que regulan el tono muscular y desarrollan el
movimiento coordinado. Su valor psicoteraputico es que provocan toda una
gama de experiencias psicosensoriales que se aprovechan en el rea psicolgi-
ca. La sensacin de impulso hacia delante y de avance restablece la confianza
en el propio yo que hace que el paciente experimente nuevas reacciones psico-
lgicas en relacin con l mismo y el entorno.
c. Transmisin de un patrn de locomocin tridimensional equivalente al patrn fisiolgico de
la marcha humana: Adquiere gran importancia en el tratamiento de disfunciones
neuromotoras como la parlisis cerebral. El cerebro humano no slo regis-
tra movimientos aislados, sino toda una gama de patrones motores. El pa-
trn fisiolgico de la marcha humana que el paciente realiza durante la
monta se graba en el cerebro y con el tiempo se automatiza, lo que posibi-
lita su transferencia a la marcha pedestre. Su valor teraputico tiene gran
importancia en el rea psicoafectiva y pedaggica porque desarrolla en el
ser humano cualidades sociointegrativas como la comunicacin anloga
(no verbal), tolerancia, paciencia y sentido de responsabilidad, promo-
viendo cada vez ms la integracin de la equinoterapia al rea educativa,
especialmente la educacin especial.

Efectos teraputicos

Se refieren a los beneficios que proporciona el uso de la equinoterapia en diferen-

tes reas:

Neuromotora

Regulacin del tono muscular

Inhibicin de reflejos tnicos y movimientos asociados
Grabacin y automatizacin del patrn de locomocin

60
Sensomotora

Desarrollo de la sensopercepcin tctil

Desarrollo del sistema propioceptivo
Fomento de la integracin sensorial (tctil, visual, auditiva)
Desarrollo de la conciencia e imagen corporal
Psicomotora

Estabilizacin del tronco y la cabeza

Desarrollo del equilibrio horizontal y vertical
Construccin de la simetra corporal
Fomento de la coordinacin psicomotriz gruesa y fina
Desarrollo de la lateralidad
Incremento de elasticidad, agilidad y fuerza muscular
Sociomotora

Desarrollo de la comunicacin anloga y verbal

Aumento de la concentracin de la atencin
Confrontacin de temores personales
Incremento de autoconfianza y autoestima
Desarrollo de la voluntad
Aumento de la capacidad de adaptacin
Disminucin de la agresividad
Desarrollo del comportamiento cooperativo
Desarrollo de la responsabilidad
Efectos funcionales

Estimulacin de la peristalsis
Estimulacin del sistema circulatorio
Estimulacin del sistema respiratorio

En qu consiste nuestro trabajo?

Nuestro trabajo se basa en un estudio de caso de una nia con sndrome de Rett
de 15 aos de edad.

Historia Clnica

Edad de arribo a terapia: 14 aos

61
 Edad Diagnstico S. Rett: 2 aos y 6 meses
Edad primeros signos: 2 aos y 6 meses
Signos Iniciales: Prdida de la atencin y del lenguaje, estereotipia de manos y
prdida de su uso funcional.
Antecedentes: Embarazo deseado, cesrea por posicin fetal (sentada) y no dila-
tacin de cuello de tero. Naci sin sufrimiento fetal, 8.5 libras. La nia tuvo un
desarrollo normal, aunque empieza a caminar a los 18 meses por sobrepeso.
Tratamiento: Slo farmacolgico, con carbamazepina (Tegretol o Tanfedin).
Nunca le fueron indicadas fisioterapia ni psicopedagoga.

Niurka lleg a nuestro equipo de trabajo en el mes de febrero de 2003, cuando

realizbamos una experiencia con hidroterapia. Por primera vez en sus 14 aos de
edad se le realizaran ejercicios fsicos. Su evaluacin dio como resultado una
hipertona en miembros superiores e inferiores, una marcha atxica y con tenden-
cia a la lateralidad y la cabeza hacia abajo, no tena reflejos de proteccin, no fijaba
la mirada, hiperventilacin a consecuencia de temores al acercrsele personas des-
conocidas, se autolesionaba cuando aumentaba su ansiedad, escoliosis, constante
lavado de manos, no control de esfnteres, estreimiento, entre otros sntomas.

Partiendo de sus dificultades particulares que resulta de una discapacidad cognitiva

moderada, interrupciones de la atencin, ataques de pnico, trastornos del tono
muscular y una dificultad para los movimientos voluntarios e involuntarios, apo-
yados en sus caractersticas positivas que resultan ser un inters por las personas, en
sonidos, especialmente musicales, conservacin del poder cognitivo aunque redu-
cido severamente, pero que permite alguna capacidad para la recepcin de est-
mulos sensoriales, discriminacin, cooperacin y comunicacin, y sabiendo los
beneficios del movimiento rtmico del caballo, como portador de informacin
neurosensorial, incidiendo en el aumento de la plasticidad cerebral, el remplazo a
las neuronas muertas por la falta de estimulacin fsica y cognitiva durante 14 aos
anteriores, nos trazamos una serie de objetivos o metas teraputicas a desarrollar
entre las que podemos significar:

Intervencin centrada en la relajacin.

Comunicacin a travs del contacto con la mirada, ritmo, tacto y sonido mu-
sical
Reducir la apraxia
Mejorar la coordinacin y la estabilidad
Reducir actividades espsticas
Mejorar su sensibilidad y propiocepcin
Mantener su habilidad para caminar tanto como sea posible.

62
 Desarrollar o conservar las actividades transicionales
Prevenir o reducir deformidades
Aliviar molestias e irritabilidad y mejorar su autonoma
Mejorar patrones de deambulacin, sedestacin controlando su evolucin
Mejorar la conciencia corporal
Incrementar las respuestas de proteccin

Una vez discutidos y analizados los objetivos propuestos, comenzamos con

hipoterapia activa en el mes de julio del mismo ao. Se comenz realizando back
riding ya que no mantena equilibrio sobre el caballo y se le comenzaron a realizar
ejercicios fisioteraputicos antes de montar, con el propsito de dar un mayor
rango de movilidad a las articulaciones, atenuar el dolor muscular, luchar contra la
escoliosis y relajar su tono muscular. Los ejercicios teraputicos en el colchn y
sobre el caballo eran casi imposibles y las flexiones y extensiones de miembros
superiores e inferiores resultaban angustiosas y dolorosas para ella.

Se ha trabajado la integracin sensorial a travs de diferentes texturas, la estimulacin

auditiva a travs de la msica tanto en el colchn como sobre el caballo con vistas
a aumentar su respuesta propioceptiva. Despus de siete meses de trabajo intensi-
vo con Niurka, los resultados son realmente sorprendentes para nosotros como
especialistas y para sus padres, quienes con miradas hmedas y agradecidas ven los
progresos de su hija a pasos gigantes.

Qu avances tiene Niurka en estos momentos?

Realiza flexin y extensin de tronco, brazos y piernas

Realiza posicin supina de forma transversal al lomo del caballo
Posicin decbito prono en forma transversal al lomo del caballo
Recuesta el tronco hacia atrs en el colchn y a caballo
Busca el equilibrio arriba del caballo
Cesa la estereotipia de las manos durante los ejercicios y las utiliza para agarrar-
se del caballo al paso y al trote
Se redujo en dos grados su escoliosis
Levanta el pie para cruzar un obstculo
Ha reducido la marcha atxica, aproximndose ms a un patrn de locomo-
cin correcto
Ha eliminado el estreimiento
Ms movilidad de las articulaciones
Se ha incrementado su socializacin, y ha perdido el miedo a las personas
extraas. Abraza, sonre y busca con la mirada cuando alguien habla.
Ha regulado su respuesta a la entrada sensorial

63
 Mayor comprensin de rdenes
Disminucin de la hiperventilacin al reducirse estados de ansiedad
Elimin la autoagresividad
Es capaz de caminar sola sin ayuda de otras personas
Ha aumentado su intencin comunicativa
Se levanta por s sola del piso utilizando las manos como apoyo.

Conclusiones

Podemos concluir, que la combinacin de fisioterapia, musicoterapia y pintura

con la equinoterapia, ayuda a que todos los estmulos sean transferidos de forma
acelerada a las diferentes zonas del cerebro, agilizando as el proceso sinptico,
favoreciendo el desenvolvimiento neurosicomotor, la adaptacin afectiva del in-
dividuo al medio, mayor grado de autovalidismo y las intensiones comunicativas,
llegando a resultados muy favorables desde el punto de vista cuali y cuantitativo.

Nuestro equipo de trabajo, formado por un licenciado en cultura fsica, una espe-
cialista en msica, un profesor de equitacin y yo como especialista en educacin
especial, nos exigimos cada da ms y buscamos mtodos alternativos que ayuden
a las nias con sndrome de Rett las que no cuentan con una institucin en nues-
tro pas, a tener una vida feliz e integrada a una sociedad que an desconoce el
inmenso mundo de estos ngeles del silencio.

Bibliografa

DAZ ATIENZA, JOAQUN: Sndrome de Rett, Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil,

Almera, Espaa.
HAGBERG, H.: Rett Syndrome Clinical and Biological Aspets, Cambridge University
Press, London, pp. 4 20, 1993.
HUNTER, KATHY: The Rett Synrome Handbook, IRSA, 1999, pp. 171- 182, 211-225.
GROSS NASCHERT, EDITH: Equinoterapia: La rehabilitacin por medio del caballo, Editorial
Trillas, Mxico, 2000.
NEGRN, LILIANA Y LILIA NEZ: Sndrome de Rett. Diagnstico y Tratamiento, Centro
Diagnstico y de Tratamiento para Autismo, Venezuela.

64
 CASO UNO.TRASTORNO HISTRINICO
DE LA PERSONALIDAD*

Datos generales

Nombre: A. J. N.
Edad: 35 aos
Sexo: femenino
Raza: blanca
Estado civil: divorciada
Municipio de residencia: La Lisa
Nivel de escolaridad: tcnico medio en Defectologa
Ocupacin: ama de casa
Nmero de hijos: 3
Motivo de consulta

La paciente refiere no encontrarle sentido a la vida y presentar continuos llantos.

Manifiesta no entender el porqu de su falta de determinacin en relacin con la
toma de una decisin estable de ruptura matrimonial, y alega gran preocupacin
por la educacin y estado psicolgico de sus hijas debido a las situaciones de
violencia familiar que han vivenciado en el hogar.

Entiende que el problema que ms la afecta actualmente es su falta de control e

impulsividad.

* Armando Alonso y Laura Caballero.

65
Historia de la enfermedad actual

Con motivo de la separacin de su marido hace cuatro meses debido a una

golpiza que le dio en estado de embriaguez, la sujeto refiere en sentido general
vivenciar sentimientos de ansiedad, desesperacin, tristeza, desamparo y desin-
ters hacia las cosas. Plantea que se siente culpable por no saber controlarse y
hacer las cosas sin querer hacerlas de ese modo; siendo muy impulsiva, insulta
y recrimina a su marido (tanto en pblico como en privado) por haberla hecho
pasar por tantos estados de insatisfaccin a lo largo de toda la relacin (este
displacer lo promueven las continuas infidelidades, borracheras constantes, as
como agresiones fsicas y psicolgicas). Siente pocos deseos de realizar las ruti-
nas hogareas y preferira quedarse en cama todo el tiempo, sin embargo, como
se ve obligada a realizar las labores domsticas debido a la situacin familiar que
presenta, se vuelve muy irritable y agresiva con sus hijas. Presenta una marcada
labilidad afectiva, resultando ser muy variable y superficial en sus afectos, as
plantea que en el da (a pesar de que predominan sentimientos depresivos) pue-
de sentirse bien de nimo por momentos y recaer en llantos sin que ocurra
ningn acontecimiento objetivo que los pueda desencadenar. Presenta trastor-
nos de los hbitos higinicos (pasa hasta tres das sin baarse) y falta de apetito,
no se evidencian trastornos en el sueo. Se han evidenciado tambin manifesta-
ciones somticas como dolores agudos en el pecho, saltos en el estmago, falta
de aire, entumecimiento de un brazo y recurrentes dolores de cabeza. Los sen-
timientos de autocompasin, inseguridad e incapacidad para toma de decisio-
nes mantenidas en el tiempo, as como la baja autoestima y pobre control
emocional se observan muy marcados. Por ltimo, resulta relevante sealar que
a pesar de expresar una tristeza total, mantiene los deseos de salir de su casa y
relacionarse con el resto de las personas, demandando atencin por parte de las
mismas.

Hace tres meses se present de manera voluntaria en la consulta de psiquiatra del

Policlnico Asclepios buscando apoyo profesional. Desde entonces se encuentra
ingresada en el Hospital de Da recibiendo tratamiento psiquitrico, participa en
las terapias grupales, ejercicios yoga y toma psicofrmacos como parte de este
seguimiento (medazepam y trifluoperacina).

Antecedentes patolgicos personales

Paciente que a lo largo de su vida ha mantenido comportamientos que denotan

baja tolerancia ante frustracin, inestabilidad y labilidad afectiva, as como una
elevada sugestionabilidad. Ha manifestado una marcada tendencia al pobre con-

66
trol emocional y determinismo externo, bajo control de los impulsos y marcadas
necesidades de afecto, apoyo y reconocimiento. Meses despus del nacimiento de
sus hijas jimaguas hace cuatro aos, y debido a los problemas matrimoniales que
vivenciaba, revela haberse sentido muy deprimida siendo ingresada en el Hospital
Calixto Garca durante una semana con los mismos sntomas actuales.

Antecedentes patolgicos familiares

La paciente plantea no presentar antecedentes patolgicos familiares.

Estudio psicolgico por reas

Esfera familiar

Hasta sus 15 aos la sujeto convivi con sus padres y hermanos (hermana tres
aos mayor que ella, hermano dos aos menor que la paciente). La dinmica
familiar en sentido general se puede clasificar como disfuncional: existan conti-
nuos conflictos para la organizacin de las rutinas cotidianas, rigor en patrones
comportamentales machistas, pobre capacidad emptica entre sus miembros, es-
tilos comunicativos basados en la imposicin de reglas e ideas sin posibilidad de
negociacin (en este sentido el papel de la madre se destaca), as como falta de un
adecuado control en relacin a los horarios de salida y llegada a la casa de los
miembros ms jvenes.

De este modo se aprecia que la sujeto, a pesar de percibir estos aos de su vida
positivamente en sentido general, vivenci grandes necesidades de afecto, com-
prensin y apoyo por parte de su madre fundamentalmente. Dicha figura hasta la
actualidad, siempre ha juzgado los comportamientos de la sujeto de manera auto-
ritaria, generando en la paciente gran dependencia de sus criterios y promoviendo
sentimientos de invalidismo para tomar decisiones propias. En relacin con ello, la
paciente plantea: Nunca me ha dejado tomar decisiones y siempre ha tratado de
pensar por m.

Con respecto a la figura paterna, tampoco potenci en la sujeto sentimientos de

seguridad y vala. La paciente expresa que era su nia mimada; hubo gran
sobreproteccin y complacencia a lo que la sujeto atribuye sus rasgos de indeci-
sin y falta de seguridad en s misma.

67
Luego de la separacin de sus padres, debido a las reiteradas infidelidades del
padre, las existentes diferencias con su hermana se agudizaron. De acuerdo con lo
planteado por la sujeto, los conflictos entre ambas eran fundamentalmente causa-
dos porque ella era ms bonita y llamaba la atencin de los dems en mayor
medida que su hermana, lo que provocaba que esta ltima sintiera celos cuyo
modo de manifestacin eran comportamientos agresivos tanto hacia la sujeto
como hacia su mam. A raz de los grandes conflictos que se suscitaron entre su
hermana y madre, esta decidi permutar la casa por dos para independizarse de
sus hijos. As a sus 26 aos va a vivir a la calle Egido, evento que paut un giro
vivenciado por la sujeto de manera negativa. En la actualidad culpa a su madre
por haber decidido mudarla de su antiguo hogar, lo que segn expresa ha
propiciado las vivencias displacenteras ms significativas de su vida.

La convivencia con sus hermanos estuvo continuamente matizada por grandes

conflictos y en este caso, la sujeto culpa a su hermana por haber puesto en con-
tra de ella a su hermano, con el cual hasta ese momento mantena, si no estrechas
relaciones con fuerte vnculo afectivo, s al menos relaciones amigables. De este
modo, como resultado de las grandes desavenencias, la hermana decide separar
nuevamente la casa y la paciente se muda a su actual residencia a los 28 aos. La
decisin de mudarse la paciente la deposita fuera de su campo (externamente),
alegando que a ella solo le avisaron de hacia donde tena que irse a vivir.

Es importante sealar que los cambios de vivienda, as como los conflictos que vivenci
por la inadecuada convivencia de los miembros de la familia, la sujeto los declara sin
que se observe una profunda elaboracin emocional de los mismos. Los sentimientos
que experimentaba ante dichas situaciones se caracterizaban por ser lbiles e inestables.

A partir de sus 31 aos comenz a residir con su ex marido (separados hace

cuatro meses). La convivencia con esta pareja se ha encontrado mediada por una
continua violencia; su ex pareja es alcohlico y, fundamentalmente en estado de
embriaguez, la agreda tanto fsica, verbal como sexualmente. Sus hijas una de
seis aos asumida por este sujeto desde su nacimiento, otras jimaguas de cuatro
hijas legtimas de este sujeto han sido partcipes de muchas de las golpizas de las
que ha sido vctima, siendo sus actuales comportamientos rebeldes y en muchas
ocasiones agresivos hacia la paciente. Por eso, una de las principales preocupacio-
nes de la sujeto es la salud psicolgica de sus hijas, de las cuales demanda afecto, y
vivencia por estas una marcada necesidad de proteccin.

Actualmente la sujeto mantiene relaciones con sus padres. En el caso del padre la
comunicacin ha empeorado pues segn alega la paciente su cabeza no est muy
bien por los aos. Por otra parte, con la madre se relaciona con mayor frecuen-

68
cia, demandando de ella, afecto, comprensin y apoyo, ya que expresa que no la
entiende y rechaza sus decisiones personales.

En sentido general en lo referente a esta rea, se observa que la sujeto a lo largo de

su vida ha mantenido una marcada tendencia a la superficialidad en su reacciones
emocionales, destacndose su propensin a depositar en agentes externos las que
considera causas de su insatisfaccin personal.

Esfera amorosa

En relacin a su imagen fsica destaca que siempre le ha gustado lucir bien, por lo
que desde joven haca ejercicios con pesas y utilizaba muchos productos de belle-
za, siendo este tipo de quehaceres una de sus prioridades.

La sujeto comienza a tener relaciones de pareja a los 19 aos. Sus recuerdos de

esta etapa resultan confusos debido a la fugacidad e inestabilidad de estas relacio-
nes. Alrededor de los 21 aos se casa, matrimonio que dur das; segn afirma la
sujeto, no se explica exactamente por qu tom la decisin de casarse, de ah que
comienza a rechazar al esposo muy pronto al percatarse de que tena que asumir
responsabilidades en la casa.

Meses despus de la ruptura de su matrimonio empieza una nueva relacin con un

seor italiano de 40 aos. Los mviles que la impulsaron a comenzar y mantener
esta relacin durante cinco aos fueron bsicamente de tipo materiales, alegando
que se senta bien con l y eso, pero lo que ms me gustaba es que iba a lugares
bonitos y me diverta mucho. El italiano se fue a su pas pocos meses despus de
comenzar la relacin, la cual se mantena va telefnica y gracias a visitas aisladas
que haca a Cuba. Durante el tiempo que la sujeto pasaba sola en el pas tena
relaciones aisladas con diferentes personas, las cuales eran motivo de sus necesida-
des de aceptacin, reconocimiento y contribuan a reforzar la imagen que tena de
s como muchacha codiciada por el sexo opuesto.

Estas relaciones se caracterizaron por la variabilidad en sus afectos producto de la

ausencia de un genuino vnculo emocional, los parmetros que manejaba para
tomar las decisiones en sus relaciones eran totalmente arbitrarios y superficiales.

Dos aos antes de terminar la relacin con el italiano comienza otra en paralelo
con un muchacho que estaba casado, esta relacin se mantuvo durante cinco aos.
La sujeto evoca este perodo con la vivencia de gran satisfaccin emocional, sien-
do esta pareja motivo de sus necesidades de reconocimiento y contacto ntimo-

69
sexual. Asociado a esta relacin es importante destacar que la paciente sostena una
gran dependencia afectiva de este hombre y la ruptura con l se debi a la decisin
de este de no finalizar su matrimonio. La reaccin de la paciente ante este aconte-
cimiento, a pesar de que segn verbaliza fue la mejor relacin que ha tenido, fue
elaborada superficialmente y plantea que su recuperacin fue pronta.

Despus de esta ruptura comienza a mantener una serie de relaciones caracteriza-

das, como tiempo atrs, por su brevedad y falta de implicacin emocional, de
este modo sale embarazada de su primera hija, la que plantea haber tenido porque
cuando se percat que estaba embarazada ya no le daba tiempo a hacerse una
interrupcin. La relacin con el padre se esta nia no tuvo alguna significacin
afectiva para la sujeto y actualmente no mantiene ningn vinculo con l, plantean-
do que no conoce ni siquiera en dnde reside.

Cuando tena tres meses de embarazo comienza la relacin con el padre de sus
otras dos nias (7 aos hasta la actualidad), relacin con la que ha experimentado,
segn refiere, muy escasos momentos de plena satisfaccin por la ingestin de
bebidas alcohlicas por parte de su marido. Esta relacin se ha caracterizado por
ser totalmente disfuncional, siendo la paciente vctima de abuso sexual, maltrato
fsico, agresiones verbales y constantes infidelidades. Ante tales situaciones la sujeto
ha respondido con una permanente falta de autocontrol emocional (impulsividad,
intolerancia, agresividad verbal) hacindole continuos reproches cuando llega bo-
rracho y se entera de las relaciones que mantiene con otras mujeres, reproches ante
los que l responde con agresividad fsica hacia ella.

La paciente desde que comenzaron a agudizarse los conflictos con su pareja (na-
cimiento de las jimaguas) plantea que generalmente no siente deseos sexuales hacia
su marido, vindose la relacin tambin en este aspecto fuertemente daada y
mostrando indiferencia hacia este tema.

Durante el perodo que ha durado esta relacin se han suscitado varias separaciones
debido a las golpizas, al respecto la paciente plantea que las veces que se han reconcilia-
do lo ha hecho porque todos le aconsejaban (fundamentalmente su mam y amista-
des) que no deba romper esa relacin por sus hijas y adems de esto l la ha necesitado
para que lo cuide las veces que ha estado ingresado por enfermedades asociadas a su
adiccin al alcohol. Actualmente la sujeto plantea que no sabe si ser capaz de mante-
ner la decisin de ruptura definitiva de esta relacin, pues le resulta muy difcil ya que lo
tiene que ver todos los das debido a que trabaja en la esquina de su casa y la visita
frecuentemente. Es importante sealar que a pesar de que la sujeto plantea que fue ella
quien defini tal separacin, el marido le ha puesto condiciones para que la relacin se
mantenga, lo que evidencia que tal separacin no es absolutamente una decisin de

70
ella. Se observa tambin que la paciente se encuentra preocupada por variar algunas
de sus manifestaciones comportamentales que coinciden justamente con las deman-
das que le ha hecho su ex marido. La sujeto vivencia sentimientos de insatisfaccin
debido a que percibe que su ex pareja no es capaz de entender que ella necesita
apoyo porque tiene problemas de los nervios.

Su ideal de pareja se puede observar muy pobremente elaborado. Enumera cua-

lidades en un plano muy concreto con una muy baja mediatizacin afectiva, sien-
do sus descripciones extremadamente superficiales y vulnerables.

Esfera escolar y laboral

En la esfera escolar no se destacan sucesos que desde el punto de vista psicolgico

la sujeto haya vivenciado de modo relevante. Bsicamente la escuela primaria es
vivenciada por la sujeto como un espacio en el que satisfizo necesidades de
interaccin social. Plantea haber hecho buenas amistades y sentirse aceptada por el
grupo, experimentando esta etapa como uno de los mejores perodos de su vida.

Curs la secundaria bsica y el preuniversitario becada en escuelas en el campo. Al

comienzo de esta etapa la paciente alega haber vivenciado sentimientos de insatis-
faccin por las condiciones materiales de vida en este lugar; sin embargo, plantea
haberse adaptado adecuadamente obteniendo resultados docentes que le permi-
tieron ingresar en la carrera de Defectologa (ello a pesar de en los ltimos aos
desviar su atencin ms hacia actividades de tipo recreativas motivo de sus nece-
sidades comunicativas y de esparcimiento que hacia actividades propiamente
curriculares). Es importante sealar que la paciente no se senta motivada intrnse-
camente por esta carrera, estudiarla fue slo una alternativa ante la imposibilidad
de ingresar en una escuela de baile popular por no poseer las aptitudes fsicas para
ello. Sobre esto la sujeto alega que siempre ha disfrutado mucho arreglarse, vestir-
se bien y no le apenan los grandes escenarios, por lo que desde pequea le atrajo
dedicarse a trabajos que requirieran de estos requisitos.

A los dos aos de cursar la carrera de Defectologa la sujeto abandona los estudios
ante la insatisfaccin por no haber podido especializarse en la rama que deseaba
(hubiese querido la especialidad de Logopedia, sin embargo sus calificaciones no
fueron suficientes para ello y tuvo que ingresar en la especialidad de Retraso Mental,
estudios que abandon poco tiempo despus debido a que no le gustaba el trabajo
con nios RM). As ingresa a un tcnico medio de Economa en el cual se grada en
Planificacin, siendo sus estudios en esta escuela slo la va que hall para postergar
su vida laboral. La sujeto no vivenciaba de modo relevante necesidades cognoscitivas

71
y las experiencias que recuerda en este centro como ms gratificantes se refieren a
motivos de recreacin, interaccin social y relaciones amorosas.

Al concluir sus estudios de Economa (sin haberlos ejercido an) la paciente ingre-
sa a un curso para ser auxiliar de crculos infantiles. Su motivacin por ello viene
dada una vez ms por su temor y sentimiento de insuficiencia para afrontar las
responsabilidades laborales. Una vez concluidos estos estudios se integra como
auxiliar del rea de lactantes en un crculo, ocupacin que mantuvo durante dos
aos.

Luego permaneci desvinculada laboralmente durante seis aos, pues el trabajo

slo resultaba ser espacio de satisfaccin de sus necesidades econmicas y durante
esta etapa sus demandas materiales se hallaban cubiertas. Trabaja como oficinista
durante ocho meses y se desvincula, alegando en relacin con las causas que la
indujeron a ello, que en invierno le cuesta mucho trabajo salir de la cama y nunca
llegaba temprano. Vinculados a esta esfera se observan en la paciente rasgos de
irresponsabilidad e inestabilidad, los que podran venir dados, en este caso funda-
mentalmente, debido a que en su jerarqua motivacional histricamente las necesi-
dades cognoscitivas han tenido pobres demandas, no mediatizando su accionar
laboral y provocando as su alta vulnerabilidad en esta rea. As, no quedan evi-
denciadas tendencias orientadoras que rijan su comportamiento en relacin con el
trabajo.

Las demandas de apoyo y esparcimiento que vivencia la paciente, unidas a la insatisfac-

cin emocional que experimenta en el hogar, instigan actualmente su deseo de trabajar.
El inters por reincorporarse laboralmente viene dado bsicamente por las carencias
emocionales que experimenta, quedando ausente todo tipo de compromiso personal
con el objeto social para el que est concebido el puesto de trabajo al que aspira.

Esfera de las relaciones interpersonales

La sujeto experimenta gran insatisfaccin en esta esfera. Histricamente las rela-

ciones de amistad que ha establecido se han caracterizado por ser muy superficia-
les e inestables, siendo constituidas sobre bases poco slidas.

Los grupos a los que se integr en su juventud se movilizaban en funcin de la bsque-

da de fcil entretenimiento y diversin. Los temas que se trataban se centraban funda-
mentalmente en la moda, los sitios de recreacin, los conflictos de pareja que
experimentaban sus miembros u otras personas conocidas por estos, etc. El trata-
miento de todas estas cuestiones se caracterizaba por ser superficial y poco tico.

72
La sujeto se distingue por ser muy sociable y alega que gracias a esto siempre le ha sido
muy fcil integrarse a diversos grupos; a pesar de ello, vivencia una gran frustracin
debido a que percibe que las personas no son recprocas en sus acciones con ella. La
sujeto vivencia que intenta agradarles y serles til y el resto de las personas slo se
aprovechan de esto y no le prestan la misma atencin y dedicacin que ella les brinda.
En relacin con ello, es importante destacar que su comportamiento sociable y amis-
toso es instigado, en ltima instancia, por las necesidades de afecto, aceptacin, recono-
cimiento y comunicacin que ha vivenciado en esta esfera a lo largo de su vida.

Actualmente las relaciones ms estrechas que establece son con dos de sus primas, en
las que halla satisfechas sus necesidades de reconocimiento y apoyo emocional. La
sujeto considera a una de ellas su ideal, hallando en esta persona caractersticas a las que
aspira como la fortaleza emocional, seguridad, as como la posibilidad de tomar deci-
siones y mantenerlas. Por otra parte, visita a dos viejas amistades de su juventud, con las
que establece una comunicacin muy pobre, sin embargo, son motivo de las necesida-
des que posee de sentirse escuchada y atendida por las personas que la rodean.

Con respecto a las relaciones que establece en el lugar donde vive, se observa que
se encuentran muy daadas. La paciente plantea que son personas muy bajas des-
de el punto de vista moral y percibe que se entrometen en sus problemas persona-
les. Expresa que slo se acercan a ella cuando necesitan algo y nunca lo hacen de
manera sincera, plantea que se burlan de todos los problemas matrimoniales que
ha tenido y utilizan a su esposo (porque pasa mucho tiempo borracho) para salir
de paseo con l y sacarle el dinero. Las vivencias de insatisfaccin con respecto a
sus vecinos es una de las causas que promueven que entre sus mayores aspiracio-
nes a corto plazo est mudarse a otro sitio. Es relevante sealar que a pesar de que
la sujeto experimenta sentimientos de displacer en el trato con estas personas,
mantiene relaciones aunque inestables con las mismas, las que se encuentran
motivadas por sus necesidades de afirmacin y bsqueda de atencin.

En relacin con su participacin en actividades polticas, etctera, se aprecia que la

sujeto no se siente comprometida con el sistema. Su participacin en este tipo de
actividades expresa, es slo para cumplir o salir de la casa, constituyendo estas
a su vez, motivo de sus necesidades de esparcimiento y aceptacin social.

Esfera personal

La paciente se caracteriza por poseer un alto determinismo externo lo que se

encuentra muy asociado a sus marcadas necesidades de aceptacin y reconoci-
miento social, as como a las pobres herramientas psicolgicas que le permitan
una adecuada autonoma comportamental. Vivencia altas demandas de afecto y

73
comprensin, albergando grandes miedos al fracaso y a ser rechazada. Se apre-
cian rasgos de agresividad, irritabilidad, intolerancia y poca flexibilidad, los que se
conjugan con su marcada dependencia y orientacin personal dirigida a cumplir
con expectativas y criterios valorativos externos, poseyendo de este modo una
pronunciada sensibilidad a las valoraciones ajenas.

Vemos que sus criterios resultan estereotipados, observndose un pobre compro-

miso valorativo ante los conflictos que vivencia, as como la ausencia de slidos
juicios personales, cuestionamientos y reflexiones profundas en relacin con estas
situaciones.

Vinculado a ello se observa que sus ideales son poco efectivos y ms bien forma-
les, de este modo no se inscriben en una posicin esencial en la esfera motivacional
de la sujeto y por tanto no autorregulan su comportamiento. Los ideales manifies-
tos son, ms que todo, una asimilacin pasiva y reproductiva de determinado
modelo externo que carece de la elaboracin activa y creativa de la sujeto.

Vemos por otra parte que los proyectos futuros que verbaliza carecen de una
genuina fuerza autorreguladora, omitiendo en ellos el verdadero sentido personal
que puedan poseer estas ideas para ella. Su sentido de vida queda de este modo
pobremente estructurado, siendo su comportamiento bsicamente dinamizado
por necesidades de tipo afectivas. Esto trae consigo la incapacidad que posee en
muchos casos para postergar necesidades con el objetivo de satisfacer otras a ms
largo plazo, actuando bsicamente en funcin de impulsos emocionales. De este
modo puede observarse tambin la variabilidad en sus afectos y emociones, apre-
cindose como tendencia comportarnental su inmadurez y labilidad.

As, se presenta como una sujeto fcilmente sugestionable e impulsiva, carente de

herramientas psicolgicas para recuperarse adecuadamente ante las frustraciones y
con muy pobre control emocional.

Muy vinculada a estas caractersticas subyace una autovaloracin muy daada, lo

que se manifiesta en sentimientos de culpa, baja autoconfianza, dependencia emo-
cional, marcados rasgos de inseguridad, as como una posicin conformista y
pasiva ante los tantos defectos que se autoseala. A su vez, la inadecuacin en su
autoestima promueve su anticipacin al fracaso, desorganizacin emocional y des-
moronamiento de sus niveles de aspiraciones; el empobrecimiento de sus intere-
ses cognitivos y profesionales; su falta de persistencia; y la presencia de rasgos
inadecuados del carcter como la minusvala.

74
Es importante sealar como otro de sus rasgos caracterolgicos la sociabilidad,
as como sus permanentes necesidades de esparcimiento y lucir fsicamente arre-
glada. Esto ltimo podra analizarse como un mecanismo compensatorio instala-
do desde su juventud ante los sentimientos de inferioridad que presenta.

Observaciones generales

La sujeto desde su apariencia fsica se muestra presumida: uas postizas, ma-

quillaje en labios y ojos, peinado escrupuloso con aplique, piezas de vestuario
combinadas, varios pares de aretes.
En varias ocasiones, durante las entrevistas, cuando se retomaban temas vincu-
lados con la situacin familiar que vivencia, anunciaba que se senta muy depri-
mida por esto y acto seguido lloraba.
En cada uno de los encuentros (aplicacin de tcnicas, entrevistas) la sujeto
fum de dos a tres cigarros.
Condiciones de vivienda: pequeo cuarto con barbacoa (entrepiso) en una
ciudadela declarada en estado inhabitable, frecuente falta de agua, mucho rui-
do (gritos provenientes de cuartos aledaos, fuerte sonido de puertas, msica
con alto volumen).
Trato a sus hijas: frecuentes regaos, gritos, pequeos golpes en los tobillos.
Apariencia fsica del padre de las hijas de la sujeto: adecuada higiene, piel blan-
ca, apliques de oro en sus muelas, sortijas y cadenas de oro, vestimenta de
moda.

Criterios de seleccin de las tcnicas aplicadas

para el estudio de caso

Observacin: Se aplic con el objetivo de analizar la congruencia existente entre las

expresiones verbales y no verbales del sujeto, lo cual brind gran informacin
aproximndonos ms a la dinmica psicolgica de la paciente. Permiti conocer
directamente la actividad que realiza el sujeto en sus condiciones naturales de vida
(condiciones en las que vive, modo en que establece las relaciones con otras perso-
nas, etc.). A partir de su utilizacin se pudo profundizar y confirmar, o poner en
duda, los resultados mostrados por otras tcnicas.

Entrevista: Se utiliz con el objetivo de indagar y profundizar en la historia de

vida de la paciente, promoviendo a partir de la empata que emergiera infor-
macin que en otras condiciones la sujeto no hubiese expuesto. Permite cons-
tatar y ampliar la informacin obtenida en otras tcnicas acerca de sus

75
principales conflictos, necesidades, frustraciones, motivaciones y, en amplio sen-
tido, experiencias vitales que han repercutido en el desarrollo y estado psicolgico
actual de la paciente.

T.A.T: Permite, a partir de las historias narradas, que la paciente proyecte una serie
de sentimientos, ideas, conflictos, recuerdos vividos, frustraciones y experiencias
psicolgicas en general, que resultan significativas para el logro de una ptima
caracterizacin de su personalidad.

Tcnica de los Diez Deseos: Su aplicacin se argumenta por la informacin que puede
brindar acerca de la jerarqua motivacional de la paciente. Proporciona informa-
cin tambin acerca de la apertura de intereses de la sujeto, proyectos de vida y
principales aspiraciones, brindando informacin adems para indagar sobre posi-
bles conflictos.

Completamiento de frases: Se emple para orientarnos, a partir de la informacin

obtenida en la tcnica, en el estudio pormenorizado de las esferas ms relevantes
de vida de la paciente; en ellas inscritas sus principales actitudes, conflictos, necesi-
dades, motivaciones, frustraciones, intereses, principales preocupaciones, rasgos
del carcter y autoestima.

Inventario de autoestima: Se emple con el fin de confirmar la existencia de distorsiones

en la autovaloracin de la paciente.

Cornell Index: Se aplic para complementar la informacin obtenida en otras

tcnicas acerca de la presencia de depresin, nerviosismo y ansiedad, as como
con el objetivo de detectar otros sntomas latentes; partiendo de la hiptesis de
que la paciente presenta una patologa leve, no existiendo la muestra de rasgos
psicticos.

IDERE: Permiti obtener informacin en relacin con la depresin referida por

la sujeto como estado y como rasgo en un nivel alto, medio o bajo.

IDARE: Permiti evaluar los niveles de ansiedad como estado y como rasgo en
un nivel alto medio o bajo, en funcin de corroborar las manifestaciones ansiosas
referidas por la paciente

Dembo-Rubinstein: Permiti comprobar las hiptesis existentes acerca de la esfera

autovalorativa de la paciente, brindando a su vez informacin acerca de determi-
nadas ideas que forman parte de su concepcin del mundo, as como el grado de
conciencia que tiene la sujeto de las alteraciones psicolgicas que presenta.

76
Anlisis de las tcnicas aplicadas

Anlisis del Completamiento de Frases

A partir de la informacin brindada por esta tcnica, se puede observar que la

sujeto actualmente vivencia gran insatisfaccin emocional (frases 29, 33, 45, 51), lo
que en este caso podra estar indicando que transita por un estado depresivo.

Se evidencia directamente la creencia por parte de la paciente de que se encuentra

psicolgicamente enferma, en este sentido queda explcito su deseo de recuperar-
se y a su vez, la falta de seguridad personal que posee para lograrlo (frases 26, 34,
18, 23). Es importante destacar, entre los rasgos ms relevantes que afloran, el
pobre control emocional, el cual se aprecia a su vez en las dos ltimas frases
anteriormente citadas y en los nmeros 3,15 y 21.

Relacionado con lo antes mencionado, se asocian vivencias de frustracin, las

que de acuerdo con los datos obtenidos en la entrevista realizada en funcin de
la tcnica, se hallan vinculadas a la esfera matrimonial. Esta rea es portadora de
uno de los mayores conflictos de la paciente y podra estar tributando
marcadamente a su estado de insatisfaccin y descontento actual (frases 7, 27,
28, 30, 31, 35, 37, 40, 44, aparecen frases listadas que no expresan este conteni-
do explcitamente, sin embargo, se refieren a ello de acuerdo con lo expresado
por la sujeto en la entrevista para esta tcnica). Vinculado a esto se halla la ines-
tabilidad que manifiesta en la esfera sexual, la que puede indicar problemas en
este sentido (frase 24).

Los conflictos que vivencia en el rea matrimonial podran contribuir tambin a

los sentimientos de rechazo hacia su casa (frases 4, 32). Asociado a esto ltimo (de
acuerdo con los datos obtenidos en la entrevista), el rea de las relaciones
interpersonales se muestra como motivo de insatisfaccin para la paciente, alu-
diendo en sus respuestas a perjuicios provenientes de las personas que le rodean
(frases 10, 19); ello se encuentra reforzando los sentimientos de insatisfaccin que
vivencia en su casa.

Relacionado con la esfera familiar se destaca la preocupacin que siente la sujeto

por sus hijas, las que podan constituirse, a su vez, en uno de los principales moti-
vos que determinan su comportamiento (frases 2, 8, 13, 20, 43). Sin embargo, es
interesante sealar que la paciente no refiere a sus hijas cuando se expresa en trmi-
nos de futuro. En este sentido los proyectos futuros que manifiesta quedan vela-

77
dos por un gran pesimismo, vindose reflejado su estado afectivo actual (frases
25, 34).

En relacin con el rea laboral, se puede observar cmo las necesidades de supe-
racin profesional, la motivacin por el estudio, y en general los intereses
cognoscitivos, quedan prcticamente anulados de la dinmica psicolgica actual
poseyendo adems cierto matiz negativo (frases 42, 47).

De acuerdo con lo expuesto por la sujeto, considero que su autoestima se en-

cuentra muy daada (frases 1, 5, 9, 12, 38, 46, 48). Se evidencian signos de
inseguridad y falta de aceptacin personal, los cuales podran repercutir en cierta
tendencia a la evasin debido a la carencia de herramientas psicolgicas que le
permitan afrontar las realidades que vivencia en el presente. Asociado a ello la
frase 50 podra denotar rasgos personales como inestabilidad emocional o falta
de conocimiento propio.

En relacin con los elementos que refiere vinculados a las opciones de recreacin
y qu hacer en su tiempo libre, se muestra con una actitud positiva (frases 16, 22,
39), lo cual podra indicar que su estado emocional actual no influye en todas las
esferas de su vida. Sus expresiones positivas hacia ello pondran en evidencia laten-
tes necesidades de esparcimiento.

La mencin que la paciente hace referente a vivencias pasadas es positiva, lo que

pudiera revelar que los focos de conflicto que promueven su estado de insatisfac-
cin actual son recientes.

Anlisis de la Tcnica de los 10 Deseos

A lo largo de la tcnica queda implcita una necesidad muy demandante de cam-

bio (curarme, cambiar de hogar, ponerme a trabajar, encontrar un buen hombre,
ser feliz), lo cual indica la insatisfaccin de la sujeto con el estado actual en el que se
encuentra y evidencia la crtica que posee en relacin con su descompensacin
psicolgica.

Queda implcita la insatisfaccin que experimenta en relacin con la dinmica fa-

miliar actual en que est inserta, se expresan de este modo sus necesidades de
estabilidad, sosiego y bienestar emocional. Asociado a ello, se evidencia el displacer
que vivencia la sujeto en la esfera amorosa, quedando reflejadas necesidades de
comprensin y apoyo.

78
Se pone de manifiesto el lugar que ocupan sus hijas como uno de sus posibles
motivos rectores. Retomando en tres de sus deseos este tema, expresa la necesi-
dad que vivencia de brindarles proteccin y su deseo de darles un sostn econ-
mico adecuado.

Se observa as que los principales intereses se inscriben en el rea familiar, mos-

trndose esta como promotora de los principales conflictos que actualmente sus-
citan en la paciente mayor displacer emocional.

Anlisis de las lminas del T.A.T.

A lo largo de todas las lminas se puedo observar que la sujeto es muy recurrente en
los temas principales que aborda. As, se puede ver que el rea de pareja constituye
aparentemente la esfera en la que mayor insatisfaccin vivencia la sujeto y a la cual
subyacen los principales conflictos que argumentan sus historias. Sus narraciones se
basan en historias especficas, no existiendo de este modo la presencia de cliss.

La sujeto se identifica en todas las historias con el hroe principal. De este modo
se atribuye caractersticas cuya manifestacin comportamental resulta bsicamente
inadaptada mostrndose fcilmente sugestionable y vulnerable en sus afectos. Los
principales rasgos caracterolgicos que se expresan son la impulsividad, la indeci-
sin, as como problemas para la toma y estabilidad en las decisiones propias,
evidencindose muy pobres su autocontrol y autodeterminacin.

Las actitudes que toma ante las situaciones que presenta con su marido transitan por
estados que pasan desde el miedo hasta la agresividad, hacindose evidentes senti-
mientos de odio y rechazo hacia l. Sin embargo, es importante destacar que cuando
plantea de modo directo en la lmina en blanco sus principales vas de accin inme-
diatas para darle solucin a los conflictos que mayor displacer le promueven actual-
mente (profunda insatisfaccin en la esfera matrimonial como ha quedado abordado
anteriormente), no plantea la separacin definitiva de su marido, lo que en este caso
podra venir dado por la posible ambivalencia afectiva que vivencia al respecto.

A travs de la conducta del hroe se expresan necesidades de oposicin con respec-

to a la situacin matrimonial que vivencia. En este sentido podemos observar que en
reiteradas ocasiones la sujeto reacciona, ya sea con expresiones que denotan insatis-
faccin debido a la situacin o con comportamientos que as lo evidencian (agresivi-
dad fsica al marido, acusaciones y recriminaciones hacia su conducta) de maneras
que evidencian su falta de acuerdo con las situaciones matrimoniales que ha vivenciado.

79
En relacin con las necesidades que se manifiestan en sus historias a partir de las
actividades iniciadas con respecto a otras personas, se pueden ver nuevamente
reflejadas las demandas e impulsos agresivos hacia su marido (ideas vengativas).
En este caso, estos sentimientos podran verse motivados debido a las necesida-
des de evitacin del dao (tanto fsico como psicolgico) que se evidencian en la
sujeto por la actitud que asume el marido hacia ella. La sujeto percibe a su marido
como un hombre acusador, intimidador y agresivo.

Se pueden ver tambin las necesidades de proteccin y socorro tanto para s,

como proyectadas hacia sus hijas. En este sentido se observa que la sujeto se siente
responsable del cuidado de sus hijas, lo que a su vez le promueve un elevado
malestar emocional percibindose incapaz psicolgicamente de asumir tal res-
ponsabilidad. As, la sujeto se muestra con una lacerada autoestima que inhibe la
adecuada autorregulacin de su comportamiento. Se aprecian rasgos de inmadu-
rez y labilidad afectiva.

En la sujeto se aprecian sentimientos de tristeza conjugados con el odio hacia su

pareja, as como sentimientos de minusvala, autocompasin y pasividad ante los
conflictos que actualmente vivencia. Sobre ello, resulta interesante observar que la
sujeto de modo directo plantea que es incapaz de hacer frente a su situacin,
emergiendo as sentimientos de angustia, impotencia y falta de confianza personal,
los que quedan traducidos en su actual estado de tristeza. A ello le acompaan
vivencias de frustracin y fracaso personal, as como altas demandas de sosiego y
equilibrio emocional.

La sujeto no hace alusin a las caractersticas fsicas de los personajes, como tam-
poco a la profesin u ocupacin que poseen, quedando bsicamente manifiestos
en sus historias argumentos que se destacan por su fuerte carga emotiva, vincula-
da, en este caso, a los conflictos que actualmente vivencia fundamentalmente en el
rea amorosa y personal.

En relacin con los escenarios generales, vemos la tendencia a que estos se mues-
tren con ambientes muy tensos y angustiantes. Las principales barreras que impi-
den su actividad la sujeto los plantea vinculados al inadecuado comportamiento
de su marido, sin embargo, es importante apreciar que existen caractersticas
psicolgicas de la sujeto que le impiden tomar una determinacin saludable al
respecto. En este sentido se destacan su baja tolerancia a la frustracin, sus mar-
cados rasgos de impulsividad y como anteriormente se mencion, daada
autoestima.

80
En cuanto a los desenlaces de las historias vemos que la mayora terminan de modo
indefinido, tendiendo a evocar los finales en tono pesimista. Los problemas del hroe
quedan sin solucin, persistiendo el conflicto y los estados de insatisfaccin que lo
acompaan. Los planes o proyectos futuros que se traza la sujeto para supuestamente
salir de su estado de displacer, quedan superficialmente planteados y en su base se halla
reflejada la desconfianza de poder alcanzar las metas expresadas. Las escasas historias
en las que toma una decisin quedan veladas por rasgos de incontinencia afectiva,
permaneciendo de igual modo estados de contradiccin.

Por otra parte, en sentido general la sujeto cumple con las exigencias de la prueba. En
las historias hace referencia al pasado, presente y futuro (a pesar de que este no lo
estructure de modo adecuado). Se observa tambin que expresa los sentimientos de
los personajes y lo que piensan, a pesar de lgicamente proyectar en estos sus rasgos de
inmadurez. Describe los hechos y brinda interpretaciones a estos, explicando, hasta
cierto punto, por qu llegaron a comportarse del modo en que lo hacen. Las historias
se cien a la escena que interpreta de los elementos que representa la lmina, no des-
vindose de ello.

En relacin con la actitud que asume la sujeto frente al hroe y la historia se observa, a
pesar de que en varios momentos aludi a que eran sus historias las que relataba, una
actitud que se combinaba entre el desapego afectivo y el vnculo emocional con lo
planteado; en varias ocasiones se mostr insegura.

Elabor las historias rpidamente, se apreciaba que en cuanto se le mostraba la lmina

enseguida estableca un vnculo con la situacin actual que vivencia. Las producciones
fueron de mediana longitud y se estructuraron de modo coherente. El volumen y
vocabulario fueron adecuados, su estilo muy comunicativo y expresivo.

Para terminar, podemos ver cmo las historias relatadas por la sujeto, as como sus
manifestaciones conductuales al hacerlo, muestran rasgos histrinicos de la personali-
dad, as como una postura pesimista y de angustia ante la realidad que vivencia.

Tcnica Dembo-Rubinstein

La informacin obtenida en la tcnica evidencia una marcada subvaloracin en la

sujeto, colocndose en sentido general por debajo de la media. Afloran sentimien-
tos de inferioridad, inseguridad, as como problemas en la toma de decisiones.

Se puede observar que los criterios expresados acerca de los elementos analizados en
la tcnica, quedan velados por una autoestima muy daada. De este modo, todos

81
quedan interrelacionados por vivencias de insatisfaccin con respecto a sus manifesta-
ciones comportamentales; referidas bsicamente, en este caso, a la esfera matrimonial.

En el caso de la escala inteligencia es importante destacar que pese a que la sujeto

se considera en la media, refiere fuertes vivencias de displacer, siendo la percep-
cin negativa que posee acerca de su estado actual el elemento que le impide
situarse por encima de esta posicin.

As, quedan sus expresiones matizadas por el pobre control emocional, la inma-
durez y tendencia a bajos niveles de autorregulacin comportamental. Se observa
una carente autodeterminacin, en cuya base se halla la desconfianza en s misma
y una autopercepcin muy lacerada.

Anlisis Idare

Las puntuaciones obtenidas en esta tcnica indican una ansiedad de intensidad alta
como estado y como rasgo, con calificaciones de 48 puntos y 72 puntos, respec-
tivamente.

Anlisis Idere

Los resultados obtenidos en la tcnica evidencian niveles altos de depresin como

estado y como rasgo, en este caso con puntuaciones de 62 puntos y 73 puntos,
respectivamente.

Anlisis Cornell Index

Los bloques que se consideran como patolgicos en esta tcnica y que reflejan la
presencia de alteraciones en la personalidad de la paciente, se refieren a nerviosis-
mo y ansiedad (85,7 %); sntomas psicosomticos neurocirculatorios (80 %) y
sntomas psicopticos generales, fundamentalmente depresivos (83,3 %).

Muchos de estos ndices se ajustan con los sntomas que presenta la sujeto, en este
caso palpitaciones, depresin, grandes y continuas preocupaciones, entre otros.

Anlisis del Inventario de Autoestima

Los resultados muestran un nivel bajo de autoestima con un puntaje de 9. Se

muestra as que la sujeto, de acuerdo con lo expresado por esta tcnica, se percibe

82
como una persona infeliz, insegura, centrada en s misma y en sus problemas
particulares, temerosa de expresarse en grupos, donde su estado emocional de-
pende de los valores y exigencias externas.

Diagnstico psicodinmico

La sujeto se descubre con un gran desequilibrio emocional. Queda marcado el

insuficiente desarrollo de los recursos personolgicos, observndose un manejo
inadecuado de sus contenidos psicolgicos.

La esfera amorosa deviene como principal motivo de insatisfaccin actual para la

sujeto, lo que ha sido bsicamente por la aparicin y desarrollo de alteraciones
personolgicas desde edades tempranas, debido esencialmente a la mediatizacin
de una educacin inadecuada en un ambiente familiar con caractersticas
disfuncionales.

De este modo, se observan en la sujeto histricas desviaciones de las formaciones

autorreguladoras de la personalidad, las que se han expresado en rasgos de inma-
durez y superficialidad al abordar los dismiles conflictos y frustraciones que ha
vivenciado a lo largo de su vida.

Se evidencia as que la paciente presenta alteraciones de la mediatizacin y jerarqua

de motivos, observndose la existencia de necesidades patolgicas de afecto que
en el presente encuentran su motivo de satisfaccin especialmente en la figura de
su marido. Esta necesidad se expresa claramente en los trastornos depresivos que
presenta la sujeto, los cuales actualmente no son ms que un medio para la bsque-
da de la satisfaccin de esta demanda afectiva. La sujeto a partir de la adopcin de
comportamientos depresivos experimenta obtener ganancias secundarias (llamar
la atencin no slo de su marido sino del resto de las personas que la rodean,
apoyo emocional, consuelo).

Es relevante destacar que esta necesidad autnoma de afecto desfavorece las prin-
cipales ambiciones que enuncia la sujeto (equilibrio emocional, establecimiento de
un hogar en donde exista paz, salud psicolgica de sus hijas), hacindose evidente
que no se vincula adecuadamente con sus motivos conscientes.

Muy vinculado a ello vemos que la paciente presenta una percepcin conflictiva
de la realidad. Se evidencia que la sujeto no posee los recursos personolgicos
adecuados para solucionar los conflictos en los que se ve inmersa. Ello se ha
expresado a lo largo de su vida en la incapacidad para enfrentar situaciones

83
estresantes, manifiestas a su vez, en rasgos de inestabilidad emocional y baja tole-
rancia a la frustracin. Se observa que la sujeto actualmente vivencia un fuerte
conflicto de aproximacin-rechazo hacia su marido, el cual tributa a los agudos
estados de angustia, insatisfaccin y falta de control emocional que experimenta,
as como a sus sentimientos de prdida del sentido de la vida. Se evidencian tam-
bin conflictos intensamente vivenciados entre las necesidades conscientes a solu-
cionar y la pobre autodeterminacin personal para satisfacerlas.

Podemos ver que desde la juventud la jerarqua motivacional de la sujeto se mues-

tra muy estrecha, destacndose desde entonces por poseer en sus niveles ms altos
motivos de tipo individual. Se puede observar cmo se han ido desarrollando
estas alteraciones de la funcin formadora de sentido personal, presentndose
actualmente muy reducido el crculo de formaciones de sentido (debido a ello se
han visto afectadas las reas laboral, sexual y las relaciones interpersonales). Los
motivos se aprecian con una muy dbil fuerza incentivadora; la sujeto verbaliza
algunos de estos, sin embargo, no regulan su comportamiento, quedando slo en
un plano verbal y promoviendo a su vez altos niveles de insatisfaccin.

En este sentido se evidencia que la paciente no es capaz de autorregular su com-

portamiento a fin de conseguir alguna meta u objetivo, as como tampoco tiene
una visin clara o perspectiva anticipada a los acontecimientos futuros. De ah que
sus sistemas de regulacin trabajen en planos inmediatos y queden de esta forma
vacos tambin sus proyectos de vida. Los motivos que expone no llegan a inscri-
birse en los planos de sus posibilidades autorreguladoras y ms que todo, quedan
implcitos comportamientos con un carcter pasivo.

Con todo lo anteriormente sealado se encuentran relacionadas las alteraciones

que se presentan en la regulacin consciente del comportamiento. Estas se hacen
evidentes cuando la sujeto, en reiteradas ocasiones durante el transcurso de su
vida, alega no comprender el porqu de muchas de sus decisiones, manifestando
comportamientos inmaduros y superficiales.

Se aprecian alteraciones en la autovaloracin, la que es inadecuada por

subvaloracin. Relacionado con ello, la sujeto se muestra con un marcado
determinismo externo, estando presente una orientacin personal dirigida a cum-
plir con expectativas y criterios valorativos externos, as como una pronunciada
sensibilidad por la valoracin de los otros. Se asocian a esto rasgos de excesiva
inseguridad en s misma, sentimientos de minusvala, incapacidad para enfrentar
las dificultades, as como una fuerte sugestibilidad. Es importante sealar tambin
que entre sus necesidades ms demandantes se hallan las de apoyo, seguridad y
reconocimiento social.

84
La baja autodeterminacin de la sujeto, evidente de acuerdo con su manera de
subestimarse, tambin se manifiesta en las intenciones profesionales, formacin
motivacional ausente en la dinmica psicolgica de la sujeto. Su preocupacin,
ocupacin y proyeccin hacia objetivos futuros en funcin de su superacin pro-
fesional resulta nula, subordinando su comportamiento (en sentido general) bsi-
camente a elementos de tipo afectivos.

Se manifiestan de este modo marcadas tendencias a la irritabilidad e impulsividad,

as como muy empobrecidos los niveles de control emocional; lo que se conjuga
con una gran variabilidad en sus afectos mostrando una afectividad lbil e inmadura.
Estas caractersticas estn muy vinculadas a su escasa reflexin y profundidad al
abordar los problemas cotidianos en su vida.

Diagnstico psicopatolgico

Atendiendo a los criterios de la CIE-1O la paciente presenta un Trastorno His-

trinico de la Personalidad (F60.4).

Pautas diagnsticas:

Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los dems.

Afectividad lbil y superficial.
Preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
Expresin exagerada de las emociones.

En la sujeto se evidencia adems el anhelo de ser apreciada por los dems, as

como la presencia de sentimientos de ser fcilmente herida. Es importante sealar
que actualmente la paciente se encuentra descompensada por la separacin de su
marido, por lo que las alteraciones que presenta se encuentran agudizadas. Se ob-
serva la presencia de sntomas depresivos instalados como mecanismo para lla-
mar la atencin de su esposo fundamentalmente, obteniendo con ello ganancias
secundarias. Estas manifestaciones son: tristeza, alteraciones de los hbitos higini-
cos y alimentarios, poco deseo de hacer las cosas, sentimientos de autocompasin,
inseguridad e incapacidad para tomar decisiones mantenidas en el tiempo, baja
autoestima y pobre control emocional. Todo ello se halla determinado por la
presencia de una necesidad patolgica de afecto, resultando insuficientes las herra-
mientas psicolgicas que posee.

85
Recomendaciones

Es recomendable que la paciente reciba una terapia individual orientada

dinmicamente. En este caso, el trabajar fundamentalmente con los contenidos
psquicos a nivel inconsciente permitir el fortalecimiento del yo, atendiendo
a las alteraciones que se presentan en la regulacin consciente del comporta-
miento de la sujeto, cuyas manifestaciones actuales influyen marcadamente en
la insatisfaccin emocional que vivencia. De este modo tambin se podrn
trabajar las alteraciones de la mediatizacin y jerarqua de motivos, en donde
queda claramente evidenciada una necesidad patolgica de afecto que se en-
cuentra desfavoreciendo las principales metas que enuncia la sujeto producto
de su relacin inadecuada con los motivos conscientes.
Entrenar a la paciente en determinada tcnica de relajacin que le permita, ante
situaciones estresantes, mantener un mayor control sobre sus impulsos y cana-
lizar la ansiedad saludablemente.
Complementar las sesiones individuales con terapias grupales, las que podran
convenirse en espacio para la satisfaccin de necesidades tan demandantes en
la paciente como las de comunicacin, reconocimiento y apoyo emocional.
En la medida en que la paciente gradualmente vaya superando el estado de
descompensacin por el que transita, se podra incorporar a sesiones de tera-
pia de pareja, ya sea en el Centro de Orientacin Sexual o en el propio Policlnico
Asclepios; en vistas a que reciba una adecuada orientacin para accionar sobre
las disfunciones de pareja que posee.
Pasar a la paciente como caso urgido de atencin a los trabajadores sociales de
su rea de residencia, visto su ncleo familiar en desventaja social (madre ama
de casa y sus tres hijas menores).
Brindar orientacin a los maestros que interactan con las hijas de la paciente,
en aras de que, a partir del conocimiento de las particularidades familiares que
poseen, ofrezcan apoyo desde el proceso docente- educativo, teniendo en cuenta
las diferencias individuales y las posibles insuficiencias de adaptacin que mani-
fiesten las nias.
Una vez rebasado el perodo de crisis, la paciente podra incorporarse a uno
de los grupos para orientacin y ayuda de la Federacin de Mujeres Cubanas
(Casa de la Mujer en cada municipio; casos de preparacin para mujeres sin
empleo y desorientadas).

86
ANEXOS

Anexo 1: Tcnica T.A.T.

Historias narradas por la sujeto

Lmina 3GF:

Esta es mi historia, as mismo me pongo yo: indecisa, ahogada en un vaso de

agua, que no s que hacer. El mayor problema de esta mujer es la indecisin y lo
nico que sabe hacer es llorar igual que lloro yo todo el tiempo. No sabe si va a
pasar por esa puerta, si se queda dentro, no sabe qu hacer con su vida, es dema-
siado indecisa. No sabe cmo actuar ante su marido.

Ella no sabe cmo enfrentarse a la vida, no es fuerte. Va a tener que luchar mucho
y poner mucho de su parte; quitarse los malos pensamientos de quitarse la vida, de
venganza hacia su marido por no dejarla vivir en paz. Tiene que pensar ms en ella
misma y quererse ms porque sus hijas la necesitan mucho. No s si lo lograr, es
que no se puede concentrar bien en lo que piensa realmente ella, todo el mundo
opina, entonces hoy piensa una cosa y maana otra.

Lmina 6GF:

Esta es la historia de una pareja. l tiene cara de malo, de villano. l est disgusta-
do, tiene cara de acusador. Ella quiere separarse y l la est intimidando (porque t
sabes como son los hombres de prepotentes, las cosas se hacen cuando ellos
quieren y no cuando t decidas). Ella est indecisa, asustada, no sabe qu va a
hacer todava, si lo deja de verdad o no. No se atreve a tomar una decisin toda-
va. l es un tipo intimidador, aqu se ve la prepotencia de los hombres. No s en
qu acabe esta historia. Ella todava no se ha decidido y tampoco sabe por qu.

Lmina 18GF:

La verdad no se ve bien si es una mujer o un hombre, pero me parece una mujer

que est cogiendo por el cuello a un hombre. Qu locura! Parece que l est
muerto, porque tiene los brazos as cados y ella tiene los dedos engarrotados
como si estuviera haciendo fuerza. Bueno, parece que s, lo est matando.

87
Ella est en un ataque de ira; l le tiene la vida hecha un yogur a ella. Se la pasa
borracho, hay violencia domstica, infidelidades. Uno se cansa y se pone as, que
no se puede controlar porque es mucho lo que sufre, l le tiene la vida hecha un
yogur.

l est tirado y no se defiende, as que parece que s lo mat. Ella despus a lo

mejor se arrepiente mucho porque fue un impulso.

Lmina 13MF:

Ella est muerta, l est llorando porque la mat. Se cans de ella, de sus griteras,
de que todo el tiempo le estuviera recriminando cosas que l haca mal. l est
llorando arrepentido, no sabe si porque tiene que cumplir o porque la quera, pero
est arrepentido. La mat en un ataque de ira, perdi el control y la mat. l no se
portaba bien con ella, llegaba tarde, no deca donde estaba.

Lmina 14:

Ay, Dios!

Bueno, realmente no se ve bien si es un hombre o una mujer, pero vamos a hacer

la historia de una mujer que est toda deprimida. Debe estar hastiada de su vida
igual que yo, y estar analizando si tirarse o no de la ventana. Est deprimida
porque nada le sale bien, porque siente que su vida es un fracaso, que no ha hecho
nada como debera haberlo hecho para no terminar as. Al final no sabe si se tira
o no, le da un poco de miedo porque tiene muchas responsabilidades, tiene hijas.
Es como si fuera yo, vaya.

Lmina 16:

Aqu te voy a hacer mi historia. Quisiera ser como esta hoja en blanco, tener la
mente en blanco, pero no para quedarme en blanco, sino para empezar de cero.
Tengo que empezar de cero por mis hijas, para poder encaminarlas por el buen
camino y para eso tengo que curarme y estar bien. Tengo que aprender a contro-
larme, ponerme a trabajar, quitarme todos los complejos que tengo de arriba. Y
que todo sea blanco, como el papel, sin mentiras ni falsedades, con tranquilidad,
que haya paz. La verdad no s si logre hacer todo eso.

Observaciones: Las elaboraciones realizadas por la paciente fueron rpidas, no tar-

dando ms de 10 segundos en comenzar a narrar cada una de las historias. El
tiempo total de ejecucin fue 15 minutos.

88
Anexo 2: Dembo-Rubinstein

Aplicacin

1- Concepcin de la sujeto acerca de los elementos salud, carcter, inteligencia y

felicidad.

Salud: Cmo se sienten las personas fsica y mentalmente.

Carcter: Cmo eres; la personalidad que tienes; si eres fuerte; si eres poca cosa.

Inteligencia: Cmo salas en la escuela; si aprendes las cosas fcilmente o no; si sabes
cmo hacer las cosas en la vida para que te salgan lo mejor posible.

Felicidad: Tener paz, tranquilidad. Que todo te salga como quieres, que disfrutes las
cosas de la vida.

2- Opinin de la sujeto acerca de por qu se ubica en la posicin que lo hace y qu

considera le falta para llegar a la media.

Escala de salud: Tengo problemas de los nervios, no me puedo controlar por m

misma. Me falta para llegar ah, sentirme bien mentalmente, poder tomar decisio-
nes duraderas, no tener mis ataques de irle paarriba a la gente sin quererlo.

Escala de carcter: Soy muy poca cosa, muy remonga y estpida. Tengo que apren-
der a ser ms fuerte y controlarme.

Escala de inteligencia: Soy de la media, no me cuesta trabajo aprender. No estoy por

encima porque para las cosas de la vida soy muy torpe; mrame cmo estoy ahora
y no s adems cmo salir de esto.

Escala de felicidad: Nada me sale bien, mi vida es un fracaso. Los problemas de la

casa no me dejan ser feliz. Para llegar a estar bien tengo que olvidarme del padre
de las nias, salir de eso definitivamente, empezar a hacer mi vida; el problema
est en que no puedo, no s como hacer las cosas, no s por qu he vuelto con l
tantas veces, no s nada de nada.

89
Anexo 3: Clave del IDARE

Subescalas de ansiedad como estado

Items 3,4,6,7,9,12,13,14,17y 18 = 1+2+1+2+1+1+1+1+2+1= 13

Items 1,2,5,8,10,11,15,16,19 y 20= 2+1+1+2+2+1+2+1+1+2= 15

(13 15) + 50 = 48

___ bajo ( d30)

___ medio (30-44)

_x__ alto ( t45)

Subescalas de ansiedad como rasgo

Items 22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38 y 40=

2+4+4+4+4+4+4+4+1+4+3+4+4= 46

___ bajo ( d30)

___ medio (30-44)

_x__ alto ( t45)

Anexo 4: Clave del IDERE

Subescala de depresin como estado

Items 1+2+6+8+9+10+13+15+18+20= 4+4+2+4+4+1+4+4+2+1= 30

Items 3+4+5+7+11+12+14+16+17+19= 1+3+2+1+1+1+2+2+4+1=18

(30-18) + 50 = 62

90
___ bajo ( d 34)

___ medio (35-42)

_x_ alto ( t43)

Subescala de depresin como rasgo

Items 1+3+5+7+8+11+14+16+17+20+22= 4+4+2+4+4+4+1+4+4+4+2= 37

Items 2+4+6+9+12+13+15+18+19+21= 1+2+2+1+1+1+1+1+1+2+1= 14

(37 14) + 50 = 73

___ bajo ( d 35)

___ medio (36-46)

_x_ alto ( t47)

Anexo 5: Test de completar frases (Rotter)

Instrucciones: Complete o termine estas frases para que expresen sus verdaderos
sentimientos, ideas u opiniones. Trate de completar todas las frases.

1. Me gusta ser otra persona.

2. El tiempo ms feliz cuando nacieron mis hijas.
3. Quisiera saber por qu no logro controlarme.
4. En el hogar me siento mal.
5. Lamento no ser fuerte.
6. A la hora de acostarme pienso mucho.
7. Los hombres no logro entenderlos.
8. El mejor mis hijas.
9. Me molesta no ser una persona fuerte.
10. La gente me perjudican.
11. Una madre lo mejor.
12. Siento no ser de otra forma.
13. Mi mayor temor que le pase algo a mis hijas.

91
14. En la escuela me gustaba.
15. No puedo controlar mis impulsos.
16. Los deportes me encantan.
17. Cuando yo era nio (o nia) era feliz.
18. Mis nervios no los controlo.
19. Las otras personas no son sinceras.
20. Sufro cuando mis hijas y padres se enferman.
21. Fracas por no controlarme.
22. La lectura mi mayor entretenimiento.
23. Mi mente atormentada.
24. El impulso sexual por temporada.
25. Mi futuro triste si no me repongo.
26. Yo necesito curarme.
27. El matrimonio fracaso.
28. Estoy mejor cuando estoy tranquila.
29. Algunas veces me deprimo.
30. Me duele que me traicionen.
31. Odio la mentira.
32. Este lugar no me agrada.
33. Estoy muy mal.
34. La preocupacin principal que no me cure.
35. Deseo ser feliz y que el padre de mis hijas cambie.
36. Mi padre mi ideal.
37. Yo secretamente que mi familia se recupere.
38. Yo... me siento poca cosa.
39. Las diversiones me gustan.
40. Mi mayor problema es el padre de mis hijas.
41. La mayora de las mujeres los problemas.
42. El trabajo no me gusta mucho.
43. Amo a mis hijas.
44. Me pone nervioso cuando veo al padre de mis hijas.
45. Mi principal ambicin ser feliz.
46. Yo prefiero sentirme realizada como mujer y madre.
47. Mi problema principal en la eleccin de carrera, profesin o trabajo que
me guste, estimule.
48. Quisiera ser otra persona.
49. Creo que mis mejores aptitudes son... no ser mentirosa, ayudar al prjimo.
50. Mi personalidad variable.
51. La felicidad est lejos.

92
Anexo 6: IDARE (Inventario de autovaloracin)

Instrucciones: Algunas expresiones que las personas usan para describirse apare-
cen abajo. Lea cada frase y encierre en un crculo el nmero que indique cmo se
siente ahora mismo, o sea, en estos momentos. No hay contestaciones buenas o
malas. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate de dar la respuesta
que mejor describa sus sentimientos ahora.

No Un poco Bastante Mucho

1. Me siento calmado 1 2 3 4
2. Me siento seguro 1 2 3 4
3. Estoy tenso 1 2 3 4
4. Estoy contrariado 1 2 3 4
5. Me siento a gusto 1 2 3 4
6. Me siento alterado 1 2 3 4
7. Estoy alterado por algn
posible contratiempo 1 2 3 4
8. Me siento descansado 1 2 3 4
9. Me siento ansioso 1 2 3 4
10. Me siento cmodo 1 2 3 4
11. Me siento con confianza
en m mismo 1 2 3 4
12. Me siento nervioso 1 2 3 4
13. Estoy agitado 1 2 3 4
14. Me siento a punto
de explotar 1 2 3 4
15. Me siento relajado 1 2 3 4
16. Me siento satisfecho 1 2 3 4
17. Estoy preocupado 1 2 3 4
18. Me siento muy excitado y
aturdido 1 2 3 4
19. Me siento alegre 1 2 3 4
20. Me siento bien 1 2 3 4

IDARE

Instrucciones: Algunas expresiones que las personas usan para describirse apa-
recen abajo. Lea cada frase y encierre en un crculo el nmero que indique cmo
se siente generalmente. No hay contestaciones buenas o malas. No emplee mu-
cho tiempo en cada frase, pero describa cmo se siente generalmente.

93
 Casi Algunas Frecuentemente Casi
nunca veces siempre

21. Me canso rpidamente 1 2 3 4

22. Siento ganas de llorar 1 2 3 4
23. Quisiera ser tan feliz 1 2 3 4
24. Me pierdo cosas por no
poder decidirme rpidamente 1 2 3 4
25. Me siento descansado 1 2 3 4
26. Soy un persona tranquila,
serena y sosegada 1 2 3 4
27. Siento que las dificultades
se amontonan al punto de
no poder soportarlas 1 2 3 4
28. Me preocupo demasiado por
cosas sin importancia 1 2 3 4
29. Soy feliz 1 2 3 4
30. Me inclino a tomar las cosas
muy a pecho 1 2 3 4
31. Me falta confianza en m mismo 1 2 3 4
32. Me siento seguro 1 2 3 4
33.Trato de evitar enfrentar una
crisis o dificultad 1 2 3 4
34. Me siento melanclico 1 2 3 4
35. Estoy satisfecho 1 2 3 4
36. Algunas ideas poco importantes
pasan por mi mente 1 2 3 4
37. Me afectan tanto los desengaos
que no me los puedo quitar
de la cabeza 1 2 3 4
38. Soy una persona estable 1 2 3 4
39. Cuando pienso en los asuntos
que tengo entre manos me pongo
tenso y alterado 1 2 3 4

Calificacin: Sumar el puntaje marcado por el sujeto

Ansiedad como estado

Items 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 = X

94
Items 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 = Y

(X - Y) + 50 =

Nivel de ansiedad

_____ Bajo (<30)

_____ Medio (30-44)

_____ Alto (>45)

Ansiedad como rasgo o peculiaridad

Items 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40 = X

Items 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39 = Y

(X Y) + 35 =

Nivel de ansiedad

_____ Bajo (<30)

_____ Medio (30-44)

_____ Alto (>45)

Anexo 7: IDERE (Inventario de depresin rasgo-estado)

Instrucciones: Alguna de las expresiones que la gente usa para describirse apare-
cen abajo. Lea cada frase y escriba el nmero correspondiente a la respuesta
seleccionada de acuerdo a como usted se sienta ahora mismo, en estos momen-
tos. No hay respuestas buenas o malas. No emplee mucho tiempo en cada frase,
pero trate de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos, ahora.

No, en absoluto 1
Un poco 2
Bastante 3
Mucho 4

95
 1. Pienso que mi futuro es desesperado y no mejorar mi situacin (4)
2. Estoy preocupado (4)
3. Me siento con confianza en m mismo (1)
4. Siento que me canso con facilidad (3)
5. Creo que no tengo nada de que arrepentirme (2)
6. Siento deseos de quitarme la vida (2)
7. Me siento seguro (1)
8. Deseo desentenderme de todos los problemas que tengo (4)
9. Me canso ms pronto que antes (4)
10. Me inclino a ver el lado bueno de las cosas (1)
11. Me siento bien sexualmente (1)
12. Ahora no tengo ganas de llorar (1)
13. He perdido la confianza en m mismo (4)
14. Siento necesidad de vivir (2)
15. Siento que nada me alegra como antes (4)
16. No tengo sentimientos de culpa (2)
17. Duermo perfectamente (4)
18. Me siento incapaz de hacer cualquier trabajo por pequeo que sea (2)
19. Tengo gran confianza en el porvenir. (1)
20. Me despierto ms temprano que antes y me cuesta trabajo volverme a dormir (1)

IDERE

Instrucciones: Alguna de las expresiones que la gente usa para describirse apare-
cen abajo. Lea cada frase y escriba el nmero correspondiente a la respuesta
seleccionada de acuerdo a como usted se sienta usted generalmente. No hay
respuestas buenas o malas. No emplee mucho tiempo en cada frase, pero trate
de dar la respuesta que mejor describa sus sentimientos, generalmente.

Casi nunca 1
Algunas veces 2
Frecuentemente 3
Casi siempre 4

1. Quisiera ser tan feliz como otras personas parecen serlo.............................(4)

2. Creo no haber fracasado ms que otras personas........................................(1)
3. Pienso que las cosas me van a salir mal......................................................(4)
4. Creo que he tenido suerte en la vida.........................................................(2)
5. Sufro cuando no me siento reconocido por los dems.................................(2)

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 6. Pienso que todo saldr bien en el futuro....................................................(2)
7. Sufro por no haber alcanzado mis mayores aspiraciones............................(4)
8. Me deprimo por pequeas cosas..............................................................(4)
9. Tengo confianza en m mismo..................................................................(1)
10. Me inclino a ver el lado bueno de las cosas...............................................(1)
11. Me siento aburrido.............................................................................(4)
12. Los problemas no me preocupan ms de lo que se merecen.......................(4)
13. He logrado cumplir mis propsitos fundamentales..................................(1)
14. Soy indiferente ante las situaciones emocionales........................................(1)
15. Todo me resulta de inters......................................................................(1)
16. Me afectan tanto los desengaos que no me los puedo quitar de la cabeza(4)
17. Me falta confianza en m mismo..............................................................(4)
18. Me siento lleno de fuerzas y energas........................................................(1)
19. Pienso que los dems me estimulan adecuadamente...............................(2)
20. Me ahogo en un vaso de agua..................................................................(4)
21. Soy una persona alegre...........................................................................(1)
22. Pienso que la gente no me estimula las cosas buenas que hago....................(2)

Calificacin

Depresin como estado

1+ 2+6+8+9+10+13+15+18+20 = Total A

3+4+5+7+11+12+14+16+17+19 = Total B

(A B) + 50 =

___ Alto t 43

___ Medio 35 42

___ Bajo < 34

Depresin como rasgo

1+3+5+7+8+11+14+16+17+20+22 = Total A

2+4+6+9+10+12+13+15+18+19+21 = Total B

97
(A B) + 50 =

___ Alto  t 47

___ Medio 36-46

___ Bajo 35

Anexo 8: Tcnica de los Diez Deseos

1. Curarme.
2. Ver a mis hijas crecer.
3. Poder cambiar de hogar.
4. Tener un hogar estable con paz y tranquilidad.
5. Ponerme a trabajar.
6. Que no me falten mis padres.
7. Que mis hijas no pasen por lo que yo he tenido que pasar.
8. Encontrar un buen hombre.
9. Que pueda tener desenvolvimiento econmico para que no le falte nada a mis hijas.
10. Ser feliz.

Anexo 9: Dembo Rubinstein

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